Informacje ogólne

• Wiele chorób tarczycy prowadzi do zmian strukturalnych, wielkości lub kształtu tarczycy.
• Ultrasonografia jest niedrogą, nieinwazyjną i obarczoną niskim ryzykiem procedurą obrazowania tarczycy.
• W badaniu ultrasonograficznym tarczycy niezbędna jest szczegółowa wiedza na temat badanego obszaru oraz znajomość klasyfikacji zmian ogniskowych.

Podstawy techniczne

• W badaniu używana jest głowica emitująca fale ultradźwiękowe, które są odbijane na powierzchniach granicy tkanek, a głowica rejestruje amplitudę i opóźnienie odbitych fal.
  • Dostępne są różnego typu głowice o zróżnicowanej głębokości penetracji i rozdzielczości.
    • Standardowo używa się głowicy liniowej o częstotliwości minimalnej 7,0 MHz.
  • Na podstawie intensywności odbitych fal dźwiękowych obliczane jest odwzorowanie w skalach szarości, które odpowiada obrazowi USG w projekcji B.
• Właściwości odbicia i rozproszenia tkanki nazywane są echogenicznością.
  • Obszary o niskiej echogeniczności - hipoechogeniczne (np. płyn, krwiaki) są ciemne.
  • Obszary o wysokiej echogeniczności - hiperechogeniczne (np. powietrze) są jasne.
• Inne zastosowania oparte na ultradźwiękach:
  • metoda Dopplera: rejestrowanie i wyświetlanie przepływów za pomocą efektu Dopplera:
    • polega na odbiciu fal od ruchomego obiektu
    • Doppler fali ciągłej (Continuous Wave Doppler – CW Doppler)
    • Doppler pulsacyjny (PW Doppler)
  • badanie USG Duplex: połączenie prezentacji B i Dopplera pulsacyjnego:
    • badanie USG Doppler duplex z kolorowym obrazowaniem: kolorowe przedstawienie kierunków przepływu w obrazie. Kolorem czerwonym znakowany jest kierunek przepływu do głowicy, niebieskim od głowicy.

Wymagania dotyczące aparatury

• Do ultrasonografii tarczycy potrzebny jest aparat USG w projekcji B.
• Do badania idealnie nadaje się głowica liniowa o szerokości 6 cm, ale dopuszczalna jest również głowica o szerokości 5 cm.
  • Głowica sektorowa o krótszej powierzchni styku nie jest optymalna.
• Częstotliwość dźwięku 7,5–12 MHz.
• Głowica sektorowa o niskiej częstotliwości jest konieczna tylko w indywidualnych przypadkach (struktury bardzo duże i głęboko położone).

Wskazania

• Określenie wielkości tarczycy, np. przy podejrzeniu wola.
• Wizualizacja i dalsze postępowanie w przypadku zmian ogniskowych, takich jak guzki i torbiele.
• Ocena struktury echa, np. przy chorobach autoimmunologicznych.
• Ocena przepływu krwi (np. przy podejrzeniu choroby Gravesa-Basedowa).
• Ocena regionalnych węzłów chłonnych i przytarczyc.
• Ocena przy podejrzeniu raka tarczycy.
• Kontrola po operacji tarczycy (całkowita tyreoidektomia, tyroidektomia niepełna, lobektomia).
• Kontrola po leczeniu jodem radioaktywnym.
• Diagnostyka przyczyn nadczynności i niedoczynności tarczycy.

Badanie

Przygotowanie

• Pomieszczenie powinno być zaciemnione.
• Urządzenie powinno być przystosowane do opracowania dokumentacji papierowej, filmowej lub elektronicznej.
• Należy wyjaśnić pacjentowi cel i procedurę badania.
Pacjent jest badany w pozycji leżącej na plecach z wyprostowaną szyją.
• Jeśli szyja nie jest wyprostowana, optymalna wizualizacja tarczycy nie jest możliwa.
• Stosuje się żel do badania ultrasonograficznego, aby poprawić kontakt między głowicą a skórą.

Procedura

• Standaryzowana procedura jest ważna dla badania, aby nic nie zostało przeoczone:
  • zawsze systematycznie: najpierw prawy, potem lewy płat.

Przekrój poprzeczny

• Przyłożenie głowicy prostopadle do osi długiej, w środkowym obszarze szyi w celu wstępnej orientacji.
  • W razie potrzeby optymalizacja ustawień urządzenia.
• Badanie dwóch płatów tarczycy od góry do dołu.
• Ocena cieśni.

Przekrój podłużny

• Głowica umieszczona w płaszczyźnie równoległej do osi długiej płata: nie jest to ustawienie równoległe do tchawicy, a raczej do mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.
• Badanie całego płata poprzez powolne ruchy wahadłowe głowicy.

