Informacje ogólne
Definicja
- Choroba Behçeta jest zapalną chorobą wieloukładową charakteryzującą się nawracającymi owrzodzeniami jamy ustnej i narządów płciowych (aftami), zapaleniem błony naczyniowej, objawami skórnymi w postaci rumienia guzowatego, rzekomego zapalenia mieszków włosowych i zmian trądzikowych.1
- Inne układy, takie jak przewód pokarmowy, układ nerwowy, naczynia krwionośne, narząd wzroku i stawy, mogą być w różnym stopniu zajęte.
- Choroba została nazwana w 1937 roku na cześć tureckiego dermatologa Hulusiego Behçeta, który jako pierwszy opisał zespół trzech objawów: nawracających aft jamy ustnej i narządów płciowych oraz zapalenia błony naczyniowej oka.2
- Synonimy: choroba Adamantiadesa-Behçeta, zespół Touraine'a, zespół Behçeta, aftoza dwubiegunowa, zespół Gilberta-Behçeta , nawracające zapalenie tęczówki z ropostkiem, iridocyclitis septica, ophthalmia lenta.
Częstość występowania3-14
- Choroba zwykle pojawia się po raz pierwszy w trzeciej dekadzie życia.
- Choroba Behçeta może dotyczyć obu płci. W niektórych krajach kobiety chorują częściej niż mężczyźni, np. w Szkocji, USA i Hiszpanii. W innych krajach występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet, np. w Niemczech, Turcji, Iranie lub we Włoszech.8
- Choroba wydaje się mieć cięższy przebieg u młodych mężczyzn z Bliskiego i Dalekiego Wschodu niż u innych
dotkniętych niąchorych osób. - W Europie Środkowej występuje rzadko - u 1 na 100 000 osób.
- W Stanach Zjednoczonych chorobowość wynosi 5:100 000.
- Choroba występuje endemicznie w Turcji i niektórych częściach Bliskiego Wschodu. Chorobowość wynosi tam 80–370 na 100 000 osób.9
Etiologia i patogeneza
- Wieloukładowa choroba, której etiologia nie jest
jeszcze znanapoznana. W jej rozwoju odgrywają jednak rolę czynniki immunologiczne i genetyczne, zmiany naczyniowe oraz zakażenia bakteryjne i wirusowe. - Zajęte mogą być w różnym stopniu także inne układy - przewód pokarmowy, układ oddechowy, układ moczowy, narząd wzroku, serce i naczynia, nerki i OUN.
- Zapalenie naczyń wydaje się leżeć u podstaw większości objawów klinicznych choroby. Choroba Behçeta może zajmować wszystkie rodzaje naczyń krwionośnych (małe, średnie i duże) układu tętniczego i żylnego.10
ICD-10
- M35.2 Choroba Behçeta.
- L98 Inne choroby skóry i tkanki podskórnej, niesklasyfikowane gdzie indziej.
- L98.4 Przewlekły wrzód skóry, niesklasyfikowany gdzie indziej.
- K13 Inne choroby śluzówki warg i jamy ustnej.
- K13.0 Choroby warg.
- K13.7 Inne i nieokreślone choroby śluzówki jamy ustnej.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Rozpoznanie opiera się na kryteriach klinicznych, ponieważ nie istnieją patognomoniczne dla schorzenia badania laboratoryjne.
- Kryteria rozpoznania były kilkakrotnie zmieniane. Najlepiej opracowanymi kryteriami diagnostycznymi i klasyfikacyjnymi choroby są „Międzynarodowe kryteria choroby Behçeta”15, nawet jeśli nie obejmują one wszystkich aspektów. Choroba jest prawdopodobna w przypadku uzyskania co najmniej 4 punktów w następującej klasyfikacji klinicznej15:
- nawracające afty jamy ustnej — 2 punkty
- objawy skórne (rumień guzowaty, zapalenie mieszków włosowych, jałowe krosty, aftowe owrzodzenia skóry) — 1 punkt
- nawracające owrzodzenia aftowe narządów płciowych — 2 punkty
- zmiany w oku — 2 punkty
- zapalenie tęczówki
- zapalenie błony naczyniowej
- zapalenie naczyń siatkówki
- zajęcie OUN — 1 punkt
- zmiany naczyniowe — 1 punkt
- zapalenie żył powierzchownych, zakrzepica żył głębokich, zakrzepica dużych żył, zakrzepica tętnicza lub tętniak
- pozytywny wynik testu „patergii” — 1 punkt
- podskórnie wprowadza się kaniulę na przedramieniu lub wstrzykuje 1 ml fizjologicznego roztworu NaCl
- jeśli w ciągu 48 godzin w miejscu wstrzyknięcia/ukłucia utworzy się rumieniowa grudka większa niż 2 mm, wynik testu jest pozytywny.
