Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Uszkodzenie krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym z zajęciem korzeni nerwowych, najczęściej nerwu kulszowego.
• Często wyróżnia się następujące etapy rozwoju dyskopatii:
  • protruzja (wypuklina) krążka międzykręgowego: stan w którym powstaje szczelina/pęknięcie w pierścieniu włóknistym, powodujące jego ścieńczenie i podatność na wypuklanie się w danym miejscu pod naporem przemieszczającego się od wewnątrz zwyrodniałego jądra miażdżystego. Do pęknięcia dochodzi zwykle asymetrycznie w bocznej części kanału kręgowego
  • wypadnięcie (przepuklina) krążka międzykręgowego: całkowite przerwanie pierścienia włóknistego z przemieszczeniem się wolnej części zwyrodniałego jądra miażdżystego przez wytworzone „wrota przepukliny”. Wolna część tarczy międzykręgowej (sekwestr) może przemieścić się albo do przestrzeni między pierścieniem włóknistym a więzadłem podłużnym tylnym, albo po przebiciu także więzadła podłużnego tylnego – całkowicie do światła kanału kręgowego, gdzie uciska bezpośrednio korzeń i/lub worek oponowy.
  • protruzja krążka międzykręgowego
    • przepuklina, w której podstawa jest szersza niż wierzchołek
    • jest często rozpoznawana, gdy pierścień włóknisty krążka międzykręgowego (anulus fibrosus) nie jest przerwany
  • ekstruzja – przepuklina mająca kształt ciężarka (dumbbell), z przewężeniem w miejscu przebicia pierścienia włónistego
  • sekwestracja – utrata połączenia przez przemieszczone fragmenty (sekwestry) z pozostałą częścią jądra miażdżystego.
• Rwa kulszowa (ischialgia):
  • stany bólowe w obszarze unerwienia przez nerw kulszowy (dermatomy L5 i S1)
  • gdy dotknięty jest dermatom L4 mówi się o zespole korzeniowym L4.

Epidemiologia

• Chorobowość:
  • objawowa przepuklina krążków międzykręgowych występuje u 0,2–0,5% populacji
  • dotyczy maksymalnie 10% ogółu pacjentów z bólem pleców
  • ponad połowa wszystkich przepuklin krążków międzykręgowych przebiega bezobjawowo.¹
• Wiek:
  • rwa kulszowa zwykle występuje w grupie wiekowej 30–50 lat, zachorowalność jest największą w grupie wiekowej 40–50 lat i zwykle pojawia się 5–10 lat później w porównaniu z niespecyficznymi bólami okolicy lędźwiowej (lumbago)
  • uszkodzenie krążków międzykręgowych jest możliwe również u dzieci.
• Umiejscowienie
  • Ze względu na zakres ruchów kręgosłupa lędźwiowego (75% zginania i prostowania zachodzi na poziomie L4-L5, 20% na poziomie L5-S1) i związanej z tym podatności na rozwój przepuklin krążków międzykręgowych, ponad 90% radikulopatii dotyczy korzeni nerwowych L5 i S1.

Etiologia i patogeneza

Etiologia

• Uszkodzenie krążków międzykręgowych jest główną przyczyną radikulopatii w obrębie kręgosłupa.
• Inne możliwe przyczyny to zmiany zwyrodnieniowe krążków międzykręgowych i stawów międzywyrostkowych, stenoza kanału kręgowego lub kręgozmyk (spondylolisteza).
• Kręgozmyk to wrodzona lub wcześnie nabyta niestabilność kręgosłupa, która wiąże się ze zwiększoną podatnością na rwę kulszową.
• Uważa się, że czynniki genetyczne w połączeniu z obciążeniami biomechanicznymi decydują o szybkości postępu degeneracji krążków międzykręgowych na przestrzeni lat.²
• Przyczyny immunologiczne:
  • gdy jądro miażdżyste (nucleus pulposus) wydostaje się z krążka międzykręgowego do kanału kręgowego, następuje reakcja autoimmunologiczna, w przebiegu której powstają kompleksy antygen-przeciwciało.
  • rwa kulszowa może być więc również spowodowana reakcją zapalną o podłożu immunologicznym.

Patogeneza

• Patogeneza przepukliny krążka międzykręgowego nie została jednoznacznie wyjaśniona, w wielu przypadkach do uszkodzenia krążka dochodzi w wyniku ostrego przeciążenia pracą fizyczną.
• Zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego (szczególnie L4/L5).
  • Występują w grupie wiekowej 20–50 lat.
    • Zespoły uciskowe korzeni nerwów rdzeniowych w młodszym wieku najczęściej spowodowane są wypadnięciem krążka międzykręgowego.
  • Z upływem lat zmienia się spoistość i wysokość krążka, a w tylnej części pierścienia włóknistego tworzą się pęknięcia, przez które może wydostawać się jądro miażdżyste.
  • W przypadku wypadnięcia krążka międzykręgowego, galaretowata zawartość jądra miażdżystego przemieszcza się do światła kanału kręgowego. W niektórych przypadkach może to powodować mechaniczny ucisk lub podrażnienie chemiczne korzenia nerwowego z towarzyszącą reakcją zapalną.
  • Jeśli dojdzie do zajęcia korzenia nerwowego, może wystąpić ból neuropatyczny (korzeniowy) oraz neurologiczne ubytki czynnościowe w obszarze unerwienia przez dany nerw rdzeniowy.
• Zwapnienia w obrębie krążków międzykręgowych i stawów międzywyrostkowych u starszych pacjentów mogą dotyczyć jednego lub więcej korzeni nerwowych i powodować ból, porażenie mięśni oraz ubytki czucia.³

Czynniki predysponujące

• Zmiany zwyrodnieniowe związane z wiekiem.  
• Palenie tytoniu.
• Uprawianie dyscyplin sportowych związanych z dużymi obciążeniami.
• Zawody związane z jednostronnym obciążeniem fizycznym.
• Praca kierowcy zawodowego.

