Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa jest testem prowokacyjnym służącym do diagnozowania zaburzeń czynności i chorób serca, które nie są wykrywalne w spoczynku.
  • Badania ergometryczne to ilościowy pomiar i ocena wydolności fizycznej człowieka.
• Najczęstszym wskazaniem do wykonania próby wysiłkowej EKG jest rozpoznanie podejrzewanej lub ocena rozpoznanej choroby wieńcowej.¹

 Znaczenie w gabinecie lekarza rodzinnego

• Wykonywanie i ocena testów funkcjonalnych należą również do ważnych kompetencji lekarzy rodzinnych.
• Pomimo nowszych metod, zwłaszcza diagnostyki choroby niedokrwiennej (echokardiografia wysiłkowa, rezonans magnetyczny serca), próba wysiłkowa EKG nadal ma ogromne znaczenie jako pierwszy etap w diagnostyce.
  • Próba wysiłkowa EKG jest badaniem diagnostycznym pierwszego wyboru w kierunku choroby wieńcowej u pacjentów z prawidłowym spoczynkowym EKG i sprawnych fizycznie.
    • Szeroko rozpowszechniona i ekonomiczna.
• Oprócz wartości diagnostycznej, wyniki mają również znaczenie prognostyczne.

Wskazania i przeciwwskazania

• Powinno istnieć wyraźne wskazanie do wykonania próby wysiłkowej EKG.
  • Nie należy przeprowadzać rutynowych badań u bezobjawowych pacjentów bez podejrzewanej lub rozpoznanej choroby wieńcowej.
• W codziennej praktyce najważniejszym wskazaniem jest dalsza diagnostyka w przypadku podejrzenia choroby wieńcowej, chociaż istnieje wiele innych możliwych przesłanek do jej wykonania.
• Nawet jeśli zasadniczo istnieje wskazanie, należy ustalić, czy oczekiwany wynik da odpowiedź na pytanie kliniczne.
  • Z próby wysiłkowej EKG należy zrezygnować, jeśli wynik badania jest klinicznie nieprzydatny i nie może być wykorzystany w dalszym postępowaniu (np. z powodu ciężkiej choroby współistniejącej).
  • W takim przypadku należy przede wszystkim zastosować inne metody (np. obrazowe, takie jak echokardiografia wysiłkowa lub wysiłkowy rezonans magnetyczny w celu rozpoznania choroby niedokrwiennej).

Wskazania

Diagnostyka

• Wykrycie lub wykluczenie choroby wieńcowej.
• Ocena stopnia zaawansowania choroby wieńcowej i stratyfikacja ryzyka.
• Ocena wydolności wysiłkowej i tolerancji wysiłku.²
• Kwalifikacja do ćwiczeń fizycznych/treningu.²
• Diagnostyka objawowego lub niemego niedokrwienia.
• Niewydolność chronotropowa serca.
• Diagnostyka arytmii wywołanych wysiłkiem.
• Diagnostyka nadciśnienia tętniczego wywołanego wysiłkiem.
• Określenie stopnia ciężkości niewydolności serca.
• Ocena ryzyka przed operacjami niekardiochirurgicznymi.²

Monitorowanie leczenia

• Przy leczeniu lekami przeciwniedokrwiennymi.
• Podczas działań rehabilitacyjnych.
• Po interwencjach, takich jak przezskórna angioplastyka wieńcowa (percutaneous transluminal coronary angioplasty – PTCA) lub pomostowanie aortalno–wieńcowe (aorto–coronary vein bypass – ACVB), tzw. bypassy.
• Po implantacji rozrusznika/stymulatora/kardiowertera–defibrylatora serca (szczególnie w przypadku systemów z kontrolą aktywności).

Ocena rokowania

• Po zawale serca do oceny ryzyka.
• W przypadku objawowego lub niemego niedokrwienia.
• Po interwencjach (przezskórna angioplastyka wieńcowa, bypassy).
• Przed treningiem lub dołączeniem do grupy z rehabilitacją kardiologiczną.
• W przypadku nadciśnienia tętniczego wywołanego wysiłkiem.
• Przy niewydolności lewokomorowej.

