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Allgemeine Informationen

Definition

• Schwangerschaft bei präkonzeptionell bekanntem Typ-1- und Typ-2-Diabetes
  • Der Anteil Schwangerer mit Typ-2-Diabetes unter allen Schwangeren mit präexistentem Diabetes wird auf 10–30 % geschätzt.
• In Abgrenzung dazu Gestationsdiabetes, der erstmalig in der Schwangerschaft auftritt und in der Regel mit Beendigung der Schwangerschaft verschwindet.

Häufigkeit

• Prävalenz
  
  • Ca. 1 % aller Schwangeren
  • Keine relevante Änderung in den letzten 10 Jahren
• Große Neugeborene
  • Betroffene Mütter gebären große Kinder (> 4.000 g) in 15–45 % der Fälle.¹
  • Korrelation zwischen Geburtsgewicht und Glukosespiegel der Mutter

Ätiologie und Pathogenese

Prädisponierende Faktoren

• Diabetes generell
  • Vorkommen von Typ-1- oder Typ-2-Diabetes bei Eltern oder Geschwistern
  • Body Mass Index (BMI = Gewicht/Körpergröße²) höher als 27 kg/m²
• Zur Pathogenese siehe weitere Informationen in den Artikeln zu Typ-1-Diabetes und Typ-2-Diabetes.

ICD-10

• O24 Diabetes mellitus in der Schwangerschaft
  • O24.0 Vorher bestehender Diabetes mellitus, Typ 1
  • O24.1 Vorher bestehender Diabetes mellitus, Typ 2

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Screening auf Schwangerschaftsdiabetes (Gestationsdiabetes) erfolgt nur bei bisher nicht bekanntem Diabetes.
• Bei präkonzeptionell bekanntem Diabetes soll kein oraler Glukosetoleranztest in der Schwangerschaft durchgeführt werden.

Differenzialdiagnosen 

• Glukosurie ohne Diabetes
  • Glukosurie tritt physiologisch bei der Mehrzahl aller Schwangeren auf und ist deshalb ein unzuverlässiger Marker.

Anamnese

• Vorbekannter Typ-1- oder Typ-2-Diabetes
• Frage nach Schwangerschaftserbrechen, da dies die Stoffwechseleinstellung erschwert.
• Bisherige medikamentöse Therapie?
• Stoffwechseleinstellung: HbA1c bekannt?

Klinische Untersuchung

• Symptome einer Hypo- oder Hyperglykämie können entsprechend dem präkonzeptionell bekannten Diabetes auftreten.
• Die Stoffwechseleinstellung kann sich in der Schwangerschaft aufgrund hormoneller Umstellungen als schwieriger erweisen, häufigere Blutzuckerkontrollen sind notwendig.

Diagnostik bei Spezialist*innen  

Keton-Bestimmung

• Zur Regulierung der Gewichtszunahme bei adipösen Schwangeren ist evtl. eine moderate Kalorienrestriktion sinnvoll.
  • Kalorienreduktion von 30–33 % des Tagesenergiebedarfs bei Adipositas führt in der Regel zur Verbesserung der Blutglukosespiegel ohne Anstieg der freien Fettsäuren im Plasma oder einer Ketonämie.
• Bei Kalorienreduktion regelmäßige Kontrollen des Morgenurins auf Ketonkörper
• Ketonurie vermeiden und ggf. Kalorienmenge (mind. 1.600–1.800/d) bzw. Kohlenhydratanteil (mind. 175 g/d) anheben.

Sonografische Untersuchungen

• Über die regulären sonografischen Screening-Untersuchungen (je eine Untersuchung in 8.–11. SSW, 18.–21. SSW und 28.–31. SSW) hinaus können weitere sonografische Untersuchungen zur Überwachung der Schwangerschaft angezeigt sein.
  • Grund: erhöhte Rate für Herzfehlbildungen und Neuralrohrdefekte
  • pränatale Ultraschalluntersuchung des Herzens des Fetus
    • Angeborene Herzfehlbildungen bei Feten diabetischer Mütter sind häufiger als bei Feten nichtdiabetischer Mütter (3,6 % gegenüber 1 %).²
    • Die pränatale Diagnostik verbessert die Prognose für Herzfehlbildungen beim Feten.
• Biometrie
  • in 2- bis 3-wöchigen Abständen
  • bei auffälligem Wachstumsverhalten (Makrosomie, intrauterine Wachstumsretardierung) in entsprechend kürzerem Intervall
    • Vor allem der Abdomenumfang ist ein wichtiger Parameter zur Erfassung einer diabetogenen Makrosomie.

