Ból obręczy miednicy związany z ciążą

Streszczenie

• Definicja:Ból obręczy miednicy podczas ciąży i/lub krótko po niej.
• Częstość występowania:Chorobowość w czasie ciąży do 50%.
• Objawy:Ból między tylnym grzebieniem biodrowym a dolnymi fałdami pośladkowymi, szczególnie w okolicy stawów krzyżowo-biodrowych, z możliwym promieniowaniem do grzbietowej części ud i czasami dodatkowym bólem w okolicy spojenia.
• Wyniki:Specyficzne testy kliniczne z wywołaniem bólu, szczególnie w okolicy spojenia łonowego i stawów krzyżowo-biodrowych.
• Diagnostyka:Diagnoza kliniczna po wykluczeniu innych przyczyn bólu.
• Terapia:Terapia zachowawcza polegająca na unikaniu czynności powodujących ból i, w razie potrzeby, krótkotrwałym odciążeniu za pomocą kul lub pasa miednicznego. Fizjoterapia z ćwiczeniami stabilizującymi mięśnie tułowia i miednicy. Akupunktura. Paracetamol jest pierwszym wyborem w leczeniu bólu.

Informacje ogólne

Definicja

• Ból obręczy miednicy w czasie ciąży i/lub krótko po niej (PPGP - Pregnancy-related Pelvic Girdle Pain)
  • Bóle pomiędzy tylnym grzebieniem biodrowym a dolnymi fałdami pośladkowymi, zwłaszcza w okolicy stawów krzyżowo-biodrowych, z możliwym promieniowaniem do grzbietowej części ud i czasami dodatkowym bólem w okolicy spojenia łonowego¹
  • Rozpoznanie przez wykluczenie: Nie można ustalić innej przyczyny bólu.
• Niektórzy autorzy rozróżniają przednią PPGP (ból w spojeniu) i tylną PPGP (ból w okolicy pośladkowej i krzyżowo-biodrowej).²

Częstość występowania

• Chorobowość w czasie ciąży: 44–50%^3-4

Etiologia i  patogeneza

• Wieloczynnikowa przyczyna z przyczynami mechanicznymi i hormonalnymi¹
  • Hormon relaksyna zwiększa luźność więzadeł w obszarze miednicy.
  • Zwiększona ruchomość stawów lub niestabilność jest prawdopodobnie przyczyną bólu.³

Czynniki predysponujące¹

• Historia bólu krzyża lub PPGP
• Nadwaga, otyłość
• Liczba dotychczasowych urodzeń
• Młody wiek
• Osoby z niskim poziomem wykształcenia
• Niski poziom aktywności przed ciążą
• Ciężka praca fizyczna
• Poprzedni uraz kręgosłupa
• stresem
• Depresja, zaburzenia lękowe
• Dodatni wywiad rodzinny⁴

ICD-10

• O26 Opieka położnicza z powodu stanów związanych głównie z ciążą.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie kliniczne na podstawie wywiadu lekarskiego i  badania klinicznego
  
  • Warunkiem koniecznym do postawienia diagnozy jest powtarzalność bólu lub zaburzenia czynnościowe poprzez specyficzne testy kliniczne i wykluczenie innych przyczyn bólu lędźwiowego.⁵

Rozpoznania różnicowe

• Miogeloza w okolicy pośladków i bioder
• Choroby stawu biodrowego, np. dysplazja stawu biodrowego
• Choroba Bechterewa
• Wypadnięcie krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym
• Kręgozmyk
• Zakrzepica żył miednicy

Wywiad lekarski

• Typowe objawy¹
  • ból między grzbietową częścią miednicy a dolnymi fałdami pośladkowymi, często z naciskiem na obszar stawu krzyżowo-biodrowego.
  • możliwe promieniowanie w stronę grzbietu ud lub pachwiny
  • możliwy również ból brzuszny w okolicy spojenia
  • początek zwykle w pierwszej połowie ciąży³
  • wywołanie bólu lub nasilenie poprzez codzienne czynności, takie jak chodzenie, stanie, siedzenie i leżenie²
• Zapytania o czynniki ryzyka, m.in.:
  • pozytywny wywiad rodzinny
  • urazy
  • Historia bólu krzyża lub PPGP
  • duża aktywność zawodowa
  • Choroby stawu biodrowego, np. dysplazja stawu biodrowego
• Objawy alarmowe dla bólu pleców, między innymi:
  • długotrwałe stosowanie glikokortykoidów
  • znana osteoporoza.
  • urazy
  • objawy B
• Upośledzenie w codziennych czynnościach lub w pracy?
• Dotychczasowa diagnostyka i terapia oraz powodzenie wcześniejszych środków terapeutycznych

  