Obiektywizacja granicy wydolności pacjenta

• Profilaktyczne badania lekarskie dla sportowców
  • Ocena wydolności przed rozpoczęciem treningu lub uprawianiem sportów rekreacyjnych.
• Obiektywizacja granicy wydolności pacjenta po zawale serca, operacji serca lub przezskórnej angioplastyce wieńcowej.
• Dla pacjentów z chorobami serca lub płuc (szczególnie dla uczestników rehabilitacji kardiologicznej).
• Dla osób dotkniętych chorobą, które chcą uczestniczyć w zajęciach sportowych (astma, cukrzyca i inne).

Określenie prawdopodobieństwa obecności choroby wieńcowej  

• Próba wysiłkowa EKG jest szczególnie uzasadniona w przypadku średniego prawdopodobieństwa (15–85 %) występowania choroby wieńcowej.
  • Jeśli prawdopodobieństwo wstępne jest bardzo niskie, liczba wyników fałszywie dodatnich wzrasta.
• W celu oszacowania indywidualnego przypadku, wyniki punktacji należy powiązać z oceną kliniczną.
  • Jeśli ogólne prawdopodobieństwo wystąpienia choroby wieńcowej jest niskie, nie należy przeprowadzać dalszej diagnostyki.

Skala Marburg Heart Score

• Rzadko wykorzystywana w Polsce.
• Ocena 5 kryteriów (po 1 punkcie za każde spełnione kryterium):
  • wiek/płeć (mężczyźni ≥55 lat i kobiety ≥65 lat)
  • znana choroba naczyniowa
  • dolegliwości podczas wysiłku
  • bóle niemożliwe do odtworzenia przez badanie palpacyjne
  • pacjent podejrzewa, że przyczyną jest choroba serca.
• Prawdopodobieństwo choroby wieńcowej:
  • 0–2 punkty: <2,5%
  • 3 punkty: 17%
  • 4–5 punktów: 50%.
• Przy interpretacji wyników wg skali Marburg Heart Score należy zawsze brać pod uwagę również ogólny obraz kliniczny.

Klasyfikacja Diamonda i Forrestera

• Wytyczne rekomendują wykorzystanie klasyfikacji Diamonda i Forrestera do oceny prawdopodobieństwa przy wstępnej ocenie choroby wieńcowej (kryteria: wiek, płeć, klasyfikacja dławicy piersiowej, ostatnio również duszności). Możliwe, że jest ona bardziej odpowiednia do stosowania w kardiologii niż w praktyce lekarza rodzinnego.

Tabela. Prawdopodobieństwo choroby wieńcowej – zmodyfikowana klasyfikacja Diamonda–Forrestera, na podstawie wytycznych ESC 2019 r.³ i Interna Szczeklika.⁴

Wiek (lata)	30-39	40-49	50-59	60-69	≥70
Płeć	M             K	M             K	M             K	M             K	M             K
Typowa dławica piersiowa	m            m	d              u	d              u	d              d	d              d
Atypowa dławica piersiowa	m            m	u              u	d              u	d              u	d              d
Ból niedławicowy	m            m	m            m	u             m	d              u	d              u
K– kobiety; M– mężczyźni Prawdopodobieństwo: m – małe <5% [badania dodatkowe tylko w szczególnych przypadkach]; u – umiarkowane 5–15% [badania dodatkowe można rozważyć]; d – duże >15% [preferowane wykonanie badań dodatkowych]

 

Wskazania do wykonania próby wysiłkowej EKG w celu zdiagnozowania choroby wieńcowej lub gdy jest ona rozpoznana

Diagnostyka choroby wieńcowej

• Pacjenci przy pierwszym badaniu z objawami dławicy piersiowej i średnim prawdopodobieństwem wstępnym choroby wieńcowej bez leków przeciwniedokrwiennych (przeciwdławicowych).
• Pacjenci z klinicznym podejrzeniem lub potwierdzeniem choroby wieńcowej i istotnymi zmianami w obrazie klinicznym.
• Pacjenci po niestabilnej dławicy piersiowej i niskim ryzykiem zawału (8–12 godzin po przyjęciu do szpitala) bez objawów aktywnego niedokrwienia lub przewlekłej niewydolności serca.