Diagnostyka różnicowa
- Aftowe zapalenie jamy ustnej.
- Rumień wielopostaciowy.
- Rumień guzowaty.
- Opryszczka zwykła.
- Toczeń rumieniowaty układowy.
- Ostra piodermia zgorzelinowa.
- Zespół Stevensa-Johnsona (SJS)/toksyczna nekroliza naskórka (TEN).
- Pęcherzyca zwyczajna.
- Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej.
- Zakażenie HIV — owrzodzenia często związane z chorobami wtórnymi:
- kandydoza
- leukoplakia włochatokomórkowa
- nowotwory, takie jak mięsak Kaposiego lub chłoniak.
- Reaktywne zapalenie stawów spowodowane zakażeniem chlamydiami
- Zespół PFAPA (zespół gorączek nawrotowych) u dzieci: Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis, Adenitis (okresowa gorączka, aftowe zapalenie jamy ustnej, zapalenie gardła, zapalenie gruczołów/węzłów chłonnych)
- Zespół Sweeta, ostra dermatoza neutrofilowa.
- Gruźlica.
- Cykliczna neutropenia.
- Rak płaskonabłonkowy błony śluzowej jamy ustnej.
- Pierwotna i wtórna kiła.
- Choroba przeszczep przeciw gospodarzowi.
- Przewlekłe nieswoiste zapalenia jelit.
Wywiad
- Powstawanie owrzodzeń błon śluzowych może być poprzedzone nawracającymi objawami i oznakami choroby już od 6 miesięcy do 5 lat wcześniej.
- Przed wystąpieniem rzutu choroby mogą pojawić się, np. zmęczenie, utrata apetytu, utrata masy ciała, ból głowy, wzmożone pocenie się, hipo- i hipertermia, powiększenie węzłów chłonnych, a także ból zamostkowy i w okolicy skroniowej.
- Zmiany w jamie ustnej w postaci aftowych owrzodzeń, których nie da się odróżnić od typowego aftowego zapalenia jamy ustnej.
- Nawracające bóle gardła, zapalenie gardła, w wielu przypadkach zgłaszane są bóle mięśni i bolesne wędrujące rumienie kończyn (rumień, ból, podwyższona temperatura skóry — głównie na kończynach) bez klinicznie jawnego zapalenia stawów.
Badanie fizykalne
- Najczęstszymi odchyleniami od normy w badaniu przedmiotowym są nawracające i zwykle bolesne zmiany śluzówkowo-skórne.
- Owrzodzenia jamy ustnej zwykle pojawiają się jako pierwsze i utrzymują się najdłużej.
- Zachorowalność i śmiertelność są najwyższe w przypadku zajęcia oczu (do 2/3 pacjentów), chorób naczyniowych (do 1/3 pacjentów) i zajęcia OUN (10–20% pacjentów).
Afty w jamie ustnej
-
Afty jamy ustnej występujące w chorobie Behçeta są morfologicznie nie do odróżnienia od typowych aft.
Choroba Behçeta - Afty mogą być rozległe i bolesne, a także mogą często nawracać, w odstępach od tygodni do miesięcy. Mogą wystąpić nagle.
- Zmiany mogą być powierzchowne lub głębokie (o zróżnicowanej średnicy, zwykle 2–30 mm). Zwykle mają żółtawą, nekrotyczną powierzchnię otoczoną gładką, jasnoczerwoną obwódką.
- Mogą występować w dowolnym miejscu w jamie ustnej, pojedynczo lub w grupach.
- Po upływie od 1 do 2 tygodni goją się bez pozostawiania blizn.
Objawy ze strony układu moczowo-płciowego
-
Owrzodzenia narządów płciowych są podobne morfologicznie do aft w jamie ustnej, ale mogą prowadzić do bliznowacenia.
Choroba Behçeta, afty okolicy sromu - Występują
oneu 60–97% pacjentów. - U mężczyzn zmiany najczęściej występują na skórze moszny, prącia i w pachwinach.
- U kobiet zmiany zwykle lokalizują się na skórze okolicy sromu i pachwin oraz błonie śluzowej pochwy i szyjki macicy.
- W niektórych przypadkach, u mężczyzn występuje zapalenie najądrzy.
