Informacje ogólne

Definicja

• Borelioza jest najczęstszą chorobą przenoszoną przez kleszcze w Europie.
• Boreliozę wywołują krętki, które wchodzą w skład kompleksu Borrelia burgdorferi sensu lato (kompleks B.b.s.l.).
• Objawy kliniczne są bardzo zróżnicowane i dotyczą: skóry, ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, stawów i serca.
• Nazwa boreliozy z Lyme pochodzi od miasta Lyme (Connecticut, USA), w którym zaobserwowano występowanie zapaleń stawów po ukłuciach kleszczy.
• Skórne i neurologiczne objawy boreliozy z Lyme opisywano w Europie już pod koniec XIX wieku, jednak dopiero w 1982 roku Willy Burgdorfer wyizolował bakterię z kleszczy, którą nazwano na jego cześć.
• Rok później, w 1983 roku, wyizolowano Borrelia burgdorferi z krwi pacjenta z objawami boreliozy z Lyme.
• Używa się nazw: choroba z Lyme (Lyme disease) lub borelioza z Lyme (Lyme borreliosis).^1-3

Stadia choroby

Epidemiologia

• Borelioza z Lyme jest najczęstszą zoonozą w Europie.
• Odsetek kleszczy zakażonych Borrelia burgdorferi w Europie sięga 30%.
  • Do serokonwersji, czyli wykrycia przeciwciał po ukłuciu kleszcza dochodzi u około 2,6–5,6%.
  • Objawy choroby zwykle występują u 0,3–1,4% osób.
• Ryzyko zakażenia rośnie z czasem żerowania kleszcza w skórze.
  • Jest istotne, jeżeli kleszcz żerował przez ponad 12 godzin.
• Częstość wykrywania przeciwciał przeciwko Borrelia u osób bez objawów choroby (seropozytywność) nie jest równoznaczna z chorobą:
• odsetek osób seropozytywnych rośnie z wiekiem
• wśród osób w wieku 14–17 lat: 7% 
• wśród osób w wieku 70–79 lat: 24,5% u mężczyzn i 16,4% u kobiet.

Prawdopodobieństwo zakażenia po ukłuciu kleszcza

• Ukłucia kleszczy budzą duży niepokój w społeczeństwie.
• Poniższe dane (wartości przybliżone) mogą służyć uspokojeniu pacjentów:
  • Na 100 osób ukąszonych przez kleszcza 5 z nich wytwarza przeciwciała.
  • Tylko u 1 osoby rozwijają się objawy choroby.
    • Z czego około 90% w postaci rumienia wędrującego.
  • U 95 osób na 100 ukłucie kleszcza nie ma żadnych następstw chorobowych.

Etiologia i patogeneza

• Zakażenie krętkami z rodzaju Borrelia.
  • Co najmniej 5 potwierdzonych podtypów patogennych dla człowieka:
  1. • B. afzelii: najczęściej spotykane w Europie, związek z przewlekłym zanikowym zapaleniem skóry kończyn.
     • B. garinii: związek z objawami neurologicznymi.
     • B. burgdorferi sensu lato: związek z objawami stawowymi, częste zarówno w Europie, jak i w USA.
     • B. bavariensis: związek z objawami neurologicznymi, skupiska w południowych Niemczech.  
     • B. spielmanii: wykryte zakażenia tylko w przypadku rumienia wędrującego.
• W Europie wektorem jest kleszcz pospolity Ixodidae ricinus.
  • U głodnego kleszcza krętki Borrelia bytują w jelicie.
  • Po rozpoczęciu żerowania migrują do ślinianek, skąd są przenoszone w ślinie kleszcza do miejsca żerowania na skórze.
  • Kleszcz musi więc żywić się przez dłuższy czas (co najmniej kilka godzin), aby doszło do przeniesienia Borrelia.
• Okres wylęgania:
  • stadium 1: 3–30 dni (mediana 7–10 dni)
  • stadium 2: często tylko nieznacznie dłuższe niż w stadium 1
  • stadium 3: kilka miesięcy do kilku lat
  • uwaga: objawy kliniczne mogą występować pojedynczo lub łącznie w różnych konfiguracjach.
• Ryzyko zakażenia zależy od warunków pogodowych:
  • Ixodes ricinus jest aktywny w temperaturze powyżej 6°C.
  • Rumień wędrujący występuje najczęściej w czerwcu i w lipcu.
  • Neuroborelioza występuje najczęściej w lipcu i w sierpniu.
  • Zapalenie stawów z Lyme występuje przez cały rok ze względu na zmienny okres wylęgania.

