Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Opioidowy zespół abstynencyjny

Streszczenie

  • Definicja: Opioidowy zespół abstynencyjny odnosi się do objawów, które występują przez ograniczony czas po długotrwałym stosowaniu opioidów z powodu ich odstawienia lub zmniejszenia ich dawki.
  • Częstość występowania: Problematyczne stosowanie opiatów występuje u od 1 do 3 na 1000 osób dorosłych. Ponad 30 000 przypadków leczenia szpitalnego zaburzeń zdrowotnych związanych z opioidami, ponad 4000 przypadków opioidowego zespołu abstynencyjnego. Częstość występowania uzależnienia od leków opioidowych na receptę jest niejasna. Około. 1 pacjent uzależniony od narkotyków na dzień i gabinet lekarski.
  • Objawy: Objawy odstawienia obejmują wyciek z nosa, łzawienie, ból brzucha, biegunkę, wymioty, skurcze nóg, gęsią skórkę i ziewanie.
  • Wyniki: Pacjenci są zwykle lękliwi i pobudzeni; ew. występuje mydriaza.
  • Diagnostyka: Szczegółowy wywiad lekarski i badanie lekarskie. Podstawowe badania laboratoryjne, w razie potrzeby EKG, TK, RTG klatki piersiowej.
  • Leczenie: Leczenie odwykowe; w razie potrzeby leki zapobiegające objawom odstawienia buprenorfiny lub metadonu i stopniowe zmniejszane dawki. Co do zasady w przypadku nielegalnego stosowania opiatów leczenie szpitalne. Środki psychospołeczne w ramach kwalifikowanego leczenia odwykowego; w razie potrzeby terapia substytucyjna.

informacje ogólne

Definicja

  • Opioidy: antagonisty receptorów opiodowych
    • roślinne
    • syntetyczne
    • wytwarzane przez organizm (enkefaliny i endorfiny)
  • Opioidy
    • W węższym znaczeniu: alkaloidy otrzymywane z maku lekarskiego, które mają działanie agonistyczne na receptor opioidowy.
    • w szerszym znaczeniu: wszystkie opioidy, w tym agonisty receptora opioidowego stosowane jako leki
  • Zespół abstynencyjny wg ICD-10 F10.3
    • Grupa objawów występujących w różnych kombinacjach i w różnym nasileniu, pojawiających się po bezwzględnym lub względnym odstawieniu substancji psychoaktywnej po okresie jej stałego przyjmowania.
    • Pojawienie się objawów i przebieg zespołu odstawiennego są:
      • ograniczone w czasie
      • zależne od typu substancji psychoaktywnej oraz od dawki stosowanej bezpośrednio przed zaprzestaniem lub ograniczeniem przyjmowania tej substancji

częstość występowania

  • Chorobowość problematycznego stosowania opiatów w Europie Środkowej szacuje się na od 1 do 3 przypadków na 1000 mieszkańców w wieku 15–64 lat.
  • Nie jest jasne, jak powszechne jest uzależnienie od leków opioidowych na receptę. Szacuje się, że każdy gabinet lekarski leczy średnio 1 pacjenta uzależnionego od leków dziennie.
  • Każdego roku umiera co najmniej 1 osoba uzależniona na 100 000 mieszkańców, w zdecydowanej większości w wyniku przedawkowania heroiny, często w skojarzeniu z innymi środkami odurzającymi.

