Definicja

• Próba rozkurczowa, czyli badanie odpowiedzi na bronchodilatator, pozwala na ocenę zmiany czynności płuc w odpowiedzi na ten lek.
• Procedura stosowana w ramach spirometrii.
• Wykorzystywana w diagnostyce astmy oskrzelowej, a odwracalność obturacji w rozpoznawaniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP).
• Jeśli występuje obturacyjne zaburzenie mechanizmu wentylacji, próba może wykazać, w jakim stopniu niedrożność jest odwracalna.
• Próba odwracalności obturacji oznacza normalizację parametru FEV₁/FVC i nie jest tożsama z próbą rozkurczową.
• Prawidłowy wynik spirometrii nie wyklucza poprawy po inhalacji leku rozkurczającego oskrzela. Obecnie zaleca się, aby spirometeria wykonywana po raz pierwszy u danej osoby w celu diagnostyki przede wszystkim astmy oskrzelowej, zawsze obejmowała próbę rozkurczową.

Wskazanie i ocena

• U pacjentów z potwierdzoną obturacją dróg oddechowych należy wykonać próbę rozkurczową z krótko działającym lekiem rozszerzającym oskrzela (beta-2-sympatykomimetykiem, short-acting beta agonists – SABA) lub lekiem przeciwcholinergicznym (short-acting muscarinic antagonist - SAMA).
• Całkowita odwracalność niedrożności w próbie rozkurczowej (normalizacja FEV₁/FVC) po leku, zwiększa prawdopodobieństwo rozpoznania astmy.^1-2
• Wzrost wskaźnika FEV₁ o >12% i o >200 ml uprawdopodabnia rozpoznanie astmy.
• Brak istotnej poprawy po zastosowaniu leku nie wyklucza jednak astmy.^1-2
• Pacjenci z uzasadnionym podejrzeniem astmy mogą być badani przez ograniczony czas pod kątem odpowiedzi na wziewne kortykosteroidy (inhaled corticosteroids – ICS) lub doustne kortykosteroidy (oral corticosteroids – OCS) w celu potwierdzenia diagnozy.

Procedura

• Przed wykonaniem nie przyjmować leków rozszerzających oskrzela:
  • krótko działające beta-2 sympatykomimetyki (SABA) - salbutamol i fenoterol: na 6 godzin
  • krótko działające leki antycholinergiczne: na 12 godzin
  • długo działające beta-2 sympatykomimetyki (long-acting beta2-agonist – LABA) - formoterol, salmeterol: na 24 godziny; bardzo długo działające - indakaterol, wilanterol, olodaterol: na 36 godzin¹
  • preparaty teofiliny o przedłużonym uwalnianiu: na 12 godzin
  • długo działające leki przeciwcholinergiczne (tiotropium, umeklidynium): na 3-7 dni, glikopironium, aklidynium: na 36-48 godzin¹
• Należy rozważyć przeprowadzenie próby rozkurczowej również w przypadku prawidłowej czynności płuc.
• Indywidualna najlepsza wartość może być wyższa niż standardowe wartości związane z wiekiem.

Próba rozkurczowa z lekami rozszerzającymi oskrzela

• Pomiar czynności płuc w 2 punktach czasowych: przed i po inhalacji leku wziewnego rozszerzającego oskrzela
• Próba rozkurczowa u dorosłych po zastosowaniu:
  • krótko działającego beta-2 sympatykomimetyku (SABA): 400 mcg salbutamolu (4 wziewy z inhalatora ciśnieniowego), czas do drugiego badania spirometrycznego: 10-20 minut¹
  • krótko działającego leku przeciwcholinergicznego (short acting muscarinic agonists – SAMA): 160 mcg bromku ipratropium, czas do drugiego badania spirometrycznego: 45 minut¹
  • połączenie obu leków rozszerzających oskrzela (wymóg niektórych protokołów badawczych), czas do drugiego badania spirometrycznego: 45 minut¹
• Próba rozkurczowa u dzieci
  • krótko działające beta-2 sympatykomimetyki (SABA): do 4 wziewów po 100 mcg salbutamolu z inhalatora ciśnieniowego przy pomocy komory inhalacyjnej (spejsera), czas do drugiego badania: 10-20 minut¹

Próba rozkurczowa z glikokortykosteroidami

• Jako alternatywa dla wziewnych leków rozszerzających oskrzela w diagnostyce astmy oskrzelowej
• Pomiar czynności płuc w 2 punktach czasowych: przed i po włączeniu glikokortykosteroidów, u chorego bez zakażenia układu oddechowego 
• U dorosłych
  • wdychanie wysokiej dawki ICS 2 razy dziennie przez ≥4 tygodnie
• U dzieci
  • terapia ICS przez kilka (6–8) tygodni
• Alternatywnie można zastosować ogólnoustrojowe glikokortykosteroidy (20–40 mg prednizolonu na dobę, doustnie, przez 7–14 dni).

Kryteria oceny próby rozkurczowej

• Normalizacja FEV₁/FVC bądź jej brak oznacza odpowiednio odwracalną bądź nieodwracalną obturację.¹
• Poprawa FEV₁ lub FVC przekraczająca 200 ml i 12% wartości należnej dla tych parametrów oznacza istotną, a przy wartościach poniżej 200 ml i 12% wartości należnej, nieistotną ich poprawę.^1-2

Interpretacja

Astma²

• Jeżeli wywiad w kierunku astmy jest dodatni i podstawowa spirometria wskazuje na obecność obturacji lub jest prawidłowa, należy wykonać:
  • próbę rozkurczową - za rozpoznaniem astmy przemawia:
    • odwracalna obturacja (normalizacja FEV₁/FVC)
    • istotna poprawa FEV₁ lub FVC (>12% i 200 ml, a zwłaszcza >15% i 400 m)²
• Im wyższa wartość próby rozkurczowej dróg oddechowych, tym bardziej prawdopodobna diagnoza astmy.
• Pozytywny wynik próby rozkurczowej wskazuje na prawdopodobieństwo astmy, ale nie wyklucza POChP.
• Przewlekła astma, ciężkie zaostrzenie lub infekcje wirusowe mogą skutkować brakiem pozytywnej odpowiedzi na leki rozszerzające oskrzela.³
• Ujemny wynik próby odwracalności może świadczyć o „utrwalonym” obturacyjnym zaburzeniu wentylacji w momencie badania (nie leczona/źle leczona astma).²
  • brak możliwości rozróżnienia między astmą a POChP
  • W niektórych przypadkach zapalenie astmatyczne można wykryć tylko w teście prowokacyjnym.

POChP

• Według wytycznych GOLD, rozpoznanie POChP potwierdza brak odwracalności obturacji w spirometrii – FEV₁/FVC <0,7 po inhalacji leku rozkurczającego oskrzela.⁴
• Jedynym istotnym wynikiem próby rozkurczowej jest normalizacja FEV₁/FVC po przyjęciu leku, co wyklucza rozpoznanie POChP.⁴
• Istotna poprawa parametrów czynnościowych po przyjęciu leku jest typowa dla astmy, ale nie jest swoista dla tej choroby, występuje bowiem u znacznego odsetka osób zdrowych i większości chorych na POChP.^2,4
• Klasyfikacja ciężkości obturacji na podstawie FEV₁ po rozszerzeniu oskrzeli

Ilustracje

Drogi oddechowe i zmiany przy obturacji

Źródła

Wytyczne

• Global Initiative for Asthma (GINA). 2022 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2022 ginasthma.com
• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. GOLD 2020 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2020. goldcopd.org

Piśmiennictwo

 Autorzy