Znana choroba wieńcowa

• Pacjenci z rozpoznaną chorobą wieńcową, w celu oceny jej zaawansowania, poddawani dalszemu leczeniu.

Po zawale mięśnia sercowego

• Po zawale mięśnia sercowego we wczesnym okresie po wypisaniu ze szpitala, w celu oceny rokowania, wydolności fizycznej i leczenia farmakologicznego (ograniczone objawy, 14–21 dni po wypisie).
• Po zawale mięśnia sercowego późno po wypisaniu ze szpitala w celu oceny rokowania, wydolności fizycznej oraz leczenia farmakologicznego i rehabilitacji kardiologicznej, jeśli wczesny test był submaksymalny (ograniczone objawy, 3–6 tygodni po wypisie).

Po rewaskularyzacji

• Po wypisaniu ze szpitala konsultacje dotyczące poziomu aktywności fizycznej i/lub programu ćwiczeń lub wydolności w kontekście rehabilitacji po rewaskularyzacji.
• Pacjenci z wysokim ryzykiem restenozy po rewaskularyzacji (pacjenci bezobjawowi).

Przeciwwskazania

Bezwzględne przeciwwskazania

• Ostry zespół wieńcowy (pierwsze 2 doby).
• Objawowe zwężenie zastawki aortalnej wysokiego stopnia (ciężka stenoza).
• Niewyrównana niewydolność serca.
• Ostra zatorowość płucna.
• Ostre zapalne choroby serca (wsierdzia, mięśnia, nasierdzia).
• Ostre rozwarstwienie aorty.
• Przełom nadciśnieniowy w spoczynku >180/100 mmHg.
• Ostra zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych.
• Ostra ciężka choroba ogólna.
• Choroby pozasercowe z wyraźnie ograniczoną oczekiwaną długością życia (≤6 miesięcy).
• Nieopanowana arytmia z zaburzeniami hemodynamicznymi.²
• Fizyczna niepełnosprawność uniemożliwiająca bezpieczne wykonanie.²

Względne przeciwwskazania (w razie potrzeby badanie przez specjalistę)

• Zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej.
• Choroby zastawek o umiarkowanym nasileniu.
• Rozpoznane zaburzenia równowagi elektrolitowej.
• Tachyarytmia lub bradyarytmia.
• Kardiomiopatia przerostowa i inne formy istotnego zwężenia drogi odpływu.
• Zaawansowane bloki AV.
• Świeżo przebyty udar mózgu lub TIA, upośledzenie umysłowe.²
• Nadciśnienie tętnicze co najmniej 200/110 mm Hg.²
• Niewyrównane choroby: nadczynność tarczycy, niedokrwistość, zaburzenia wodno–elektrolitowe.²

Przygotowanie do badania

Wymagania w zakresie pomieszczeń

• Przyjemna temperatura między 18 a 22^oC.
• Wilgotność powietrza między 40 a 60%.
• Leżanka do pozycjonowania pacjenta, ewentualnie po zakończeniu wysiłku lub w nagłych wypadkach.
• Możliwość połączenia alarmowego.

Wymagania dotyczące aparatury

• Do obciążenia najczęściej używane są ergometry rowerowe.
• Urządzenie musi spełniać wymogi przepisów dotyczących wyrobów medycznych.
  • Regularna konserwacja i kalibracja.
• 12–odprowadzeniowe EKG ze standardowymi odprowadzeniami kończynowymi i ze ściany klatki piersiowej.
• Monitor do ciągłego monitorowania EKG.
• Sfigmomanometr, słuchawki, pulsoksymetr.
• Sprzęt ratunkowy, w tym defibrylator i możliwość podawania tlenu.