Etiologia i patogeneza

  • Tolerancja (przyzwyczajenie)
    • Rozwija się po ciągłym stosowaniu substancji o ryzyku uzależnienia, tak że coraz większe ilości substancji są wymagane do osiągnięcia porównywalnych efektów.
    • Przyzwyczajenie zależy od dawki, czasu trwania i częstotliwości stosowania substancji i jest spowodowane adaptacją farmakokinetyczną (metaboliczną) lub farmakodynamiczną (komórkową lub funkcjonalną).
    • Rozwój tolerancji na opioidy występuje powoli w zakresie efektu przeciwbólowego, lecz szybko w zakresie efektu euforycznego.
  • Uzależnienie
    • Przewlekła stymulacja receptorów opioidowych hamuje produkcję własnych opioidów organizmu.
    • Odstawienie antagonistów opioidów dostarczanych egzogennie prowadzi do dominacji antagonistów endogennych i wywołuje objawy odstawienia.
    • Uzależnienie od opioidów rozwija się szybko.
  • odwyk
    • Występuje, gdy spożycie substancji zmniejsza się lub ustaje, podczas gdy fizyczne adaptacje nadal trwają.
    • Zespoły abstynencyjne zazwyczaj występują u starszych nastolatków lub dorosłych.
  • Psychotropowe działanie opiatów występuje na kilku poziomach:
    • euforyczne poprzez szlaki dopaminergiczne
      • Prowadzi do dobrego samopoczucia oraz doświadczenia sensu i nagrody.
    • uspokajające 
      • Stymulacja szlaków noradrenergicznych zmniejsza napięcie współczulne.
      • oś podwzgórze-przysadka-nadnercza: zmniejszona produkcja adrenaliny i kortyzolu
  • Objawy odstawienia po zmniejszeniu lub zatrzymaniu stymulacji
    • szlaki dopaminergiczne
      • przygnębiony nastrój, poczucie braku sensu i trudności z przystosowaniem się
    • oś podwzgórze-przysadka-nadnercza i szlaki noradrenergiczne
      • zwiększone napięcie współczulne („burza“ adrenergiczna)
      • zwiększona aktywność nadnerczy

ICD-10

  • F11.3 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem opioidów (zespół abstynencyjny)

diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Zobacz także sekcja Definicja.
  • Rozpoznanie opiera się wyłącznie na cechach klinicznych. Należą do nich:
    • wywiad osobniczy
    • Wywiad zebrany od osób trzecich
    • badanie internistyczne, neurologiczne i psychiatryczne
    • w razie potrzeby dodatkowa diagnostyka aparaturowa
  • Objawy często pojawiają się nagle i mogą podlegać znacznym wahaniom.

Objawy opioidowego zespołu abstynencyjnego

W przypadku dożylnego zażywaniem narkotyków

Różicowanie

Wywiad lekarski

Identyfikacja problemu

  • Jaki rodzaj substancji jest stosowany?
  • Droga podawania?
  • Dawkowanie?
  • Czas trwania uzależnienia?
  • Czas od ostatniego zażycia substancji?
  • Co robią sami pacjenci, aby złagodzić objawy odstawienia?
  • Wcześniejsze objawy odstawienia i inne objawy?
  • Czy występują inne problemy medyczne, a jeśli tak, to jakie leki są stosowane?

Dlaczego pacjent właśnie teraz przestał zażywać substancje?

  • Konsekwencje zdrowotne nadużywania substancji?
  • Przewlekłe zażywanie narkotyków wiąże się ze zwiększonym ryzykiem urazów. Często dochodzi do przeoczenia niektórych poważnych obrażeń, np. przewlekłego krwiaka podtwardówkowego.
  • Niektóre osoby uzależnione od substancji psychoaktywnych przestają ich używać, ponieważ są po prostu zbyt chore, aby to kontynuować. 

Badanie fizykalne

Badanie uzupełniające

Wskazania dla skierowania do specjalisty

  • W przypadku uzależnienia typu opioidowego
    • kwalifikowane leczenie odwykowe lub leczenie substytucyjne w porozumieniu z pacjentem
    • Leczenie odbywa się w przychodniach, poradniach psychospołecznych lub specjalistycznych oddziałach szpitalnych, wyspecjalizowanych w leczeniu uzależnień od narkotyków.
    • przy nielegalnym stosowaniu opiatów, np. heroiny dożylnie: zasadniczo jest konieczne leczenie szpitalne:
  • W przypadku zespołów przewlekłego bólu
    • Zdecydowanie zaleca się współpracę z oddziałem leczenia bólu.

Leczenia

Cele terapii (uzależnienie od leków)

  • W przypadku choroby związanej z bólem przewlekłym: multimodalne leczenie bólu (zobacz artykuł Kontrola bólu, zasady)
  • Skuteczne ograniczenie i odstawienie opioidów

Cele terapii (nielegalne stosowanie opiatów)

  • Zapewnienie przeżycia
  • Stabilizacja i poprawa stanu zdrowia
  • Leczenie somatycznych i psychicznych zaburzeń współistniejących
  • Ograniczenie ryzykownych form podawania opioidów
  • Ograniczenie stosowania nielegalnie nabytych lub uzyskanych opioidów
  • Ograniczenie używania innych substancji uzależniających
  • Abstynencja od nielegalnie nabytych lub uzyskanych opioidów
  • Zmniejszenie ryzyka związanego z uzależnieniem od opioidów podczas ciąży oraz w trakcie porodu i po nim
  • Poprawa jakości życia zależnej od zdrowia
  • Zmniejszenie liczby przestępstw
  • Uczestnictwo w życiu społecznym i zawodowym

