Informacje ogólne

Definicja

• Do istotnych chorób atopowych należą:
  • astma alergiczna
  • alergiczny nieżyt nosa i spojówek (katar sienny)
  • wyprysk atopowy.
• Schorzenia alergiczne mają wysoki współczynnik chorobowości w uprzemysłowionych krajach.
  • Przyczyny rozwoju chorób i wzrostu ich występowania są nadal w dużej mierze niewyjaśnione.
  • Ponieważ metody leczenia przyczynowego są ograniczone, szczególne znaczenie ma profilaktyka.
  • Szacuje się, że do 2050 roku na świecie 4 miliardy ludzi będzie chorować na choroby atopowe.
• Profilaktyka pierwotna:
  • unikanie uczulenia immunologicznego
  • unikanie lub eliminacja przyczyn rozwoju schorzeń alergicznych u osób zdrowych i zagrożonych alergią¹
  • zwiększenie tolerancji u osób predysponowanych.
• Profilaktyka wtórna:
  • zapobieganie schorzeniom alergicznym u osób z wczesnymi objawami choroby lub bezobjawowym uczuleniem.
• Profilaktyka trzeciorzędowa:
  • zapobieganie zaostrzeniom i rozwojowi powikłań, a także poprawa kontroli objawów choroby alergicznej.

Epidemiologia

• Alergie są najczęstszą chorobą przewlekłą w dzieciństwie.
• Współczynnik chorobowości zaburzeń atopowych na świecie szacuje się na ponad 1 milion dzieci²:
  • 6–7 lat:
  • astma 11,7%
  • katar sienny 8,5%
  • wyprysk alergiczny 7,9%
  • 13–14 lat: 
    • astma 14,1%
    • katar sienny 14,6%
    • wyprysk alergiczny 7,3%.
• U dorosłych:
  • astma: ryzyko zachorowania w ciągu całego życia u dorosłych 9%
    • kobiety: 10%, mężczyźni 7%
  • katar sienny: ryzyko zachorowania w ciągu całego życia u dorosłych 15%
    • kobiety: 17%, mężczyźni 13%
  • wyprysk alergiczny: ryzyko zachorowania w ciągu całego życia u dorosłych 8%
    • kobiety: 13%, mężczyźni 3%.
• Badanie ECAP - Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce wykazało, że w zależności od regionu i płci cechy alergii deklaruje do 40% respondentów, alergiczny nieżyt nosa 22% populacji, a rozpowszechnienie rozpoznanej astmy oskrzelowej to 10% (przy wyższych wartościach w wielkich miastach)³; dane te wskazują, że Polacy należą do najbardziej zalergizowanych społeczeństw na świecie.⁴

Uczulenie i alergia

• Rozwój specyficznej odpowiedzi immunologicznej po kontakcie z obcą substancją.
• Może poprzedzać rozwój schorzenia alergicznego.
• Może być zjawiskiem normalnym i przejściowym, zwłaszcza w pierwszych latach życia (najczęściej w pierwszych 2 latach życia).⁵
• Nie każde uczulenie (rozpoznane za pomocą procedur testowych, obecne przeciwciała i brak objawów) rozwija się w objawowe schorzenie alergiczne (obecne przeciwciała i objawy).

Przebieg naturalny

• Osoby ze schorzeniami alergicznymi mają zwiększone ryzyko rozwoju kolejnych alergii/objawów.⁶
  • Dzieci z wypryskiem atopowym i/lub alergiami pokarmowymi mają zwiększone ryzyko astmy lub kataru siennego.
  • Dzieci z alergicznym nieżytem nosa mają zwiększone ryzyko astmy.
• Uczulone osoby z nadreaktywnością oskrzeli są narażone na zwiększone ryzyko rozwoju astmy.⁷

