Allgemeine Informationen

Definition

• Schmerzen des Beckengürtels während und/oder kurz nach der Schwangerschaft (Pregnancy-related Pelvic Girdle Pain, PPGP)
  • Schmerzen zwischen dem posterioren Beckenkamm und der inferioren Gesäßfalten, vor allem im Bereich der Sakroiliakalgelenke, mit möglicher Ausstrahlung in die dorsalen Oberschenkel und teilweise zusätzlichen Schmerzen im Bereich der Symphyse¹
  • Ausschlussdiagnose: Eine andere Schmerzursache kann nicht festgestellt werden.
• Manche Autor*innen differenzieren zwischen dem anterioren PPGP (Schmerzen der Symphyse) und dem posterioren PPGP (Schmerzen im Gluteal- und Sakroiliakalbereich).²

Häufigkeit

• Prävalenz während der Schwangerschaft: 44–50 %^3-4

Ätiologie und Pathogenese

• Multifaktorielle Genese mit mechanischen und hormonellen Ursachen¹
  • Das Hormon Relaxin erhöht die Laxizität der Bänder im Beckenbereich.
  • Die erhöhte Gelenkbeweglichkeit bzw. -instabilität ist vermutlich die Schmerzursache.³

Disponierende Faktoren¹

• Kreuzschmerzen oder PPGP in der Vorgeschichte
• Übergewicht, Adipositas
• Anzahl der bisherigen Geburten
• Junges Alter
• Niedriger Bildungsstand
• Geringes Aktivitätslevel vor der Schwangerschaft
• Schwere körperliche Arbeit
• Vorangegangenes Rückentrauma
• Stress
• Depression, Angsterkrankungen
• Positive Familienanamnese⁴

ICD-10

• O26 Betreuung der Mutter bei sonstigen Zuständen, die vorwiegend mit der Schwangerschaft verbunden sind.

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Klinische Diagnose durch Anamnese und körperliche Untersuchung
  
  • Voraussetzung für die Diagnose sind die Reproduzierbarkeit der Schmerzen bzw. Funktionsstörungen durch spezifische klinische Tests sowie der Ausschluss anderer Ursachen für lumbale Schmerzen.⁵

Differenzialdiagnosen

• Myogelosen im Gesäß- und Hüftbereich
• Hüftgelenkserkrankungen, z. B. Hüftgelenksdysplasie
• Morbus Bechterew
• Lumbaler Bandscheibenvorfall
• Spondylolisthesis
• Beckenvenenthrombose

Anamnese

• Typische Symptomatik¹
  • Schmerzen zwischen dorsaler Beckenschaufel und den inferioren Gesäßfalten, oft mit Betonung des Bereichs der Sakroiliakalgelenke
  • Ausstrahlung in die dorsalen Oberschenkel oder Leisten möglich
  • auch Schmerzen ventral in der Symphysengegend möglich
  • Beginn in der Regel in der 1. Schwangerschaftshälfte³
  • Schmerzprovokation bzw. -verstärkung durch alltägliche Aktivitäten wie Laufen, Stehen, Sitzen und Hinlegen²
• Abfragen von Risikofaktoren, u. a.:
  • positive Familienanamnese
  • Trauma
  • Kreuzschmerzen oder PPGP in der Vorgeschichte
  • schwere berufliche Tätigkeit
  • Hüftgelenkserkrankungen, z. B. Hüftgelenksdysplasie
• Red Flags bei Rückenschmerzen, u. a.:
  • langfristige Einnahme von Glukokortikoiden
  • bekannte Osteoporose
  • Trauma
  • B-Symptomatik
• Beeinträchtigung bei alltäglichen Aktivitäten oder im Beruf?
• Bisher durchgeführte Diagnostik und Therapie sowie Erfolg der bisherigen Therapiemaßnahmen