Objawy skórne
- Różne zmiany skórne występują u 60–97% pacjentów:
- najczę
stsze są zmianyściej przypominającerumień guzowaty - postać grudkowo-krostkowa
- zmiany przypominające rumień wielopostaciowy
- zakrzepowe zapalenie żył
- owrzodzenia
- pęcherzowe martwicze zapalenie naczyń
- piodermia zgorzelinowa.
- najczę
- Nieswoiste reakcje skórne po zadrapaniu i śródskórnych wstrzyknięciach soli fizjologicznej są powszechne — test „patergii” (rumieniowe grudki lub krosty pojawiają się w miejscu urazu skóry).
- Zmiany skórne często występują łącznie.
Objawy ze strony narządu wzroku
- Zajęcie oczu może szybko doprowadzi do utraty wzroku.
- Zajęcie narządu wzroku występuje w różnym stopniu u około połowy pacjentów.
- Zapalenie błony naczyniowej tylnej, często obustronne i epizodyczne, jest najczęstszym rozpoznaniem, ale mogą również wystąpić inne zaburzenia ze strony oczu.
Objawy neurologiczne
- Występują u mniej niż 20% pacjentów.16
- Najczęstszymi objawami są ogniskowe zmiany miąższowe i powikłania związane z zakrzepicą naczyniową.
- Mogą wystąpić nasilające się zmiany osobowości, zaburzenia psychiczne i otępienie.
Objawy naczyniowe
- Występują u 7–29% pacjentów, częściej u mężczyzn.
- Zmiany naczyniowe mogą obejmować niedrożność tętnic i żył oraz tętniaki i żylaki.
- W układzie żylnym często dochodzi do uszkodzenia żyły głównej górnej, żyły głównej dolnej, żyły udowej głębokiej i żyły podobojczykowej.
- Niedrożności tętnic występują najczęściej w tętnicach podobojczykowych i płucnych.
Inne objawy
- Przewód pokarmowy (bóle brzucha, biegunka).
- Stawy: zapalenie stawów.
- Mogą również wystąpić inne objawy.
Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego
- Pozytywny wynik skórnego testu „patergii”, tj. po nakłuciu skóry kaniulą lub zadrapaniu igłą mogą tworzyć się grudki. Zjawisko to można wykorzystać w diagnostyce, ale w północnej i zachodniej Europie ten rodzaj obserwacji jest mniej powszechny niż w południowo-wschodniej Europie i na Bliskim Wschodzie.10,17
- Nie ma patognomonicznych badań laboratoryjnych.
- Podczas ostrego rzutu, OB i CRP mogą być podwyższone, ale nie koreluje to z aktywnością kliniczną choroby.
Diagnostyka specjalistyczna
- Biopsja skóry:
- może wykazać zapalenie małych naczyń, ale wyniki często nie są zbyt swoiste
- obraz histopatologiczny jest zróżnicowany i zależy od rodzaju i lokalizacji zmian.
Wskazania do skierowania do specjalisty
- W przypadku podejrzenia choroby.
- Konieczność oceny interdyscyplinarnej.
Leczenie
Cele leczenia
- Leczenie objawów choroby i zapobieganie jej powikłaniom.
Ogólne informacje o leczeniu
- Dostępnych jest wiele metod leczenia, które raczej mają charakter eksperymentalny. Niemniej jednak są niedostatecznie wykorzystywane u pacjentów.9
- Leczenie jest empiryczne i w dużym stopniu zależy od nasilenia objawów.
- Ze względu na zróżnicowany przebieg choroby, rzadkie występowanie i ograniczoną liczbę badań klinicznych oceniających metody leczenia, trudno jest określić skuteczność poszczególnych terapii.
- W łagodnych przypadkach leczenie miejscowymi glikokortykosteroidami często jest wystarczające, podczas gdy zajęcie wielonarządowe wymaga immunosupresji układowej.
Leczenie farmakologiczne
Leczenie objawowe9
- W przypadku profilaktyki i leczenia aftowego zapalenia jamy ustnej i owrzodzeń w jamie ustnej, można rozważyć następujące sposoby leczenia i substancje czynne o działaniu miejscowym:
- środki ściągające
- nalewka mirrowa
- nalewka z pastwinu
- antybiotyki stosowane miejscowo: płyny do płukania ust 4 x na dobę, np.:
- roztwór tetracykliny, neomycyny - jako preparaty recepturowe
- środki antyseptyczne
- chlorheksydyna
- kwas benzoesowy
- glikokortykosteroidy miejscowe
- Skuteczne w przypadku owrzodzeń jamy ustnej lub narządów płciowych, gdy są zastosowane w fazie prodromalnej.