Patogeneza

• Alergie są wywoływane przez nadmierne reakcje układu immunologicznego organizmu na obecne w środowisku substancje (alergeny), które same w sobie są nieszkodliwe.
• Reakcje alergiczne występują w różnych układach i narządach.
  • Najczęściej dotyczą skóry i błon śluzowych (katar sienny, wyprysk atopowy, alergiczny wyprysk kontaktowy), a także dróg oddechowych (astma oskrzelowa), jamy ustnej i jelit (alergia pokarmowa).
• W przypadku nadwrażliwości typu I („typu natychmiastowego”), takich jak katar sienny i neurodermit, charakterystyczne jest wytwarzanie swoistych dla alergenu przeciwciał immunoglobuliny E.
  • Jeśli te sIgE są wykrywalne we krwi, nazywa się to uczuleniem alergicznym (atopią).
• W przypadku innych schorzeń alergicznych, np. alergicznego wyprysku kontaktowego, w reakcjach alergicznych pośredniczą swoiste krwinki białe (limfocyty T), a reakcje są opóźnione (reakcje nadwrażliwości typu IV).
• Rozwój i objawy schorzeń alergicznych opierają się na złożonej interakcji między czynnikami genetycznymi i różnymi czynnikami sprzyjającymi.
• Następujące czynniki ryzyka prawdopodobnie sprzyjają wystąpieniu astmy:
  • obecność innych chorób ze spektrum atopowego (np. wyprysk, nieżyt nosa)
  • dodatni wywiad rodzinny (alergia, astma)
  • czynniki psychospołeczne.