Wymagania dotyczące personelu

• Obecność przeszkolonego personelu.
• Zasadniczo próba wysiłkowa EKG może być wykonywana przez specjalistę niebędącego kardiologiem.
  • Muszą zostać spełnione następujące warunki:
    • Znajomość fizjologii wysiłku fizycznego.
    • Umiejętność rozpoznawania istotnych zmian w EKG (zaburzenia rytmu serca, zaburzenia repolaryzacji).
• Pracowników medycznych obowiązują regularne szkolenia w zakresie resuscytacji.
• Lekarz nadzorujący jest odpowiedzialny za przeprowadzenie i ocenę próby wysiłkowej EKG.
• Lekarze muszą być dostępni przez cały czas trwania testu, o ile nie są obecni w pomieszczeniu.
• Indywidualna decyzja o konieczności obecności lekarza podczas badania leży w gestii lekarzy.

Grupy pacjentów, w przypadku których lekarz powinien być obecny podczas badania ergometrycznego

• Choroba wieńcowa
  • Pacjenci z objawami poddawani badaniu ergometrycznemu po raz pierwszy.
  • W ciągu pierwszych 7 dni po OZW (ostry zespół wieńcowy).
• Istotne hemodynamicznie wady serca
  • zwężenie zastawki aortalnej w umiarkowanym lub dużym stopniu (pacjenci bezobjawowi lub z wątpliwymi objawami)
  • zwężenie zastawki mitralnej w umiarkowanym lub dużym stopniu (pacjenci bezobjawowi lub z wątpliwymi objawami)
  • hemodynamicznie istotna przetoka tętniczo–żylna.
• Kardiomiopatie
  • przerostowa kardiomiopatia zawężająca (hypertrophic obstructive cardiomyopathy – HOCM): stratyfikacja ryzyka
  • wysoki stopień dysfunkcji lewej komory, szczególnie w przypadku badania ergometrycznego wykonywanego po raz pierwszy 
  • niewydolność serca NYHA III.
• Arytmie serca
  • arytmie wywołane wysiłkiem fizycznym lub złośliwe w wywiadzie lekarskim lub stan po resuscytacji
  • podejrzenie arytmii wywołanej wysiłkiem fizycznym
  • spowodowane wysiłkiem fizycznym omdlenie w wywiadzie lekarskim.
• Ciężkie nadciśnienie płucne.

Wywiad i badanie fizykalne

• Obecny stan zdrowia
  • Wykluczenie nowych problemów, które mogłyby zakłócić próbę wysiłkową (np. infekcja/gorączka, dolegliwości stawowe).
• Leki
  • W szczególności leki z możliwym wpływem na wynik próby wysiłkowej EKG: beta–blokery, antagoniści wapnia, leki przeciwarytmiczne.
• Osłuchiwanie serca i płuc.
• Ciśnienie tętnicze/tętno.

EKG spoczynkowe przed badaniem

• Przed próbą wysiłkową obowiązkowy jest zapis spoczynkowego EKG (12–odprowadzeniowe EKG).
  • Objawy ostrego niedokrwienia (uniesienie odcinka ST).
  • Istniejące obniżenie odcinka ST.
  • Arytmie.

Zmiany w spoczynkowym EKG ograniczające znaczenie próby wysiłkowej EKG

• Przy pewnych zmianach w spoczynkowym EKG, pewna ocena próby wysiłkowej EKG nie jest na ogół możliwa w kontekście potwierdzania choroby wieńcowej:
  • obniżenie odcinka ST ≥0,1 mV w spoczynkowym EKG
  • całkowity blok lewej odnogi pęczka Hisa (left bundle branch block – LBBB), inne zaburzenia przewodzenia śródkomorowego z zespołem QRS >120 ms
  • stała stymulacja komorowa rozrusznikiem
  • zespół preekscytacji
  • zmiany w EKG wywołane przez naparstnicę.
• Jeśli wymienione zmiany są obecne, należy wybrać inną metodę diagnozowania niedokrwienia.