- np. mometazon, betametazon, hydrokortyzon
- powierzchniowe środki znieczulenia miejscowego
- np. żel z lidokainą, benzokainą
- sukralfat, np. 5 ml roztworu, 4 x na dobę
- żel z aloesu
- laseroterapia.
- środki ściągające
- Psychoterapia bólu:
- Zaprzestanie palenia.
Leczenie ogólnoustrojowe9
- Żaden pojedynczy lek nie okazał się szczególnie skuteczny.
- Zmiany śluzówkowo-skórne i zapalenie stawów:
- NLPZ (UWAGA: mogą również powodować afty!)
- siarczan cynku, np. 300 mg na dobę
- sukralfat, np. 1 mg 4 razy na dobę
- tylko w przypadku najcięższych aftoz: glikokortykosteroidy, np. 10–30 mg prednizolonu na dobę
- tylko w przypadku najcięższych aftoz (stosowanie pozarejestracyjne):
- kolchicyna, np. 0,5–1 mg 2 x na dobę
- dapson, np. 100 mg na dobę
- azatiopryna
- cyklosporyna A
- interferon-alfa
- talidomid
- inhibitory TNF-alfa
- apremilast (Europejskie pozwolenie na dopuszczenie do obrotu obejmowało jedynie leczenie łuszczycy i łuszczycowego zapalenia stawów. Obecnie zarejestrowany także do leczenia choroby Behçeta u dorosłych pacjentów z owrzodzeniami w jamie ustnej, którzy kwalifikują się do leczenia systemowego).19
- Nasilone objawy choroby:
- w przypadku wszystkich rodzajów objawów klinicznych prowadzących do dysfunkcji ważnych narządów, glikokortykosteroidy są lekami z wyboru, ale ich mechanizm działania w przypadku choroby Behçeta został oceniony tylko w ograniczonym zakresie w badaniach z randomizacją i grupami kontrolnymi
- chociaż glikokortykosteroidy są skuteczne w łagodzeniu ostrych objawów, nie wykazano, aby zapobiegały progresji choroby.
- Leczenie immunosupresyjne inhibitorami TNF-alfa jest leczeniem z wyboru objawów ze strony narządu wzroku.20-21
- Leczenie przeciwkrzepliwe w przypadkach zakrzepicy.
Leczenie chirurgiczne
- Może być konieczne w przypadku pojawienia się poważnych powikłań, takich jak perforacja przewodu pokarmowego, przetoka jelitowo-skórna, tętniaki lub zakrzepica.
- Opóźnione gojenie się ran lub stany zapalne w okolicy blizny mogą być związane ze zjawiskiem patergii.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Typowy jest przewlekły, zmienny przebieg z naprzemiennie występującymi fazami bezobjawowymi i ostrymi rzutami choroby.
- Jednym z głównych objawów choroby są zaburzenia narządu wzroku, które mogą prowadzić do ślepoty.
- W przebiegu choroby Behçeta mogą pojawić się zaostrzenia, które utrzymują się przez kilka tygodni. Zaostrzenia te są najbardziej widoczne we wczesnych stadiach choroby.
- Na początku choroby powszechnymi objawami są zmiany śluzówkowo-skórne i zapalenie stawów.
Powikłania
- Objawy choroby nasilają się z czasem, zwłaszcza powikłania neurologiczne, naczyniowe i ze strony narządu wzroku.
Rokowanie
- Przebieg kliniczny jest zróżnicowany nawet we wczesnych stadiach, dlatego trudno jest określić długoterminowe rokowanie.
- Aktywność choroby jest często największa we wczesnych stadiach. W ciągu kolejnych 20 lat aktywność choroby wydaje się stopniowo zmniejszać11, ale skumulowany efekt uszkodzenia różnych układów i narządów może nasilać objawy.
- W większości przypadków rokowanie jest dobre. U młodszych mężczyzn czasami rozwija się ciężkie zapalenie naczyń OUN ze znaczną zachorowalnością i śmiertelnością.9
- Śmiertelność w przebiegu choroby Behçeta jest niska, ale zdarzają się zgony z powodu powikłań neurologicznych, naczyniowych, perforacji jelit, chorób sercowo-płucnych lub powikłań leczenia immunosupresyjnego.
Informacje dla pacjentów
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Ilustracje
Choroba Behçeta: afty w jamie ustnej
Choroba Behçeta: owrzodzenia narządów płciowych są podobne do aft w jamie ustnej, ale mogą prowadzić do bliznowacenia.
Źródła
Piśmiennictwo
- Gajewski P i in. (Red.) Interna Szczeklika 2023. Medycyna Praktyczna, 2023.
