Document version compare

Definicja

Próba rozkurczowa, czyli badanie odpowiedzi na bronchodilatator, pozwala na ocenę zmiany czynności płuc w odpowiedzi na ten lek.
Procedura stosowana w ramach spirometrii.
Wykorzystywana w diagnostyce astmy oskrzelowej, a odwracalność obturacji w rozpoznawaniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP).
Jeśli występuje obturacyjne zaburzenie mechanizmu wentylacji, próba może wykazać, w jakim stopniu niedrożność jest odwracalna.
Próba odwracalności obturacji oznacza normalizację parametru FEV₁/FVC i nie jest tożsama z próbą rozkurczową.
Prawidłowy wynik spirometrii nie wyklucza poprawy po inhalacji leku rozkurczającego oskrzela. Obecnie zaleca się, aby spirometeria wykonywana po raz pierwszy u danej osoby w celu diagnostyki przede wszystkim astmy oskrzelowej, zawsze obejmowała próbę rozkurczową.

U pacjentów z potwierdzoną obturacją dróg oddechowych należy wykonać próbę rozkurczową z krótko działającym lekiem rozszerzającym oskrzela (beta-2-sympatykomimetykiem, short-acting beta agonists – SABA) lub lekiem przeciwcholinergicznym (short-acting muscarinic antagonist - SAMA).
Całkowita odwracalność niedrożności w próbie rozkurczowej (normalizacja FEV₁/FVC) po leku, zwiększa prawdopodobieństwo rozpoznania astmy.^1-2
Wzrost wskaźnika FEV₁ o >12% i o >200 ml uprawdopodabnia rozpoznanie astmy.
Brak istotnej poprawy po zastosowaniu leku nie wyklucza jednak astmy.^1-2
Pacjenci z uzasadnionym podejrzeniem astmy mogą być badani przez ograniczony czas pod kątem odpowiedzi na wziewne kortykosteroidy (inhaled corticosteroids – ICS) lub doustne kortykosteroidy (oral corticosteroids – OCS) w celu potwierdzenia diagnozy.

Przed wykonaniem nie przyjmować leków rozszerzających oskrzela:
- krótko działające beta-2 sympatykomimetyki (SABA) - salbutamol i fenoterol: na 6 godzin
- krótko działające leki antycholinergiczne: na 12 godzin
- długo działające beta-2 sympatykomimetyki (long-acting beta2-agonist – LABA) - formoterol, salmeterol: na 24 godziny; bardzo długo działające - indakaterol, wilanterol, olodaterol: na 36 godzin¹
- preparaty teofiliny o przedłużonym uwalnianiu: na 12 godzin
- długo działające leki przeciwcholinergiczne (tiotropium, umeklidynium): na 3-7 dni, glikopironium, aklidynium: na 36-48 godzin¹
Należy rozważyć przeprowadzenie próby rozkurczowej również w przypadku prawidłowej czynności płuc.

Indywidualna najlepsza wartość może być wyższa niż standardowe wartości związane z wiekiem.

Pomiar czynności płuc w 2 punktach czasowych: przed i po inhalacji leku wziewnego rozszerzającego oskrzela
Próba rozkurczowa u dorosłych po zastosowaniu:
- krótko działającego beta-2 sympatykomimetyku (SABA): 400 mcg salbutamolu (4 wziewy z inhalatora ciśnieniowego), czas do drugiego badania spirometrycznego: 10-20 minut¹
- krótko działającego leku przeciwcholinergicznego (short acting muscarinic agonists – SAMA): 160 mcg bromku ipratropium, czas do drugiego badania spirometrycznego: 45 minut¹
- połączenie obu leków rozszerzających oskrzela (wymóg niektórych protokołów badawczych), czas do drugiego badania spirometrycznego: 45 minut¹
Próba rozkurczowa u dzieci
- krótko działające beta-2 sympatykomimetyki (SABA): do 4 wziewów po 100 mcg salbutamolu z inhalatora ciśnieniowego przy pomocy komory inhalacyjnej (spejsera), czas do drugiego badania: 10-20 minut¹

Jako alternatywa dla wziewnych leków rozszerzających oskrzela w diagnostyce astmy oskrzelowej
Pomiar czynności płuc w 2 punktach czasowych: przed i po włączeniu glikokortykosteroidów, u chorego bez zakażenia układu oddechowego
U dorosłych
- wdychanie wysokiej dawki ICS 2 razy dziennie przez ≥4 tygodnie
U dzieci
- terapia ICS przez kilka (6–8) tygodni
Alternatywnie można zastosować ogólnoustrojowe glikokortykosteroidy (20–40 mg prednizolonu na dobę, doustnie, przez 7–14 dni).