Procedura i ocena

Procedura

Założenia

• Zasada próby wysiłkowej EKG w celu diagnostyki choroby wieńcowej
  • Dynamiczne ćwiczenia fizyczne w kontrolowanych warunkach ze zwiększeniem objętości wyrzutowej serca, częstości rytmu serca i zużycia O₂.
  • U zdrowych osób nie wywołuje to ani subiektywnych dolegliwości, ani obiektywnych zmian patologicznych w EKG.
  • Przy istotnej hemodynamicznie chorobie wieńcowej dochodzi do niedotlenienia mięśnia sercowego.
  • Powoduje to patologiczne zmiany odcinka ST i/lub dolegliwości stenokardialne.

Metoda próby wysiłku fizycznego

• Przeważnie stosowana jest ergometria rowerowa.
• Alternatywą jest bieżnia, która jest preferowaną metodą w USA.
• Inne możliwe metody prób wysiłkowych, takie jak ręczna korba czy test schodkowy Mastera, nie odgrywają praktycznej roli.

Protokół badania

• Celem jest osiągnięcie granicy wysiłku fizycznego pacjenta w 10–12 minut.
  • Zasadniczo wysiłek fizyczny powinny być kontynuowany, aż do maksymalnego/docelowego zmęczenia pacjenta, chyba że spełnione są kryteria przerwania ćwiczeń (patrz poniżej).
  • Minimalne docelowe tętno jest obliczane na podstawie: 220 – wiek/minutę.
• Program ćwiczeń powinien być realizowany zgodnie z wytycznymi przedstawionymi poniżej, z indywidualnym dostosowaniem do pacjenta:
  • Odpoczynek przed wysiłkiem
    • 3 minuty.
  • Początek wysiłku
    • Zasadniczo rozpoczęcie od 50 W.
    • W przypadku pacjentów ze znacznie obniżoną wydolnością należy rozpocząć od 25 W.
    • Osoby wytrenowane powinny zacząć od 100 W i więcej.
  • Zwiększenie wysiłku fizycznego, prędkość
    • Stopniowe zwiększanie obciążenia co 2 minuty.
    • Zwiększenie o 50 W lub 25 W (w zależności od warunków wysiłku).
    • Prędkość 60–90 obr./min.
  • Całkowity czas trwania wysiłku fizycznego
    • Nie dłużej niż 10–12 minut.
  • Dalsza obserwacja
    • Po 6 minutach wysiłku fizycznego. 

Zapis EKG i monitorowanie kliniczne

• Ciągłe monitorowanie odprowadzeń kończynowych i ze ściany klatki piersiowej, ciągły pomiar częstości rytmu serca.
• Zapis 12–odprowadzeniowego EKG po każdej minucie ćwiczeń (prędkość zapisu 50 mm/s) do kilku minut po zakończeniu wysiłku (patrz także artykuł lista kontrolna EKG, podstawy EKG).
• Regularny pomiar ciśnienia tętniczego.
• Stałe monitorowanie kliniczne pacjentów podczas ćwiczeń i po wysiłku: 
  • kontrola: kolor skóry, skłonność do pocenia się, tachypnoe (przyśpieszony oddech)
  • rejestrowanie objawów: ból w klatce piersiowej, duszność, zmęczenie.
• Opuszczanie gabinetu wyłącznie po osiągnięciu stanu sprzed obciążenia wysiłkiem fizycznym:
  • stan kliniczny
  • EKG.

