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Allgemeine Informationen

Definition

• Opioide: Opioidrezeptor-Agonisten
  • pflanzliche
  • synthetische
  • körpereigene (Enkephaline und Endorphine)
• Opiate
  • im engeren Sinn: aus Schlafmohn gewonnene, am Opioidrezeptor agonistisch wirkende Alkaloide
  • im weiteren Sinn: alle Opioide, einschließlich der als Medikamente eingesetzten Opioidrezeptor-Agonisten
• Entzugssyndrom nach ICD-10 F10.3
  • Gruppe von Symptomen unterschiedlicher Zusammensetzung und Schwere nach absolutem oder relativem Entzug einer psychotropen Substanz, die anhaltend konsumiert worden ist.
  • Beginn und Verlauf des Entzugssyndroms sind:
    • zeitlich begrenzt.
    • abhängig von der Substanzart und der Dosis, die unmittelbar vor der Beendigung oder Reduktion des Konsums verwendet worden ist.

Häufigkeit

• Die Prävalenz eines problematischen Opiatkonsums wird in Mitteleuropa auf 1–3 Fällen pro 1.000 Einw. im Alter von 15–64 Jahren geschätzt.
• Wie häufig die Abhängigkeit von verschreibungspflichtigen Opioid-Präparaten vorkommt, ist unklar. Schätzungen zufolge wird in jeder Arztpraxis durchschnittlich 1 medikamentenabhängige/r Patient*in pro Tag behandelt.
• Jährlich sterben mindestens 1 Abhängiger je 100.000 Einw., die große Mehrheit infolge einer Überdosis von Heroin, oft in Kombination mit anderen Rauschmitteln.

Ätiologie und Pathogenese

• Toleranz (Gewöhnung)
  • Entsteht nach fortgesetzter Einnahme einer Substanz mit Abhängigkeitspotenzial, sodass immer größere Mengen der Substanz notwendig sind, um vergleichbare Effekte zu erzielen.
  • Die Gewöhnung hängt von Dosis, Dauer und Häufigkeit der Verwendung der Substanz ab und wird entweder durch pharmakokinetische (metabolische) oder pharmakodynamische (zelluläre oder funktionelle) Anpassungen verursacht.
  • Die Toleranzentwicklung gegenüber Opioiden tritt hinsichtlich der schmerzlindernden Wirkung langsam, hinsichtlich der euphorisierenden Wirkung schnell ein.
• Abhängigkeit
  • Eine chronische Stimulation der Opioidrezeptoren hemmt die Produktion der körpereigenen Opioide.
  • Das Absetzen exogen zugeführter Opioidagonisten führt dazu, dass endogene Antagonisten dominieren und Entzugssymptome verursachen.
  • Eine Opioid-Abhängigkeit entwickelt sich schnell.
• Entzug
  • Tritt ein, wenn die Einnahme der Substanz abnimmt oder aufhört, während die körperlichen Anpassungen anhalten.
  • Entzugssyndrome treten typischerweise bei älteren Jugendlichen oder Erwachsenen in Erscheinung.
• Die psychotrope Wirkung von Opiaten erfolgt auf mehreren Ebenen:
  • euphorisierend über dopaminerge Bahnen
    • führt zu einem Wohlgefühl und dem Erleben von Sinnhaftigkeit und Belohnung
  • sedierend 
    • Stimulation noradrenerger Bahnen reduziert den Sympathikotonus.
    • Hypothalamus-Hypophyse-Nebennierenachse: verminderte Produktion von Adrenalin und Kortisol
• Entzugssymptome, wenn die Stimulation reduziert oder beendet wird.
  • dopaminerge Bahnen
    • gedrückte Stimmung und Erfahrung von Sinnlosigkeit und Anpassungsschwierigkeiten
  • Hypothalamus-Hypophyse-Nebennierenachse und noradrenerge Bahnen
    • erhöhter Sympathikotonus (adrenerger „Sturm“)
    • erhöhter Nebennierenaktivität

ICD-10

• F11.3 Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide, Entzugssyndrom

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Siehe auch Abschnitt Definition.
• Die Diagnose stützt sich ausschließlich auf klinische Merkmale. Dazu gehören:
  • Eigenanamnese
  • Fremdanamnese
  • internistische, neurologische und psychiatrische Untersuchung
  • ggf. apparative Zusatzdiagnostik
• Die Symptome beginnen oft plötzlich und können stark fluktuieren.

