Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Żywienie pozajelitowe to forma leczenia żywieniowego polegającego na dożylnym podawaniu składników odżywczych, takich jak aminokwasy, glukoza, tłuszcze, elektrolity, witaminy i pierwiastki śladowe.¹
• Żywienie pozajelitowe można podzielić na następujące kategorie¹:
  • całkowite żywienie pozajelitowe
  • uzupełniające żywienie pozajelitowe (część pożywienia jest dostarczana dojelitowo lub doustnie)
• Zasadniczo sztuczne odżywianie w warunkach ambulatoryjnych obejmuje:
  • żywienie pozajelitowe w warunkach domowych (home parenteral nutrition — HPN)
  • żywienie dojelitowe w warunkach domowych (home enteral nutrition — HEN) (patrz artykuł Żywienie dojelitowe)
  • doustne przyjmowanie pokarmów w płynie (patrz artykuł Niedożywienie)

Cele żywienia pozajelitowego w warunkach domowych (HPN)

• Celami HPN są:
  • poprawa stanu odżywienia lub zapobieganie jego pogorszeniu
  • poprawa przebiegu choroby i rokowania poprzez zaspokojenie potrzeb żywieniowych
  • poprawa stanu funkcjonalnego
  • poprawa lub stabilizacja subiektywnej jakości życia
• Aspekty związane z rokowaniem, jakością życia i etyką mają szczególnie wysokie znaczenie w warunkach ambulatoryjnych.

Warunki wstępne

• Warunkami wstępnymi stosowania HPN są¹:
  • stabilny metabolizm w warunkach ambulatoryjnych
  • szczegółowe wyjaśnienie potencjalnych korzyści i zagrożeń przez lekarzy lub odpowiednio przeszkolonych dietetyków
  • wyrażenie woli przez pacjenta, oświadczenie o wyrażeniu zgody
  • wybór dostępu do naczyń, odpowiedniego do prowadzenia żywienia w warunkach ambulatoryjnych
  • zapewnienie profesjonalnej opieki poradni żywieniowej

Określenie wskazania

• Sztuczne żywienie w warunkach ambulatoryjnych jest wskazane, jeśli:
  • Potwierdzono niedożywienie lub jest ono nieuchronne.
  • Spożycie doustne jest istotnie ograniczone.
  • W przewidywanym okresie życia istnieje ryzyko pogorszenia w następujących obszarach:
    • stan odżywienia
    • rokowanie
    • jakość życia
  • Zbliżającemu się pogorszeniu nie można zaradzić innymi środkami (np. leczeniem choroby podstawowej).
• Żywienie pozajelitowe jest wskazane, jeśli żywienie doustne i/lub dojelitowe będzie prawdopodobnie niemożliwe przez ponad 3 dni lub niewystarczające przez ponad 10 dni.
  • Również przez ograniczony czas w celu zaradzenia sytuacjom krytycznym, którym towarzyszy małe spożycie lub wysokie zapotrzebowanie na żywność.
• Zlecenie musi być wystawione przez lekarza.

Grupy pacjentów z HPN

• Potrzeba zastosowania domowego żywienia pozajelitowego może pojawić się w następujących sytuacjach¹:
  • przewlekła niewydolność przewodu pokarmowego w przypadku:
    • chorób nienowotworowych (np. zespół krótkiego jelita po resekcji lub utracie czynności >50% długości jelita cienkiego)
    • nowotworów złośliwych
  • opieka paliatywna w schyłkowej fazie ciężkich chorób
  • Leczenie/profilaktyka niedożywienia u pacjentów, którzy nie życzą sobie żywienia dojelitowego.

Przeciwwskazania

• Przeciwwskazania do sztucznego żywienia w warunkach ambulatoryjnych
  • Przewidywana dalsza długość życia pacjenta wynosi mniej niż jeden miesiąc.
  • Pacjenci lub ich opiekunowie nie akceptują takiego rozwiązania.
  • Prawdopodobne jest niedostateczne przestrzeganie zaleceń.
  • Istnieją ograniczenia organizacyjne lub logistyczne, których nie można przezwyciężyć.