Kryteria przerwania badania

• Wystąpienie bezwzględnych (lub względnych) kryteriów przerwania badania prowadzą do jego zakończenia.
• W przypadku względnych kryteriów przerwania testu, zakończenie lub kontynuowanie obciążeń fizycznych zależy od decyzji lekarza.
• Pojedyncze skurcze komorowe lub wystąpienie bloku prawej i lewej odnogi pęczka Hisa podczas wysiłku fizycznego wymagają zwiększonej uwagi, ale same w sobie nie stanowią kryteriów przerwania badania.

Bezwzględne kryteria przerwania badania

• Osiągnięta granica wysiłku fizycznego z wyczerpaniem pacjenta.
• Wyniki EKG
  • obniżenie odcinka ST ≥3 mm
  • uniesienie odcinka ST ≥1 mm.
• Wyniki badań hemodynamicznych
  • Spadek skurczowego ciśnienia tętniczego >10 mmHg (w porównaniu do wyjściowego ciśnienia tętniczego) z objawami niedokrwienia (dławica piersiowa, obniżenie odcinka ST).
• Objawy kliniczne:
  • umiarkowanie ciężkie objawy dławicy piersiowej (ból wieńcowy)
  • ciężka duszność/sinica/zblednięcie.
• Zaburzenia rytmu:
  • wystąpienie tachykardii komorowej (>30 s)
  • wystąpienie bloku AV stopień II lub III.
• Inne:
  • problemy techniczne z zapisem
  • objawy neurologiczne (np. zawroty głowy, stan przedomdleniowy)²
  • życzenie chorego aby przerwać badanie.²

Względne kryteria przerwania badania

• Wyniki badań hemodynamicznych
  • Nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego (RR skurczowe 230–260 mmHg, RR rozkurczowe ≥115 mmHg).
  • Spadek ciśnienia tętniczego >10 mmHg (w porównaniu do wyjściowego ciśnienia tętniczego) bez objawów niedokrwienia (bez dusznicy piersiowej, bez obniżenia odcinka ST).
• Arytmie serca
  • Inne niż tachykardia komorowa.
  • Polimorficzna ekstrasystolia, pary (2 kolejne VES), salwy (≥3 kolejne VES).
  • Tachykardie nadkomorowe.
  • Zaburzenia przewodzenia śródkomorowego, wystąpienie bloku odnogi pęczka Hisa, którego nie można odróżnić od tachykardii komorowej.

Możliwe powikłania

• Próba wysiłkowa EKG, przy prawidłowym wskazaniu i wykonaniu, jest ogólnie bezpieczną procedurą diagnostyczną.
• Jednak w każdym momencie, w zależności od istniejących wcześniej schorzeń i profilu ryzyka, można spodziewać się takich zdarzeń jak niezagrażające życiu zaburzenia rytmu serca, dławica piersiowa czy duszność.
• Wskaźniki zachorowalności <0,05% i śmiertelności <0,01% są bardzo niskie.

Powikłania kardiologiczne

• Nagły zgon sercowy.
• OZW (ostry zespół wieńcowy).
• Tachyarytmie i bradyarytmie.
• Nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego.
• Hipotonia z omdleniem lub bez.
• Niewydolność lewokomorowa, wstrząs.

Powikłania niekardiologiczne

• Krwotok wewnątrzczaszkowy.
• Hipoglikemia.
• Zdarzenie zakrzepowo–zatorowe.
• Lumbalgie.
• Dolegliwości mięśni i stawów.

Częstość występowania arytmii serca i nagłego zgonu

• Nagły zgon sercowy: <0,005%.
• Tachyarytmia komorowa: 0,05–2,3%.
• Tachyarytmia nadkomorowa: 3,4–15%.
• Skurcz komorowy dodatkowy: 2–20%.
• Skurcz nadkomorowy dodatkowy: 4–24%.
• Napadowe migotanie przedsionków: 0,8%.
• Przemijający blok lewej odnogi pęczka Hisa: 0,4%.
• Bradyarytmia: <0,1%.

