Informacje ogólne

Definicja

• Termin „alergia” (po grecku allos = inny, ergon = aktywność, praca) został po raz pierwszy użyty w 1906 roku przez wiedeńskiego pediatrę Clemensa von Pirqueta do opisania „innej” reaktywności układu immunologicznego.
• Dzisiejsza definicja: swoista, immunologicznie uwarunkowana, patologiczna nadwrażliwość na substancję (alergen), która w rzeczywistości jest nieszkodliwa.¹
• Alergie należą do kategorii chorób niezakaźnych (non–communicable diseases). 
  • Choroby niezakaźne są uważane przez WHO za grupę chorób, która stanowi największe wyzwanie medyczne obecnie i w nadchodzących latach.
  • Choroby niezakaźne obejmują choroby sercowo–naczyniowe, nowotwory, cukrzycę, astmę i alergie.
  • Cecha wspólna dla wszystkich: wpływ czynników środowiskowych i przewlekłego stanu zapalnego.

Klasyfikacja

• Typ I: IgE–zależna reakcja typu natychmiastowego.
• Typ II: typ cytotoksyczny.
• Typ III: typ kompleksów immunologicznych.
• Typ IV: reakcja typu późnego, w której pośredniczą komórki T (alergia kontaktowa).
• Typy I i IV mają największe znaczenie społeczno–ekonomiczne.

Częstość występowania

• Na alergię choruje 20–35% osób czynnych zawodowo w UE.
  • 90% pacjentów jest leczonych nieodpowiednio lub wcale.
  • Straty społeczno–gospodarcze spowodowane zmniejszoną wydajnością szacuje się na 55–151 miliardów euro rocznie.

Etiologia i patogeneza

Informacje ogólne

• Reakcja alergiczna zawsze składa się z fazy uczulenia i fazy zapalenia.
• Układ immunologiczny identyfikuje czynnik środowiskowy, który sam w sobie jest nieszkodliwy, jako substancję szkodliwą w momencie kontaktu, rozwija specyficzną reakcję i następnie uruchamia kaskadę zapalną przy każdym kolejnym kontakcie z danym czynnikiem środowiskowym.
  • Ze względu na naturalną zdolność rekombinacji receptorów limfocytów B i T, zasadniczo możliwa jest swoista reakcja na każdy przypuszczalny alergen środowiskowy.
  • Mechanizm oraz przyczyny powodujące, że określona substancja staje się alergenem, nie zostały w pełni wyjaśnione.
• Istnieją dwie hipotezy dotyczące wzrostu liczby alergii w populacji:
  • Brak lub nieodpowiednia stymulacja układu immunologicznego we wczesnym dzieciństwie (hipoteza „higieny” lub „dżungli”).
  • Wpływ zanieczyszczeń antropogenicznych, zwłaszcza drobnocząsteczkowych zanieczyszczeń powietrza („hipoteza zanieczyszczeń”).

Swoiste typy alergii

• Typ I: IgE–zależna reakcja typu natychmiastowego
  • Przeciwciała IgE związane z komórkami tucznymi opłaszczają antygen.
  • Inicjuje to degranulację komórek tucznych, a tym samym uwalnianie licznych mediatorów, zwłaszcza histaminy.
    • Działanie histaminy: m.in. zwiększenie przepuszczalności naczyń, szczególnie dla limfocytów, rozszerzenie naczyń włosowatych, przekrwienie, zwężenie oskrzeli (powinno fizjologicznie wspierać obronę przed patogenami wziewnymi).
  • Wczesna faza rozwijająca się w ciągu kilku minut może przyjmować postać od łagodnych objawów klinicznych, takich jak świąd lub zaczerwienienie skóry, do reakcji krążeniowych i anafilaksji.
  • Faza późna, której patofizjologiczne podstawy nie zostały jeszcze jednoznacznie wyjaśnione, może rozwinąć się w ciągu 3–8 godzin (maksymalnie do 24 godzin) po narażeniu.
  • Przykładowe obrazy kliniczne: atopia (astma, katar sienny), różne postaci alergii na leki i jad owadów.
• Typ II: typ cytotoksyczny
  