Kardiotokografie(CTG)-Kontrollen

• Bei diätetisch eingestellten Schwangeren erst mit Erreichen des Geburtstermines erforderlich
  • Eine wöchentliche CTG-Kontrolle ab 36+0 SSW mit auf die individuelle Situation angepasster Frequenz kann erwogen werden.
• Bei Insulintherapie und bei Schwangeren mit Typ-1-Diabetes mellitus
  • ab 32. SSW
  • Frequenz auf die individuelle Situation angepasst

Indikationen zur Überweisung

• Die Betreuung schwangerer Frauen erfolgt in der Regel in der gynäkologischen Praxis.
  • Parallel suchen viele Frauen jedoch auch ihre Hausarztpraxis auf, sodass das Wissen über Schwangerschaftsproblematiken von Nutzen ist.
• Schwangere Patientinnen mit präexistentem Diabetes sollten interdisziplinär von gynäkologischen und diabetologischen Spezialist*innen betreut werden.

Therapie

Therapieziele

• Komplikationen für Schwangere und Kind verhindern.

Stoffwechselziele allgemein

• Die Stoffwechselziele sind bei Typ-1- oder Typ-2-Diabetes durch ein HbA1c von < 7 %, idealerweise < 6,5 % definiert. Diese Werte sollen unbedingt bereits bei Kinderwunsch erreicht werden, während der Schwangerschaft soll der HbA1c-Wert nach Möglichkeit im Referenzbereich für Gesunde der jeweils lokal verwendeten Labormethode liegen.
  • Das Risiko für Spontanaborte und fetale Fehlbildungen korreliert mit der Qualität der Stoffwechseleinstellung zum Zeitpunkt der Konzeption.
• Die Qualität der Blutglukose-Selbstmessung durch die Schwangere regelmäßig mit gerätespezifischen Kontrolllösungen oder Laborvergleichsmessungen überprüfen.

Blutglukosezielwerte

• Blutglukose-Selbstmessungen sind zumindest als 6-Punkte-Tagesprofile indiziert: direkt vor und 1 Stunde nach den Hauptmahlzeiten, vor dem Schlafengehen (ca. 22–23 Uhr), sowie gelegentlich nächtlich zwischen 2 und 4 Uhr und zusätzlich bei Unsicherheiten, wie z. B. bei hypoglykämischen Symptomen.
• Blutglukose-Zielwerte während der Schwangerschaft
  • nüchtern und präprandial: 65–95 mg/dl (3,8–5,2 mmol/l)
  • 1 Stunde nach Beginn der Mahlzeit: ≤ 140 mg/dl (≤ 7,7 mmol/l)
  • 2 Stunden nach Beginn der Mahlzeit: ≤ 120 mg/dl (≤ 6,6 mmol/l)
• Bei Nutzung eines CGMS (kontinuierliches Glukosemonitoring) sollte bei schwangeren Frauen mit Typ-1-Diabetes eine TIR (Time-in-Range: 63–140 mg/dl [3,5–7,7 mmol/l]) der Sensorglukose von mindestens > 70 % angestrebt werden.

Allgemeines zur Therapie

• Sofern diätetische Maßnahmen nicht mehr ausreichen, um die Blutglukose suffizient zu kontrollieren, ist eine Behandlung mit Insulin eine effektive und nebenwirkungsarme Möglichkeit und Therapie der Wahl.
• Für Frauen mit Diabetes mellitus sind das Erreichen und die Aufrechterhaltung einer möglichst normoglykämischen Stoffwechsellage vor und während der Gravidität bis zur Geburt entscheidend.
  • Dazu muss die Insulintherapie laufend an die wechselnden Erfordernisse aufgrund einschneidender Veränderungen im Glukosestoffwechsel im Schwangerschaftsverlauf angepasst werden.
  • Der Insulinbedarf steigt ab dem 2./3. Trimenon um 50–100 %, bei adipösen Patientinnen mit Typ-2-Diabetes ist oft ein noch größerer Anstieg zu erwarten.