Czynniki predysponujące

• Kleszcze bytują w podszycie – wilgotnej roślinności, w gęstej, wysokiej trawie.
• Ryzyko zakażenia Borrelia wzrasta wraz z czasem żerowania kleszcza w skórze.

ICD–10

• A69 Zakażenia wywołane przez inne krętki.
  • A69.2 Choroba z Lyme.
• M01.2 Zapalenie stawów w przebiegu choroby z Lyme.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Boreliozę z Lyme rozpoznaje się przede wszystkim w oparciu o obraz kliniczny poparty wynikami badań serologicznych.
  • O rozpoznaniu przesądza wykrycie przeciwciał swoistych przeciwko Borrelia w surowicy krwi, ewentualnie także w płynie mózgowo–rdzeniowym.
  • Wyjątkiem jest rumień wędrujący, objaw patognomoniczny dla boreliozy z Lyme, w przypadku którego nie bada się przeciwciał.
• W przypadkach niejednoznacznych można dodatkowo dążyć do bezpośredniego wykrycia patogenu.

Diagnostyka

Diagnostyka serologiczna

• Opiera się na wykrywaniu przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi sensu lato.
• Badania serologiczne należy zalecać tylko w przypadku uzasadnionego podejrzenia klinicznego.
• Diagnostyka laboratoryjna jest dwuetapowa. 
  • Dodatni wynik badania przesiewowego, najczęściej immunoenzymatycznego (ELISA, EIA) musi być potwierdzony wykryciem przeciwciał w teście western blot.
• Wykrycie przeciwciał nie jest jednoznaczne z rozpoznaniem boreliozy z Lyme.
• Brak przeciwciał w dużym stopniu wyklucza chorobę u pacjentów z prawidłową odpornością.
• Wykrywanie jedynie przeciwciał IgM przemawia przeciwko boreliozie z Lyme.
• Wykrywanie przeciwciał IgM i/lub IgG przeciwko Borrelia burgdorferi sensu lato nie jest równoznaczne z rozpoznaniem choroby.
  • Możliwe są bezobjawowe zakażenia potwierdzone jedynie serokonwersją.
  • Przeciwciała IgG lub/i IgM mogą utrzymywać się u osób zdrowych przez wiele lat i nie świadczą o chorobie.
• Aktualnie nie zaleca się wykonywania badań serologicznych w kierunku boreliozy u osób bez typowego wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego.
  • Takie postępowanie wiąże się z wysokim prawdopodobieństwem błędnego rozpoznania.

Hodowla i bezpośrednie wykrywanie patogenów

• Nie są wykorzystywane w rutynowej diagnostyce klinicznej i wykonywane są w nielicznych ośrodkach naukowo–badawczych.
• Hodowla krętków Borrelia jest trudna, czasochłonna i pracochłonna, trwa kilka tygodni i wykonywana jest jedynie w kilku specjalistycznych laboratoriach.
• Odpowiednim materiałem badawczym do hodowli jest płyn mózgowo–rdzeniowy i materiał biopsyjny, np. skóry.
• Ujemny wynik testu PCR nie wyklucza boreliozy z Lyme.

Podejrzenie neuroboreliozy

• Przy podejrzeniu neuroboreliozy należy wykonać badanie płynu mózgowo–rdzeniowego i surowicy (jednoczesne pobranie).
• Analiza płynu mózgowo–rdzeniowego powinna obejmować: badanie cytologiczne, testy biochemiczne i oznaczenie białek oraz badania serologiczne.
• Stwierdzenie wewnątrzoponowej syntezy przeciwciał swoistych dla Borrelia (dodatni wskaźnik swoistych przeciwciał przeciwko Borrelia [AI]) w połączeniu ze zmianami zapalnymi w płynie mózgowo–rdzeniowym może potwierdzić rozpoznanie neuroboreliozy.
• Wykrywanie krętków w płynie mózgowo–rdzeniowym metodami biologii molekularnej i hodowli można stosować w niejednoznacznych przypadkach (np. niewystarczająca produkcja przeciwciał w pierwotnym niedoborze odporności lub deplecji limfocytów B).