  • Zależny od swoistych przeciwciał typu IgM i IgG.
  • Wiązanie IgM i IgG z antygenem aktywuje układ dopełniacza z następującą po tym lizą komórek.
  • Antygeny wyzwalające to nie tylko obce białka, ale także własne antygeny organizmu (zaburzenia autoimmunologiczne).
  • Reakcja zachodzi w ciągu 3–8 godzin.
  • Przykładowe obrazy kliniczne: zaburzenia autoimmunologiczne, takie jak autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna, zespół Goodpasture'a lub miastenia rzekomoporaźna, ale także niezgodność w układzie Rh w przypadku kolejnej transfuzji.
• Typ III: typ kompleksów immunologicznych
  • Rozpuszczalne kompleksy immunologiczne przeciwciał i antygenu odkładają się w śródbłonku naczyniowym, gdy zdolność makrofagów do ich fagocytozy zostanie przekroczona.
  • Zachodzi tam aktywacja układu dopełniacza i liza otaczających komórek.
  • Przykładowe obrazy kliniczne: guzkowe zapalenie tętnic, popaciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek, toczeń rumieniowaty układowy.
• Typ IV: reakcja typu późnego, w której pośredniczą limfocyty T (alergia kontaktowa)
  • Uczulenie limfocytów T przez antygeny przy udziale komórek prezentujących antygen (np. komórki Langerhansa skóry).
  • Po ponownym kontakcie z antygenem dochodzi do uwolnienia cytokin przez uczulone limfocyty T, które wywołują reakcję zapalną.
  • Przykładowe obrazy kliniczne: kontaktowe zapalenie skóry, przewlekła reakcja odrzucenia przeszczepu lub niektóre choroby zakaźne, takie jak schistosomatoza lub gruźlica.

 Anafilaksja

• Każda nieszkodliwa alergia może przekształcić się w jawną anafilaksję.
• Anafilaksja jest ciężką, zagrażającą życiu, uogólnioną reakcją nadwrażliwości na alergen. 
• W przeciwieństwie do miejscowych reakcji alergicznych, histamina jest uwalniana przez makrofagi w sposób niezahamowany i ulega dystrybucji po całym organizmie przez układ naczyniowy.  
• Reakcja alergiczna jest nasilana przez uwalnianie kolejnych cytokin prozapalnych.
• Zobacz też artykuł anafilaksja.

Diagnostyka

Rozważania diagnostyczne

• Podejrzenie alergii jest zwykle łatwe do ustalenia ze względu na typowe objawy. Trudniejsza jest identyfikacja wywołującego alergenu.
  • Pomocny jest szczegółowy wywiad lekarski i testy alergiczne (zobacz sekcja badania uzupełniające).
• Typowe źródło błędów: rozróżnienie między „uczuleniem” a „alergią”
  • 40–50% populacji ma przeciwciała IgE przeciwko alergenom, które można wykryć w testach skórnych lub krwi, ale tylko połowa faktycznie ma objawy alergii.
  • Samo uczulenie, tj. wyniki badań laboratoryjnych z wykryciem swoistych IgE, nie może stanowić podstawy do rozpoznania alergii.
  • Uczulenie stanowi chorobę alergiczną tylko w połączeniu z odpowiednimi objawami.

Objawy

• Reakcje alergiczne różnią się w zależności od typu alergii i osoby.
• Alergie wziewne, np. alergia na pyłki, sierść zwierząt lub roztocza kurzu domowego
  • nieżyt nosa i nasilone kichanie
  • obrzęk powiek i zaczerwienienie spojówek
  • zwiększone łzawienie i świąd oczu.
• Alergie pokarmowe, np. alergia na jaja kurze, ryby lub mleko
  • złe samopoczucie i nudności
  • niewielki obrzęk w okolicy ust i gardła
  • biegunka.
• Astma alergiczna
  • skurcz oskrzeli
  • duszność
  • stridor wydechowy.
• Alergia kontaktowa, np. alergia na nikiel
  • miejscowy wyprysk z zaczerwienieniem, obrzękiem i łuszczeniem się skóry 
  • reakcja opóźniona (typ IV).
• Reakcja anafilaktyczna
  • reakcja ogólnoustrojowa o różnym stopniu nasilenia
  • od uderzeń gorąca i pokrzywki poprzez tachykardię z hipotonią aż do objawów wstrząsu i zatrzymania krążenia.

Badania uzupełniające

• Testy alergiczne – laboratoryjne, skórne, prowokacji.
• Procedura testowa in vitro: badanie krwi na obecność swoistych dla danego alergenu przeciwciał, markerów stanu zapalnego lub limfocytów T specyficznych dla antygenu.
• Testy skórne 
  • Test punktowy: ekstrakt z alergenu nakłada się na skórę, a następnie skóra jest drapana lancetem (skaryfikacja).
  • Test śródskórny: wstrzyknięcie alergenu śródskórnie (ryzyko poważnej reakcji alergicznej).
  • Test tarcia: najpierw zadrapanie skóry, następnie skrapianie i wcieranie ekstraktu z alergenów.
• Testy wywołania reakcji: organizm jest narażany na różne alergeny, a następnie oceniana jest reakcja układu immunologicznego.

Leczenie

• Najskuteczniejsze leczenie: unikanie ekspozycji na dany alergen. 
• Leczenie przyczynowe 
  • Immunoterapia swoista dla alergenu (odczulanie)
    • np. w przypadku anafilaksji wywołanej jadem owadów skuteczne u >90% pacjentów.
• Leczenie objawowe
  • Leki hamujące nadmierną odpowiedź immunologiczną o różnych mechanizmach działania, np. leki przeciwhistaminowe, glikokortykosteroidy, przeciwciała anty–IgE lub, w przypadku wstrząsu anafilaktycznego – adrenalina.