Analiza, ocena i znaczenie prognostyczne 

Analiza i ocena – należy uwzględnić następujące parametry

• Wydolność fizyczna/wysiłkowa
  • Czas trwania wysiłku.
  • Poziom wysiłku osiągniętego przez pacjenta:
    • poziom wysiłku na cykloergometrze (rowerkowym) w watach
    • poziom wysiłku na bieżni jako MET (równoważnik metaboliczny).
  • Ewentualnie: przyczyna przerwania próby.
• Objawy kliniczne
  • Objawy dławicy piersiowej/bólu wieńcowego.
  • Nieadekwatna duszność (nawet przy niskim poziomie wysiłku).
  • Odtworzenie zgłaszanych przez pacjentów codzienne objawy związane z wysiłkiem fizycznym.
• Reakcja ciśnienia tętniczego
  • Fizjologicznie ciągły wzrost skurczowego ciśnienia tętniczego do 160–200 mmHg.
  • Niewystarczający wzrost ciśnienia tętniczego (<120–130 mmHg), a zwłaszcza spadek ciśnienia tętniczego poniżej wartości wyjściowej, mogą wskazywać na zaburzenia kurczliwości serca i/lub istotną chorobę wieńcową (choroba wielonaczyniowa, zwężenie pnia głównego).
• Reakcja częstości rytmu serca
  • Fizjologicznie liniowy wzrost częstości rytmu serca.
  • Osiągnięty odsetek maksymalnej częstości rytmu serca w %.
  • Opóźniony wzrost (jeśli niezwiązany z lekami): możliwe wskazanie na dysfunkcję węzła zatokowego, prawdopodobnie również spowodowaną chorobą wieńcową.
  • Szybki wzrost: brak wcześniejszej aktywności fizycznej, niedokrwistość, hipowolemia, dysfunkcja lewej komory.
• Zmiany w EKG
  • Arytmie.
  • Zaburzenia przewodzenia.
  • Obniżenie odcinka ST.

Kryteria patologiczne dotyczące oceny choroby wieńcowej

• Poziome lub zstępujące obniżenie odcinka ST.
• Znaczące obniżenie odcinka ST przy małym wysiłku fizycznym.
• Utrzymujące się obniżenie odcinka ST w fazie odpoczynku.
• Obniżenie odcinka ST w wielu odprowadzeniach.
• Niska wydolność fizyczna/wysiłkowa.
• Niewystarczający wzrost skurczowego ciśnienia tętniczego. 
• Brak wzrostu ciśnienia tętniczego lub spadek ciśnienia tętniczego wraz ze wzrostem obciążenia.
• Złożone arytmie komorowe podczas wysiłku (tachykardie komorowe).
• Opóźnione przywrócenie właściwej częstości rytmu serca po zakończeniu próby wysiłkowej.

Istotne obniżenie odcinka ST

• Wywołane wysiłkiem fizycznym obniżenie odcinka ST spełniające poniższe kryteria jest uznawane za wskazujące na niedokrwienia mięśnia sercowego:
  
  • poziome lub zstępujące obniżenie odcinka ST >0,1 mV, wykrywalne 60–80 ms po punkcie J (przejście zespołu QRS w odcinek ST).
• Uwaga: niewielkie obniżenie odcinka ST (<0,15 mv) i punktu J ze wznoszącym przebiegiem odcinka ST występuje również u zdrowych osób i można je uznać za normalne. 
• Obniżenie odcinka ST występuje najczęściej w odprowadzeniach V4–V6.
• W 5–10% badań obniżenie odcinka ST występuje tylko po fazie wysiłku fizycznego.