Medikamentöse Therapie

Optimale Insulinstrategie

• Als optimale Therapie gelten die ICT/funktionelle Insulintherapie oder die kontinuierliche subkutane Insulininfusion (CSII, „Pumpentherapie“).
• Beide Therapieformen sind bei entsprechender Schulung als gleichwertig bezüglich der Schwangerschaftsergebnisse einzustufen, wesentlich sind eine perfekte Handhabung und im Zielbereich liegende Blutglukosewerte.

Wahl des Insulinpräparates

• Zur Therapie von Schwangeren mit präexistentem Typ-1- oder Typ-2-Diabetes sollen Humaninsuline (Normalinsulin, Humaninsuline mit Verzögerungsprinzip) oder Insulinanaloga (kurzwirksame, langwirksame) eingesetzt werden.
• Werden strenge Therapieziele angestrebt, sollte der Einsatz kurzwirksamer und langwirksamer Insulinanaloga erwogen werden, da im Vergleich zu Normalinsulinen mit Vorteilen hinsichtlich HbA1c-Absenkung und einem geringeren Risiko für Hypoglykämien zu rechnen ist.
• Schwangere, die auf die kurzwirksamen Insulinanaloga oder auf die langwirksamen Insulinanaloge Insulin eingestellt sind, sollten diese nach entsprechender Aufklärung über die Stoffwechselziele weiterverwenden, da gegenüber Humaninsulinen keine Nachteile bekannt geworden sind.
• Intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT)
  • definiert als Gabe von mindestens 3 Insulininjektionen pro Tag
  • gekennzeichnet durch eine Substitution von basalem Insulinbedarf mit langwirkendem Basalinsulin und prandialem Insulinbedarf mit kurzwirksamem Bolusinsulin zu den Mahlzeiten (Basal-Bolus-Prinzip)
• Kontinuierliche subkutane Insulininfusion (CSII)
  • Die Insulinpumpe (Katheter im Unterhautfettgewebe) gibt regelmäßig kleine Mengen schnell wirksames Insulin ab.
  • zusätzlicher Bolus zu Mahlzeiten oder bei Bedarf per Knopfdruck

Orale Antidiabetika

• Zunehmende Erforschung von oralen Antidiabetika in der Schwangerschaft, aber derzeit nicht empfohlen.
• Metformin ist bislang am meisten untersucht.

  • kurzfristige Komplikationen für Mutter oder Kind bisher nicht gefunden³

  • Langzeitwirkungen nach Exposition in utero nicht bekannt, jedoch sind weitere Studien erforderlich, bevor Metformin empfohlen werden kann.³
  • Ist mit Insulin in Bezug auf die glykämische Kontrolle vergleichbar^4-6 und könnte eine Alternative sein – allein oder zusätzlich zu Insulin.⁷

Nutzen der konsequenten Diabetes-Therapie

• Eine strenge glykämische Kontrolle ist wichtig zur Vermeidung von Komplikationen bei Mutter und Kind.⁸
• Kontinuierliche Glukosemessung während der Schwangerschaft führt zu besserer Diabeteseinstellung mit geringeren HbA1c-Werten in den Wochen 32–36 (HbA1c 5,8 % gegenüber 6,4 %) und deutlicher Risikoreduktion für Makrosomie beim Kind (OR 0,36).⁹

Folsäure- und Jodprophylaxe

• Eine Folsäure-Einnahme (mindestens 0,4 mg/d, bei anamnestisch vorbekanntem Neuralrohrdefekt 4,0 mg/d) soll 3 Monate vor Absetzung der Kontrazeption bis zum Abschluss des ersten Trimenons erfolgen.
• Substitution von Jod bei Frauen mit Typ-1-Diabetes und Kinderwunsch in der präkonzeptionellen Phase und in der Schwangerschaft soll wie bei stoffwechselgesunden Frauen erfolgen (100–200 μg/d).

Aspirin-Gabe

• Da bei Diabetes mellitus ein erhöhtes Präeklampsie-Risiko besteht, soll jede Patientin individuell über eine ASS-Gabe beraten werden.
• Die Indikationsstellung zur Gabe von Aspirin zur Prophylaxe der Präeklampsie kann auch bei Frauen mit Diabetes risikoadaptiert über ein Präeklampsie-Screening erfolgen oder eine generelle Empfehlung ausgesprochen werden.
• Bei Diabetes und Nephropathie sollte jedoch ASS allen Schwangeren empfohlen werden.
• Wenn bei Frauen mit Diabetes ein unauffälliges Präeklampsie-Screening vorliegt, kann auf eine routinemäßige Aspirin-Therapie verzichtet werden.
• Wenn bei Frauen mit Diabetes eine Gabe von Aspirin zur Prophylaxe einer Präeklampsie erfolgt, soll diese vor der 16+0 SSW begonnen werden, mit 150 mg/d bis zur 35+0 SSW erfolgen und dann abgesetzt werden.