Wskaźnik płyn mózgowo–rdzeniowy/surowica

• Wykrywanie wewnątrzoponowej syntezy przeciwciał swoistych dla Borrelia w celu potwierdzenia neuroboreliozy.
• Jednoczesne pobranie surowicy i płynu mózgowo–rdzeniowego.
• Oznaczanie wskaźnika przeciwciał wedłu Reibera (przykład dotyczy przeciwciał IgG, analogicznie oblicza się wskaźnik IgM i IgA):
  • iloraz:
    • swoiste przeciwciała IgG w płynie mózgowo-rdzeniowym/swoiste przeciwciała IgG w surowicy (licznik) i
    • stężenie IgG w płynie mózgowo–rdzeniowym/stężenie IgG w surowicy (mianownik).
• Swoista wewnątrzoponowa synteza przeciwciał ropoczyna się u nieleczonych pacjentów około 2. tygodnia choroby i jest wykrywalna u ponad 99% pacjentów po 6–8 tygodniach.
• Dodatni wskaźnik przeciwciał (AI) swoistych dla Borrelia u pacjentów po wyleczeniu neurobolreliozy bez objawów choroby może utrzymywać się przez miesiące, a nawet lata.
• Nie kwalifikuje się do monitorowania skuteczności leczenia.

Chemokina CXCL13 

• Stężenie chemokiny CXCL13 wzrasta istotnie w płynie mózgowo–rdzeniowym u niemal wszystkich pacjentów z ostrą neuroboreliozą, nawet przed wytworzeniem swoistych przeciwciał.
• Parametr ten może być pomocny w niejasnych przypadkach bardzo wczesnej neuroboreliozy.
• Uwaga: nie jest swoisty dla neuroboreliozy!
  • Podwyższone stężenie CXCL13 występuje również m.in. w kile układu nerwowego, gruźliczym zapaleniu opon mózgowo–rdzeniowych i chłoniakach OUN.

Diagnostyka różnicowa

• Diagnostyka różnicowa rumienia wędrującego, a w szczególności mnogich rumieni wędrujących, jest wieloaspektowa i wymaga doświadczenia.
• Wykwity utrzymujące się po standardowej antybiotykoterapii wskazują na konieczność rozszerzenia diagnostyki różnicowej.
• Rozpoznania różnicowe:
  • Odczyn zapalny po ukłuciu kleszcza.
  • Utrzymująca się reakcja na użądlenie owada.
  • Łagodna postać róży.
  • Trwały rumień polekowy.
  • Zapalenie skóry i tkanki podskórnej w przewlekłej niewydolności żylnej.
  • Twardzina ograniczona pierwotnie zanikowa (Atrophodermia Pasini et Pierini – APP)
    • postępująca, zanikowa dermatoza.
  • Początkowa morfea (pojedyncze ognisko)/twardzina ograniczona.
  • Ziarniak obrączkowaty.
  • W wariancie pęcherzykowym: opryszczka zwykła.
  • Uporczywa pokrzywka.
  • Rumień obrączkowaty odśrodkowy.
  • Zakażenie parwowirusem B–19 (rumień zakaźny).
  • Grzybica skóry gładkiej
    • przeważnie z towarzyszącym świądem
    • łuskowata, lekko uniesiona krawędź
    • pacjent nie pamięta ukąszenia kleszcza
    • często kilka wykwitów występujących jednocześnie (UWAGA: rozsiany rumień wędrujący!)
    • pierścieniowe zapalenie skóry z zaznaczonymi brzegami, naciekiem i łuszczeniem (zajęcie naskórka), mikroskopowe i posiewowe potwierdzenie obecności dermatofitów.
  • Inne postaci zapalenia stawów.
  • Inne przyczyny porażenia nerwu twarzowego lub inne deficyty nerwów czaszkowych.
  • Inne przyczyny zapalenia opon mózgowo–rdzeniowych (zwłaszcza u dzieci).

Wywiad lekarski

• Jeżeli występują objawy kliniczne, należy uwzględnić boreliozę w rozpoznaniu różnicowym, nawet jeśli pacjent nie pamięta ukłucia kleszcza.

Badanie fizykalne

Częstość występowania różnych objawów klinicznych

• W prospektywnym badaniu populacyjnym stwierdzono 313 przypadków boreliozy z Lyme w ciągu 12 miesięcy.⁴
• Stwierdzono:
  • wczesne objawy:
    • 89% wyłącznie rumień wędrujący (u kolejnych 3% rumień wędrujący w połączeniu z innymi objawami narządowymi)
    • 3% neuroborelioza (stadium 2)
    • 2% limfocytoma boreliozowa
    • <1% zapalenie mięśnia sercowego
  • przewlekłe objawy:
    • 5% boreliozowe zapalenie stawów
    • 1% przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn
    • nie stwierdzono przewlekłej neuroboreliozy (stadium 3).

