Informacje ogólne

• Możliwe są alergie na każdą postać orzechów i nasion. Mogą one utrzymywać się przez całe życie.¹
• Reakcje zgłaszano w przypadku następujących rodzajów orzechów i nasion:
  • orzechy laskowe
  • orzechy nerkowca
  • orzechy brazylijskie
  • orzechy pekan
  • migdały
  • pistacje
  • nasiona sezamu
  • nasiona słonecznika
  • nasiona maku
• Orzechy ziemne to roślina strączkowa, zobacz artykuł Alergia pokarmowa i nietolerancja pokarmowa.

Częstość występowania

• Alergie na orzechy i nasiona należą do najczęstszych alergii pokarmowych u dzieci i dorosłych.
• Współczynnik chorobowości w populacji krajów zachodnich wynosi 1–3%.²
• Współczynnik chorobowości alergii pokarmowych różni się w zależności od regionu i wzrósł w niektórych krajach w ostatnich latach.
• Częstość występowania alergii zależy od kilku zmiennych:
  • wiek i płeć
  • atopia w wywiadzie rodzinnym
  • miejsce zamieszkania/położenie geograficzne
  • nawyki żywieniowe
  • występowanie innych schorzeń alergicznych

Etiologia i patogeneza

• Większość reakcji alergicznych na orzechy i nasiona to reakcje alergiczne IgE-zależne.
• Manifestacje kliniczne reakcji alergicznych wykazują znaczną różnorodność, od łagodnych objawów ograniczonych do jamy ustnej i gardła do ciężkiej anafilaksji.³
• Reakcje wywołane kontaktem skóry z alergenem pokarmowym są zazwyczaj miejscowe.⁴

Klasyfikacja

• Alergie pokarmowe IgE-zależne dzielą się na alergie pokarmowe pierwotne i wtórne, które mogą różnić się stopniem nasilenia objawów klinicznych.
• Pierwotne alergie pokarmowe powstają przede wszystkim (najprawdopodobniej) w wyniku uczulenia na głównie stabilne alergeny pokarmowe (gliko-/lipoproteiny).
• Wtórna alergia pokarmowa występuje w wyniku uczulenia na aeroalergeny (np. alergeny pyłkowe) - objawy po spożyciu niektórych pokarmów zwykle są wywołane przez reakcję krzyżową z pyłkami roślin, na które chory jest uczulony lub w odpowiedzi na często niestabilne alergeny w żywności (roślinnej).

Orzechy a krzyżowe reakcje wrażliwości

• Istotne alergeny, które mogą powodować poważne reakcje alergiczne, znajdują się w orzechach laskowych, orzechach brazylijskich i orzechach włoskich (oraz w orzechach ziemnych, które są rośliną strączkową).
• Jeżeli u pacjenta wystąpią objawy reakcji alergicznej po zjedzeniu jednego rodzaju orzecha, to w 50% przypadków mogą wystąpić również po zjedzeniu innych orzechów.⁵
• Orzechy brazylijskie i orzechy włoskie
  • Orzechy brazylijskie i włoskie to gatunki orzechów, które zazwyczaj wywołują silne reakcje alergiczne.
• Alergia na orzechy laskowe
  • Zwykle jest wynikiem alergii krzyżowej, przy czym pierwszą podstawową alergią jest alergia na pyłek brzozy („zespół alergii pyłkowo-pokarmowej”).
  • Reakcja na orzechy laskowe jest często mniej nasilona i jest odczuwana głównie w jamie ustnej („zespół alergii jamy ustnej”).
  • Nierzadko jednak reakcja na orzechy może być poważniejsza i manifestować się objawami skórnymi i płucnymi.
• Chleb i mieszanki zbożowe
  • Chleb i ciastka sprzedawane w piekarniach, kawiarniach i restauracjach często nie mają etykiet.
  • Takie towary mogą zawierać różne rodzaje orzechów lub nasion.
  • Wiele rodzajów mieszanek śniadaniowych/musli i pieczywa chrupkiego zawiera orzechy (i orzechy ziemne).
• Czekolada
  • Czekolada może zawierać mielone lub całe orzechy.
  • Pacjenci powinni uważnie czytać listę składników na wszystkich rodzajach czekolady.