ICD-10

• M51.- Inne choroby krążka międzykręgowego.
  • M51.1 Choroby krążków międzykręgowych lędźwiowych i innych z uszkodzeniem korzeni nerwów rdzeniowych.
• M54.- Bóle grzbietu.
  • M54.3 Rwa kulszowa.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Wywiad lekarski i badanie fizykalne umożliwiają postawienie stosunkowo pewnego rozpoznania.⁴
• W zależności od tego, który korzeń nerwu rdzeniowego jest uszkodzony, występują typowe deficyty neurologiczne.

Objawy ostrzegawcze (czerwone flagi - red flags)

• Czerwone flagi to objawy alarmowe, które wskazują na konkretną przyczynę bólu pleców.
• Patrz tabela Ból pleców, czerwone flagi.
• Objawy alarmowe wskazujące na uszkodzenie korzenia nerwowego:
  • ból promieniujący do danego dermatomu w jednej lub obu kończynach dolnych, któremu mogą towarzyszyć:
    • zaburzenia czucia (drętwienie lub mrowienie), parestezje w okolicy promieniowania bólu
    • niedowład mięśni
  • zespół stożka rdzeniowego (conus medullaris syndrome) i ogona końskiego (cauda equina syndrome):
    • nagłe wystąpienie zaburzeń czynności zwieraczy pęcherza i/lub odbytnicy (np. zatrzymanie moczu, zwiększone oddawanie moczu, nietrzymanie stolca)
  • zaburzenia czucia w okolicy odbytu i krocza
  • wyraźne lub narastające deficyty neurologiczne (porażenie, zaburzenia czucia) w obrębie kończyny dolnej
  • ustąpienie bólu i narastające porażenie aż do całkowitej utraty funkcji danego mięśnia („obumarcie korzenia nerwowego”). 

Diagnostyka różnicowa

• Więcej informacji na temat diagnostyki różnicowej można znaleźć w artykułach Ostry ból pleców oraz Przewlekły ból pleców.
• Ważna diagnostyka różnicowa:
  • zaburzenia czynnościowe (niespecyficzny ból pleców)
  • stenoza kanału kręgowego
  • kręgozmyk (spondyloliza)
  • zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa - ZZSK (choroba Bechterewa)
  • bóle mięśniopochodne
    • funkcjonalny wzrost napięcia mięśniowego
    • choroby degeneracyjne mięśni, np. dystrofia miotoniczna typu 2, dystrofia twarzowo-łopatkowo-ramienna
  • guzy w kości biodrowej, kości krzyżowej, rdzeniu kręgowym, ogonie końskim, trzonach kręgów lub w obrębie miednicy mniejszej
  • niedokrwienie rdzenia kręgowego, tętniak lub krwotok
  • choroby stawu biodrowego
  • choroby stawu kolanowego
    • w przypadku ucisku korzenia nerwu L3 w obrazie klinicznym może dominować ból kolana
  • spondyloartroza
  • zespół bólowy stawu krzyżowo-biodrowego (dyskusyjny)
  • rozwarstwiający tętniak aorty.

Wywiad

Początek i czas trwania bólu

• Ostry ból w okolicy lędźwiowej może wystąpić podczas podnoszenia przedmiotu lub przy podobnym obciążeniu.
• Ból może pojawić się również kilka godzin lub kilka dni po takim zdarzeniu, a czasem podczas długiego siedzenia.
• W większości przypadków nie można jednoznacznie określić przyczyny bólu.
• Ból korzeniowy pojawia się zwykle z kilkugodzinnym lub kilkudniowym opóźnieniem, kiedy ostry ból w okolicy lędźwiowej zazwyczaj już nieco ustąpił.
• Patrz tabela Wypadanie krążka międzykręgowego dotknięte korzenie nerwowe i obszary zaopatrzenia.

Typowe objawy

• Ból (jednej) kończyny dolnej jest silniejszy niż ból pleców.
• Ból promieniuje do stopy lub palców stopy.
• Drętwienie i parestezje w obrębie tego samego dermatomu.
• Dodatnie objawy rozciągowe nerwów: dodatni objaw Lasegue'a.
• U niektórych pacjentów pojawiają się niedowłady mięśniowe, co objawia się problemami z chodzeniem na piętach (korzeń nerwu L5) lub na palcach (korzeń nerwu S1).
• Prawdziwy ból korzeniowy jest bólem neuropatycznym. Ból zwykle jest ostry, ma charakter uderzeniowy, przypomina rażenie prądem i ogranicza się do obszaru unerwionego przez zajęty nerw rdzeniowy. W przypadku niespecyficznego bólu nocyceptywnego, rzekomokorzeniowego lub psychogennego, dolegliwości bólowe mają z kolei charakter tępy, rozlany i nie ograniczają się do dermatomów lub miotomów.
• Niespecyficzne są również takie objawy, jak nasilenie bólu przy kaszlu i parciu, promieniowanie bólu do pośladka lub uda, a także parestezje o rozlanej lokalizacji. Mogą bowiem występować również w niespecyficznych rzekomokorzeniowych bólach pleców.²