- Yazici H, Yurdakul S, Hamuryudan V: Behcet's syndrome. Curr Opin Rheumatol 1999; 11: 53-7. PubMed
- Behçet H: Uber rezidivierende, aphthose, durchein Virus verursachte Geschwure am Mund, am Auge und anden Genitalien. Dermatol Wochenschr 1937; 36: 1152-7. PubMed
- Salvarani C, Pipitone N, Catanoso MG, et al. Epidemiology and clinical course of Behçet's disease in the Reggio Emilia area of Northern Italy: a seventeen-year population-based study. Arthritis Rheum 2007; 57:171. PMID: 17266063 PubMed
- Olivieri I, Leccese P, Padula A, et al. High prevalence of Behçet's disease in southern Italy. Clin Exp Rheumatol 2013; 31:28. PMID: 23557837 PubMed
- Savey L, Resche-Rigon M, Wechsler B, et al. Ethnicity and association with disease manifestations and mortality in Behçet's disease. Orphanet J Rare Dis 2014; 9:42. PMID: 24674137 PubMed
- Mok CC, Cheung TC, Ho CT, et al. Behçet's disease in southern Chinese patients. J Rheumatol 2002; 29: 1689. PMID: 12180731 PubMed
- Sakane T, Takeno M, Suzuki N, Inaba G. Behçet's disease. N Engl J Med 1999; 341: 1284. PMID: 10528040 PubMed
- Davatchi F. Behcet’s disease. International Journal of Rheumatic Diseases 2014; 17: 355-6. doi: 10.1111/1756-185X.12378 DOI
- Al-Otaibi LM, Porter SR, Poate TWJ. Behçet's disease: a review. J Dent Res 2005; 84: 209-22. PubMed
- O'Duffy JD. Behçet's disease. Curr Opin Rheumatol 1994; 6: 39-43. PMID: 8031678 PubMed
- Kural-Seyahi E, Fresko I, Seyahi N, et al. The long-term mortality and morbidity of Behçet syndrome: a 2-decade outcome survey of 387 patients followed at a dedicated center. Medicine (Baltimore) 2003; 82: 60. PubMed
- Treudler R, Orfanos CE, Zouboulis CC. Twenty-eight cases of juvenile-onset Adamantiades-Behçet disease in Germany. Dermatology 1999; 199:15. PMID: 10449951 PubMed
- Tugal-Tutkun I, Urgancioglu M. Childhood-onset uveitis in Behçet disease:a descriptive study of 36 cases. Am J Ophthalmol 2003; 136:1114. PMID: 14644223 PubMed
- Karincaoglu Y, Borlu M, Toker SC, et al. Demographic and clinical properties of juvenile-onset Behçet's disease: A controlled multicenter study. J Am Acad Dermatol 2008; 58:579. PMID: 18045733 PubMed
- International Team for the Revision of the International Criteria for Behçet's Disease (ITR-ICBD). The International Criteria for Behçet's Disease (ICBD): a collaborative study of 27 countries on the sensitivity and specificity of the new criteria. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014; 28(3), 338-47. PMID: 23441863 PubMed
- Siva A, Saip S. The spectrum of nervous system involvement in Behçet's syndrome and its differential diagnosis.. J Neurol 2009; 256: 513-29 . PubMed
- Assar S, Sadeghi B, Davatchi F, et al. The association of pathergy reaction and active clinical presentations of Behçet's disease. Reumatologia 2017; 55:79. PMID: 28539679 PubMed
- Andrews VH, Hall HR. The effects of relaxation/imagery training on recurrent aphthous stomatitis: a preliminary study. Psychosom Med. 1990 Sep-Oct;52(5):526-35. PMID: 2247558 PubMed
- Kunzmann K, FDA Approves Apremilast for Behcet's Disease-Associated Ulcers. MD Magazine. 19.07.2019. Letzter Zugriff 01.10.2019. www.mdmag.com
- Ohno S, Nakamura S, Hori S, et al: Efficacy, safety, and pharmacokinetics of multiple administration of infliximab in Behçet's disease with refractory uveoretinitis. J Rheumatol 2004; 31: 1362-8. PubMed
- Levy-Clarke G, Jabs DA, Read RW, et al. Expert panel recommendations for the use of anti-tumor necrosis factor biologic agents in patients with ocular inflammatory disorders. Ophthalmology. 2014 Mar;121(3): 785-96.e3. www.ncbi.nlm.nih.gov
Opracowanie
- Natalia Jagiełła (recenzent)
- Adam Windak (redaktor)
- Thomas M. Heim (recenzent/redaktor)