Wartość diagnostyczna próby wysiłkowej EKG

• Przy ocenie należy mieć świadomość ograniczonej wartości w diagnostyce chorób wieńcowych:
  • Czułość około 70%, swoistość 70–85%.
  • Kobiety częściej z fałszywie dodatnimi wynikami.
  • Osoby z nadciśnieniem również często mają fałszywie dodatnie wyniki.
• Umiejscowienie obniżenia odcinka ST nie pozwala na zlokalizowanie niedokrwienia mięśnia sercowego lub zmian w tętnicach wieńcowych.
• Z reguły należy spodziewać się jednoznacznie choroby wieńcowej/niekorzystnego rokowania, jeśli:
  • Występuje wczesne obniżenie odcinka ST.
  • Obniżenie odcinka ST jest znaczące (poziome lub zstępujące).
  • Obniżenie odcinka ST utrzymuje się dłużej po zakończeniu wysiłku fizycznego.

Przyczyny fałszywie dodatnich wyników próby wysiłkowej EKG

• Przyczyny niekardiologiczne:
  • płeć żeńska
  • niedokrwistość
  • nadczynność tarczycy
  • leki (np. psychotropowe, przeciwarytmiczne, digoksyna, itp.).
• Przyczyny kardiologiczne:
  • wady serca
  • kardiomiopatie
  • tachykardia spoczynkowa
  • nadciśnienie tętnicze.

Znaczenie prognostyczne

• Oprócz identyfikacji pacjentów z chorobą wieńcową, wyniki próby wysiłkowej EKG wykorzystuje się do oceny rokowania.⁵
• Do parametrów ocenianych podczas próby wysiłkowej EKG należą:⁶
  • Wytrzymałość fizyczna (wydolność fizyczna/wysiłkowa)
    • Dane podane w MET (równoważnik metaboliczny) mogą być obliczone w watach na jednostkę masy ciała.
    • Jeden MET oznacza zużycie jednej kilokalorii energii przez 1 kilogram masy ciała w ciągu 1 godziny, co odpowiada zużyciu tlenu w spoczynku 3,5 ml/kg/min.
    • Wydolność fizyczna jest najsilniejszym predyktorem śmiertelności i zdarzeń sercowo–naczyniowych.
  • Niedokrwienie wywołane wysiłkiem fizycznym (kliniczne i elektrokardiograficzne).
  • Reakcja ciśnienia tętniczego
    • Niedociśnienie wywołane wysiłkiem fizycznym wiąże się z rozległym niedokrwieniem, ryzykiem arytmii i zwiększoną śmiertelnością.
    • Wysokie ciśnienie tętnicze wywołane wysiłkiem wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju nadciśnienia tętniczego.
  • (Nie)kompetencja chronotropowa
    • Niekompetencja chronotropowa wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością.
  • Iloczyn ciśnienia i częstości (skurczowe ciśnienie tętnicze x częstość rytmu serca) (heart rate and pressure frequency product – PFP)
    • Normalny PFP >25 000 przy maksymalnym wysiłku fizycznym.
    • PFP <20 000: niekorzystne rokowanie.
  • Zachowanie tętna po wysiłku fizycznym
    • Zwykle spadek częstości >22 uderzenia/min. po 2 minutach w pozycji siedzącej.
    • Powolny spadek związany z gorszym rokowaniem.
• Proste ilościowe określenie rokowania jest możliwe dzięki skali Duke Treadmill Score, w której wykorzystuje się 3 parametry do obliczenia ryzyka zgonu z przyczyn sercowo–naczyniowych.
• Czas trwania wysiłku fizycznego w minutach.
• Obniżenie odcinka ST w mm.
• Wystąpienie dławicy piersiowej podczas wysiłku fizycznego (ograniczająca lub nieograniczająca wysiłek). 
• Skala Duke Treadmill Score ma wysoką wartość prognostyczną w ocenie próby wysiłkowej EKG.⁷
• Jest ona jednak zatwierdzona dla protokołu Bruce'a (ergometr z bieżnią), więc jej zastosowanie do ergometrii rowerowej jest ograniczone.
  • W przybliżeniu wydolność fizyczna określona w MET może być wykorzystana w kalkulatorze Duke Treadmill Score zamiast czasu trwania wysiłku fizycznego wyrażonego w minutach.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Próba wysiłkowa EKG.
• EKG przy dławicy piersiowej i zawale serca.