Definicja

• Pomiar wartości pH w przełyku w ciągu 24 godzin z jednoczesnym pomiarem impedancji lub bez niego.
• Standardowa 24-godzinna pH-metria mierzy jedynie wartość pH.
• Połączone monitorowanie pH i impedancji (wielokanałowa wewnątrzprzełykowa pH-metria z impedancją)
  • Wykrywa również zmiany impedancji elektrycznej między parami elektrod umieszczonych na sondzie.
  • Powietrze ma słabą przewodność, co skutkuje zwiększoną impedancją między parą elektrod.
  • Bolus progresywny lub wsteczny spowoduje tymczasowy spadek impedancji.
  • Kierunek ruchu bolusa (góra/dół) i czas do przejścia bolusa są rejestrowane poprzez obserwację zmian impedancji pomiędzy różnymi parami elektrod.
  • Może dostarczyć wskazówek na temat możliwej dysmotyczności poprzez pomiar czasu przejścia bolusa.
  • Jest wskazane w przypadkach podejrzenia refluksu objętościowego i objawów pozaprzełykowych refluksu, takich jak kaszel i chrypka.

Zakres normy

• Zakres normy różni się w zależności od wieku (dorośli/dzieci) i urządzeń.
  • Stosowane wartości referencyjne są zwykle podawane wraz z wynikami badania.
• 24-godzinna pH-metria
  • Prawidłowa wartość pH w przełyku wynosi 7,0, a spadek pH poniżej 4 jest uważany za epizod refluksu.
• Czas ekspozycji na kwas (acid exposure time - AET)
  • <4% - wartość prawidłowa (fizjologiczna) 
  • 4-6% - wartość wątpliwa, wymaga szczegółowej oceny pozostałych parametrów, w tym liczby refluksów 
  • >6% - wartość nieprawidłowa 
• 24-godzinna pH-metria z pomiarem impedancji
  • Pozwala na wykrycie refluksu niekwaśnego i ocenę jego korelacji z objawami zgłaszanymi przez pacjenta.
• Całkowita liczba refluksów
  • <40 na dobę - fizjologiczna
  • 40-80 na dobę - wartość pośrednia
  • >80 na dobę - wartość nieprawidłowa
• Dodatnia korelacja objawów z refluksem (wskaźnik objawów - SI i wskaźnik prawdopodobieństwa związku objawów z refluksem - SAP)

Wskazania

• Wykluczenie lub potwierdzenie choroby refluksowej przełyku u pacjentów z prawidłowym wynikiem gastroskopii¹
• Choroba refluksowa oporna na leczenie inhibitorami pompy protonowej
• Obecność objawów nietypowych, pozaprzełykowych
• Kwalifikacja do operacyjnego leczenia choroby refluksowej przełyku

Miarodajne badania

• Ocena korelacji objawów z refluksem jest utrudniona zwłaszcza przy małej liczbie objawów (bardziej wiarygodna przy co najmniej 3 epizodach objawów) i niskiej ekspozycji na kwas oraz zależy od poprawności zgłaszania objawów przez pacjenta.
• W przypadku niektórych objawów, nietypowych ocena wskaźników może być znacznie utrudniona (np. dokładność i wiarygodność analizy kaszlu może wymagać jego akustycznej detekcji) lub niemożliwa (np. przewlekłe zapalenie krtani).
• Znaczenie dodatkowych parametrów, w tym ekspozycji na bolus, wartości podstawowej impedancji, nocnej średniej wartości podstawowej impedancji (MNBI) i indukowanej przełknięciem porefluksowej fali perystaltycznej (PSPW), nie jest dobrze poznane.

Przebieg badania

• Pacjent jest na czczo podczas zakładania sondy. Zasadniczo leki hamujące/neutralizujące kwasy należy odstawić na tydzień przed badaniem.
• Pomiary pH i impedancji w trakcie leczenia IPP zaleca się u chorych z udokumentowaną chorobą refluksową przełyku (ChRP) w celu oceny korelacji objawów przetrwałych pomimo leczenia z epizodami refluksu i/lub określenia ich przyczyny, np. niewystarczającego zahamowania wydzielania kwasu, niedostatecznego przestrzegania zaleceń.
• Sonda pH jest kalibrowana w roztworze buforowym.
• Cienka sonda jest wprowadzana przez nos pacjenta do przełyku.
  • Wprowadzanie sondy jest niewygodne. Pacjent może ułatwić jej wprowadzenie poprzez picie wody i przełykanie.
• Prawidłowe umieszczenie sondy jest sprawdzane za pomocą rentgenografii/fluoroskopii (w przypadku dzieci) lub manometrii (w przypadku dorosłych) i odpowiednio korygowane.
  • U dorosłych za optymalne umiejscowienie sondy uznaje się 5 cm proksymalnie od dolnego zwieracza przełyku.
  • W przypadku dzieci kręgi grzbietowe są często używane jako punkty odniesienia, a pozycja jest obliczana na podstawie długości ciała dziecka.
• Sonda jest podłączona do przenośnego kolektora danych.
  • Urządzenie posiada przyciski, których pacjent używa do oznaczania objawów, początku i końca posiłków oraz pozycji leżącej.
• Ponadto pacjent prowadzi pisemny dziennik posiłków, aktywności i objawów.
• Po upływie jednego dnia (co najmniej 16 godzin) sonda jest wyciągana, a dane są analizowane.