Wczesna manifestacja miejscowa

• Rumień wędrujący (erythema migrans — EM):
  

  Rumień wędrujący na ramieniu
  • Najbardziej typowy objaw zakażenia Borrelia burgdorferi sensu lato występuje u około 90% wszystkich zakażonych osób.^4-7
  • Występuje najwcześniej po ok. 3 dniach od ukłucia kleszcza
    • nie mylić z odczynem zapalnym po ukłuciu kleszcza, występującym już w czasie żerowania.
  • Rumień z zaznaczonym brzegiem, nieuniesiony, o średnicy co najmniej 5 cm.
  • Rozprzestrzenianie odśrodkowe.
  • Łuszczenie i świąd są tylko łagodne lub nie występują wcale.⁸
  • Mogą wystąpić objawy uogólnione, takie jak niewysoka gorączka, ból głowy lub miejscowe powiększenie węzłów chłonnych.
    

    Rumień wędrujący
  • Uwaga: bardzo duża zmienność obrazu klinicznego, w przypadku atypowego przebiegu do rozważenia konsultacja specjalisty chorób zakaźnych lub dermatologa.
• Limfocytoma boreliozowa:
  • Chłoniak rzekomy, który występuje głównie u dzieci.
  • Czerwona grudka o niebieskawym zabarwieniu, niebolesna.
  • Często na płatkach uszu, sutkach lub w okolicy narządów płciowych.

Wczesna manifestacja rozsiana

• Neuroborelioza:
  • Zwykle pojawia się kilka tygodni do kilku miesięcy po ukłuciu kleszcza.
  • Mniej niż połowa pacjentów zgłasza wystąpienie rumienia wędrującego.
  • Typowe objawy:
    • Zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych.
    • Palące bóle w zakresie unerwienia poszczególnych nerwów rdzeniowych, nasilone w nocy.
    • Jednostronne lub obustronne porażenie nerwu twarzowego.
    • Deficyty nerwów czaszkowych u 60% chorych.
    • Zespół Garin–Bujadoux–Bannwarth.
    • Triada: zapalenie korzeni nerwowych, zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych i porażenie nerwu twarzowego.
• Ostre boreliozowe zapalenie stawów
  • W 85% przypadków choroba dotyczy stawów kolanowych, zwykle jednostronnie.
  • Często masywne wysięki w stawie kolanowym prowadzą do rozwoju torbieli podkolanowych (torbiele Bakera).
  • Zajęcie małych stawów jest nietypowe.
• Boreliozowe zapalenie mięśnia sercowego
  • Rzadkie. 
  • Najczęściej w postaci zaburzeń przewodzenia (blok AV różnego stopnia) lub zapalenia osierdzia i mięśnia sercowego.
• Liczne rumienie wędrujące
  • Owalne zaczerwienienia różnej wielkości, u dzieci również podobne do rumienia zakaźnego, symetrycznie na policzkach.

Późna manifestacja

• Przewlekłe, nieleczone zakażenia, które występują od miesięcy lub lat.
• Przewlekłe boreliozowe zapalenie stawów
  • zapalenie jednego lub kliku dużych stawów z nawracającym obrzękiem.
• Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn (reakcja Jarischa–Herxheimera):
  • Najczęściej u starszych kobiet.
  • Początkowo stadium obrzękowe (obrzękowo–naciekowe), głównie na rękach i nogach.
  • Kolejne stadium zanikowe z ubytkiem tkanki łącznej i tłuszczowej oraz utratą owłosienia ciała.
  • Uwypuklenie naczyń krwionośnych i tworzenie (pozastawowych) guzków włóknistych.
  • Często związane z bólami mięśni i stawów, łagodną neuropatią czuciową. 
• Przewlekła neuroborelioza z zapaleniem mózgu i rdzenia kręgowego oraz spastyczno–ataktycznym zaburzeniem chodu, a także zaburzeniem czynności pęcherza moczowego

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• Typowy rumień wędrujący nie wymaga dalszej diagnostyki.