ICD-10

• T78.1 Inna reakcja na pokarm, niesklasyfikowana gdzie indziej

Diagnostyka

Wywiad lekarski

Wywiad lekarski (w razie potrzeby z dzienniczkiem żywienia i objawów)

• Wywiad rodzinny
• Wywiad osobniczy
  • rozpoznane choroby alergiczne
  • wysiłek fizyczny
  • ostre choroby zakaźne
  • stres psychiczny
  • leki
    • Niektóre leki (np. inhibitory pompy protonowej (IPP) lub leki alkalizujące mogą sprzyjać rozwojowi uczulenia.
• Specjalny wywiad żywieniowy
  
  • Kiedy pojawiają się dolegliwości?
  • Czy można zidentyfikować wywołujące pokarmy?
  • Jakie objawy występują?
  • Jak długo się utrzymują?
  • zalecenie prowadzenia dzienniczka żywienia i objawów

Możliwe objawy

• Anafilaksja krążeniowa: niedociśnienie, wstrząs, tachykardia (rzadko bradykardia w anafilaksji), senność, zawroty głowy, omdlenie
• Skóra: (przemijający) rumień („uderzenia gorąca”), wyprysk (zaostrzenie wyprysku), pokrzywka, świąd, obrzęk naczynioruchowy, osutka
• Oczy: świąd, zaczerwienienie (przekrwienie spojówek), łzawienie, obrzęk okołooczodołowy
• Górne drogi oddechowe: zaburzenia drożności nosa, świąd, wyciek z nosa (nieżyt nosa), obrzęk krtani, stridor, chrypka, suchy kaszel
• Dolne drogi oddechowe: kaszel, ucisk w klatce piersiowej, ciężki oddech, duszność, świszczący oddech (świsty), sinica
• Jama ustna i gardło: obrzęk warg, języka i/lub podniebienia (obrzęk naczynioruchowy), świąd w jamie ustnej i/lub świąd gardła, obrzęk języka
• Przewód pokarmowy: nudności, wymioty, kolkowy ból brzucha, refluks żołądkowo-przełykowy, biegunka

Badanie przedmiotowe

• Droga narażenia odgrywa ważną rolę w objawach klinicznych.
• Badanie przedmiotowe
  • osłuchiwanie
  • pomiar ciśnienia tętniczego i tętna
  • kontrola gardła
  • kontrola skóry (pokrzywka? rumień? obrzęk?)
  • przezskórny pomiar saturacji
• W seropozytywnych alergiach IgE-zależnych z dodatnim wynikiem IgE w teście skórnym i/lub we krwi (często atopia), mogą występować zarówno objawy pozajelitowe, jak i jelitowe.
• Najczęściej występują objawy ze strony skóry i błon śluzowych, np. pokrzywka lub obrzęk naczynioruchowy.
• W przypadku ciężkich alergii pokarmowych mogą wystąpić objawy ze strony układu oddechowego i/lub układu krążenia.
• U dzieci częściej występują objawy ze strony układu oddechowego (np. świsty lub duszność), u dorosłych objawy sercowo-naczyniowe.
• W seronegatywnych alergiach pokarmowych IgE-zależnych miejscowe IgE (entopia) może prowadzić do ograniczonych reakcji narządowych (np. obrzęk błony śluzowej jamy ustnej, itp.).
• Chociaż reakcja IgE-zależna jest natychmiastowa, objawy ze strony przewodu pokarmowego mogą wystąpić szybko lub z kilkugodzinnym opóźnieniem, w zależności od sprawności procesów trawienia czy miejsca wchłaniania alergenu.

Dalsza diagnostyka u dermatologa lub gastroenterologa

• Wskazania do oznaczania IgE:
  • uzasadnione podejrzenie alergii pokarmowej IgE-zależnej
  • wykluczenie alergii pokarmowej IgE-zależnej
  • zagrażająca silna reakcja na pokarm
  • podejrzenie uczulenia na żywność niepotwierdzoną metodą diagnostyczną alergicznych testów skórnych
  • Warunki, które nie pozwalają na przeprowadzenie testów skórnych lub ich ocenę (np. pokrzywka z ucisku, uogólniona choroba skóry, podawanie leków wpływających na wyniki testów skórnych).
  • bardzo młody wiek pacjentów (niemowlęta lub małe dzieci)
  • oczekiwana diagnostyczna wartość dodana molekularnej diagnostyki alergii
• Jeśli podejrzewa się IgE-zależną alergię pokarmową, diagnostyka opiera się na kilku elementach:
  • testy uczuleniowe (potocznie „testy alergiczne”)
  • oznaczenie IgE
  • punktowy test skórny
• Określenie zwiększonej podatności na alergię (= uczulenia) poprzez:
  • bezpośrednie wykrywanie alergenowo-swoistych IgE przeciwko ekstraktom/alergenom pokarmowym w surowicy lub poprzez dodatnie testy skórne (test punktowy) z żywnością (ekstraktami) jako pośrednie wskazanie funkcjonalnych, tj. zdolnych do wiązania krzyżowego, alergenowo-swoistych IgE na komórkach tucznych w skórze
  • W obu przypadkach wynik ujemny służy do wykluczenia uczulenia; wynik dodatni odpowiada uczuleniu, które jednak ma znaczenie kliniczne tylko w przypadku odpowiednich objawów.
• Określenie znaczenia klinicznego (interpretacja)
  • wiarygodność na podstawie (uzyskanych w wywiadzie lekarskim) danych klinicznych
  • ewentualnie diagnostyczna dieta eliminacyjna
  • test prowokacyjny

