Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Cukrzyca istniejąca wcześniej w czasie ciąży

Streszczenie

  • Definicja:Ciąża z rozpoznaną przed poczęciem cukrzycą typu 1 i typu 2. W przeciwieństwie do cukrzycy ciążowej, która występuje po raz pierwszy w czasie ciąży.
  • Częstość występowania:  Ok. 1% kobiet w ciąży.
  • Objawy:Objawy hipo- i hiperglikemii mogą wystąpić odpowiednio poza okresem ciąży. Wymioty w ciąży utrudniają regulację poziomu cukru we krwi, szczególnie we wczesnym okresie ciąży.
  • Wyniki:Niezbędne jest ścisłe monitorowanie stężenia glukozy we krwi.
  • Diagnostyka:Cukrzyca rozpoznana przed poczęciem.
  • Terapia:Leczenie farmakologiczne insuliną. Towarzysząca modyfikacja stylu życia poprzez odżywianie i terapię ruchową.

Informacje ogólne

Definicja

  • Ciąża z cukrzycą typu 1 i cukrzycą typu 2 rozpoznaną przed poczęciem
    • Odsetek kobiet w ciąży z cukrzycą typu 2 wśród wszystkich kobiet w ciąży z istniejącą wcześniej cukrzycą szacuje się na 10–30%.
  • W przeciwieństwie do cukrzycy ciążowej, która pojawia się po raz pierwszy w czasie ciąży i zwykle ustępuje po jej zakończeniu.

Częstość występowania

  • Chorobowość
    • około 1% wszystkich kobiet w ciąży.
    • brak istotnych zmian w ciągu ostatnich 10 lat
  • Duże noworodki (>4000 g)
    • Matki z cukrzycą rodzą duże dzieci (> 4000 g) w 15–45% przypadków.1
    • Korelacja między masą urodzeniową a poziomem glukozy u matki

Etiologia i patogeneza

Czynniki predysponujące

ICD-10

  • O24 Cukrzyca w ciąży
    • O24.0 Istniejąca uprzednio cukrzyca insulinozależna
    • O24.1 Istniejąca uprzednio cukrzyca insulinoniezależna

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Badania przesiewowe w kierunku cukrzycy ciążowej jest przeprowadzana tylko w przypadku wcześniej nieznanej cukrzycy.
  • Nie należy przeprowadzać doustnego testu tolerancji glukozy w czasie ciąży, jeśli cukrzyca jest znana przed poczęciem.

Rozpoznania różnicowe 

  • Glukozuria bez cukrzycy
    • Glukozuria występuje fizjologicznie u większości kobiet w ciąży i dlatego jest niewiarygodnym wskaźnikiem.

Wywiad lekarski

Badanie fizykalne

U specjalisty  

Oznaczanie ketonów

  • Umiarkowane ograniczenie kalorii może być przydatne w regulowaniu przyrostu masy ciała u otyłych kobiet w ciąży.
    • Redukcja kalorii o 30–33% dziennego zapotrzebowania na energię w przypadku otyłości zwykle prowadzi do poprawy poziomu glukozy we krwi bez wzrostu wolnych kwasów tłuszczowych w osoczu lub ketonemii.
  • Regularne kontrole porannego moczu pod kątem obecności ciał ketonowych podczas ograniczania kalorii.
  • Należy unikać ketonurii i w razie potrzeby zwiększyć ilość kalorii (co najmniej 1600-1800/d) lub zawartość węglowodanów (co najmniej 175 g/d).

Badania USG

  • Oprócz regularnych badań przesiewowych USG (po jednym badaniu w 8–11 tygodniu ciąży , 18–21 tygodniu ciąży oraz 28–31 tygodniu ciąży) mogą być wskazane dalsze badania ultrasonograficzne w celu monitorowania ciąży.
    • Uzasadnienie: zwiększona częstość występowania wady serca i wady cewy nerwowej
    • prenatalne badanie ultrasonograficzne serca płodu
      • Wrodzone wady serca u płodów matek chorych na cukrzycę występują częściej niż u płodów matek bez cukrzycy (3,6% w porównaniu do 1%).2
      • Diagnostyka prenatalna poprawia rokowanie w przypadku wad serca u płodu.
  • Biometria
    • w odstępach od 2 do 3 tygodni
    • w przypadku nieprawidłowego wzrostu (makrosomia, opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego) w odpowiednio krótszym odstępie czasu
      • Szczególnie obwód brzucha jest ważnym parametrem pozwalającym wykryć makrosomię cukrzycową.

Kontrole kardiotokograficzne (KTG).