Diagnostyka specjalistyczna

• Testy serologiczne na obecność przeciwciał w przypadku uzasadnionego podejrzenia.
  • W pierwszej kolejności test przesiewowy, następnie test potwierdzający.
• W przypadku podejrzenia neuroboreliozy wskazane jest nakłucie lędźwiowe wykonywane w warunkach szpitalnych.
• Jeśli podejrzewa się skórną manifestację boreliozy, a obraz kliniczny jest niejednoznaczny, należy wykonać biopsję skóry z badaniem histopatologicznym wraz z bezpośrednim wykryciem patogenu w posiewie i metodą biologii molekularnej.

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• Skierowanie do szpitala w przypadku podejrzenia neuroboreliozy lub zapalenia mięśnia sercowego.
• W przypadku skórnych zmian zapalnych, niereagujących na antybiotykoterapię zalecaną w boreliozie, pacjenta należy skierować na konsultację dermatologiczną.
• Skierowanie do poradni chorób zakaźnych celem potwierdzenia innych niż rumień wędrujący postaci boreliozy.

Obowiązek zgłaszania

• Podejrzenie lub rozpoznania boreliozy z Lyme podlega zgłoszeniu na druku ZLK–1 (w formie elektronicznej lub papierowej).

Leczenie⁹

Cele leczenia

• Wyleczenie zakażenia.
• Zapobieganie powikłaniom.

Ogólne informacje o leczeniu

• Nie stosować antybiotyków po ukłuciach kleszczy u pacjentów bez objawów boreliozy.
• W przypadku wystąpienia objawów klinicznych wszystkie stadia boreliozy, w tym niepowikłany rumień wędrujący, powinny być niezwłocznie leczone antybiotykami, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się zakażenia i rozwojowi powikłań.
• Skuteczność leczenia należy oceniać na podstawie obrazu klinicznego.
• Nie należy stosować antybiotyków nieskutecznych wobec Borrelia sp.: fluorochinolonów, aminoglikozydów, cefalosporyn I generacji, wankomycyny, metronidazolu, tygecykliny
• Czas leczenia zależy od postaci boreliozy oraz stanu pacjenta (np. wiek, ciąża, przewlekla choroba nerek), natomiast nie zaleca się leczenia dłużej niż 28 dni
• W okresie ciąży i karmienia piersią przeciwwskazane jest podawanie dokcycykliny, pozostałe antybiotyki należy stosować według wytycznych
• W przypadku alergii natychmiastowej na penicyliny, należy zastosować makrolid (np. azytromycynę)
  • wyjątkiem są chorzy z chorobą serca lub boreliozowym zapaleniem mięśnia sercowego - zwiększone ryzyko powikłań, ponieważ azytromycyna wydłuża odstęp QT zwiększając ryzyko ciężkich zaburzeń rytmu
• Częstą przyczyną niepowodzenia terapii jest nieprawidłowe przyjmowanie doksycykliny.
  • na wchłanianie doksycykliny mogą wpływać: glin, wapń (mleko, produkty mleczne i soki owocowe zawierające wapń) i magnez w środkach zobojętniających, preparaty żelaza, a także leczniczy węgiel aktywny i cholestyramina, dlatego takie leki czy pokarmy należy przyjmować w odstępie 2–3 godzin od przyjęcia doksycykliny.
  • należy chronić się przed promieniami słonecznymi w trakcie leczenia doksycykliną ze względu na występującą fotosensybilizację.
    • niekiedy obserwuje się wystąpienie ciemnych plam na eksponowanych częściach ciała

Leczenie skórnej wczesnej postaci boreliozy z Lyme¹⁰

• Rumień wędrujący
  • Leczenie I rzutu:
    • doksycyklina
      • dorośli: 100 mg 2x dziennie lub 200 mg 1x dziennie przez 14-21 dni
      • dzieci (>8 roku życia): 4,4mg/kg w 2 dawkach podzielonych przez 14-21 dni
    • amoksycylina
      • dorośli: 500–1000 mg 3x dziennie przez 14-21 dni
      • dzieci: 50mg/kg w 3 dawkach podzielonych przez 14-21 dni
    • cefuroksym 
      • dorośli: 500mg 2x dziennie przez 14-21 dni
      • dzieci: 30mg/kg w 2 dawkach podzielonych przez 14-21 dni
  • Leczenie II rzutu
    • azytromycyna
      • dorośli: 500mg 1x dziennie przez 5-10 dni
      • dzieci: 10mg/kg 1x dziennie przez 5-10 dni
  • wczesne objawy skórne należy leczyć przez 10–21 dni:
    • 10–14 dni w przypadku zakażenia miejscowego (pojedynczy rumień wędrujący)
    • 21 dni przy oznakach rozprzestrzenienia się choroby.
  • w przypadku późnych manifestacji skórnych bez zajęcia układu nerwowego zwykle wystarczy doustne leczenie doksycykliną lub amoksycyliną przez 30 dni.
  • u dzieci można włączać doksycyklinę od 9. roku życia (>8 lat) - po zakończeniu formowania szkliwa
    • u dzieci poniżej 8. roku życia leczeniem z wyboru jest amoksycylina
• Rzekomy chłoniak boreliozowy skóry (Borrelial lymphocytoma)
  