Obliczanie objętości

• Obliczanie objętości płata wg wzoru: długość x szerokość x głębokość x 0,524.
• Nowoczesne aparaty USG posiadają wbudowane algorytmy obliczające objętość po zapisaniu zmierzonych wartości.
• Wartości standardowe:
  • całkowita objętość obu płatów, prawy płat jest zwykle o 20% większy
  • u kobiet 4–18 ml
  • u mężczyzn 5–25 ml
  • u dzieci (na podstawie austriackich danych uzyskanych z badań 539 dzieci):
  • 6 lat: średnia wartość 2,0 ml, SD 0,7 ml
  • 7 lat: średnia wartość 2,4 ml, SD 1,1 ml
  • 8 lat: średnia wartość 3,0 ml, SD 1,3 ml
  • 9 lat: średnia wartość 3,1 ml, SD 1,1 ml
  • 10 lat: średnia wartość 3,8 ml, SD 1,9 ml
  • 11 lat: średnia wartość 4,3 ml, SD 1,6 ml
  • 12 lat: średnia wartość 5,0 ml, SD 1,9 ml
  • 13 lat: średnia wartość 6,9 ml, SD 2,9 ml
  • 14 lat: średnia wartość 7,5 ml, SD 2,5 ml.

Ocena echogeniczności

• Obszar odniesienia: mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy.
• Dla porównania, prawidłowa tkanka tarczycy ma wyższą echogeniczność (hiperechogeniczna, jaśniejsza) i ma jednorodny wzorzec echa.
• Wzorzec echa o obniżonej echogeniczności (hipoechogeniczny), np. przy nacieku limfocytarnym, mniejszej strukturze pęcherzyka.
• Naczynia krwionośne mogą być oznaczone poprzez włączenie USG z kolorowym Dopplerem.

Ocena zmian ogniskowych

• Położenie – w płaszczyźnie poprzecznej (część boczna, przyśrodkowa, przednia, tylna, bądź kombinacje, np. przednio-boczna), w płaszczyźnie podłużnej (biegun górny, część środkowa, biegun dolny).
• Wielkość – podanie 3 wymiarów: szerokość, głębokość i długość, wraz z podaniem ewentualnej progresji w stosunku do poprzednich badań USG.
• Kształt (okrągła, owalna).
• Granice (równe, zatarte, dobrze odgraniczone).
• Echogeniczność (hipoechogeniczna, izoechogeniczna, hiperechogeniczna).
• Struktura (lita, płynowa, lito-płynowa, płynowo-lita).
• Unaczynienie (skąpe, obfite, obwodowe, centralne).
• Objaw halo.
• Obecność mikrozwapnień.

Punktacja w skali EU-TIRADS-PL informująca o ryzyku złośliwości zmiany ogniskowej oraz wskazaniach do dalszego postępowania¹

Opracowanie wyników

• W opisie wyników należy uwzględnić następujące elementy:
  • lokalizacja tarczycy: typowa lub ektopowa
  • specyfika kształtu: oba płaty symetryczne (zazwyczaj lewy ok. 20% mniejszy), płat w zaniku, brak płata
  • wymiary:
    • wymiary prawego płata oraz objętość
    • wymiary lewego płata oraz objętość
    • grubość cieśni 
  • echogeniczność miąższu tarczycy: jednorodna, niejednorodna, obniżona (podobna do echogeniczności otaczających mięśni)
  • unaczynienie miąższu tarczycy
  • opis zmian ogniskowych z punktacją EU-TIRADS-PL
  • ocena przyległych struktur (węzły chłonne, przytarczyce, tchawica, przełyk, naczynia krwionośne)
  • wnioski: na co obraz wskazuje (np. autoimmunologiczne zapalenie tarczycy), wskazania do biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej, dalsze postępowanie.