Leczenie odwykowe (nielegalne zażywanie opiatów)1

  • Substytucja jako część detoksykacji jest ważną pomocą dla wielu pacjentów w celu rozpoczęcia innego niezbędnego leczenia, odnalezienia połączenia z systemem wsparcia uzależnień i wyjścia z katastrofalnego cyklu uzależnienia i przestępczości związanej z narkotykami.
  • Opcje leczenia celem odstawienia2
    • nagłe odstawienie („zimne odstawienie“)
      • zmniejszenie dawki opioidów do zera natychmiast lub w ciągu kilku dni
      • Objawy odstawienia zwykle leczy się lekami innymi niż opioidy (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, neuroleptyki, klonidyna, benzodiazepiny).
      • Stanowi duże obciążenie dla pacjentów, rzadko jest szczególnie skuteczne i dlatego jest stosowane coraz rzadziej.
    • ostawienie wraz ze zmniejszeniem dawki opioidu:
      • skuteczność najlepiej udokumentowana w przypadku podawania buprenorfiny lub metadonu do momentu ustąpienia objawów odstawienia, a następnie stopniowego odstawiania
  • Wsparcie psychospołeczne jako uzupełnienie leczenia odwykowego łagodzi ostre objawy i zwiększa odsetek pacjentów, którzy przestają stosować narkotyki1.

Substytucja u osób uzależnionych od opiatów

  • Cele:
    • Zapewnienie przeżycia
    • poprawa i stabilizacja stanu zdrowia
    • Abstynencja od nielegalnie nabytych lub uzyskanych opioidów
    • wsparcie w leczeniu chorób współistniejących
    • zmniejszenie ryzyka związanego z uzależnieniem od opioidów podczas ciąży oraz w trakcie porodu i po nim
  • Odstawienie metadonu lub buprenorfiny jest dotychczas najlepiej przebadaną i najczęściej stosowaną metodą.
  • Leczenie powinno być zawsze prowadzone we współpracy z ośrodkiem specjalizującym się w leczeniu odwykowym.
  • Podczas konsultacji z pacjentem należy wyjaśnić:
    • cele i ramy czasowe
    • planowanie dalszego leczenia
    • Tolerancja na opioidy szybko spada podczas odstawienia — uwaga: przedawkowanie w przypadku nawrotu!
    • Pacjenci nie powinni samodzielnie przechowywać leków.

Leczenie poza placówką

  • W przypadku łagodnego lub umiarkowanego zespołu abstynencyjnego leczenie można prowadzić w domu, jeśli odpowiedzialna osoba może monitorować proces i nie występują poważne choroby współistniejące lub czynniki ryzyka ciężkich objawów odstawienia3.

Inne formy leczenia

  • Lęk i zaburzenia snu w fazie odstawienia:
    • Intensywna opieka medyczna i, w razie potrzeby, psychoterapeutyczna
    • równowaga naprzemiennych faz aktywności i odpoczynku
    • zdrowa dieta
    • wspieranie własnej odpowiedzialności i inicjatywy w rozwiązywaniu problemów

Profilaktyka

  • Powolne odstawianie zapobiega objawom odstawienia.

Profilaktyka nawrotów po nielegalnym stosowaniu opiatów

  • W celu przygotowania pacjentów uzależnionych do powrotu do codziennego życia po zakończeniu leczenia odwykowego, powinni oni przez kilka tygodni korzystać z opieki w wyspecjalizowanych ośrodkach.
    • Bez takiego okresu przejściowego — nawet po odbyciu kary pozbawienia wolności — u większości pacjentów wystąpi nawrót (do 90% w ciągu pierwszego roku, zwykle w ciągu pierwszych kilku tygodni i wiąże się to z wysoką śmiertelnością).