Źródła błędów

• Nieprawidłowe umieszczenie sondy
• Nieprawidłowa kalibracja lub brak kalibracji sondy pH
• Brak kwaśnego lub lekko kwaśnego refluksu (nie dotyczy pomiaru impedancji)
• Kwaśne napoje, takie jak sok pomarańczowy (nie dotyczy pomiaru impedancji)
• Niezwykle niski poziom aktywności, który nie powoduje epizodów refluksu.
• Bardzo częste posiłki

Ocena nieprawidłowych wyników badań

• Nieprawidłowy wynik badania zwykle potwierdza rozpoznanie choroby refluksowej przełyku.
• Powinna istnieć czasowa zgodność między zgłaszanymi objawami a zarejestrowanymi epizodami refluksu.

Dalsze postępowanie w przypadku nieprawidłowych wyników badań

• Potwierdzona choroba refluksowa przełyku wymaga odpowiedniego leczenia, przede wszystkim lekami hamującymi wydzielanie kwasu solnego (inhibitorami pompy protonowej - IPP), a w niektórych przypadkach wymagana jest korekta chirurgiczna w postaci fundoplikacji.
• Refluks niekwaśny obserwuje się między innymi w chorobach neurologicznych.
  • Leki hamujące wydzielanie kwasu zwykle nie przynoszą efektu.
  • Wskazana może być fundoplikacja.

Manometria (konwencjonalna lub wysokiej rozdzielczości)

 Definicja

• Pomiary ciśnienia w przełyku wywieranego przez skurcze mięśniówki.
• Manometria konwencjonalna:
  • przepływowa – przepływ wody destylowanej pod stałym ciśnieniem przez cewnik z pomiarem ciśnienia w kilku określonych punktach
  • typu solid-state – rejestracja ciśnienia przez czujniki elektroniczne
• Manometria wysokiej rozdzielczości – sonda z 36 czujnikami rozmieszczonymi w odległości 1 cm, obejmującymi cały obwód na danym poziomie^2-4
• Pomiar ciśnienia w górnym (UES) i dolnym (LES) zwieraczu przełyku
• Analiza motoryki przełyku - określenie efektywności i koordynacji skurczów propulsywnych, wykazanie nieprawidłowych fal perystaltycznych

Zakres normy

• Uzyskiwane wyniki odzwierciedlające przebieg skurczów są prezentowane w postaci trójwymiarowych, czasowo-przestrzennych, barwnych wykresów konturowych.
• Podstawowe normy manometrii wysokiej rozdzielczości
  • spoczynkowe ciśnienie UES 30–120 mmHg
  • spoczynkowe ciśnienie LES 10–35 mmHg
  • ciśnienie LES podczas relaksacji <13 mmHg
  • prędkość fali perystaltycznej przełyku <8 cm/s
  • amplituda skurczu przełyku 30–180 mmHg
• Zaburzenia motoryki przełyku stwierdzane w manometrii wysokiej rozdzielczości według klasyfikacji Chicago⁵
  
  • zaburzenia pasażu w obrębie połączenia przełykowo-żołądkowego:
    • achalazja (typ I–III)
    • utrudnienie pasażu w obrębie połączenia przełykowo-żołądkowego
  • zaburzenia perystaltyki przełyku:
    
    • brak kurczliwości przełyku
    • skurcz dalszej części przełyku
    • przełyk nadmiernie kurczliwy
    • nieefektywna motoryka przełyku 

Wskazania

• Manometria nie jest badaniem diagnostycznym przydatnym do bezpośredniej diagnostyki ChRP, pozwala jednak precyzyjnie określić lokalizację LES, dzięki czemu możliwe jest dokładne ufiksowanie sondy do pomiaru pH lub pH i impedancji.
• Manometria jest pomocna w ocenie pacjentów z ChRP oporną na leczenie IPP.
• Powinna być wykonana u wszystkich chorych kwalifikowanych do operacji antyrefluksowej, a także u pacjentów zgłaszających dysfagię po takiej operacji.
• Manometria przełyku (zwłaszcza HRM) dostarcza dodatkowych informacji, takich jak ocena:
  • funkcji bariery połączenia żołądkowo-przełykowego, w tym jego morfologii (typy od I do III) oraz jej ciśnienia
  • Czynności motorycznej przełyku, co koreluje z klirensem przełykowym.
  • perystaltyki trzonu przełyku w teście szybkich przełknięć