Klinische Untersuchung

• Die Angaben basieren auf der europäischen Leitlinie (Cave: Stand 2008, seitdem nicht aktualisiert!).⁵
• Die klinischen Tests sind alle sehr spezifisch, jedoch nicht sensitiv.
  • Daher sollten nach Möglichkeit alle Tests durchgeführt werden.
  • Ein Test als Goldstandard existiert nicht.
• Active Straight Leg Raise Test
  • Patientin in Rückenlage, Beine gestreckt
  • Anheben der Fersen 20 cm über den Boden, ohne die Knie zu beugen.
  • Positiv: Unfähigkeit oder starke Schwierigkeit, den Test durchzuführen.
• Palpation der Symphyse
  • Positiv: Druckdolenz der Symphyse, die auch 5 sec nach Entfernen des Drucks persistiert.
• Schmerzprovokation der Symphyse durch modifizierten Trendelenburg-Test
  • Patientin steht auf einem Bein.
  • anderes Bein 90 Grad gebeugt in Hüft- und Kniegelenk
  • positiv: Schmerzen im Bereich der Symphyse
• Posterior Pelvic Pain Provocation Test
  • Patientin in Rückenlage
  • Hüftgelenk der zu untersuchenden Seite 90 Grad gebeugt
  • Untersucher*in übt leichten axialen Druck aufs Kniegelenk aus.
  • Untersucher*in fixiert mit anderer Hand das kontralaterale Becken durch Druck auf die Spina iliaca anterior superior.
  • positiv: Schmerzauslösung im Gluteal-/Sakroiliakalbereich
• Patrick's Faber Test
  • Patientin in Rückenlage
  • Bein auf zu der untersuchenden Seite abduziert, flektiert und außenrotiert, sodass die Ferse auf dem kontralateralen Knie ruht.
  • Untersucher*in übt auf der zu untersuchenden Seite leichten Druck auf das Kniegelenk Richtung Boden aus.
  • positiv: Schmerzen im Bereich des Sakroiliakalgelenks oder der Symphyse
• Gänslen-Test
  • Patientin in Rückenlage
  • Hüfte und Knie werden gebeugt, die Knie werden mit den Händen von der Patientin zur Brust gezogen.
  • Patientin rutscht seitlich, bis ein Bein über den Seitenrand der Liege hängt.
  • Das überhängende Bein wird im Hüftgelenk in Extension gebracht.
  • Untersucher*in übt sanften Druck auf beide Kniegelenke aus, d. h. ein Hüftgelenk wird in Flexion und das überhängende Hüftgelenk in Extension gebracht.
  • positiv: Schmerzen im Bereich des Sakroiliakalgelenks
• Test des sakroiliakalen Ligaments (Durchführung für schwangere Patientinnen beschrieben)
  
  • Patientin in Seitenlage
  • Hüft- und Kniegelenk leicht gebeugt
  • Palpation des sakroiliakalen Ligaments direkt unterhalb der Spina iliaca posterior superior
  • Positiv: Druckdolenz, die auch 5 sec nach Entfernen des Drucks persistiert.

Differenzialdiagnostische Untersuchungen

• Überprüfung pDMS
  • Ausschluss radikulärer Symptomatik

Weitere Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• In der Regel nicht notwendig
• Labor bei Verdacht auf Systemerkrankungen, z. B.
  • Inflammationsparamater bei V. a. rheumatoide Arthritis
  • HLA-B27 bei V. a. Morbus Bechterew

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Bildgebung nur zur Abgrenzung von Differenzialdiagnose notwendig, z. B.
  • V. a. Spondylolisthesis: Röntgen der Lendenwirbelsäule
  • V. a. lumbalen Bandscheibenvorfall: MRT der Lendenwirbelsäule
  • V. a. Sakroiliitis: Röntgen oder MRT der Sakroiliakalgelenke
    • u. a. bei Morbus Bechterew oder Psoriasarthritis
• Bei schwangeren Patientinnen ist die Indikation zum Röntgen wegen der Strahlenbelastung nur in Ausnahmesituationen gerechtfertigt. MRT in der Schwangerschaft nur ohne Kontrastmittel.

Indikationen zur Überweisung

• Bei persistierenden Schmerzen nach der Geburt Überweisung an Orthopäd*in, um muskuloskelettale Differenzialdiagnosen auszuschließen.

Therapie

Therapieziele

• Schmerzen lindern.
• Funktionsfähigkeit im Alltag verbessern.