  • W przypadku kobiet w ciąży będących na diecie jest to konieczne dopiero po osiągnięciu terminu porodu
    • Można rozważyć cotygodniowe badanie KTG od 36+0 tygodnia ciąży z częstotliwością dostosowaną do indywidualnej sytuacji.
  • Przy terapii insulinowej GDM oraz u kobiet w ciąży z cukrzycą typu 1
    • od 32 tygodnia ciąży
    • częstotliwość dostosowana do indywidualnej sytuacji

Wskazania do skierowania

  • Kobiety w ciąży najczęściej objęte są opieką w praktyce ginekologicznej.
    • Jednocześnie jednak wiele kobiet odwiedza również swoje gabinety lekarskie, więc wiedza na temat problemów związanych z ciążą jest przydatna.
  • Pacjentki w ciąży z wcześniej występującą cukrzycą powinny być objęte interdyscyplinarną opieką specjalistów z zakresu ginekologii i diabetologii.

Leczenie

Cele terapii

  • Zapobieganie powikłaniom u kobiety ciężarnej i dziecka.

Ogólne cele metaboliczne

  • Cele metaboliczne dla cukrzycy typu 1 lub cukrzycy typu 2 są określone przez HbA1c < 7%, najlepiej < 6,5%. Wartości te należy zdecydowanie osiągnąć podczas planowania ciąży; podczas ciąży wartość HbA1c powinna mieścić się w zakresie referencyjnym dla zdrowych osób metody laboratoryjnej stosowanej w każdym przypadku.
    • Ryzyko poronienie samoistnego i wad rozwojowych płodu koreluje z jakością kontroli metabolicznej w momencie poczęcia.
  • Kobieta w ciąży powinna regularnie sprawdzać jakość własnego pomiaru poziomu glukozy we krwi, korzystając z roztworów kontrolnych przeznaczonych dla danego urządzenia lub laboratoryjnych pomiarów porównawczych.

Wartości docelowe glukozy we krwi

  • Samodzielne pomiary stężenia glukozy we krwi są wskazywane co najmniej jako 6-punktowe profile dzienne: bezpośrednio przed i 1 godzinę po głównych posiłkach, przed pójściem spać (ok. 22–23), a także okazjonalnie w nocy między godziną 2 a 4 oraz dodatkowo w przypadku niepewności, np. w przypadku objawów hipoglikemii.
  • Docelowe wartości stężenia glukozy we krwi podczas ciąży
    • na czczo i przed posiłkiem: 65–95 mg/dl (3,8–5,2 mmol/l)
    • 1 godzinę po rozpoczęciu posiłku: ≤ 140 mg/dl (≤ 7,7 mmol/l)
    • 2 godziny po rozpoczęciu posiłku: ≤ 120 mg/dl (≤ 6,6 mmol/l)
  • Podczas korzystania z CGMS (system ciągłego monitorowania glukozy), kobiety w ciąży z cukrzycą typu 1 powinny mieć TIR (Time-in-Range): 63-140 mg/dl [3,5-7,7 mmol/l]) glukozy z sensora na poziomie co najmniej > 70%.

Ogólne informacje o leczeniu

  • Jeśli środki dietetyczne nie są już wystarczające do odpowiedniej kontroli stężenia glukozy we krwi, leczenie insuliną jest skuteczną opcją i terapią z wyboru z niewielką ilością skutków ubocznych.
  • Dla kobiet z cukrzycą osiągnięcie i utrzymanie możliwie normoglikemicznej sytuacji metabolicznej przed ciążą i w jej trakcie aż do porodu ma kluczowe znaczenie.
    • W tym celu terapia insuliną musi być stale dostosowywana do zmieniających się wymagań wynikających z drastycznych zmian metabolizmu glukozy w trakcie ciąży.
    • Zapotrzebowanie na insulinę wzrasta o 50-100% od 2/3 trymestru ciąży, a jeszcze większego wzrostu można często oczekiwać u otyłe pacjentki z cukrzycą typu 2.

Leczenie farmakologiczne

Optymalna strategia insulinowa

  • Optymalną terapią jest insulinoterapia ICT/funkcjonalna lub ciągły podskórny wlew insuliny (CSII, „terapia pompą”).
  • Po odpowiednim przeszkoleniu obie formy terapii można uznać za równoważne pod względem wyników ciążowych; kluczowe znaczenie ma perfekcyjne prowadzenie i wartości glukozy we krwi w docelowym zakresie.