Zespół stożka rdzeniowego (conus medullaris syndrome) i ogona końskiego (causa equina syndrome)⁵

• Zespół stożka rdzeniowego i ogona końskiego spowodowane są uciskiem końcowej części rdzenia kręgowego, nazywanej stożkiem rdzeniowym (poziom L1/L2) lub ogona końskiego, zwykle w następstwie wypadnięcia krążka międzykręgowego. Stan ten jest bezwzględnym wskazaniem do odbarczenia chirurgicznego.
• Zaburzenia czynności zwieraczy i dysfunkcje seksualne z jednoczesnym bólem pleców i bólem promieniującym.
  • Mogą być ostrym objawem początkowym lub cechą postępu przewlekłego uszkodzenia nerwów rdzeniowych.
  • Najczęstszą przyczyną jest wydatna przepuklina centralna krążka międzykręgowego L4/L5 lub L5/S1.
• Typowe są zaburzenia czucia w okolicy odbytu i osłabiony odruch odbytniczy.
• Przy całkowitym zatrzymaniu moczu ryzyko trwałego upośledzenia funkcji pęcherza jest wysokie.
• Zespół stożka rdzeniowego i ogona końskiego mogą występować również bez zaburzeń ruchowych i czuciowych w kończynach dolnych i nie w każdym przypadku wywołują ból.

Badanie fizykalne

Oglądanie

• Wielu pacjentów z radikulopatią ma lekko zgięte kolana i biodra podczas chodzenia.
• Zginanie i prostowanie grzbietu możliwe jest tylko w ograniczonym zakresie, a w wyniku przyjętej postawy odciążającej może występować skolioza.

Objaw Lasègue'a⁴

• Dodatni objaw Lasègue'a lub skrzyżowany objaw Lasègue wskazuje na zajęcie korzenia nerwowego L5 lub S1, a odwrócony objaw Lasègue'a – na zajęcie korzenia L4.
• Sposób wykonania:
  

  Test Lasègue'a
  • pacjent leży na plecach. Badający unosi wyprostowaną kończynę dolną pacjenta zginając ją biernie w stawie biodrowym
  • objaw jest dodatni, jeśli pojawia się ból promieniujący poniżej kolana przed uniesieniem kończyny powyżej 60 stopni
  • dodatni objaw skrzyżowany występuje, gdy ból po chorej stronie pojawia się również przy unoszeniu zdrowej kończyny dolnej
  • test odwróconego objawu Lasègue'a polega na zgięciu w stawie kolanowym kończyny wyprostowanej w stawie biodrowym. Objaw jest dodatni, jeśli pojawia się ból promieniujący na przedniej stronie uda lub podudzia.
• Dokładność diagnostyczna:
  • czułość prostego testu Lasègue'a w odniesieniu do uszkodzenia krążka międzykręgowego wynosi 80%, a swoistość 40%
  • w skrzyżowanym teście Lasègue'a czułość wynosi 25%, a swoistość 90%.

Wrażliwość, motoryka i odruchy⁴

• Możliwe objawy podrażnienia L4:
  • ból i zaburzenia czucia w przedniej części uda i przyśrodkowej części podudzia
  • niedowład mięśnia czworogłowego
    

    Dermatomy
  • odruch ze ścięgna rzepki może być osłabiony
  • objaw Lasègue'a ujemny, odwrócony objaw Lasègue'a dodatni.
• Możliwe objawy podrażnienia L5:
  • ból i zaburzenia czucia po stronie bocznej uda i podudzia, na grzbiecie stopy, na brzegu przyśrodkowym stopy aż do palucha
  • niedowład zginaczy grzbietowych stopy (utrudniony chód na piętach)
  • odruchy bez zmian.
• Możliwe oznaki podrażnienia S1:
  • ból i zaburzenia czucia w tylnej części uda i podudzia, na pięcie i na brzegu bocznym stopy aż do V palca stopy
  • osłabienie zginacza stopy (trudności w chodzeniu na palcach)
  • osłabiony lub nieobecny odruch skokowy.

Zespół stożka rdzeniowego (conus medullaris syndrome) i ogona końskiego (cauda equina syndrome)^5-6

• Centralna przepuklina lub sekwestr krążka przyśrodkowego uciskające na stożek rdzeniowy lub ogon koński (wypadnięcie funkcji nerwów S2-S4). Deficyty neurologiczne mogą wynikać z zajęcia korzeni nerwów lędźwiowych i krzyżowych.
• W przypadku całkowitego zajęcia korzeni nerwów lędźwiowych i krzyżowych:
  • porażenie pęcherza moczowego i odbytnicy
  • rozległe zaburzenia czucia i porażenie kończyn (mono- lub paraplegia).
• Zajęcie korzeni S2-S4:
  • porażenie pęcherza z zatrzymaniem moczu oraz w dalszym przebiegu nietrzymanie moczu z przepełnienia
  • porażenie odbytnicy z zaburzniem oddawania gazów jelitowych i/lub nietrzymaniem stolca
  • zaburzenia erekcji
  • osłabienie napięcia zwieracza odbytu i odruchu odbytniczego
  • tzw. „spodenkowe” zaburzenia czucia i ból promieniujący obustronnie w tej okolicy
  • możliwy również przebieg bez objawów bólowych.
• Zatrzymanie moczu jest najczęstszym objawem zespołu ogona końskiego⁶ i wymaga natychmiastowego operacyjnego odbarczenia uciśniętych korzeni nerwowych.⁷
• Aby uniknąć trwałych powikłań neurologicznych, takich jak nietrzymanie moczu i zatrzymanie moczu, wskazane jest natychmiastowe odbarczenie chirurgiczne. Zespół ogona końskiego powinien być traktowany jako stan ostry.