Zapobieganie uzależnieniu od leków

  • Wyczerpanie wszystkich nielekowych opcji leczenia bólu
  • Jeśli to możliwe, należy ograniczyć czas trwania leczenia farmakologicznego.
  • Należy postępować zgodnie ze schematem stopniowym WHO dotyczącym farmakologicznego leczenia bólu:
    1. Nieopioidowe
    2. opioidy o niskiej sile działania
    3. silnie działające opioidy (w skojarzeniu z koanalgetykami, szczególnie w przypadku bólu neuropatycznego)
  • Należy stosować preparaty o przedłużonym uwalnianiu.
  • Należy przestrzegać odstępów między dawkami, aby uniknąć efektu „bólu końca dawki”.
  • Więcej informacji, zobacz artykuł Kontrola bólu, zasady.

Przebieg, powikłania i rokowanie

przebieg

  • W przypadku opiatów o krótkim okresie półtrwania (heroina), zespół abstynencyjny może wystąpić już po 4‒6 godzinach od ostatniego zastosowania.
  • W przypadku opiatów o długim okresie półtrwania (metadon) objawy odstawienia pojawiają się dopiero po około 24 godzinach.
  • Fizyczne objawy odstawienia ustępują po kilku dniach i w przypadku heroiny zwykle osiągają szczyt po 2‒3 dniach.
  • Psychologiczne objawy odstawienia, a zwłaszcza głód substancji, zwykle trwają znacznie dłużej.

powikłania

  • Odstawienie opioidów może powodować wyraźne i bardzo niepokojące objawy u pacjentów, ale nie zagraża życiu.
    • Należy jednak wziąć pod uwagę w szczególności współistniejące choroby serca i wynikającą z nich ew. ograniczoną odporność fizyczną.
      • uwaga: zawał serca wywołany przez „burzę“ adrenergiczną (zobacz wyżej)!
  • Przedawkowanie heroiny jest najczęstszą przyczyną śmierci u osób uzależnionych od narkotyków podawanych dożylnie. 
    • Zakażenia wskutek dożylnego podawania narkotyków
  • Ciężkie zaburzenia psychiczne

Rokowania

  • Odstawienie opioidów jest bardzo nieprzyjemne, ale stosunkowo łagodne pod względem funkcji życiowych.
  • Śmiertelne skutki odstawienia są bardzo rzadkie i zwykle wynikają ze współistniejących chorób serca.
  • Nawroty po skutecznej terapii odwykowej są bardzo częste.

informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Źródła

Bibliografia

  1. Amato L, Minozzi S, Davoli M, Vecchi S. Psychosocial and pharmacological treatments versus pharmacological treatments for opioid detoxification. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 9. Art. No.: CD005031. DOI: 10.1002/14651858.CD005031.pub4. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Gowing L, Farrell MF, Ali R, White JM. Alpha2-adrenergic agonists for the management of opioid withdrawal. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art. No.: CD002024. DOI: 10.1002/14651858.CD002024.pub4. DOI
  3. National Institute of Health and Clinical Excellence. NICE clinical guideline 52.. Drug misuse: opioid detoxification. National Institute of Health and Clinical Excellence 2007. www.nice.org.uk
  4. Amato L, Davoli M, Minozzi S, Ferroni E, Ali R, Ferri M. Methadone at tapered doses for the management of opioid withdrawal. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 2. Art. No.: CD003409. www.cochrane.org
  5. Gowing L, Ali R, White JM. Buprenorphine for the management of opioid withdrawal. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD002025. DOI: 10.1002/14651858.CD002025.pub4. DOI

Autor*innen

  • Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
F113
Opiatabstinens
Odstawienie opiatów Odstawienie opioidów Abstynencja od opiatów Abstynencja u osób uzależnionych od opiatów Nadmierna stymulacja receptorów opiatowych Uzależnienie od opiatów Objawy odstawienia leków Terapia substytucyjna Substytucja opiatów Uzależnienie od opiatów Heroina Metadon Buprenorfina Nagłe odstawienie Zimne odstawienie Terapia odwykowa
Opioidowy zespół abstynencyjny
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Opioidowy zespół abstynencyjny odnosi się do objawów, które występują przez ograniczony czas po długotrwałym stosowaniu opioidów z powodu ich odstawienia lub zmniejszenia ich dawki.
Uzależnienia
Zespół odstawienia opioidów
/link/f0b23bbe736641a6ba82aa3ccd79ba0f.aspx
/link/f0b23bbe736641a6ba82aa3ccd79ba0f.aspx
zespol-odstawienia-opioidow
SiteDisease
Zespół odstawienia opioidów
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.deno (patched by linkmapper)
pl
pl
pl