  • doksycyklina
    • dorośli: 100 mg 2x dziennie lub 200 mg 1x dziennie przez 14-21 dni
    • dzieci (>8 roku życia): 4,4mg/kg w 2 dawkach podzielonych przez 14-21 dni
  • amoksycylina
    • dorośli: 500–1000 mg 3x dziennie przez 14-21 dni
    • dzieci: 50mg/kg w 3 dawkach podzielonych przez 14-21 dni
  • cefuroksym 
    • dorośli: 500mg 2x dziennie przez 14-21 dni
    • dzieci: 30mg/kg w 2 dawkach podzielonych przez 14-21 dni

Leczenie neuroboreliozy¹⁰

Neuroborelioza z zajęciem nerwów czaszkowych lub obwodowego układu nerwowego

• doksycyklina
  • dorośli: 100 mg 2x dziennie lub 200 mg 1x dziennie przez 14-21 dni
  • dzieci (>8 roku życia): 4,4mg/kg w 2 dawkach podzielonych przez 14-21 dni
• ceftriakson 
  • dorośli: i.v. 2 g 1x dziennie przez 14-21 dni
  • dzieci: i.v. 50 mg/kg 1x dziennie przez 14-21 dni

Neuroborelioza z zajęciem OUN

• Leczenie I rzutu
  • doksycyklina
    • dorośli: 100 mg 2x dziennie lub 200 mg 1x dziennie przez 14-21 dni
    • dzieci (>8 roku życia): 4,4mg/kg w 2 dawkach podzielonych przez 14-21 dni
  • ceftriakson 
    • dorośli: i.v. 2 g 1x dziennie przez 14-21 dni
    • dzieci: i.v. 50 mg/kg 1x dziennie przez 14-21 dni
  • cefotaksym
    • dorośli: i.v. 2g 3x dziennnie przez 14-21 dni
    • dzieci: i.v. 150-200mg/kg w 3-4 dawkach podzielonych przez 14-21 dni
• Leczenie II rzutu
  • penicylina G
    • dorośli: i.v. 18-24mln j. w 6 dawkach podzielonych przez 14-21 dni
    • dzieci: i.v. 200 000-400 000j./kg w 6 dawkach podzielonych przez 14-21 dni
• Nie zaleca się długotrwałego lub ciągłego leczenia antybiotykami.
  • powodzenie terapii należy oceniać na podstawie poprawy objawów neurologicznych i normalizacji pleocytozy w płynie mózgowo–rdzeniowym.
• Jeśli u pacjenta 6 miesięcy po leczeniu nadal występują objawy utrudniające funkcjonowanie, należy powtórzyć badanie płynu mózgowo–rdzeniowego.
  • w przypadku wątpliwości co do skuteczności leczenia można rozważyć wcześniejsze wykonanie badania płynu mózgowo–rdzeniowego.
  • w przypadku utrzymywania się pleocytozy należy zastosować ponowną antybiotykoterapię z uwzględnieniem diagnostyki różnicowej.

Leczenie boreliozowego zapalenia mięśnia sercowego¹⁰

• Leczenie I rzutu
  • doksycyklina
    • dorośli: 100 mg 2x dziennie lub 200 mg 1x dziennie przez 14-21 dni
    • dzieci (>8 roku życia): 4,4mg/kg w 2 dawkach podzielonych przez 14-21 dni
  • amoksycylina
    • dorośli: 500–1000 mg 3x dziennie przez 14-21 dni
    • dzieci: 50mg/kg w 3 dawkach podzielonych przez 14-21 dni
  • cefuroksym 
    • dorośli: 500mg 2x dziennie przez 14-21 dni
    • dzieci: 30mg/kg w 2 dawkach podzielonych przez 14-21 dni
  • ceftriakson 
    • dorośli: i.v. 2 g 1x dziennie przez 14-21 dni
    • dzieci: i.v. 50 mg/kg 1x dziennie przez 14-21 dni
• Leczenie II rzutu
  • cefotaksym
    • dorośli: i.v. 2g 3x dziennnie przez 14-21 dni
    • dzieci: i.v. 150-200mg/kg w 3-4 dawkach podzielonych przez 14-21 dni
  • penicylina G
    • dorośli: i.v. 18-24mln j. w 6 dawkach podzielonych przez 14-21 dni
    • dzieci: i.v. 200 000-400 000j./kg w 6 dawkach podzielonych przez 14-21 dni