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• W przypadku objawów korzeniowych i wyników badania fizykalnego, które można jednoznacznie przypisać potwierdzonemu radiologicznie wypadnięciu krążka międzykręgowego na anatomicznie odpowiadającym poziomie, dalsza diagnostyka nie jest wymagana. W przypadku objawów korzeniowych niejasnego pochodzenia przydatne są:
  • podstawowe badania laboratoryjne:
    • OB oraz CRP
    • morfologia krwi
    • płytki krwi
    • parametry wątrobowe i nerkowe (GGTP, ALP, AST, ALT, kreatynina, mocznik)
    • kinaza kreatynowa (może być podwyższona również po zabiegach w obrębie kręgosłupa, np. blokady przykręgowe)
    • glukoza, HbA1c.

Diagnostyka specjalistyczna – badania obrazowe

• Diagnostyka serologiczna, jeśli istnieje dostateczne podejrzenie:
  
  • boreliozy
  • zakażenia wirusem HIV
  • gruźlicy
  • cytomegalii
  • mononukleozy
  • neuralgii popółpaścowej.
• Badanie płynu mózowo-rdzeniowego (PMR) ewentualnie także z badaniem cytologicznym, w przypadku podejrzenia:
  • • zapalenia wielokorzeniowego
    • neuroboreliozy
    • zajęcia opon mózgowo-rdzeniowych w przebiegu raka/chłoniaka
    • podostrego krwotoku podpajęczynówkowego.

Diagnostyka specjalistyczna – badania obrazowe

• Ból dolnej części pleców bez objawów ostrzegawczych początkowo nie wymaga rutynowych badań obrazowych.
• Wyniki badań obrazowych tylko w pewnym stopniu korelują z dolegliwościami klinicznymi. Często wyniki badań RM są przeszacowane, powodują dezorientację u chorego, a tym samym przyczyniają się do rozwoju chronifikacji, mają też niewielkie znaczenie rokownicze.

RTG kręgosłupa lędźwiowego w dwóch płaszczyznach bez kontrastu

• Stosowany w przypadku świeżych objawów i radikulopatii, dla których nie jest wymagana dalsza diagnostyka tomograficzna. Przydatny do wykrywania:
  
  • destrukcji kości
  • deformacji kostnych
  • kręgozmyku
  • złamań osteoporotycznych.
• W przypadku podejrzenia niestabilności mogą być wymagane dodatkowe zdjęcia czynnościowe.

RM lub TK

• RM kręgosłupa lędźwiowego (lub TK, jeśli badanie RM nie jest możliwe ze względu na wszczepiony u pacjenta rozrusznik serca, niektóre metalowe implanty):
  • w przypadku niejasnych wyników lub występowania oporności na leczenie, tzn. braku dostatecznej odpowiedzi na leczenie w ciągu 6–8 tygodni 
  • metoda badania umożliwiająca wykrycie uszkodzenia krążka międzykręgowego o stosunkowo wysokiej czułości, ale niskiej swoistości. Badanie wykrywa zatem wiele nieznaczących klinicznie patologii (zmian zwyrodnieniowych związanych z wiekiem – np. dehydratacji jader miażdżystych lub wypuklin dyskowych) niezwiązanych z bólem⁸
  • o ile nie występują objawy zespołu ogona końskiego bądź znaczne lub postępujące deficyty ruchowe, badanie RM nie jest zalecne w ostrej fazie. Natomiast powinno być wykonane w diagnostyce przedoperacyjnej
  • w porównaniu z TK, czułość badania RM jest wyższa, zwłaszcza w przypadku rozbieżności między obrazem klinicznym a wynikami TK; badanie może jednak wykazać również bezobjawowe uszkodzenie krążka międzykręgowego¹
  • u pacjentów po przebytym leczeniu operacyjnym, badanie RM z dożylnie podawanym środkiem kontrastowym uznawane jest jako badanie podstawowe, ponieważ umożliwia najbardziej wiarygodne różnicowanie między tkanką bliznowatą a ponowną dyskopatią.⁹

Mielografia czynnościowa i z obciążeniem osiowym z mielo-TK

• Badanie inwazyjne, wymaga nakłucia kanału kręgowego, rzadko wykonywane.
• W przypadku wielopoziomowej stenozy kanału kręgowego, przy podejrzeniu niestabilności i w przypadku dolegliwości zależnych od obciążenia.
• Ewentualnie przed operacją w celu różnicowania blizny od nawrotu przepukliny.
• Ze względu na stosowanie jodowego środka kontrastowego, należy zwrócić uwagę na stan tarczycy chorego.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Skierowanie do leczenia specjalistycznego jest zwykle wymagane dopiero po 4 tygodniach.
• Jeśli ból utrzymuje się dłużej niż 3 miesiące, przy podejrzeniu uszkodzenia krążka międzykręgowego, należy skierować chorego do specjalisty w celu ewentualnej kwalifikacji do leczenia operacyjnego.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Pilne skierowanie na leczenie operacyjne

• Zespół stożka rdzeniowego i ogona końskiego z porażeniem pęcherza moczowego i odbytnicy oraz „spodenkowymi” zaburzeniami czucia.
• Wystapienie niedowładu lub nagłe zmniejszenie siły mięśni kończyn dolnych do stopnia 3 (możliwy tylko ruch wbrew grawitacji) lub mniejszej.¹⁰

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie bólu i możliwie szybki powrót do codziennych aktywności.
• Zapobieganie zaburzeniom neurologicznym.