Środki zapobiegania alergii

Zalecenia

• Populacją docelową wytycznych są osoby, zwłaszcza dzieci, z genetycznymi predyspozycjami do zaburzeń atopowych i bez nich.
• Dzieci z predyspozycjami genetycznymi (tzw. dzieci z grupy ryzyka) określane są w ten sposób na podstawie informacji, że przynajmniej jedno z rodziców lub rodzeństwa cierpi na jedno z wyżej wymienionych zaburzeń atopowych.
• Zatem oprócz ogólnej populacji grupa docelowa obejmuje w szczególności młode rodziny, pary, które planują dziecko lub kobiety w ciąży i osoby z rodzinnym obciążeniem.
• Odżywianie:
  • zbilansowane i pokrywające zapotrzebowanie na składniki odżywcze żywienie niemowląt, małych dzieci, kobiet w ciąży i matek karmiących piersią
• Karmienie piersią:
  • karmienie piersią ma wiele zalet dla matki i dziecka
  • aktualne dane potwierdzają zalecenie, że przez pierwsze 4 miesiące należy karmić wyłącznie piersią.
• Odżywianie matki podczas ciąży i/lub karmienia piersią:
  • podczas ciąży i karmienia piersią zalecana jest dieta zbilansowana i pokrywająca zapotrzebowanie na składniki odżywcze.
  • nie należy wprowadzać ograniczeń dietetycznych (unikania silnych alergenów pokarmowych) w okresie ciąży lub karmienia piersią w ramach pierwotnej profilaktyki.
  • istnieją dowody na to, że ryby w diecie matki podczas ciąży i karmienia piersią mają ochronny wpływ na rozwój zaburzeń atopowych u dziecka. Ryby powinny stanowić część diety matki w czasie ciąży i karmienia piersią.
• Substytuty mleka matki w przypadku niemowląt wysokiego ryzyka:
  • jeśli karmienie piersią nie jest praktykowane lub jest niewystarczające, niemowlętom z grupy ryzyka należy podawać hydrolizowaną mieszankę dla niemowląt
    • aktualne dane potwierdzają to zalecenie dla pierwszych 4-6 miesięcy życia⁵
  • mieszanki dla niemowląt na bazie soi nie są zalecane w celu zapobiegania alergiom.
• Rozszerzanie diety i żywienie dziecka w pierwszym roku życia:
  • po 4. miesiącu życia wprowadzenie pokarmu uzupełniającego ma sens ze względu na rosnące zapotrzebowanie na składniki odżywcze
  • nie należy opóźniać wprowadzenia karmienia uzupełniającego ze względu na zapobieganie alergii.
  • nie ma dowodów na prewencyjne działanie ograniczeń dietetycznych poprzez unikanie silnych alergenów pokarmowych w pierwszym roku życia. Dlatego nie należy tego robić
  • obecnie nie ma mocnych dowodów na działanie zapobiegawcze poprzez wprowadzenie silnych alergenów pokarmowych przed ukończeniem 4. miesiąca życia
  • istnieją dowody na to, że spożywanie ryb przez dziecko w pierwszym roku życia ma ochronny wpływ na rozwój zaburzeń atopowych. Przy rozszerzaniu diety należy wprowadzać ryby.
• Masa ciała:
  • istnieją dowody na to, że zwiększony wskaźnik masy ciała (BMI) jest dodatnio powiązany z astmą
  • u dzieci należy unikać nadwagi/otyłości również ze względu na zapobieganie astmie.
• Posiadanie zwierząt domowych:
  • u osoby bez zwiększonego ryzyka wystąpienia alergii nie powinny wprowadzać ograniczeń związanych z posiadaniem zwierząt domowych
  • w przypadku dzieci z grupy ryzyka: 
    • rodziny ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia alergii nie powinny nabywać kotów
    • posiadanie psa nie jest związane z większym ryzykiem wystąpienia alergii.
• Roztocze kurzu domowego:
  • w przypadku profilaktyki pierwotnej nie zaleca się swoistych środków, np. pokrowców na materace odpornych na alergeny roztoczy. Nie ma dowodów, aby zmniejszały narażenie na alergeny roztoczy kurzu domowego.
• Pleśń i wilgoć:
  • należy unikać warunków w pomieszczeniach, które sprzyjają rozwojowi pleśni (wysoka wilgotność, brak wentylacji).
• Narażenie na dym tytoniowy:
  • aktywne i bierne narażenie na dym tytoniowy zwiększa ryzyko alergii (zwłaszcza astmy) i należy go unikać. Ta zasada obowiązuje już w okresie ciąży.
• Zanieczyszczenia powietrza w pomieszczeniach:
  • istnieją dowody na to, że zanieczyszczenia powietrza w pomieszczeniach mogą zwiększać ryzyko chorób atopowych, a w szczególności astmy (np. formaldehyd, lotne składniki organiczne, które mogą być uwalniane zwłaszcza przez nowe meble oraz podczas prac malarskich i renowacyjnych)
  • narażenie na zanieczyszczenia powietrza w pomieszczeniach powinno być utrzymywane na niskim poziomie.
• Emisje z pojazdów:
  • narażenie na tlenki azotu i mniejsze cząstki pyłu(PM 2,5) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem, szczególnie w przypadku astmy
  • narażenie na emisje związane z pojazdami mechanicznymi powinno być utrzymywane na niskim poziomie.
• Szczepienia:
  • nie ma dowodów na to, że szczepienia zwiększają ryzyko wystąpienia alergii, natomiast są dowody na to, że szczepienia mogą zmniejszyć ryzyko wystąpienia alergii.
• Cesarskie cięcie:
  • istnieją dowody na to, że dzieci urodzone przez cięcie cesarskie są obardzone większym ryzykiem wystąpienia alergii
  • fakt ten należy wziąć pod uwagę przy wyborze procedury porodowej, chyba że istnieją medyczne wskazania do wykonania cięcia cesarskiego.