Interpretacja 

Diagnostyka różnicowa wyników patologicznych

Zmiany wpływające na całą tarczycę

• Eutyreoza, wole z eutyreozą:
  • powiększony narząd, miąższ tarczycy izoechogeniczny lub hiperechogeniczny
  • TSH prawidłowe.
• Hipoplazja płata tarczycy.
• Brak płata tarczycy (hemiagenezja), najczęściej z hipertrofią strony przeciwnej, zwykle miąższ tarczycy o standardowej echogeniczności:
  • w 80% brak lewego płata i cieśni
  • 3 razy częściej u kobiet.
• Ektopia:
  • należy poszukiwać w przypadku nie uwidocznienia tkanki tarczycowej w typowej lokalizacji
  • wole językowe (47% ektopii) i podjęzykowe (35%)
  • możliwa postać dwubiegunowa językowo-podjęzykowa
  • zwykle nie jest w pełni wydolna czynnościowo.
• Podostre zapalenie tarczycy de Quervaina:
  • normoechogeniczny miąższ tarczycy, z „wędrującymi” hipoechogenicznymi obszarami
  • przepływ krwi początkowo zmniejszony, normalizacja w przebiegu, czasami tymczasowa hiperperfuzja
  • bolesna ultrasonografia
  • często początkowo dotknięty jest tylko jeden płat tarczycy, ale stan zapalny może rozprzestrzenić się na całą tarczycę.
• Choroba Hashimoto:
  • początkowo normoechogeniczna struktura miąższu, z obecnością licznych, ostro odgraniczonych obszarów z niewielką liczbą ech („ser szwajcarski”)
  • w przebiegu choroby miąższ staje się coraz bardziej hipoechogeniczny, często trudny do odgraniczenia od mięśni:
    • dodatnie przeciwciała przeciwtarczycowe (anty-TPO, anty-TG)
    • utajona, później jawna niedoczynność tarczycy.
• Choroba Gravesa-Basedowa: 
  • tarczyca jest zwykle powiększona.
  • początkowo normoechogeniczna, przeplatana ostro odgraniczonymi obszarami o słabej echogeniczności
  • później rozległa hipoechogeniczność
    • znacznie zwiększony przepływ krwi („piekło tarczycowe”)
  • normalizacja struktury echa w remisji
    • dodatnie przeciwciała przeciwtarczycowe (najczęściej TRAb, możliwe również anty-TPO, anty-TG)
    • nadczynność tarczycy
    • możliwa orbitopatia tarczycowa.

Zmiany guzkowe w tarczycy – informacje ogólne

• W badaniu fizykalnym widoczna/wyczuwalna jest niekiedy tarczyca o nierównej i guzkowatej powierzchni.
• Badanie fizykalne, palpacyjne wymiaru, morfologii i funkcji jest jednak bardzo niedokładne.²
• Nawet u 50% pacjentów, u których wyczuwalny jest pojedynczy guzek lub występuje rozlegle powiększona tarczyca, podczas badania USG wykrywanych jest kilka guzków.³
• Określenie rozmiaru tarczycy.   
• Ocena guzków/zmian ogniskowych:
  • jeżeli zmiana jest wyczuwalna palpacyjnie określana jest guzkiem.
  • jeżeli zmiana uwidoczniona została w badaniu USG określana jest jako zmiana ogniskowa
  • kwalifikacja zmian ogniskowych wg punktacji EU-TIRADS-PL
  • jeżeli występują mnogie zmiany ogniskowe, należy dokładnie opisać zmiany największe oraz najbardziej podejrzane o zmiany nowotworowe.¹

Kryteria złośliwości

• Ultrasonograficzne kryteria zwiększonego ryzyka złośliwości guzków tarczycy⁴:
  • kształt „wyższy niż szerszy"
  • obniżona echogeniczność, zwłaszcza głęboka hipoechogeniczność
  • obecność mikrozwapnień zwłaszcza o chaotycznym układzie
  • zatarte granice zmiany, brak otoczki typu halo 
  • bogate unaczynienie centralne.
• Wyniki badań USG z kryteriami złośliwości wiążą się ze zwiększoną chorobowością nowotworów złośliwych tarczycy, ale swoistość każdego indywidualnego parametru ultrasonograficznego w przewidywaniu złośliwości jest niska.⁴
• W przypadku wielu podejrzanych wyników badań USG w kierunku guzka tarczycy, ryzyko występowania nowotworu złośliwego tarczycy w literaturze opisano jako czułość na poziomie 83–99% i swoistość na poziomie 56–85%.⁴
• Dodatnia wartość predykcyjna ultrasonografii tarczycy pod kątem oceny zmian ogniskowych jest niska i w połączeniu z kilkoma parametrami ultrasonograficznymi osiąga maksymalną wartość 39%.⁵
• Oznacza to, że maksymalnie 4 na 10 guzków wykazujących wiele podejrzanych kryteriów ultrasonograficznych jest w rzeczywistości złośliwych, podczas gdy pozostałe 6 na 10 nie jest złośliwych. Inny problem stanowi nadwykrywalność.

Zmiany guzkowe tarczycy – dokumentacja wyników

• Należy opisać następujące punkty: 
  • lokalizacja: 
    • centralne/peryferyjne
    • zstępujące w dół, środkowe, wstępujące w górę, cieśń
  • objaw halo:
    • dobrze odgraniczony
    • nieobecny/nieregularny
  • odgraniczenie:
    • gładkie
    • nieregularne
  • echogeniczność:
    • równa/wysoka/słaba, jednorodna
  • zwapnienie:
    • mniejsze, grubsze
    • mikrozwapnienia
  • przepływ krwi:
    • w naczyniach wewnątrz guza niski/wysoki
    • peryferyjny.