Ogólne informacje o leczeniu

• W większości przypadków poprawa następuje po kilku dniach, a uszkodzenia ustępują samoistnie w ciągu 3–4 miesięcy.
• Leczenie zachowawcze vs. operacyjne:
  • w dłuższej perspektywie leczenie operacyjne nie daje lepszych wyników, niż zachowawcze. Jednak w przypadku pacjentów z bardzo silnym bólem, operacja może przyspieszyć proces zdrowienia
  • potwierdzają to również wyniki badania, zgodnie z którymi leczenie operacyjne prowadzi do szybszego zmniejszenia dolegliwości bólowych w obrębie podudzi. Po 2 latach nie stwierdzono już jednak żadnej różnicy między grupami porównawczymi⁷
  • zespół ogona końskiego (cauda equina syndrome) wymaga szybkiej interwencji chirurgicznej, najlepiej w ciągu 24 godzin.
• Wiek:
  • z reguły lepsze wyniki leczenia osiągane są u młodszych pacjentów
  • leczenie zachowawcze wydaje się mieć porównywalne efekty zarówno u starszych, jak i młodszych pacjentów.³
• Ogólny stan pacjenta:
  • do samoistnej poprawy częściej dochodzi u pacjentów w dobrej kondycji fizycznej, leczonych zachowawczo.

Ucisk i zapalenie korzeni nerwowych?

• Jeśli w następstwie dyskopatii rozwija się stan zapalny korzenia nerwowego, u pacjenta pojawiają się dolegliwości bólowe. Kliniczne objawy zajęcia korzeni nerwowych mogą być również obecne bez radiologicznych cech ucisku tych struktur i odwrotnie.
• W praktyce trudno jest odróżnić radikulopatię spowodowaną uciskiem od radikulopatii spowodowanej zapaleniem. Nierzadko występują oba te elementy jednocześnie.

Zalecenia dla pacjentów

• Odpoczynek w łóżku nie powinien trwać dłużej niż 4 dni, najpóźniej po tym okresie należy zacząć od lekkich lub umiarkowanych obciążeń, stopniowo je zwiększając. Możliwie szybki powrót do normalnej aktywności fizycznej.
• Dotychczasowe badania dotyczące skuteczności leczenia fizykalnego lub aktywności fizycznej obejmowały pacjentów z bólem pleców różnego pochodzenia. Nie można zatem ocenić ich skuteczności u osób z bólem korzeniowym promieniującym do kończyny dolnej.
• Fizjoterapia może pomóc w korygowaniu nieprawidłowej postawy w fazie ostrej. Aktywność ruchowa jest szczególnie wskazana w przypadku bólu przewlekłego.
• Przewlekły ból wymaga zastosowania terapii multimodalnej, obejmującej poradnictwo dla pacjentów, fizjo-, ergo- i kinezyterapię oraz techniki relaksacyjne, a w razie potrzeby także psychoterapię.
• U niektórych pacjentów ulgę w bólu przynosi stosowanie zimna (np. chłodzące okłady), u innych ciepła (np. zawijania borowinowe).

Farmakoterapia

Leki przeciwbólowe

• Leki przeciwbólowe wskazane są jako środki wspomagające leczenie niefarmakologiczne. Ze względu na spektrum działań niepożądanych, w pierwszej kolejności należy rozważyć analgetyki nieopioidowe. Dane dotyczące leczenia bólu u pacjentów z bólem korzeniowym są jednak niezadowalające. W większości badań uczestniczyli pacjenci z nieswoistym bólem okolicy lędźwiowo-krzyżowej.
• Nieopioidowe leki przeciwbólowe:
  • paracetamol 500–1000 mg 2–4 x dziennie (maksymalna dawka dobowa 4 g)
    • przez maksymalnie 2 tygodnie
    • w przypadku silniejszego bólu paracetamol jest mniej skuteczny niż leki z grupy NLPZ.
    • nie powinien być stosowany w monoterapii
  • NLPZ^11-12:
    • udowodniono skuteczność w ostrych i przewlekłych bólach pleców bez ubytków neurologicznych spowodowanych radikulopatią 
    • dawka początkowa możliwie jak najniższa
    • przy wyborze leku należy brać pod uwagę:
      • niepożądane działania leków na przewód pokarmowy (ryzyko krwawienia, zwłaszcza u pacjentów w starszym wieku). Najmniejsze ryzyko wystąpienia krwawienia dotyczy ibuprofenu i diklofenaku, w razie konieczności skojarzenie z IPP, np. omeprazol 20–40 mg na dobę
    • współistniejące choroby układu krążenia i czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego (np. diklofenak zwiększa ryzyko zawału serca o 40%, a ibuprofen o 8%). Preferowane leki to naproksen, meloksykam i niemsulid
    • oddziaływanie na inne układy i narządy (układ oddechowy, krwiotwórczy, czynność wątroby i nerek)
  • metamizol może być stosowany tylko jako lek zastępczy, na przykład w przypadku przeciwwskazań do stosowania NLPZ (zwiększone ryzyko agranulocytozy, wstrząsu i reakcji anafilaktycznej).
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne:
  