Nichtmedikamentöse Therapie

• Bei schwangeren Patientinnen mit präexistentem Diabetes als Begleitung einer Insulintherapie
  • bei Gestationsdiabetes dagegen häufig als alleinige Maßnahme ausreichend
• Grundlage der Therapie
  • evidenzbasierte Lifestyle-Modifikationen 
  • Für ausführliche Informationen siehe Typ-1-Diabetes und Typ-2-Diabetes.
• Ernährungsempfehlungen
  • empfohlene Nährstoffverteilung
    • Kohlenhydrate: 40–50 %
    • Protein: 20 %
    • Fett: 30–35 %
  • Bevorzugung von Lebensmitteln mit hohem Ballaststoffanteil und niedrigem glykämischen Index
    • Vermeidung insbesondere zuckerhaltiger Getränke
  • Nahrungsaufnahme auf 5–6 Mahlzeiten pro Tag einschließlich einer Spätmahlzeit aufteilen.
  • Moderate Kalorienrestriktion bei übergewichtigen Schwangeren ggf. sinnvoll, Hungerketose soll jedoch vermieden werden.
• Körperliche Bewegung
  • bei fehlenden Kontraindikationen
  • aerobes Ausdauertraining leichter bis mittlerer Intensität oder Krafttraining
  • einfachste Art: zügiges Spazierengehen
    • mindestens 30 min
    • mindestens 3 x wöchentlich
• Körpergewicht
  • Gewichtszunahme innerhalb der folgenden Grenzen anstreben (präkonzeptioneller BMI, Gewichtszunahme pro Woche 2. und 3. Trimenon und Gewichtszunahme gesamt in der Schwangerschaft):
  • BMI < 18,5: 0,5–0,6 kg/Woche und 12,5–18 kg/gesamt
  • BMI 18,5–24,9: 0,4–0,5 kg/Woche und 11,5–16 kg/gesamt
  • BMI 25–29,9: 0,2–0,3 kg/Woche und 7–11,5 kg/gesamt
  • BMI ≥ 30: 0,2–0,3 kg/Woche und 5–9 kg/gesamt.
  • Bei Adipositas kann die Gewichtszunahme auch darunterliegen.

Weitere Therapien

• Eine frühzeitige Entbindung ist angezeigt bei instabilem oder schlecht eingestelltem Diabetes sowie bei Wachstumsretardierung des Fetus.
• Primäre Sectio bei Schätzgewicht > 4.500 g soll erwogen werden.
• Tokolyse, wenn erforderlich, mit Oxytocinantagonisten (Atosiban)
  • Eine orale Tokolyse mit Beta-Sympathikomimetika ist obsolet.
    
    • Grund: als Nebenwirkung Anstieg der mütterlichen Blutglukose

Entbindung

• Wahl der Entbindungsklinik
  • Entbindung in einer Klinik mit besonderer diabetologischer Erfahrung und angeschlossener Neonatalogie
  • Schwangere mit insulintherapiertem Diabetes: Entbindung in einem Perinatalzentrum

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Während des 2. und 3. Trimenons steigt der Insulinbedarf deutlich an und fällt nach der Entbindung stark ab.
  • Engmaschige Dosisanpassungen sind notwendig.

Komplikationen

Beratung bei Schwangerschaft

• Patientinnen mit bekanntem Diabetes mellitus (Typ-1, Typ-2) sollen über das mit hohem HbA1c bei Konzeption assoziierte erhöhte Risiko für fetale Fehlbildungen unterschiedlichster Art aufgeklärt werden.
• Es soll darauf hingewiesen werden, dass das Risiko im Wesentlichen mit der perikonzeptionellen Stoffwechseleinstellung korreliert und daher eine möglichst normnahe Stoffwechseleinstellung angestrebt werden soll.