Normalizacja FEV₁/FVC bądź jej brak oznacza odpowiednio odwracalną bądź nieodwracalną obturację.¹
Poprawa FEV₁ lub FVC przekraczająca 200 ml i 12% wartości należnej dla tych parametrów oznacza istotną, a przy wartościach poniżej 200 ml i 12% wartości należnej, nieistotną ich poprawę.^1-2

Jeżeli wywiad w kierunku astmy jest dodatni i podstawowa spirometria wskazuje na obecność obturacji lub jest prawidłowa, należy wykonać:
- próbę rozkurczową - za rozpoznaniem astmy przemawia:
  - odwracalna obturacja (normalizacja FEV₁/FVC)
  - istotna poprawa FEV₁ lub FVC (>12% i 200 ml, a zwłaszcza >15% i 400 m)²
Im wyższa wartość próby rozkurczowej dróg oddechowych, tym bardziej prawdopodobna diagnoza astmy.
Pozytywny wynik próby rozkurczowej wskazuje na prawdopodobieństwo astmy, ale nie wyklucza POChP.
Przewlekła astma, ciężkie zaostrzenie lub infekcje wirusowe mogą skutkować brakiem pozytywnej odpowiedzi na leki rozszerzające oskrzela.³
Ujemny wynik próby odwracalności może świadczyć o „utrwalonym” obturacyjnym zaburzeniu wentylacji w momencie badania (nie leczona/źle leczona astma).²
- brak możliwości rozróżnienia między astmą a POChP
- W niektórych przypadkach zapalenie astmatyczne można wykryć tylko w teście prowokacyjnym.

Według wytycznych GOLD, rozpoznanie POChP potwierdza brak odwracalności obturacji w spirometrii – FEV₁/FVC <0,7 po inhalacji leku rozkurczającego oskrzela.⁴
Jedynym istotnym wynikiem próby rozkurczowej jest normalizacja FEV₁/FVC po przyjęciu leku, co wyklucza rozpoznanie POChP.⁴
Istotna poprawa parametrów czynnościowych po przyjęciu leku jest typowa dla astmy, ale nie jest swoista dla tej choroby, występuje bowiem u znacznego odsetka osób zdrowych i większości chorych na POChP.^2,4
Klasyfikacja ciężkości obturacji na podstawie FEV₁ po rozszerzeniu oskrzeli

Drogi oddechowe i zmiany przy obturacji

Global Initiative for Asthma (GINA). 2022 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, ~~stan~~2022 ~~na 2022.~~ ~~www.~~ginasthma.com
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. GOLD 2020 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, ~~stan na~~ 2020. ~~www.~~goldcopd.org

Boros P. Interpretacja wyników badań czynnościowych płuc. Omówienie zaleceń American Thoracic Society i European Respiratory Society 2021. Med Prakt 2022; 4: 34–45 www.mp.pl
Mejza F. Rozpoznanie i leczenie astmy u dorosłych. Podsumowanie aktualizacji wytycznych Global Initiative for Asthma (GINA) 2023. Med Prakt 2023; 7-8: 52-63 www.mp.pl
Global Initiative for Asthma (GINA). 2019 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Updated 2019. ginasthma.org
Pierzchała W, Niżankowska-Mogilnicka E, Gajewski P. et al. Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP). Interna - mały podręcznik. Medycyna Praktyczna. www.mp.pl

Elżbieta Kryj-Radziszewska, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej i pediatrii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Lino Witte, Dr med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
Monika Lenz, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Neustadt am Rübenberge
Jonas Klaus, Arzt, Freiburg