Leczenie boreliozowego zapalenia stawów¹⁰

• Leczenie ostrej postaci:
  • doksycyklina
    • dorośli: 100 mg 2x dziennie lub 200 mg 1x dziennie przez 28 dni
    • dzieci (>8 roku życia): 4,4mg/kg w 2 dawkach podzielonych przez 28 dni
  • amoksycylina
    • dorośli: 500–1000 mg 3x dziennie przez 28 dni
    • dzieci: 50mg/kg w 3 dawkach podzielonych przez 28 dni
  • cefuroksym 
    • dorośli: 500mg 2x dziennie przez 28 dni
    • dzieci: 30mg/kg w 2 dawkach podzielonych przez 28 dni
  • ewentualnie dodatkowo można stosować leki z grupy NLPZ.
  • nie zaleca się iniekcji dostawowych glikokortykosteroidów przed zakończeniem pierwszej antybiotykoterapii.
• Leczenie nawrotu: 
  • ceftriakson 
    • dorośli: i.v. 2 g 1x dziennie przez 14-28 dni
    • dzieci: i.v. 50 mg/kg 1x dziennie przez 14-28 dni

Leczenie przewlekłego zanikowego zapalenia skóry¹⁰

• doksycyklina
  • dorośli: 100 mg 2x dziennie lub 200 mg 1x dziennie przez 21-28 dni
  • dzieci (>8 roku życia): 4,4mg/kg w 2 dawkach podzielonych przez 21-28 dni
• amoksycylina
  • dorośli: 500–1000 mg 3x dziennie przez 21-28 dni
  • dzieci: 50mg/kg w 3 dawkach podzielonych przez 21-28 dni
• cefuroksym 
  • dorośli: 500mg 2x dziennie przez 21-28 dni
  • dzieci: 30mg/kg w 2 dawkach podzielonych przez 21-28 dni

Zalecenia dla pacjentów

• W przypadku antybiotykoterapii doksycykliną należy poinformować pacjentów o koniecznym unikaniu pokarmów o właściwościach kompleksotwórczych (patrz wyżej).
• W przypadku zakażenia rozsianego istnieje możliwość wystąpienia reakcji Herxheimera z nasileniem objawów rumienia w ok. 10% przypadków, złego samopoczucia i gorączki w ok. 2% przypadków, które ustępują w ciągu 24 godzin po przyjęciu antybiotyków.
  • przemijająca odpowiedź immunologiczna spowodowana wzrostem stężenia cytokin prozapalnych.
  • można podawać np. niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).
  • leczenie glikokortykosteroidami nie jest konieczne.
  • należy kontynuować podawanie antybiotyku

Zapobieganie

• Dopuszcza się zastosowanie pojedynczej dawki doksycyliny (200 mg) do 72 godzin po ukłuciu kleszcza, jeśli żerował w skórze wiele godzin, a do narażenia doszło w terenie o wysokim odsetku zarażonych kleszczy.¹¹
• Najlepszą profilaktyką jest zapobieganie ukłuciom kleszczy, między innymi poprzez noszenie ubrań z długimi rękawami/nogawkami, niezwłoczne i dokładne oglądanie skóry, w tym owłosionej skóry głowy, po pobycie w lesie, parku, ogrodzie w sezonie aktywności kleszczy.
  • Jest to szczególnie ważne u dzieci.
• Kleszcza należy niezwłocznie usunąć za pomocą pęsety lub karty do usuwania kleszczy, aby zapobiec przeniesieniu Borrelia.
• Pozostanie części aparatu gębowego w skórze nie zwiększa ryzyka zakażenia.
• Nie należy ściskać ciała kleszcza, aby zapobiec ewentualnemu przeniesieniu Borrelia.
• Należy poinformować pacjentów o koniecznej obserwacji miejsca wkłucia przez kolejnych 6 tygodni po usunięciu kleszcza.
• Miejscowe stosowanie antybiotyków, glikokortykosteroidów nie jest zalecane.
• Szczepionka przeciwko boreliozie z Lyme nie jest aktualnie komercyjnie dostępna (stan na grudzień 2023).
  • Szczepionki przeciwko boreliozie są w fazie badań klinicznych.
  • Dostępne są natomiast skuteczne szczepionki przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu (KZM).
  • Zalecane jest szczepienie osób dorosłych i dzieci przebywających turystycznie lub zamieszkujących obszary endemiczne KZM – koszty pokrywa pacjent.
    • Ponadto szczepienie jest wskazane u osób zawodowo narażonych na kontakt z kleszczami (pracownicy leśni, osoby pracujące w rolnictwie i personel laboratoriów).