  • mogą być stosowane jako dodatek (add on) do innych leków przeciwbólowych, szczególnie u pacjentów z depresją
  • mają działanie przeciwbólowe i mogą być stosowane również w radikulopatiach lędźwiowych w okresie przechodzenia ostrego bólu w przewlekły, podobnie jak w innych zespołach bólowych i neuralgiach
  • przykłady substancji czynnych
    • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne dopuszczone do leczenia bólu: amitryptylina, klomipramina
    • duloksetyna (poza zarejestrowanymi wskazaniami, off label, zarejestrowana tylko w polineuropatii cukrzycowej)
    • więcej informacji na temat profilu działań niepożądanych i interakcji leków przeciwdepresyjnych można znaleźć w artykule Depresja.
• Leki przeciwdrgawkowe: pregabalina i gabapentyna:
  • są stosowane jako leki stabilizujące błonę komórkową neuronów w bólu neuropatycznym, szczególnie w okresie przechodzenia ostrego bólu w przewlekły oraz w bólu napadowym, gdy inne środki nie były wystarczająco skuteczne. Ze względu na ryzyko działań niepożądanych przewyższające potencjalne korzyści, nie są zalecane w leczeniu bólu kręgosłupa.¹³
• Opioidy:
  • brak wystarczających danych dotyczących stosowania w ostrym bólu pleców
  • ryzyko uzależnienia: stosować tylko przez krótki czas
  • w ostrym bólu przez maksymalnie 2–3 tygodnie i tylko w przypadku braku odpowiedzi na inne leki przeciwbólowe
  • w bólu przewlekłym ewentualnie dłużej, ze stałą kontrolą skuteczności
  • brak odpowiedzi w ciągu 6 tygodni jest sygnałem do zaprzestania ich stosowania
  • należy przestrzegać przeciwwskazań, np. choroby psychiczne, w tym ryzyko uzależnienia.
  • stałe godziny przyjmowania, w zależności od czasu działania danego leku
  • słabe opioidy
    
    • tramadol, kodeina, dihydrokodeina
    • udowodniona skuteczność w leczeniu przewlekłego bólu pleców 
  • silne opioidy
    • należy unikać ze względu na ryzyko uzależnienia i zaparcia, występujących jako objawy niepożądane (patrz artykuł Przewlekły ból pleców).
• Glikokortykosteroidy:
  • mogą być stosowane tylko w krótkotrwałej terapii w zaostrzeniach choroby, w możliwie najniższych dawkach
  • wykazują najsilniejsze działanie przeciwzapalne^14-15
    
    • prednizolon w dawce 20–60 mg na dobę (jednorazowo lub przez 5 dni) może poprawić funkcjonowanie
    • wydają się zmniejszać dolegliwości bólowe i deficyty funkcjonalne, szczególnie w przypadku dootworowych przepuklin krążka międzykręgowego. Wciąż jednak nie dostarczono solidnych dowodów na ich skuteczność
  • należy rozważyć tylko wtedy, gdy inne metody leczenia farmakologicznego i niefarmakologicznego są niewystarczające oraz po rozważeniu szerokiego spektrum potencjalnych działań niepożądanych i przeciwwskazań.

Iniekcje glikokortykosteroidów

• Zewnątrzoponowe blokady przykręgowe (transforaminal epidural steroid injection - TFESI):
  
  • w warunkach jałowych
  • pod kontrolą radiologiczną, należy przestrzegać skumulowanej dawki promieniowania
  • konieczne doświadczenie i fachowa wiedza lekarza wykonującego zabieg
  • w niektórych przypadkach opornej na leczenie rwy kulszowej, utrzymującej się ponad 3 miesiące
  • dotychczas brak wiarygodnych dowodów na skuteczność
    • wydaje się, że leczenie to zapewnia, jeśli już, tylko krótkotrwałą ulgę, na okres krótszy niż 3 miesiące
    • nie udało się dotychczas udowodnić korzystnego wpływu na liczbę wykonywanych interwencji chirurgicznych.

Skuteczność lecznicza

• Nie udowodniono terapeutycznego działania leków.

Leczenie operacyjne

• Samoistne uzdrowienie:
  • ponieważ często dochodzi do samoistnego uzdrowienia, zazwyczaj początkowo czeka się od 6 do 12 tygodni, nawet jeśli objawy są bardzo nasilone
  • porównanie leczenia operacyjnego przeprowadzonego na wczesnym etapie (mikrodiscektomia) z leczeniem zachowawczym wykazało, że chorzy leczeni zachowawczo wykazywali szybszą poprawę w ciągu pierwszych 4 tygodni i wolniejszą w ciągu kolejnych 8 tygodni, niż pacjenci poddani operacji. Po roku nie zauważano już żadnej różnicy między obiema grupami.¹⁶
• Operacja w trybie pilnym (wskazania bezwzględne):
  