Organizacja i monitorowanie²

• Wdrożeniem i prowadzeniem HPN zajmuje się interdyscyplinarny zespół ds. żywienia.
  • lepsza jakość
  • mniej powikłań
  • poprawa jakości życia pacjentów
  • większa efektywność kosztowa
• HPN dla pacjentów objętych ubezpieczeniem zdrowotnym jest refundowane przez NFZ.
• Kwalifikacja i wdrożenie dożylnego leczenia żywieniowego odbywa się w szpitalu.
• Prowadzeniem leczenia i jego monitorowaniem zajmuje się poradnia leczenia żywieniowego. Pacjent i jego opiekunowie mają zapewniony całodobowy dostęp telefoniczny do poradni żywieniowej.
• Kontrole należy prowadzić nie rzadziej niż co 3 miesiące:
  • odżywianie/masa ciała
  • punkt dostępu
  • stan nawodnienia
  • istotne parametry laboratoryjne (morfologia krwi, glukoza, elektrolity, parametry czynności nerek i wątroby, trójglicerydy, białko, albumina, CRP)
• Lekarze rodzinni powinni być od początku poinformowani o terapii i zaangażowanych w nią podmiotach (np. zespół ds. żywienia, podmiot realizujący opiekę domową, personel pielęgniarski).

Typy dostępu naczyniowego

• W zależności od przewidywanego czasu trwania HPN należy wybrać typ cewnika, technikę dostępu i umiejscowienie cewnika, które wiążą się z najmniejszym ryzykiem powikłań (infekcyjnych i nieinfekcyjnych).¹
• W przypadku długotrwałego HPN należy stosować podskórne cewniki tunelizowane lub implantowane systemy typu „port”.

Cewniki tunelizowane podskórne

• Cewniki typu Broviac i Hickman to wszczepialne żylne cewniki silikonowe (końcówka umieszczona w żyle głównej górnej), które są wprowadzane przezskórnie.
• Przebiegają podskórnie („tunelowo”) pomiędzy punktami wejścia skórnego i żylnego (żyła podobojczykowa, żyła szyjna wewnętrzna) na przestrzeni kilku centymetrów.
• Przed miejscem wyjścia cewnik otoczony jest mankietem z tworzywa sztucznego, w który wrastają tkanki ciała i który zapobiega przenikaniu bakterii.

Systemy typu „port”

• Całkowicie wszczepialne cewniki żylne z silikonu lub poliuretanu z wprowadzoną pod skórę tytanową lub ceramiczną komorą zbiornika.
• Membranę portu (silikonową) można nakłuwać tylko za pomocą specjalnych kaniul portowych (nie igieł do nakłuwania).

Inne typy dostępu

• Kaniula do żył obwodowych
  • opcja krótkoterminowa z przewidywanym czasem żywienia dożylnego wynoszącym kilka dni
  • Warunkiem koniecznym jest dobry stan żył obwodowych; należy podawać tylko preparaty o małej osmolarności.
• Centralny dostęp żylny (CVC)
  • Chociaż konwencjonalny (przez żyły obwodowe) centralny dostęp żylny nie jest pierwszym wyborem w przypadku długotrwałego HPN, jego zastosowanie można rozważyć, jeśli przewidywany czas HPN wynosi <6 miesięcy.