Symptome des Opioid-Entzugssyndroms

• Leichte bis moderate Symptome
  • reduzierter Appetit
  • Unruhe und Reizbarkeit
  • fehlende Energie
  • starkes Verlangen (Craving) nach Opioiden
  • Kopfschmerzen
  • erhöhte Atemfrequenz
  • Schwitzen
  • Gähnen, „Lufthunger“
  • Schnupfen
  • leicht erweiterte Pupillen
  • Tränenfluss
  • Frösteln, Piloerektion
• Mittelschwere bis schwere Symptome
  • Bauchkrämpfe
  • Diarrhö
  • Schlafstörungen
  • Hitze- und Kältewellen
  • Bluthochdruck
  • Sinustachykardie
  • Temperaturanstieg
  • Skelettschmerzen
  • Muskelschmerzen und Krämpfe
  • erweiterte Pupillen
  • Übelkeit und Erbrechen
  • Angstzustände
  • psychotische Symptome
  • Dissoziation

Bei i. v. Drogengebrauch

• Häufig Infektionskrankheiten
  • Endokarditis
  • septische Embolie
  • Osteomyelitis
  • septische Arthritis
  • intrazerebraler und epiduraler Abszess
  • Virushepatitis
  • Hautinfektionen
  • Infektionen, die im Zusammenhang mit einer HIV-Infektion stehen.
• Infektionssymptome
  • Fieber
  • Nachtschweiß
  • Gewichtsverlust
  • Kopfschmerzen
  • Rücken- oder Gelenkschmerzen
  • Taubheits- oder Schwächegefühle
  • Sehstörungen
  • Husten
  • Dyspnoe
  • Brust- oder Bauchschmerzen

Differenzialdiagnosen

• Entzug von anderen Drogen (siehe Artikel Entzugssyndrom)
• Psychische Störungen, z. B.:
  • Schizophrenie
  • Depression
  • akute und vorübergehende psychotische Störung
  • dissoziative Störung
  • Angststörung, z. B. Panikstörung evtl. mit Hyperventilation und respiratorischer Alkalose
• Endokrine Dysfunktionen von:
  • Hypophyse
  • Pankreas (Diabetes mellitus, Hypoglykämie)
  • Nebenniere
  • Nebenschilddrüse
  • Schilddrüse.
• Intoxikation, z. B. mit:
  • (anderen) Drogen, z. B. Amphetamin, Kokain, Halluzinogene
  • Industriegiften
  • (anderen) Medikamenten.
• Andere Organerkrankungen
  • hepatische Enzephalopathie
  • urämische Enzephalopathie
  • Lungenkrankheiten mit Hypoxie
  • Herz-Kreislauf-Erkrankungen (z. B. Herzinsuffizienz, Arrhythmien, Hypotonie)
• Mangelzustände
  • Thiamin (Vitamin B1)
  • Nikotinsäure (Vitamin B3)
  • Vitamin B12
  • Folsäure
• Systemische Infektion mit Fieber und Sepsis
• Elektrolytstörungen
• Trauma: ganzer Körper oder Kopf
• Demenz
• Weitere Differenzialdiagnosen bei Bewusstseinsstörungen, Verwirrtheit oder psychotischen Symptomen (siehe dort und im Artikel Alkoholdelir)

Anamnese

Erfassung des Problems

• Welche Art von Substanz wird konsumiert?
• Applikationsform?
• Dosierung?
• Dauer der Abhängigkeit?
• Zeit seit der letzten Substanzeinnahme?
• Was tun die Patient*innen selbst, um die Entzugssymptome zu lindern?
• Frühere Entzugserscheinungen und andere Symptome?
• Gibt es andere medizinische Probleme und, wenn ja, welche Medikation wird angewandt?

Warum hat die Person gerade jetzt mit dem Substanzmissbrauch aufgehört?

• Gesundheitliche Folgen des Substanzmissbrauchs?
• Chronischer Drogenkonsum geht mit einem erhöhten Verletzungsrisiko einher. Manche schwerwiegende Verletzungen werden häufig übersehen, z. B. ein chronisches Subduralhämatom.
• Manche substanzabhängige Personen hören deshalb mit dem Konsum auf, weil sie schlichtweg zu krank sind, um ihn fortsetzen zu können. 

Klinische Untersuchung

• Angst und Unruhe?
• Chronische Obstipation?
  • Mit dem Entzug erhöht sich die Peristaltik (z. B. kommt es zu lebhaften Darmgeräuschen, Bauchschmerzen, Erbrechen und Diarrhö).
• Muskel-Skelett-Schmerzen?
• Piloerektion (Gänsehaut)?
• Hinweise auf i. v. Drogengebrauch (Einstichwunden und Narben)?
• Anzeichen für ein Schädel- oder Gesichtstrauma?
• Verletzungen des Bewegungsapparats, Gelenkinfektion, Osteomyelitis?
• Andere Infektionen?
• Anzeichen einer Pneumonie? Husten, Sputum, Fieber, Dyspnoe, Klopfschall-Dämpfung und lokalisierte Nebengeräusche
• Rippenfrakturen? Pneumothorax?
• Tachykardie?
• Nebengeräusche, Perikardreiben, Galopprhythmus?
  • Nebengeräusche und Fieber bei intravenösem Drogenmissbrauch: Verdacht auf Endokarditis
    • Blutkultur
    • Echokardiografie
• Hinweise auf chronische Virushepatitis?
  • Ikterus (DD z. B. Meulengracht-Gilbert-Syndrom)
  • Caput Medusae
  • Aszites
  • Hepatomegalie
  • Splenomegalie