  • w przypadku wystąpienia zespołu ogona końskiego z ostrą paraparezą w przebiegu masywnego wypadnięcia krążka międzykręgowego
  • porażenie pęcherza moczowego i odbytnicy
  • postępujące, poważne deficyty ruchowe o ostrym początku i istotnym znaczeniu funkcjonalnym.
• Wskazanie względne:
  • ból korzeniowy spowodowany potwierdzonym w badaniach obrazowych uciskiem korzenia nerwu rdzeniowego, który utrzymuje się dłużej niż 6–12 tygodni i nie reaguje na intensywne leczenie zachowawcze.¹⁷
• Cel operacji:
  • odbarczenie korzenia nerwowego poprzez usunięcie wypadniętej tkanki krążka.
• Metody (rosnąco w zależności od stopnia utraty tkanki i czasu rekonwalescencji):
  • przezskórna discektomia lędźwiowa (nukleotomia)
  • usunięcie sekwestru techniką mikrochirurgiczną (sekwestrektomia) i/lub discektomia
  • laminektomia.
• Ocena porównawcza metod:
  • wykazano, że discektomia ma korzystny efekt u pacjentów, których stan nie uległ poprawie po leczeniu zachowawczym¹⁸
  • postępowanie mikrochirurgiczne jest dziś standardem. Wydaje się, że daje lepsze wyniki i ma mniej powikłań, niż metoda konwencjonalna
  • wskazania do przezskórnej chemonukleolizy lub przezskórnej nukleotomii mechanicznej nie zostały dotychczas ostatecznie ustalone.
• Powikłania:
  • występują w 3% zabiegów techniką mikrochirurgiczną
  • ciężkie powikłania są bardzo rzadkie.
• Wybór pacjentów:
  • dla wyniku leczenia chirurgicznego ważniejsze jest prawidłowe wskazanie niż sama metoda chirurgiczna lub ilość poddanych zabiegowi korzeni nerwowych.²
• Decyzja o zabiegu w odniesieniu do okresu choroby:
  • wcześniejsza operacja prawdopodobnie prowadzi do szybszego złagodzenia objawów – w porównaniu z pierwotnym leczeniem zachowawczym, a dopiero później operacyjnym. Chociaż długoterminowo efekt nie jest jednak lepszy.^7,19
• Zabiegi w trybie ambulatoryjnym:
  • dzięki zastosowaniu oszczędzających technik chirurgicznych i krótkotrwałych znieczuleń miejscowych obarczonych minimalnymi działaniami niepożądanymi, a także możliwości szybkiego przyjmowania posiłków po zabiegu, stosowania multimodalnej terapii bólu i konsekwentnego wczesnego uruchamiania pacjenta, dyskopatie lędźwiowe można również leczyć operacyjnie w ramach chirurgii jednego dnia²⁰
  • istnieją dowody, że pacjenci operowani w trybie ambulatoryjnym szybciej wracają do pracy
  • długoterminowe wyniki są takie same jak w przypadku pacjentów, którzy byli leczeni w trybie stacjonarnym.²¹
• Rehabilitacja pooperacyjna²¹:
  • nie jest wymagane ograniczenie aktywności fizycznej²²
  • intensywne programy treningowe od około 4–6 tygodnia po operacji korzystnie wpływają na sprawność funkcjonalną pacjenta i sprzyjają szybkiemu powrotowi do pracy:
    • treningi nie zwiększają ryzyka reoperacji
    • nie ustalono jednoznacznie, jaki rodzaj treningów jest najlepszy i kiedy najlepiej je rozpocząć.^8,23

Zespół stożka rdzeniowego i ogona końskiego^5-6

• Chirurgiczne odbarczenie korzeni nerwowych pozwala przywrócić zaburzoną funkcję pęcherza u 50% pacjentów.
• Dyskusyjne jest, czy operacja w przypadku zespołu stożka rdzeniowego i ogona końskiego powinna być wykonana w ciągu 24 godzin, czy też wystarczające jest okno czasowe 48 godzin.

Inne metody leczenia

• Nie ma prawie żadnych miarodajnych badań dotyczących leczenia pacjentów z radikulopatią po wypadnięciu krążka międzykręgowego.
• Fizjoterapia:
  • ćwiczenia czynne (kinezyterapia):
    
    • pomocne w korygowaniu nieprawidłowej postawy i napięcia mięśniowego u pacjentów z ograniczoną mobilnością z powodu bólu
    • brak wyraźnego wpływu na ból i sprawność funkcjonalną u pacjentów z ostrym bólem
    • poprawiają sprawność funkcjonalną u pacjentów z podostrym i przewlekłym bólem pleców
  • wyciągi:
  • mogą w poszczególnych przypadkach łagodzić ból, nie dają jednak długotrwałego efektu^3,24
  • terapia manualna:
    • mobilizacje kręgosłupa są przeciwwskazane w ostrym zespole korzeniowym odcinka lędźwiowego.²⁵
• Edukacja, zachowania przyjazne dla kręgosłupa:
  
  • odpowiednie przede wszystkim dla pacjentów z nawracającym i przewlekłym bólem pleców, a zwłaszcza w okresie przechodzenia ostrego bólu pleców promieniującego do kończyn dolnych w ból przewlekły. 
• Stosowania zimna i ciepła:
  • nie można wiarygodnie ocenić ich skuteczności ze względu na brak miarodajnych badań. Miejscowe stosowanie ciepła wydaje się być najbardziej korzystne dla pacjentów z ostrym bólem korzeniowym. Aktywne formy terapii są zazwyczaj preferowane, gdy tylko pacjent odzyska wystarczającą mobilność.
• Połączenie masażu tkanki łącznej i elektroterapii:
  • istnieją empiryczne dowody na skuteczność w zakresie normalizacji napięcia mięśniowego w ostrej fazie radikulopatii z wyraźnym zespołem objawów miejscowych obejmującym stwardnienie mięśni przykręgosłupowych
  • jednak gdy tylko chory zostanie dostatecznie uruchomiony, należy preferować czynne formy terapii.
• Terapia behawioralna:
  • ważny element terapii multimodalnej u pacjentów z przewlekłym bólem pleców.