Leczenie

• Cele leczenia 
  • natychmiastowe leczenie ostrych reakcji
  • długoterminowe strategie zmniejszające ryzyko wystąpienia kolejnych reakcji
  • terapia żywieniowa i programy szkoleniowe (rozpoznawanie źródeł alergenów, a także prawidłowe zachowanie w przypadku kontaktu z alergenem, np. stosowanie/przyjmowanie leków ratunkowych)

Leczenie stanu nagłego

• Zobacz też artykuł Anafilaksja, pierwsza pomoc.
• Skrócona procedura w stanie nagłym⁶
  • wezwać pomoc
  • ułożyć pacjenta płasko z uniesionymi nogami
  • adrenalina 1 mg/ml domięśniowo w zewnętrzną część uda w następującej dawce:
    • dorośli i dzieci powyżej 12. roku życia: 0,3–0,5 mg od 30–50 kg m.c. (0,3–0,5 ml adrenaliny 1 mg/ml)
    • dzieci 6–12 lat: 0,3 mg (0,3 ml adrenaliny 1 mg/ml)
    • dzieci poniżej 6 lat: 0,15 mg (0,15 ml adrenaliny 1 mg/ml)
    • Jeśli nie ma poprawy lub objawy się nasilają, można podawać kolejną dawkę co 5–10 minut.
  • udrożnić drogi oddechowe, podać tlen przez maskę (10–12 l/min)
  • płyny dożylnie: NaCl 0,9% lub pełny roztwór elektrolitów, duża szybkość infuzji (w razie potrzeby 2 kaniule), 500–1000 ml dla dorosłych, w razie potrzeby 2–3 litry w zależności od stanu chorego, 20 ml/kg m.c. u dzieci
  • ocenić reakcję na podstawie ciśnienia tętniczego
  • leczenie stabilizujące po fazie ostrej
    • płynoterapia, tlen; mogą być niezbędne
    • leki przeciwhistaminowe (H1):
      • dimetinden dożylnie 1 mg/ml, ok. 1 ml/10 kg m.c. (aktualnie w Polsce niedostępny w postaci dożylnej)
      • klemastyna dożylnie lub domięśniowo - dorośli 2 mg
      • antazolina domięśniowo 
        • dorośli 200-300 mg na dobę
        • dzieci w wieku > 12 lat doraźnie 50-100 mg
    • Leków przeciwhistaminowych nie należy stosować zamiast adrenaliny, ponieważ nie wpływają na przebieg obturacji dróg oddechowych i wstrząsu anafilaktycznego.
      • Stosuje się je doustnie jako leczenie dodatkowe, zwykle w podwójnej dawce, gdy występują: izolowany świąd skóry, wysiew bąbli pokrzywkowych, nasilenie obrzęku naczynioruchowego lub izolowane objawy ze strony nosa i oczu.⁷
    • glikokortykosteroidy (GKS)⁷
      • Nie powinno się ich stosować zamiast adrenaliny ani jako leku pierwszego rzutu, ponieważ nie wykazano ich korzystnego wpływu w anafilaksji.
      • jeśli zdecydowano o zastosowaniu GKS (obrzęk krtani, języka, języczka, gardła, obturacja oskrzeli):
        • metyloprednizolon dożylnie 1–2 mg/kg m.c. co 6 h (u dzieci pierwsza dawka 1 mg/kg mc., maks. 50 mg) lub
        • hydrokortyzon dożylnie 200–400 mg, następnie 100 mg co 6 h (u dzieci pierwsza dawka 5 mg/kg m.c., maks. 200 mg).
          • Na ogół nie ma potrzeby ogólnoustrojowego stosowania GKS dłużej niż przez 3 dni
    • Efekt występuje dopiero po 6 godzinach, w ostrej fazie ciężkiej reakcji nie wykazuje żadnego efektu, powinno zapobiegać reakcji późnej fazy.