Wybór preparatu insuliny

  • W leczeniu kobiet w ciąży z istniejącą wcześniej cukrzycą typu 1 lub cukrzycą typu 2 należy stosować insuliny ludzkie (insulina normalna, insuliny ludzkie o opóźnionym działaniu) lub analogi insuliny (krótko działające, długo działające).
  • Jeśli pożądane są rygorystyczne cele terapeutyczne, należy rozważyć zastosowanie krótko działających i długo działających analogów insuliny, ponieważ można spodziewać się korzyści w zakresie redukcji HbA1ci mniejszego ryzyka hipoglikemii w porównaniu ze zwykłymi insulinami.
  • Kobiety w ciąży stosujące krótkodziałające analogi insuliny lub długodziałające analogi insuliny powinny kontynuować ich stosowanie po uzyskaniu informacji na temat ich celów metabolicznych, ponieważ nie są znane żadne wady w porównaniu z insulinami ludzkimi.
  • Intensywna konwencjonalna insulinoterapia (ICT)
    • zdefiniowana jako podawanie co najmniej 3 wstrzyknięć insuliny dziennie
    • charakteryzujący się zastąpieniem zapotrzebowania na insulinę bazową długo działającą insuliną bazową i zapotrzebowania na insulinę posiłkową krótko działającą insuliną w bolusie do posiłków (zasada basal-bolus)
  • Ciągły podskórny wlew insuliny (CSII)
    • Pompa insulinowa (cewnik w podskórnej tkance tłuszczowej) regularnie dostarcza niewielkie ilości szybko działającej insuliny.
    • dodatkowy bolus podczas posiłków lub w razie potrzeby za naciśnięciem przycisku

Doustne leki przeciwcukrzycowe

  • Coraz więcej badań nad doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi w ciąży, ale obecnie nie są one zalecane.
  • Metformina była dotychczas najczęściej badanym lekiem.

    • Nie stwierdzono jeszcze krótkotrwałych powikłań u matki lub dziecka3

    • Długotrwałe skutki po ekspozycji w okresie płodowym nie są znane, potrzebne są dalsze badania, zanim metforminę będzie można zalecać rutynowo3.
    • Jest porównywalna z insuliną pod względem kontroli glikemii4-6 i może stanowić alternatywę – samodzielnie lub jako dodatek do insuliny.7

Korzyści z konsekwentnego leczenia cukrzycy

  • Ścisła kontrola glikemii jest ważna dla uniknięcia powikłań u matki i dziecka.8
  • Ciągłe monitorowanie poziomu glukozy w czasie ciąży prowadzi do lepszej kontroli cukrzycy z niższymi wartościami HbA1c w tygodniach 32–36 (HbA1c 5,8% vs. 6,4%) i znaczącym zmniejszeniem ryzyka makrosomii u dziecka (OR 0,36).9

Kwas foliowy i profilaktyka jodowa

  • Kwas foliowy należy przyjmować (co najmniej 0,4 mg/d, jeśli w wywiadzie występuje wada cewy nerwowej 4,0 mg/d) 3 miesiące przed zaprzestaniem stosowania antykoncepcji do końca pierwszego trymestru ciąży.
  • Suplementacja jodu u kobiet z cukrzycą typu 1 i chęcią posiadania dzieci w fazie przedkoncepcyjnej i w czasie ciąży powinna być taka sama jak u zdrowych metabolicznie kobiet (100-200 μg/d).

Podawanie aspiryny

  • Ponieważ istnieje zwiększone ryzyko stanu przedrzucawkowego związane z cukrzycą, każda pacjentka powinna być indywidualnie poinformowana o podawaniu ASA.
  • Wskazanie do podawania aspiryny w profilaktyce stanu przedrzucawkowego można również dostosować do ryzyka u kobiet z cukrzycą poprzez badanie przesiewowe stanu przedrzucawkowego lub można wydać ogólne zalecenie.
  • ASA powinna być jednak zalecana wszystkim kobietom w ciąży z cukrzycą i nefropatią.
  • Jeśli badania przesiewowe w kierunku stanu przedrzucawkowego u kobiet chorych na cukrzycę nie dają żadnych nieprawidłowości, można uniknąć rutynowego leczenia aspiryną.
  • Jeśli kobiety z cukrzycą otrzymują aspirynę w celu zapobiegania stanowi przedrzucawkowemu, należy ją rozpocząć przed 16+0 tygodniem ciąży, kontynuować w dawce 150 mg/d do 35+0 tygodnia ciąży, a następnie odstawić.