Zapobieganie

• Uważa się, że sprawność fizyczna oraz dobrze rozwinięte mięśnie grzbietu i brzucha sprzyjają szybszej rekonwalescencji, ale prawdopodobnie nie zapobiegają przyszłym następstwom dyskopatii.
• Palenie tytoniu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia dyskopatii i rwy kulszowej.
• Trening pleców i stosowanie zasad ergonomii dla kręgosłupa, takich jak odpowiednia pozycja ciała, częsta zmiana pozycji siedzącej i włączenie ruchu do codziennej aktywności, są szczególnie ważne w profilaktyce i leczeniu przewlekłego bólu pleców.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Najczęściej stopniowa poprawa aż do całkowitego ustąpienia objawów.
• Osoby, u których już wcześniej występowała dyskopatia, są w grupie podwyższonego ryzyka nawrotu bólów pleców, rwy kulszowej lub ponownej dyskopatii.
• Niektórzy pacjenci unikają ruchu, co może prowadzić do dalszego osłabienia mięśni i czynnościowych dolegliwości kręgosłupa.

Powikłania

• Trwałe uszkodzenie nerwów prowadzące do zaburzeń czynnościowych, jak porażenia, zaburzenia czucia, dysfunkcje pęcherza moczowego lub dysfunkcja seksualna.

Rokowanie

• Ze względu na często występujące samowyleczenie, rokowanie jest zwykle korzystne.¹²
• Leczenie operacyjne konieczne jest tylko w 10% przypadków.
• Według norweskiego badania kohortowego z 7-letnią obserwacją pozabiegową, operacyjne leczenie dyskopatii wydaje się dawać dobre wyniki zwłaszcza w okresie krótkoterminowym.
• Zgodnie z wynikami, około 90% pacjentów było zadowolonych z efektu operacji, a około 80% wróciło do pracy.
• U 50% pacjentów utrzymywały się dolegliwości w postaci lumbago lub rwy kulszowej, ale były one mniej nasilone, niż przed operacją.
• Długoterminowo 10% pacjentów wymagało ponownej operacji.²⁶

Czynniki prognostyczne

• Czynniki negatywnie wpływające na rokowanie po operacji:
  • pesymistyczne nastawienie pacjenta do leczenia
  • długotrwały ból pooperacyjny uniemożliwiający wznowienie aktywności fizycznej
  • problemy psychospołeczne
  • palenie tytoniu, otyłość i brak ruchu.
• U kobiet rokowanie jest nieco lepsze niż mężczyzn.
• Rokowanie po operacji jest najlepsze w przypadku, gdy wskazaniem do jej przeprowadzenia był typowy nerwoból korzeniowy i potwierdzony w badaniach obrazowych ucisk korzeni nerwów rdzeniowych.
• W przypadkach, gdy operacja nie jest bezwzględnie wskazana, odległy efekt leczenia zachowawczego i operacyjnego jest porównywalny.
• Im dłużej pacjenci przebywają na zwolnieniu lekarskim, tym mniej prawdopodobny jest ich powrót do pracy.²⁶

Dalsze postępowanie

• W fazie ostrej należy regularnie kontrolować stan pacjenta.
• W przypadku pogorszenia (np. narastające objawy porażenia, dysfunkcja pęcherza moczowego lub niedoczulica okolicy odbytu), pacjenci powinni niezwłocznie zgłosić się do lekarza.
• Monitorowanie terapii przeciwbólowej za pomocą skali wzrokowo-analogowej (VAS) oraz zmiany obrazu klinicznego (pogorszenie lub poprawa).

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Choroba zwykle ustępuje samoistnie i ma dobre rokowanie przy leczeniu zachowawczym.
• Narastające objawy porażenia, zaburzenia czynności zwieraczy pęcherza moczowego/odbytnicy, drętwienie w okolicy odbytu lub narządów płciowych oraz dysfunkcje seksualne są sygnałami alarmowymi.
• Ważne jest, aby pacjenci zostali uruchomieni jak najszybciej po ostrej fazie bólu lub po zabiegu operacyjnym oraz rozpoczęli trening fizyczny o stopniowo rosnącej intensywności. Należy unikać unieruchomienia dłużej niż 4 dni.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Rwa kulszowa, wypadnięcie krążka międzykręgowego.
• Zespół ogona końskiego.

Ilustracje

Źródła

Wytyczne

• Kassolik K, Rajkowska-Labon E, Tomasik T, et al. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Fizjoterapii, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej i Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce w zakresie fizjoterapii zespołów bólowych kręgosłupa w podstawowej opiece zdrowotnej. Fam Med Prim Care Rev 2017; 19(3): 323–34. DOI
• WHO guideline for non-surgical management of chronic primary low back pain in adults in primary and community care settings. World Health Organization, Geneva 2023. who.int
• Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, et al. Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care: an updated overview. Eur Spine J. 2018 Nov;27(11): 2791-803. PubMed
• Corp N, Mansell G, Stynes S, et al. Evidence-based treatment recommendations for neck and low back pain across Europe: A systematic review of guidelines. Eur J Pain. 2021 Feb;25(2): 275-95. PubMed

Piśmiennictwo

Opracowanie

• Grzegorz Margas (recenzent)
• Adam Windak (redaktor)
• Thomas M. Heim (recenzent/redaktor)