Badanie fizykalne

• Informacje oparte są na europejskich wytycznych (uwaga: Status 2008, od tamtej pory nie aktualizowany!).⁵
• Wszystkie testy kliniczne są bardzo specyficzne, ale nie czułe.
  • Dlatego też wszystkie testy powinny zostać przeprowadzone, jeśli to możliwe.
  • Nie ma złotego standardu testu.
• Aktywny test unoszenia prostych nóg
  • pacjentka w pozycji leżącej, nogi wyprostowane
  • uniesienie pięt 20 cm nad podłogę bez zginania kolan.
  • wynik dodatni: niezdolność lub poważne trudności z wykonaniem testu.
• Palpacja spojenia
  • wynik dodatni: ucisk na spojenie, który utrzymuje się przez 5 sekund po usunięciu ucisku.
• Wywołanie bólu spojenia za pomocą zmodyfikowanego testu Trendelenburga
  • Pacjentka stoi na jednej nodze.
  • druga noga zgięta pod kątem 90 stopni w stawie biodrowym i kolanowym
  • Wynik dodatni: ból w okolicy spojenia łonowego
• Test prowokacji bólu tylnej części miednicy
  • pacjentka w  pozycji na plecach
  • staw biodrowy badanej strony zgięty pod kątem 90 stopni
  • Badający wywiera lekki nacisk osiowy na staw kolanowy.
  • Z drugiej strony badający unieruchamia miednicę po stronie przeciwnej, wywierając nacisk na kolec biodrowy przedni górny(spina iliaca anterior superior).
  • wynik dodatni: wywołanie bólu w okolicy pośladkowej/biodrowej
• Test Patricka Fabera
  • pacjentka w  pozycji na plecach
  • Noga przełożona na stronę badaną, zgięta i obrócona na zewnątrz tak, aby pięta opierała się na kolanie po przeciwnej stronie.
  • Badający wywiera lekki nacisk na staw kolanowy w kierunku podłogi po stronie, która ma być badana.
  • wynik dodatni: ból w okolicy stawu krzyżowo-biodrowego lub spojenia łonowego
• Test Gänslen
  • pacjentka w  pozycji na plecach
  • Biodra i kolana są zgięte, a pacjentka przyciąga kolana rękami do klatki piersiowej.
  • Pacjent przesuwa się w bok, aż jedna noga zwisa nad boczną krawędzią kanapy.
  • Zwisająca noga jest wyprostowana w stawie biodrowym.
  • Badający delikatnie uciska oba stawy kolanowe, tj. jeden staw biodrowy zostaje zgięty, a zwisający staw biodrowy wyprostowany.
  • wynik dodatni: ból w okolicy stawu krzyżowo-biodrowego
• Badanie więzadła krzyżowo-biodrowego (procedura opisana dla pacjentek w ciąży)
  
  • pacjentka w pozycji bocznej
  • lekko zgięty staw biodrowy i kolanowy
  • palpacja więzadła krzyżowo-biodrowego bezpośrednio poniżej tylnego górnego odcinka biodrowego kręgosłupa
  • wynik dodatni: wrażliwość na nacisk utrzymująca się nawet 5 sekund po usunięciu nacisku.

Diagnostyczne badania różnicowe

• Sprawdzenie pDMS
  • wykluczenie objawów korzeniowych

Pozostałe badania uzupełniające w  gabinecie lekarza rodzinnego

• Zazwyczaj nie są konieczne.
• Badania laboratoryjne  przypadku podejrzenia choroby układowej np. np.
  • parametry stanu zapalnego przy podejrzeniu reumatoidalnego zapalenia stawów
  • HLA-B27 przy podejrzeniu choroby Bechterewa

Diagnostyka u specjalisty

• Obrazowanie konieczne tylko do różnicowania diagnostyki różnicowej, np. np.
  • przy podejrzeniu kręgozmyku: zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa lędźwiowego
  • przy podejrzeniu wypadnięcia krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym: MRI kręgosłupa lędźwiowego
  • przy podejrzeniu zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych (sacroiliitis): RTG lub MRI stawów krzyżowo-biodrowych
    • np. w przypadku zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa lub łuszczycowego zapalenia stawów
• U pacjentek w ciąży wskazanie do wykonania zdjęć rentgenowskich jest uzasadnione tylko w wyjątkowych sytuacjach ze względu na ekspozycję na promieniowanie. MRI podczas ciąży tylko bez środka kontrastowego.

Wskazania do skierowania

• Jeśli ból nie ustąpi po porodzie, należy zgłosić się do ortopedy, aby wykluczyć diagnostykę różnicową układu mięśniowo-szkieletowego.