Wskazówki

• Wpływ probiotyków:
  • zapobiegawcze działanie probiotyków wykazano dotychczas jedynie w przypadku wyprysku atopowego.
  • ze względu na heterogeniczność szczepów bakterii oraz różnice w metodologii badań, nie ma możliwości podania zaleceń dotyczących konkretnych preparatów, form stosowania oraz czasu i pory ich podawania.
• Ogólne odżywianie i witamina D:
  • istnieją dowody, że spożywanie warzyw i owoców — tzw. dieta śródziemnomorska, zawierająca kwasy tłuszczowe omega-3 (lub korzystny stosunek kwasów omega-3 do omega-6) — a także tłuszczu mlecznego ma działanie zapobiegawcze w przypadku zaburzeń atopowych
  • jeśli chodzi o znaczenie witaminy D dla rozwoju schorzeń alergicznych, wyniki badań są obecnie sprzeczne
  • ogólnie rzecz biorąc, dane są niewystarczające do sformułowania zaleceń.
• Nieswoista immunomodulacja:
  • istnieją dowody na to, że wczesna nieswoista stymulacja immunologiczna chroni przed rozwojem schorzeń alergicznych
  • obejmuje ona np. dorastanie w gospodarstwie rolnym, uczęszczanie do placówki opieki dziennej w pierwszych 2 latach życia i większą liczbę starszego rodzeństwa.
• Leki:
  • opisane związki między stosowaniem antybiotyków lub paracetamolu a zaburzeniami atopowymi nie mogą być wiarygodnie interpretowane ze względu na potencjalnie zniekształcające czynniki wpływające na wyniki badań
  • jak dotąd nie ma dowodów na związek przyczynowy między stosowaniem konkretnych leków a rozwojem zaburzeń atopowych.
• Czynniki psychospołeczne:
  • istnieją dowody na to, że niekorzystne czynniki psychospołeczne (np. poważne wydarzenia życiowe) w okresie ciąży i dzieciństwa mogą przyczynić się do ujawnienia zaburzeń atopowych.

Zapobieganie rozwojowi astmy

Zalecenia

• Największe możliwości rozwoju astmy występują w okresie płodowym i w bardzo wczesnym dzieciństwie. 
• Dlatego, aby działania interwencyjne w ramach profilaktyki pierwotnej miały szansę powodzenia, powinny być rozpoczęte możliwie jak najwcześniej, najlepiej jeszcze w czasie ciąży. 
• Zasadniczo działania te obejmują ograniczenie biernego narażenia na dym tytoniowy oraz wzmocnienie naturalnych czynników ochronnych, które w wyniku rozwoju cywilizacyjnego uległy osłabieniu na rzecz czynników ryzyka.
• Noworodki powinny być karmione wyłącznie piersią przez 4 miesiące.
• Po 4 miesiącu życia należy wprowadzić pokarmy uzupełniające; nie należy opóźniać wprowadzania tych pokarmów.
• Dzieci zagrożone alergią nie powinny mieć zwierząt futerkowych ani pierzastych. Posiadanie kota jest generalnie niewskazane w tym przypadku.
• Należy unikać wysokiej wilgotności powietrza i braku wentylacji w pomieszczeniach, lotnych związków organicznych (np. formaldehydu), czynnego i biernego narażenia na dym tytoniowy oraz na spaliny samochodowe.
• Niemowlęta i dzieci ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia astmy powinny być również szczepione zgodnie z ogólnymi zaleceniami.
• Nadwaga i otyłość wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia astmy i należy im zapobiegać.
• Posiadanie większej liczby starszego rodzeństwa, uczęszczanie do przedszkola, dorastanie na wsi w gospodarstwie rolnym ze zwierzętami i zakażenia pasożytnicze wiążą się z rzadszym występowaniem astmy.
• Aktywne unikanie dymu tytoniowego i ścisłe unikanie biernego palenia tytoniu jest najważniejszym działaniem profilaktycznym w czasie ciąży.

Wskazówki

• Nie ma dowodów potwierdzających, że stosowanie preparatów dla niemowląt o częściowym lub wysokim stopniu hydrolizy jest korzystne w zapobieganiu astmie.
• Nie są wymagane żadne ograniczenia związane z dietą matki w okresie ciąży i laktacji.
• Dzieci bez czynników ryzyka rozwoju alergii nie muszą rezygnować z posiadania zwierząt domowych.
• Zwalczanie roztoczy kurzu domowego nie jest zalecane w profilaktyce pierwotnej, ale jest wskazane w profilaktyce wtórnej i trzeciorzędowej.