Allgemeines zur Therapie

• Die konservative Behandlung ist die Therapie der 1. Wahl.⁶
• Physiotherapeutisches Training kann das Auftreten von PPGP nicht verhindern, aber die regelmäßige körperliche Aktivität reduziert signifikant die Krankheitstage während der Schwangerschaft.⁷
  • Sowohl während als auch nach der Schwangerschaft werden daher von der Leitlinie individuelle Übungsprogramme zur Stabilisierung des Beckengürtels empfohlen.⁵
    • Cave: im Cochrane-Review keine nachgewiesene Wirkung auf PPGP, jedoch positiver Effekt auf Rückenschmerzen in der Schwangerschaft! ⁸
  • Schmerzhafte Aktivitäten sollen vermieden werden.
• Die Patientinnen sollten über die gute Prognose und die mehrheitlich spontane Symptomlinderung nach der Geburt aufgeklärt werden.⁵

Konservative Therapie

• Medikamente
  • zur Schmerzlinderung als 1. Wahl Paracetamol, 2. Wahl NSAR⁵
    • z. B. Paracetamol 500 mg 1–1–1–1 bzw. Ibuprofen 400 mg 1–1–1
    • Cave: Ibuprofen ist im 3. Trimenon (ab 28. Schwangerschaftswoche) kontraindiziert!
• Physiotherapie
  • Während der Schwangerschaft haben physiotherapeutische Übungen keinen nachgewiesenen positiven Effekt.⁸
  • Nach der Geburt hat Physiotherapie mit beckenstabilisierenden Übungen einen nachgewiesenen positiven Effekt.^9-10
• Manuelle Therapie
  • vermutlich kleiner positiver Effekt⁸
• Akupunktur
  • vermutlich kleiner positiver Effekt^8-9,11
• Injektionen in das Ligamentum sacrospinale¹²
  • transvaginale Injektion von Triamcinolon und Lidocain
  • in einer randomisierten, kontrollierten Studie mit 36 Patientinnen mit persistierenden postpartalen Schmerzen signifikante Schmerzreduktion
• Unterarmgehstützen/Rollstuhl oder stabilisierender Beckengurt/Korsett
  
  • nur in Ausnahmefällen bei starken Schmerzen zur kurzzeitigen Entlastung⁵

Operative Therapie

• Ultima Ratio bei therapierefraktären Beschwerden über einen langen Zeitraum (> 3 Monate nach Geburt)
  • Diagnostische Infiltration des Sakroiliakalgelenks empfohlen, bevor über eine operative Fusion des Gelenks nachgedacht wird.⁵

Prävention

• Regelmäßige körperliche Aktivität vor und während der Schwangerschaft¹³
• Vermeidung von Übergewicht vor und während der Schwangerschaft¹⁴
• Stillen scheint bei Frauen mit einem BMI ≥ 25 kg/m² einen kleinen Nutzen in Hinblick auf die Genesung bei PPGP zu haben.¹⁵

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Schmerzen beginnen typischerweise in der ersten Hälfte der Schwangerschaft und hören kurz nach der Geburt spontan auf.³

Komplikationen

• Frauen mit PPGP leiden vermehrt unter:¹⁶
  • psychischen Verstimmungen (Depression, Ängstlichkeit)
  • Schlafstörungen
  • reduzierter Lebensqualität
  • verminderter Fähigkeit zur Durchführung alltäglicher Aktivitäten
    • Manche Frauen sind auf Unterarmgehstützen oder Rollstuhl angewiesen.¹
  • Arbeitsunfähigkeit.¹

Prognose

• Die Mehrheit der Frauen berichtet über eine spontane Erholung und Beschwerdefreiheit innerhalb von 3 Monaten nach der Geburt.¹⁴

Patienteninformation

Worüber sollten Sie die Patientinnen informieren?

• PPGP ist eine ungefährliche Erkrankung, die in den meisten Fällen nach Beendigung der Schwangerschaft zurückgeht.
• Eine gleichmäßige Belastung der Beine ist wichtig. Beim Tragen soll das Gewicht auf beide Arme verteilt sein, und es sollte vorzugsweise ein Rucksack verwendet werden.
• Körperliche Aktivität sollte die Schmerzgrenze nicht überschreiten.

Illustrationen

Becken, normal, Zeichnung

Röntgenbild, Becken 1) Trochanter major 2) Oberschenkelhals 3) Caput femoris 4) Beckenschaufel 5) Os coccygis 6) Symphyse 7) Tuber ischiadicum