Leczenie

Cele terapii

• Złagodzenie bólu.
• Poprawa zdolności funkcjonalnych w życiu codziennym.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie zachowawcze jest terapią pierwszego wyboru.⁶
• Trening fizjoterapeutyczny nie może zapobiec wystąpieniu PPGP, ale regularna aktywność fizyczna znacznie zmniejsza liczbę dni chorobowych w czasie ciąży.⁷
  • Wytyczne zalecają zatem indywidualne programy ćwiczeń stabilizujących pas miednicy zarówno w czasie ciąży, jak i po jej zakończeniu.⁵
    • uwaga: brak udowodnionego wpływu na PPGP w metaanalizie Cochrane, ale pozytywny wpływ na ból pleców podczas ciąży! ⁸
  • Należy unikać bolesnych czynności.
• Pacjentki powinny być informowane o dobrych rokowaniach i najczęściej samoistnym ustępowaniu objawów po porodzie.⁵

Terapia zachowawcza

• Leki
  • Paracetamol jako lek przeciwbólowy pierwszego wyboru, NLPZ drugiego wyboru⁵
    • np. paracetamol 500 mg 1–1–1–1 lub ibuprofen 400  mg 1–1–1
    • uwaga: ibuprofen jest przeciwwskazany w 3. trymestrze ciąży (od 28. tygodnia ciąży)!
• Fizjoterapia
  • Ćwiczenia fizjoterapeutyczne nie mają udowodnionego pozytywnego wpływu podczas ciąży.⁸
  • Fizjoterapia poporodowa z ćwiczeniami stabilizującymi miednicę ma udowodniony pozytywny wpływ.^9-10
• Terapia manualna
  • prawdopodobnie niewielki pozytywny wpływ⁸
• akupunktura
  • prawdopodobnie niewielki pozytywny wpływ^8-9,11
• Wstrzyknięcia do więzadła krzyżowo-biodrowego¹²
  • przezpochwowe wstrzyknięcie triamcynolonu i lidokainy
  • znaczące zmniejszenie bólu w randomizowanym, kontrolowanym badaniu z udziałem 36 pacjentek z uporczywym bólem poporodowym
• Kule/wózek inwalidzki lub stabilizujący pas/gorset na miednicę
  
  • tylko w wyjątkowych przypadkach silnego bólu w celu krótkotrwałej ulgi⁵

Leczenie chirurgiczne

• Ostateczny środek w przypadku dolegliwości opornych na leczenie przez długi czas (>> 3 miesiące po porodzie).
  • Infiltracja diagnostyczna stawu krzyżowo-biodrowego jest zalecana przed rozważeniem chirurgicznego zespolenia stawu.⁵

Zapobieganie

• Regularna aktywność fizyczna przed ciążą i w jej trakcie¹³
• Unikanie otyłości przed i w trakcie ciąży¹⁴
• Wydaje się, że karmienie piersią przynosi niewielkie korzyści w zakresie powrotu do zdrowia po PPGP u kobiet z BMI ≥ 25 kg/m²

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Przebieg

• Ból zazwyczaj rozpoczyna się w pierwszej połowie ciąży i ustępuje samoistnie wkrótce po porodzie.³

Powikłania

• Kobiety z PPGP częściej cierpią na:¹⁵
  • zaburzenia nastroju (depresja, lęk)
  • zaburzenia snu
  • obniżoną jakość życia
  • zmniejszoną zdolność do wykonywania codziennych czynności
    • Niektóre kobiety poruszają się o kulach lub na wózkach inwalidzkich.¹
  • niezdolność do pracy.¹

Rokowanie

• Większość kobiet zgłasza spontaniczny powrót do zdrowia i brak objawów w ciągu 3 miesięcy od porodu.¹⁴

Informacje dla pacjentów

O  czym należy poinformować pacjentki?

• PPGP jest nieszkodliwym stanem, który w większości przypadków ustępuje po zakończeniu ciąży.
• Ważne jest równomierne obciążanie nóg. Podczas noszenia ciężar powinien być rozłożony na obu ramionach, a najlepiej używać plecaka.
• Aktywność fizyczna nie powinna przekraczać progu bólu.

Ilustracje

O26

Ryggsmerter; l99 annan musculoskeletal sjukdom

Ból miednicy; Ból miednicy; Ciąża; Niestabilność pierścienia miednicy; Rozluźnienie pierścienia miednicy; Zespół bólu miednicy; Rozluźnienie spojenia tylnego; Test prowokacji bólu miednicy; Test aktywnego prostego unoszenia nóg; ASLR; PPGP; Ból obręczy miednicy związany z ciążą

Ból obręczy miednicy związany z ciążą

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja:Ból obręczy miednicy podczas ciąży i/lub krótko po niej. Częstość występowania:Chorobowość w czasie ciąży do 50%. Objawy:Ból między tylnym grzebieniem biodrowym a dolnymi fałdami pośladkowymi, szczególnie w okolicy stawów krzyżowo-biodrowych, z możliwym promieniowaniem do grzbietowej części ud i czasami dodatkowym bólem w okolicy spojenia.

Położnictwo

Ból miednicy w czasie ciąży

/link/939efc66465346a7aa26b42329d0d7a6.aspx

/link/939efc66465346a7aa26b42329d0d7a6.aspx

bol-miednicy-w-czasie-ciazy

SiteDisease

Ból miednicy w czasie ciąży

K.Reinhardt@gesinform.de

Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no

pl

pl

pl