Immunoterapia swoista (SIT)

• Zobacz artykuł Swoista immunoterapia alergenowa.
• Przeprowadzana przez dermatologa, który może zlecić kontynuację lekarzowi ogólnemu.
• Immunoterapia podskórna (subcutaneus immunotherapy - SCIT): aktualnie dane na temat skuteczności SCIT w leczeniu alergii pokarmowej są ograniczone. Spowodowane jest to faktem, iż ta metoda leczenia pierwotnych alergii pokarmowych została zarzucona dekady temu z powodu poważnych ogólnoustrojowych reakcji niepożądanych.
• Immunoterapia podjęzykowa (sublingual immunotherapy - SLIT): codzienne podawanie pod język płynnych ekstraktów alergenowych zawierających glicerynę może wspierać odczulanie alergenu pokarmowego i odpowiedź IgG-4.
• W przypadku alergii na orzechy ziemne istnieje kilka badań, zwłaszcza u dzieci/młodzieży, które wykazały skuteczność kliniczną przy dobrej tolerancji.^8-9
• Immunoterapia doustna (oral immunotherapy - OIT): W przypadku alergii na orzechy ziemne wykazano skuteczność OIT w zwiększaniu progu reakcji na orzechy ziemne, zmniejszaniu częstości występowania reakcji i poprawie jakości życia.¹⁰

Zapobieganie

• Pierwotne zapobieganie ma na celu zmniejszenie ryzyka uczuleń i schorzeń alergicznych.
• Niemowlęta z atopowym zapaleniem skóry z rodzin, w których regularnie spożywa się orzechy ziemne, są narażone na zwiększone ryzyko rozwoju alergii na orzechy ziemne; należy wcześnie wykluczyć alergię na ten produkt.
  • Zasadne jest stopniowe wprowadzanie produktów z orzechów ziemnych w formie dostosowanej do wieku (nie w całości lub w kawałkach ze względu na ryzyko aspiracji), zgodnie z zasadami wprowadzania produktów uzupełniających, a następnie ich podawanie - jeśli nie stwierdzono objawów alergicznych.
• Brak danych potwierdzających, że ograniczenia dietetyczne (unikanie źródeł silnych alergenów pokarmowych) w okresie ciąży lub karmienia piersią zmniejszają ryzyko alergii. Nie powinny być zatem wprowadzane w ramach profilaktyki alergii.
• Zalecanym sposobem żywienia niemowląt jest karmienie piersią, co najmniej przez pierwszych 6 miesięcy życia.
• W zależności od gotowości niemowlęcia do rozszerzenia diety, zaleca się rozpoczęcie wprowadzania pokarmów uzupełniających między 17. a 26. tygodniem życia, najpóźniej od początku 7. miesiąca życia.
• Nie rekomenduje się unikania ani opóźniania wprowadzania pokarmów potencjalnie alergizujących w pierwszym roku życia.
• Niemowlęta i dzieci z wyraźnie suchą skórą powinny być regularnie poddawane odpowiednim zabiegom pielęgnacyjnym (stosowanie odpowiednich środków myjących, gąbek i myjek, stosowanie emolientów).
• Identyfikacja i unikanie alergenu wywołującego objawy
• Wszyscy pacjenci, którzy przebyli anafilaksję i nie mogą z całą pewnością uniknąć czynnika wywołującego lub o których wiadomo, że mają mastocytozę, powinni być wyposażeni w zestaw ratunkowy do anafilaksji, składający się z automatycznego wstrzykiwacza z adrenaliną, leków przeciwhistaminowych i glikokortykosteroidów do podawania doustnego/doodbytniczego oraz, w razie potrzeby, wziewnego beta-2 mimetyku.
  • Pacjenci/opiekunowie powinni odbyć odpowiednie szkolenia, zaleca się przekazanie instrukcji w postaci materiałów edukacyjnych pisemnych/elektronicznych..

Rokowanie

• Alergie na orzechy ziemne i orzechy włoskie często utrzymują się w wieku dorosłym.
• Poważne, śmiertelne przypadki są rzadkie.
• Najczęstszymi czynnikami wywołującymi alergię pokarmową u dzieci i młodzieży są mleko i białko jaja kurzego, soja, pszenica, orzechy ziemne i orzechy drzew, a u dorosłych źródła alergenów pokarmowych związane z pyłkami (jabłka i inne owoce ziarnkowe i pestkowe, w tym owoce w twardych łupinach), warzywa (seler, marchew), a także skorupiaki oraz pszenica.

Dodatkowe informacje

• Alergia pokarmowa i nietolerancja pokarmowa

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Alergia lub nietolerancja orzechów, migdałów i nasion
• Alergia pokarmowa i nietolerancja pokarmowa