Pielęgnacja dostępu naczyniowego

• Dostęp żylny wymaga pielęgnacji przez przeszkolony personel pielęgniarski.
• W przypadku HPN przez port naczyniowy, igły do portu należy wymieniać co 3–7 dni przy codziennym żywieniu pozajelitowym.
• Dobrze zagojone miejsca wprowadzenia cewników tunelizowanych nie wymagają opatrunku; w przypadku sączenia z miejsca wkłucia najlepiej zastosować opatrunek z gazy.
• Do zakrycia punktu wprowadzenia CVC należy użyć sterylnej gazy lub sterylnych, półprzepuszczalnych opatrunków foliowych.
• Nieużywane cewniki lub porty należy przepłukać izotonicznym roztworem NaCl przed podaniem i po podaniu pożywienia.
  • Nie należy stosować do tego celu roztworów zawierających heparynę.

Podawanie i rodzaj pożywienia

Podawanie 

• HPN można zasadniczo podawać przez grawitacyjny zestaw infuzyjny z kroplomierzem.
• Alternatywnie żywienie można podawać poprzez pompy infuzyjne (np. w przypadku długiego czasu trwania lub stosowania systemów mobilnych).
  • Dostępne są specjalne plecaki zawierające worek i pompę infuzyjną do podawania HPN.
  • U pacjentów wymagających podawania insuliny, stosowanie pompy infuzyjnej do monitorowania podawania glukozy jest bezpieczniejsze niż podawanie metodą grawitacyjną.
• Prędkość wlewu wynosi maksymalnie 0,25 g glukozy/kg m.c./h lub maksymalnie 0,125 g tłuszczu/kg m.c./h.
  • Jeśli te wartości graniczne zostaną przekroczone, istnieje ryzyko przełomu metabolicznego.

Podawanie leków

• Mieszanek odżywczych nie należy stosować jako nośników leków.

Rodzaj żywienia

• W HPN należy stosować mieszanki żywieniowe typu „all-in-one”.
  • bezpieczne, skuteczne i obarczone niskim ryzykiem
• Z reguły w HPN można stosować preparaty standardowe.
  • łatwiejsze przepisywanie
  • zwiększenie bezpieczeństwa pacjentów i skuteczności żywienia
• Worki trzykomorowe zawierają wszystkie makroskładniki i elektrolity w trzech oddzielnych komorach, które zostają zmieszane bezpośrednio przed podaniem.
  • Witaminy i pierwiastki śladowe wstrzykuje się lub podaje osobno we wlewie dożylnym.
• Pod koniec wlewu należy zmniejszyć prędkość wlewu, aby zredukować zapotrzebowanie na insulinę, a tym samym ryzyko hipoglikemii z odbicia (np. połowa szybkości wlewu przez ostatnie pół godziny).¹

Zapotrzebowanie na energię i płyny

• Osoby starsze mają w przybliżeniu następujące zapotrzebowanie na energię:
  • spoczynkowe zapotrzebowanie na energię 20 kcal/kg masy ciała
  • całkowite zapotrzebowanie na energię 27–30 kcal/kg masy ciała
    • Może być niższe w przypadku braku aktywności lub wyższe na skutek choroby (np. zapalenie).
  • w przypadku niedowagi 34–38 kcal/kg masy ciała
• Dla poszczególnych podłoży istnieje w przybliżeniu następujące zapotrzebowanie:
  • glukoza: 2–3,5 g/kg masy ciała/dobę (maksymalnie 4 g/kg masy ciała/dobę)
    • Podaż >4 g/kg masy ciała/dobę nie jest zalecane ze względu na zwiększone ryzyko powikłań (np. zakażeń, uszkodzenia wątroby).
  • tłuszcz: 0,7–1,5 g/kg masy ciała/dobę (maksymalnie 2 g/kg masy ciała/dobę)
    • w przypadku trójglicerydów >400 mg/dl — ograniczenie podaży tłuszczów
  • aminokwasy: 0,8–1,5 g/kg masy ciała/dobę
    • w przypadku wzrostu poziomu mocznika >30 mg/dl — ograniczenie podaży aminokwasów (nie dotyczy niewydolności nerek)
• Normalne zapotrzebowanie na płyny wynosi 30–40 ml/kg masy ciała/dobę.
  • ewentualnie dostosowanie, np. w przypadku gorączki, pocenia się, biegunki