Diabetische Embryopathie

• Diabetische Stoffwechsellage während der Organogenese erhöht die Rate von Fehlbildungen (diabetische Embryopathie).
  • Das Fehlbildungsrisiko steigt linear mit dem Ausmaß perikonzeptioneller Hyperglykämien.
• Das Fehlbildungsmuster der diabetischen Embryopathie ist unspezifisch (Neuralrohrdefekte, konotrunkale Herzfehler, Omphalozelen, Skelettanomalien, Fehlbildungen der Nieren und ableitenden Harnwege), nur bei einigen sehr seltenen Fehlbildungen (kaudales Regressionssyndrom, Small-Left-Colon-Syndrom) kann eine Assoziation mit dem mütterlichen Diabetes als charakteristisch gelten.
• Während bei prägravidem Diabetes mellitus eine deutlich erhöhte Fehlbildungsrate zu verzeichnen ist, ist diese bei Schwangeren mit Gestationsdiabetes allenfalls geringfügig erhöht.

Diabetische Fetopathie

• Mütterliche Hyperglykämien in der 2. Schwangerschaftshälfte führen zu Symptomen einer diabetischen Fetopathie.
  • Dazu zählen nach der Geburt Atemstörungen, Hypoglykämie, Polyglobulie mit Erythroblastose, Hypokalzämie, Hypomagnesiämie und Hyperbilirubinämie.
• Das Ausmaß der Symptome korreliert mit der mütterlichen Stoffwechsellage; selbst grenzwertig erhöhte Blutglukosekonzentrationen können mit einem erhöhten Risiko für Makrosomie, Hypoglykämie und Hyperbilirubinämie einhergehen.
• Neugeborene von Patientinnen mit Diabetes, die einer Insulinbehandlung bedürfen, weisen höhere Raten postnataler Hypoglykämien auf als Neugeborene, deren Mütter nur diätetisch behandelt werden mussten.
• In Abhängigkeit von der Stoffwechseleinstellung steigen Raten von Frühgeburt, intrauterinem Fruchttod, Makrosomie und daraus resultierenden Geburtskomplikationen (Asphyxie, Schulterdystokie, Plexusparesen, Knochenfrakturen).
• Die quantitativ bedeutsamsten Komplikationen nach diabetischer Stoffwechsellage in der Schwangerschaft stellen Hypoglykämien des Neugeborenen dar.

Folgen neonataler Hypoglykämien

• Nach schweren symptomatischen neonatalen Hypoglykämien sind permanente Schäden im Marklager und der grauen Substanz des ZNS beschrieben.
• Hieraus können später zentrale Sehstörungen, Zerebralparesen, psychomotorische Entwicklungsdefizite und Epilepsien resultieren.

• Insbesondere bei Frauen mit Typ-1-Diabetes besteht ein erhöhtes Risiko für Totgeburten sowie ein leicht erhöhtes Risiko für Säuglingstod im Vergleich zu gesunden Schwangeren. Das Gesamtrisiko ist dennoch gering.¹⁰
• Mögliche Langzeitfolgen für das Kind:
  • Übergewicht
  • gestörte Glukosetoleranz
  • manifester Diabetes
  • metabolisches Syndrom
  • Hypertonie

Komplikationen für die Mutter

• Obstetrische Komplikationen
  • Spontanabort
  • schwangerschaftsinduzierte Hypertonie und Präeklampsie
  • Polyhydramnion
  • Frühgeburt
  • höhere Wahrscheinlichkeit für:
    • Geburtseinleitung
    • Makrosomien
    • Sectiones
    • Schulterdystokie
    • Dammriss Grad 3 und 4
    • schwere (transfusionspflichtige) postpartale Blutung
• Diabetische Krisen
  • Hypoglykämie, Ketoazidose, diabetisches Koma
• Vaskuläre Schäden und Organschäden
  • Herz, Nieren, Retina, periphere Gefäße
• Neurologische Komplikationen
  • periphere und autonome Neuropathie (z. B. gastrointestinale Störungen)
• Erhöhtes Risiko für:
  • Harnwegsinfektionen
  • Kandida-Infektionen
  • Parodontose

Prognose

• Patientinnen mit präexistentem Diabetes sind Hochrisiko-Schwangere und bedürfen engmaschiger, interdisziplinärer Betreuung.
• Durch leitliniengerechte Blutglukoseeinstellung können fetale und mütterliche Risiken deutlich reduziert werden.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Diabetes während der Schwangerschaft