Profilaktyka wtórna

• Wczesne i prawidłowe rozpoznanie oraz świadomość przyczyn alergii jest warunkiem wstępnym leczenia swoistego dla alergenu.⁸
• Korzyści z wczesnego i skutecznego leczenia istniejącego już schorzenia alergicznego:
• ustąpienie objawów
• ograniczenie przyjmowania leków
• wyższa jakość życia
• zapobieganie dalszej progresji choroby i nasileniu objawów.

Eliminacja alergenów

• Unikanie alergenów u pacjentów z alergią pokarmową, alergiczną astmą i alergicznym nieżytem nosa i spojówek jest ważną częścią leczenia.
• Warunkiem jest wiarygodna identyfikacja swoistego alergenu i możliwość jego eliminacji.
• Dotyczy to zwłaszcza żywności, roztoczy kurzu domowego i sierści zwierząt.
• Zmniejszając ilość alergenów roztoczy kurzu domowego, można osiągnąć znacznie lepszą kontrolę alergii na roztocze kurzu domowego¹(utrzymywanie temperatury poniżej 22oC i, wilgotności w przedziale 40-45%, sprzątanie odkurzaczem z filtrem wysokiej efektywności HEPA, regularne pranie pościeli).⁵

Eliminacja substancji drażniących

• U dzieci z alergicznymi chorobami układu oddechowego narażenie na dym tytoniowy prowadzi do:
  • nasienia objawów
  • pogorszenia rokowania
  • zwiększonego zapotrzebowania na leki.
• Unikanie narażenia na dym tytoniowy jest ważnym środkiem zapobiegawczym.

Swoista immunoterapia alergenowa, „uodpornienie na alergię“

• Swoista terapia alergenowa (specific immunotherapy, SIT lub allergen-specific immunotherapy, ASIT) z zastosowaniem ekstraktów alergenów roztoczy kurzu domowego, pyłków traw, pyłków brzozy i sierści zwierząt jest sprawdzoną skuteczną metodą leczenia pacjentów z alergicznym nieżytem nosa i spojówek i alergiczną astmą alergiczną.⁹
• SIT może przeprowadzać w różnych formach aplikacji:
  • SCIT (subcutaneous allergen-specific immunotherapy, immunoterapia podskórna) ma postać zastrzyków podskórnych z rosnącymi stężeniami alergenów.
  • SLIT (sublingual allergen-specific immunotherapy, immunoterapia podjęzykowa) polega na podjęzykowym podawaniu roztworów alergenów. 
• Ogólnie rzecz biorąc, wskazania do SIT w alergicznej astmie oskrzelowej są bardziej ograniczone niż w alergicznym nieżycie nosa i spojówek.
  • SIT powinna być stosowana w IgE-zależnej alergicznej astmie oskrzelowej kontrolowanej na 1 lub 2 stopniu leczenia jako opcja terapeutyczna, wraz z unikaniem alergenów i farmakoterapią.
  • Niekontrolowana astma oskrzelowa jest przeciwwskazaniem do SIT.
• U pacjentów z zapaleniem błony śluzowej nosa i spojówek oraz alergią na pyłki SIT może w pewnych warunkach zmniejszać ryzyko rozwoju astmy.¹⁰
  • Ten wtórny aspekt profilaktyczny jest ważnym powodem, dla którego terapię należy rozpocząć jak najwcześniej w dzieciństwie i w okresie dojrzewania.
• Odpowiedź na leczenie jest jednak bardzo zróżnicowana indywidualnie.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zapobieganie alergii u niemowląt.
• Zapobieganie alergiom, konsultacje dietetyczne.
• Palenie szkodzi zdrowiu.
• Dlaczego warto rzucić palenie i jak to zrobić?