Hiperglikemia, cukrzyca

• U około 50% pacjentów żywionych pozajelitowo rozwija się hiperglikemia.³
• We wczesnej fazie żywienia pozajelitowego oraz u pacjentów z cukrzycą zwykle wykonuje się dobowy profil glikemii (3–4 pomiary dziennie).
• W przypadku większości pacjentów z cukrzycą zasadny jest docelowy poziom cukru we krwi na poziomie 140–180 mg/dl (7,78-10 mmol/l).⁴
• Preferowany schemat podawania insuliny w ramach HPN został oceniony tylko w kilku badaniach i dlatego nie jest zdefiniowany.^4-5
• Sugerowane opcje podawania insuliny obejmują m.in.⁶:
  • podanie zwykłej insuliny do preparatu żywieniowego
    • 7–10 j.m./100 g glukozy w przypadku rozpoznania cukrzycy
    • dodatkowo co 4–6 godziny dalsza korekta podskórnie zwykłą insuliną
  • utrzymanie przyjmowania insuliny bazowej
    • korekta zwykłą insuliną podawaną podskórnie
    • podanie np. 2/3 insuliny korygującej do wlewu w dniu następnym 

Kontynuacja domowego żywienia pozajelitowego

• Wskazanie do kontynuacji HPN powinno być regularnie weryfikowane w odstępach czasu zależnych od choroby podstawowej i jej przebiegu.
• Zasadna jest ocena kwartalna.
• HPN można zakończyć lub zmienić na HEN, jeśli zapotrzebowanie energetyczne można zaspokoić doustnie lub dojelitowo.

Aspekty etyczne i prawne

Zgoda

• Sztuczne żywienie wymaga świadomej zgody pacjenta lub osoby upoważnionej do reprezentowania pacjenta.
• Należy brać pod uwagę wolę pacjentów zdolnych do wyrażenia zgody.
• Oświadczenie pacjenta jest bezpośrednim wyrazem jego woli i jest wiążące dla lekarzy, o ile zawiera wystarczająco konkretne stwierdzenia.
• W przypadku pacjentów niezdolnych do wyrażenia zgody, decydują osoby upoważnione do ich reprezentowania z uwzględnieniem domniemanej woli pacjenta.
• Decyzje oparte na domniemanej woli należy w miarę możliwości podejmować w drodze konsensusu zaangażowanych stron.
• W przypadku sprzeciwu, zaangażowanie sądu jest ostatecznością, do której należy się uciec tylko w wyjątkowych przypadkach.

Ułatwienie opieki

• Sztuczne żywienie nie może służyć wyłącznie zmniejszeniu nakładu pracy związanego ze sprawowaniem opieki.
• W szczególnych sytuacjach sztuczne żywienie może stanowić uzasadnione ułatwienie opieki, ale należy spełnić następujące warunki:
  • Wyczerpano inne możliwości naturalnego przyjmowania pokarmu dostosowanego do potrzeb.
  • Istnieje wskazanie medyczne i cel terapeutyczny.
  • Istnieje korzyść dla pacjentów, np. opieka może być świadczona w domu pacjenta.

Koniec życia

• Dobrowolne powstrzymywanie się od jedzenia może być postrzegane jako wyraz samodzielnie podjętej decyzji o śmierci, ale nie może być mylone z brakiem apetytu uwarunkowanym chorobą.
• Uzasadnienie sztucznego żywienia należy zawsze krytycznie rozpatrzyć w kontekście konfliktu między przedłużaniem życia a przedłużaniem cierpienia.
• Decyzję o kontynuacji lub zakończeniu sztucznego żywienia powinni podejmować lekarze prowadzący wspólnie z pacjentami i ich bliskimi.

Autorzy

• Marek Oleszczyk, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej; Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
• Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
• Michael Handke, Prof. dr med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i intensywnej terapii, Fryburg Bryzgowijski