Terapie nielekowe

  • U pacjentek w ciąży z istniejącą wcześniej cukrzycą jako uzupełnienie insulinoterapii
  • Podstawa terapii
  • Zalecenia żywieniowe
    • zalecany rozkład składników odżywczych
      • węglowodany: 40–50 %
      • białko: 20 %
      • tłuszcz: 30–35 %
    • preferowanie żywności o wysokiej zawartości błonnika i niskim indeksie glikemicznym
      • w szczególności unikanie słodkich napojów
    • Podział przyjmowanych pokarmów na 5–6 posiłków dziennie, w tym posiłek późny.
    • U kobiet w ciąży z nadwagą może być wskazane umiarkowane ograniczenie kalorii, należy jednak unikać ketozy głodowej.
  • Aktywność fizyczna
    • w przypadku braku przeciwwskazań
    • aerobowy trening wytrzymałościowy lub trening siłowy o lekkiej lub umiarkowanej intensywności
    • najprostszy sposób: szybki marsz
      • co najmniej 30 min
      • co najmniej 3 razy w tygodniu
  • Masa ciała
    • Należy dążyć do przyrostu masy ciała w następujących granicach (BMI przed poczęciem, przyrost masy ciała na tydzień w 2. i 3. trymestrze oraz całkowity przyrost masy ciała w czasie ciąży):
      • BMI < 18,5: 0,5–0,6 kg/tydzień i 12,5-18 kg/ogółem
      • BMI 18,5–24,9: 0,4–0,5 kg/tydzień i 11,5–16 kg/łącznie
      • BMI 25–29,9: 0,2–0,3 kg/tydzień i 7–11,5 kg/łącznie
      • BMI ≥ 30: 0,2–0,3 kg/tydzień i 5–9 kg/łącznie.
    • Przy otyłości przyrost masy ciała może być również poniżej tej wartości.

Inne rodzaje leczenia

  • Poród przedwczesny jest wskazany, jeśli cukrzyca jest niestabilna lub źle kontrolowana, a płód ma opóźnienie wzrostu.
  • Należy rozważyć pierwotne cięcie cesarskie przy szacowanej masie ciała > 4500 g.
  • Tokoliza, w razie potrzeby, z użyciem antagonistów oksytocyny (Atosiban)
    • doustna tokoliza z użyciem beta-sympatykomimetyków jest przestarzała.
      • Uzasadnienie: zwiększenie stężenia glukozy we krwi matki jako działanie niepożądane

Poród

  • Wybór szpitala położniczego
    • zaleca się poród w szpitalu posiadającym specjalne doświadczenie diabetologiczne i oddział neonatologiczny.
    • Kobiety w ciąży chore na cukrzycę leczoną insuliną: zaleca się poród w centrum perinatalnym.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • W drugim i trzecim trymestrze zapotrzebowanie na insulinę znacznie wzrasta i gwałtownie spada po porodzie.
    • Konieczne jest dokładne dostosowanie dawki.

Powikłania

Poradnictwo podczas ciąży

  • Pacjentki z rozpoznaną cukrzycą (cukrzyca typu 1, cukrzyca typu 2) powinny zostać poinformowane o zwiększonym ryzyku wystąpienia różnego rodzaju wad rozwojowych płodu związanych z wysokim poziomem HbA1c w momencie poczęcia.
  • Należy podkreślić, że ryzyko zasadniczo koreluje z okołokoncepcyjną kontrolą metaboliczną, a zatem należy dążyć do kontroli metabolicznej jak najbardziej zbliżonej do normy.

Embriopatia cukrzycowa

  • Metabolizm cukrzycy podczas organogenezy zwiększa częstość występowania wad rozwojowych (embriopatia cukrzycowa).
    • Ryzyko wad rozwojowych wzrasta liniowo wraz ze stopniem okołokoncepcyjnej hiperglikemii.
  • Wzorce wad rozwojowych w embriopatii cukrzycowej są nieswoiste (wada cewy nerwowej, wrodzone wady rozwojowe serca, przepuklina pępowinowa, anomalie kostne, wady rozwojowe nerek i dróg moczowych); tylko w niektórych bardzo rzadkich wadach rozwojowych (zespół regresji ogonowej, zespół małej lewej okrężnicy) związek z cukrzycą matki można uznać za charakterystyczny.
  • O ile w cukrzycy przedciążowej występuje znacznie zwiększony odsetek wad rozwojowych, to u ciężarnych z cukrzycą ciążową jest on w najlepszym razie tylko nieznacznie zwiększony.