Ergänzende Untersuchungen

• Blutuntersuchungen
  • Glukose
  • CRP, Elektrolyte, Kreatinin, AP, GT, GOT, GPT, Bilirubin
  • Lipase, wenn Verdacht auf eine Pankreatitis besteht
  • ggf. arterielle Blutgasanalyse
  • ggf. Drogenscreening
  • bei Einverständnis der Patient*innen ggf. HIV
  • HBV, HCV
• EKG
  • Die Indikation ist abhängig vom Alter der Patient*innen, den klinischen Umständen und den vorliegenden Symptomen und Zeichen.
  • Der adrenerge „Sturm“ kann bei Risikopatient*innen einen Herzinfarkt auslösen.
• Röntgenthorax
  • Aspirationspneumonie?
  • Bei immunsupprimierten Patient*innen (z. B. HIV-Infektion durch i. v. Drogen): Pneumonie?
• CT des Kopfes
  • bei neurologischen Symptomen, unklaren Symptombildern oder unzureichendem Ansprechen der vermeintlichen Entzugssymptome auf die Behandlung

Indikationen zur Überweisung

• Bei Opioidabhängigkeit
  • In Absprache mit den Patient*innen qualifizierte Entzugsbehandlung oder Substitutionsbehandlung
  • Die Therapie erfolgt in Ambulanzen, psychosozialen Beratungsstellen oder Fachkliniken, die auf Drogenabhängigkeit spezialisiert sind.
  • bei illegalem Gebrauch von Opiaten, z. B. Heroin i. v.: grundsätzlich stationäre Behandlung erforderlich
• Bei chronischen Schmerzsyndromen
  • Die Zusammenarbeit mit einer schmerztherapeutischen Abteilung ist dringend anzuraten.

Therapie

Therapieziele (Medikamentenabhängigkeit)

• Bei chronischer Schmerzerkrankung: multimodale Schmerztherapie (siehe Artikel Schmerzbehandlung, Grundsätze)
• Erfolgreiche Reduktion und Absetzen des Opioids

Therapieziele (illegaler Opiatgebrauch)

• Sicherstellung des Überlebens
• Stabilisierung und Besserung des Gesundheitszustandes
• Behandlung somatischer und psychischer Begleiterkrankungen
• Reduktion riskanter Applikationsformen von Opioiden
• Reduktion des Konsums unerlaubt erworbener oder erlangter Opioide
• Reduktion des Gebrauchs weiterer Suchtmittel
• Abstinenz von unerlaubt erworbenen oder erlangten Opioiden
• Verringerung der durch die Opioidabhängigkeit bedingten Risiken während einer Schwangerschaft sowie während und nach der Geburt
• Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität
• Reduktion der Straffälligkeit
• Teilhabe am Leben in der Gesellschaft und am Arbeitsleben

Entzugsbehandlung (illegaler Opiatgebrauch)¹

• Substitution im Rahmen der Entgiftung ist für viele Patient*innen eine wichtige Hilfe, um überhaupt eine anderweitig notwendige Behandlung zu beginnen, eine Anbindung an das Suchthilfesystem zu finden und aus dem verhängnisvollen Kreislauf aus Sucht und Beschaffungskriminalität herauszukommen.
• Behandlungsmöglichkeiten für die Entwöhnung²
  • abrupte Entwöhnung („kalter Entzug“)
    • Reduktion der Opioiddosis sofort oder innerhalb weniger Tage auf Null
    • Entzugssymptome werden in der Regel mit Nichtopioiden behandelt (trizyklische Antidepressiva, Neuroleptika, Clonidin, Benzodiazepine).
    • stellt eine starke Belastung für die Patient*innen dar, ist selten besonders erfolgreich und wird daher immer seltener angewandt
  • Absetzung mit abnehmenden Dosen eines Opioids:
    • Wirksamkeit am besten belegt für die Gabe von Buprenorphin oder Methadon, bis die Entzugserscheinungen nachlassen, gefolgt von schrittweisem Absetzen
• Psychosoziale Unterstützung ergänzend zu einer medikamentösen Behandlung des Entzugs erleichtert die akuten Symptome und erhöht den Anteil der Patient*innen, die mit dem Drogenkonsum aufhören.¹