Zmiany guzkowe tarczycy – diagnostyka różnicowa

• Często zwiększony przepływ krwi w obszarze brzeżnym łagodnych guzków (halo).
• Przyczyny zmian guzkowych w tarczycy: guzek koloidowy, gruczolak, zwyrodniały gruczolak torbielowaty, torbiel krwotoczna, autonomia czynnościowa, „zimny” guzek, rak tarczycy.
• Rzadsze przyczyny: ogniska zapalne w zapaleniu tarczycy, chłoniaku, gruczolaku przytarczyc, tłuszczaku, nerwiaku, węzłach chłonnych, przerzutach wewnątrztarczycowych.

Dalsza diagnostyka u specjalisty

• Scyntygrafia: 
  • nie jest zazwyczaj wskazana w przypadku diagnostyki pacjentów w stanie eutyrozy mających niewielkie zmiany ogniskowe tarczycy lub rozlane wole⁶:
    • W przypadku dużego wola scyntygrafia często jest uzasadniona w razie hipertyreozy lub u pacjentów z eutyreozą, gdy jedną z alternatyw jest leczenie radiojodem
  • w przypadku guzków większych niż 1 cm, po rozważeniu wszystkich zagrożeń (ekspozycja na promieniowanie, nadrozpoznawalność) i ewentualnych korzyści (wykrywanie gorących obszarów w (subklinicznej) hipertyreozie), należy rozważyć scyntygrafię:
    • scyntygrafia nie dostarcza dowodów na złośliwy charakter guzków
    • w scyntygrafii tarczycy na podstawie wychwytu i dystrybucji jodu można wyróżniać guzki zimne i ciepłe 
    • guzki zimne, które podczas badania USG wykazują echogeniczność (torbiele) i wydają się podejrzane, można zidentyfikować za pomocą cytologii aspiracyjnej cienkoigłowej lub biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC)
    • guzki ciepłe są jednak niemal zawsze łagodne i zazwyczaj w takich przypadkach występuje hipertyreoza (ew. subkliniczna):
      • w przypadku zdiagnozowania autonomii tarczycy nie ma potrzeby określania charakteru guzka. Autonomiczne gruczolaki to zazwyczaj nowotwory łagodne

Kwalifikacja do biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej pod kontrolą USG (BACC) na podstawie punktacji EU-TIRADS-PL (klasyfikację cytologiczną zmian bioptatowych należy przeprowadzać wg kalsyfikacji Bethesda z 2017 r.)

Proponowana terminologia rozpoznań w BACC oparta na 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology.

AUS (atypia of undeterminated significance) - atypia komórkowa; FLUS (follicular lesion of undeterminated significance) - atypia układów komórkowych.⁷

Ocena przyległych struktur

• Podczas badania ultrasonograficznego tarczycy ew. uwidocznienie powiększonych przytarczyc.
• Ultrasonografia węzłów chłonnych:
  • łagodne powiększenie węzłów chłonnych jest powszechne:
    • kształt eliptyczny, ostro odgraniczony, stosunek średnicy podłużnej do poprzecznej >2,0
    • hipoechogeniczny wzorzec podstawowy, w części centralnej hiperechogeniczna wnęka
    • regularne, niewzmocnione unaczynienie
  • kryteria złośliwości:
    • nieforemny, zaokrąglony kształt, stosunek średnicy podłużnej do poprzecznej <2,0
    • wzmożone unaczynienie na całej powierzchni oraz chaotyczny układ naczyń
    • niejednorodny wzorzec echa, zwyrodnienie torbielowate
    • nieregularne, zatarte granice
    • zwapnienia
    • wiele węzłów chłonnych w bliskiej lokalizacji, tworzących pakiety
    • lokalizacja w obszarze odpływu guza pierwotnego
  • doświadczeni badający potrafią wykorzystać funkcję Power Dopplera do odróżnienia reaktywnego i nowotworowego powiększenia węzłów chłonnych.

Ilustracje

Zapalenie tarczycy Hashimoto

Prawidłowy wygląd tarczycy z górną częścią przełyku, obraz z badania USG

Pojedynczy guzek tarczycy z prawej strony, obraz z badania USG 

Wole wieloguzkowe, obraz z badania USG, duży guzek w lewym płacie tarczycy 

Rozległe wole, obraz z badania USG 

Rak tarczycy, obraz z badania USG: guzek o niskiej echogeniczności, brak objawu „halo”, mikrozwapnienia, niejednorodne

Gruczoł przytarczyczny zlokalizowany w kierunku dolnego końca płata tarczycy

Reaktywny węzeł chłonny

Węzły chłonne ze zmianą złośliwą

Opracowanie

• Anna Fabian-Danielewska (recenzent)
• Adam Windak (redaktor)
• Marlies Karsch-Völk (recenzent/redaktor)