Fetopatia cukrzycowa

  • Matczyna hiperglikemia w drugiej połowie ciąży prowadzi do objawów fetopatii cukrzycowej.
  • Zakres objawów koreluje ze stanem metabolicznym matki; nawet granicznie podwyższone stężenie glukozy we krwi może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem makrosomii, hipoglikemii i hiperbilirubinemii.
  • Noworodki pacjentek z cukrzycą, którzy wymagają leczenia insuliną, mają wyższy wskaźnik hipoglikemii poporodowej niż noworodki, których matki wymagały jedynie leczenia dietetycznego.
  • W zależności od kontroli metabolicznej wzrasta również wskaźnik porodów przedwczesnych, wewnątrzmacicznego obumarcia płodu, makrosomii i wynikających z niej powikłań porodowych (zamartwica, dystocja barkowa, niedowład splotu barkowego, złamania kości).
  • Hipoglikemia u noworodka jest ilościowo najistotniejszym powikłaniem wynikającym z cukrzycowego stanu metabolicznego w czasie ciąży.

Skutki hipoglikemii noworodków

  • Po ciężkiej objawowej hipoglikemii noworodkowej opisano trwałe uszkodzenie rdzenia i istoty szarej OUN.
  • Zmiany te mogą później skutkować centralnymi zaburzeniami widzenia, porażeniem mózgowym, deficytami w rozwoju psychomotorycznym oraz padaczką.

Powikłania dla matki

  • Powikłania położnicze
  • Kryzysy cukrzycowe
  • uszkodzenie naczyń krwionośnych i narządów
    • serce, nerki, siatkówka, naczynia obwodowe
  • Powikłania neurologiczne
    • neuropatia obwodowa i autonomiczna (np. zaburzenia żołądkowo-jelitowe)
  • Podwyższone ryzyko:

Rokowanie

  • Pacjentki z wcześniej występującą cukrzycą są kobietami w ciąży wysokiego ryzyka i wymagają ścisłej, interdyscyplinarnej opieki.
  • Dostosowując poziom glukozy we krwi zgodnie z wytycznymi, można znacznie zmniejszyć ryzyko dla płodu i matki.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Quellen

Literatur

  1. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, for the HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008; 358: 1991–2002. www.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Wren C, Birrell G, Hawthorne G. Cardiovascular malformations in infants of diabetic mothers. Heart 2003; 89: 1217-20. www.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Butalia S, Gutierrez L, Lodha A, Aitken E, Zakariasen A, Donovan L. Short- and long-term outcomes of metformin compared with insulin alone in pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Diabet Med 2016. doi:10.1111/dme.13150. onlinelibrary.wiley.com
  4. Juan Gui, Qing Liu, and Ling Feng. Metformin vs Insulin in the Management of Gestational Diabetes: A Meta-Analysis. PLoS One. 2013 ;8(5):e64585. PMID: 23724063. PubMed
  5. Su DF, Wang XY. Metformin vs insulin in the management of gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract. 2014;104(3):353-7. PMID: 24768511. PubMed
  6. Balsells M, García-Patterson A, Solà I, et al. Glibenclamide, metfomin, and insulin for the treatment of gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2015; 350: h102. doi:10.1136/bmj.h102 DOI
  7. Rowan JA, Hague WM, Gao W, et al. Metformin versus Insulin for the Treatment of Gestational Diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2003-15. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Middleton P, Crowther CA, Simmonds L. Different intensities of glycaemic control for pregnant women with pre-existing diabetes. Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 15; 8: CD008540. Cochrane (DOI)
  9. Murphy HR, Rayman G, Lewis K et al. Effectiveness of continous glucose monitoring in pregnant women with diabetes: randomised clinical trial. BMJ 2008; 337: a1680. BMJ (DOI)
  10. Eidem I, Vangen S, Hanssen KF, et al. Perinatal and infant mortality in term and preterm births among women with type 1 diabetes. Diabetologia 2011; 54: 2771-8. www.ncbi.nlm.nih.gov

Autor*innen

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Frankfurt a. M.
O24; O240; O241
Hiperglikemia glukozuryczna
Cukrzyca; Glukozuria; Hiperglikemia; Ciąża; Ciąża; Cukrzyca w ciąży; Insulina; Insulinoterapia w ciąży; Cukrzyca typu 1; Cukrzyca typu 2; DM
Cukrzyca istniejąca wcześniej w czasie ciąży
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja:Ciąża z rozpoznaną przed poczęciem cukrzycą typu 1 i typu 2. W przeciwieństwie do cukrzycy ciążowej, która występuje po raz pierwszy w czasie ciąży. Częstość występowania:  Ok. 1% kobiet w ciąży.
Położnictwo
Ciąża u kobiet z cukrzycą
/link/50e456cb5f614253b131fdcd995627af.aspx
/link/50e456cb5f614253b131fdcd995627af.aspx
ciaza-u-kobiet-z-cukrzyca
SiteDisease
Ciąża u kobiet z cukrzycą
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no
pl
pl
pl