Substitution Opiatabhängiger

• Ziele:
  • Sicherstellung des Überlebens
  • Besserung und Stabilisierung des Gesundheitszustandes
  • Abstinenz von unerlaubt erworbenen oder erlangten Opioiden
  • Unterstützung der Behandlung von Begleiterkrankungen
  • Verringerung der durch die Opioidabhängigkeit bedingten Risiken während einer Schwangerschaft sowie während und nach der Geburt.
• Ein Absetzen mithilfe von Methadon oder Buprenorphin wurde am besten untersucht und bisher auch am häufigsten eingesetzt.^3-4
• Die Behandlung sollte immer in Zusammenarbeit mit einem auf Entzugsbehandlungen spezialisierten Zentrum durchgeführt werden.
• Im Patientengespräch klären:
  • Ziele und Zeitrahmen
  • Nachbehandlung planen
  • Unter der Entwöhnung geht die Opioidtoleranz schnell zurück – cave: Überdosis bei Rückfall!
  • Die Patient*innen sollten die Medikamente nicht selbst aufbewahren.

Behandlung außerhalb einer Institution

• Bei einem leichten bis moderaten Entzugssyndrom kann die Behandlung zu Hause erfolgen, wenn eine verantwortliche Person den Prozess überwachen kann und keine wichtigen komorbiden Erkrankungen oder Risikofaktoren für schwere Entzugserscheinungen vorliegen.⁵

Weitere Therapien

• Angst und Schlafstörungen in der Entzugsphase
  • intensive ärztliche und ggf. psychotherapeutische Begleitung
  • ausgewogener Wechsel von Aktivitäts- und Ruhephasen
  • gesunde Ernährung
  • Förderung von Eigenverantwortung und Initiative bei der Lösung von Problemen

Prävention

• Langsames Absetzen beugt Entzugssymptomen vor.

Rückfallprophylaxe nach illegalem Opiatgebrauch

• Um die Betroffenen nach der stationären Entzugsbehandlung auf den Wiedereintritt in den Lebensalltag vorzubereiten, sollten sie in spezialisierten Nachsorgeeinrichtungen über einige Wochen nachbetreut werden.
  • Ohne einen derartigen Übergang – auch nach Haftstrafen – werden die meisten Patient*innen wieder rückfällig (bis 90 % im ersten Jahr, meistens innerhalb der ersten Wochen und verbunden mit hoher Letalität).

Prävention von Medikamentenabhängigkeit

• Ausschöpfung aller nichtmedikamentösen Optionen der Schmerztherapie
• Medikamentöse Behandlung nach Möglichkeit zeitlich begrenzen.
• In der medikamentösen Schmerztherapie nach WHO-Stufenschema vorgehen:
1. Nicht-Opioide
2. niedrigpotente Opioide
3. hochpotente Opioide (mit Koanalgetika, vor allem bei neuropathischen Schmerzen)
• Retardierte Präparate einsetzen.
• Dosierungsintervall beachten, End-of-Dose-Failure vermeiden.
• Näheres siehe Artikel Schmerzbehandlung, Grundsätze.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Bei Opiaten mit kurzer Halbwertszeit (Heroin) kann bereits 4‒6 Stunden nach dem letzten Gebrauch ein Entzugssyndrom auftreten.
• Bei Opiaten mit langer Halbwertszeit (Methadon) kommt es erst nach etwa 24 Stunden zu Entzugssymptomen.
• Die körperlichen Entzugssymptome klingen nach einigen Tagen ab und haben bei Heroin meist ihren Höhepunkt nach 2‒3 Tagen.
• Psychische Entzugssymptome und besonders das Craving halten meist viel länger an.

Komplikationen

• Der Entzug von Opioiden kann ausgeprägte und für die Patient*innen sehr belastende Symptome verursachen, ist jedoch nicht lebensbedrohlich.
  • Vor allem kardiale Komorbidität und die dadurch evtl. eingeschränkte körperliche Belastbarkeit sind allerdings zu beachten.
    • Cave: Herzinfarkt-Auslösung durch adrenergen „Sturm“ (s. o.)!
• Eine Heroinüberdosis ist die häufigste Todesursache bei i. v. Drogenabhängigen. 
Infektionen durch i. v. Gebrauch
• HIV/AIDS und damit verbundene Infektionen, Hepatitis B und C, Phlegmone, Osteomyelitis, Pneumonie, urogenitale Infektionen, bakterielle Endokarditis, Tetanus und Wundbotulismus
• Schwere psychische Erkrankungen

Prognose

• Ein Opioid-Entzug ist sehr unangenehm, doch im Hinblick auf die Vitalfunktionen eine relativ milde Erkrankung.
• Ein tödlicher Ausgang des Entzugs ist sehr selten und meist auf kardiale Komorbidität zurückzuführen.
• Rückfälle nach geglückter Entzugstherapie sind sehr häufig.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Opioidentzug
• Drogenmissbrauch und Drogenabhängigkeit

Quellen

Literatur