Przebieg, powikłania i rokowanie 

Przebieg 

• Bardzo dobra odpowiedź na antybiotykoterapię.
• Bez antybiotykoterapii często występują postaci rozsiane z późnymi powikłaniami.

Powikłania 

• Rozwój postaci rozsianej z zajęciem układu nerwowego, serca lub stawów. 
• Zespół poboreliozowy (Posttreatment Lyme Disease Syndrome – PTLDS):
  • Nieswoiste objawy subiektywne (zmęczenie, bóle stawów i mięśni, ból głowy, złe samopoczucie, drażliwość lub parestezje) utrzymujące się ponad 6 miesięcy.
  • Brak jednoznacznych kryteriów diagnostycznych – należy go odróżnić od potwierdzonych późnych postaci boreliozy z Lyme, objawów spowodowanych utrzymywaniem się patogenów zdolnych do namnażania oraz objawów spowodowanych niecałkowitym wyleczeniem.
  • Nie potwierdzono korzyści powtarzanej i długotrwałej antybiotykoterapii.

Rokowanie 

• Przy prawidłowym rozpoznaniu i niezwłocznym leczeniu rokowanie jest dobre.¹²
• Wskaźniki wyleczenia wynoszą 95–100%, jeśli miejscowe i rozsiane wczesne objawy skórne są w odpowiednio wcześnie leczone.
• W przypadku neuroboreliozy rokowanie również jest dobre.
  • Część pacjentów zgłasza jednak objawy rezydualne wiele lat po leczeniu.^12-13
  • W dużym badaniu kohortowym wykazano, iż neuroborelioza nie skraca oczekiwanej długości życia.¹⁴
• Przebyta borelioza zwykle nie chroni przed ponownym zakażeniem. 

Dalsze postępowanie

• W przypadku zakażeń rozsianych i przewlekłych, przydatna jest również obserwacja przez specjalistów (specjalista chorób zakaźnych, dermatolog, ortopeda, neurolog, kardiolog).
• Nie zaleca się wykonywania testów serologicznych w ramach badań kontrolnych.
  • Przeciwciała IgG (oraz przeciwciała IgM) można wykryć jeszcze wiele lat po skutecznym leczeniu.
• Skuteczność leczenia ocenia się w oparciu obraz kliniczny.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Kleszcza należy usunąć jak najszybciej.
  • Najlepiej użyć specjalnej pęsety lub karty do usuwania kleszczy.
  • Wyciągać lub wypychać kleszcza ze skóry powoli i cierpliwie
    • Nie wykręcać ani i nie smarować olejem lub klejem.
    • Należy unikać ściskania ciała kleszcza.
  • Jeśli w skórze pozostanie część aparatu gębowego (często błędnie rozpoznawana jako „główka”), można ją usunąć sterylną igłą lub kiretą albo pozostawić usunięcie lekarzowi.
    • Pozostawanie aparatu gębowego w skórze nie ma zwiększa ryzyka zakażenia Borrelia.
• Dokładnie obejrzeć ciało, a w przypadku dzieci szczególnie głowę, pod kątem obecności kleszczy.
• Obserwować skórę wokół miejsca ukąszenia przez 6 tygodni.
  • Zaczerwienienie spowodowane żerowaniem kleszcza, występujące bezpośrednio po ukłuciu, znikające w ciągu kilku dni, nie jest objawem boreliozy z Lyme.
    • Jeśli po tym czasie ponownie pojawi się zaczerwienienie lub jeśli początkowe zaczerwienienie powiększy się do ≥5 cm, należy koniecznie zgłosić się do lekarza.
    • Może to być wczesny objaw boreliozy z Lyme, rumień wędrujący.
• Antybiotykoterapię, najlepiej doksycykliną (u dzieci dopiero od 9. roku życia) lub amoksycyliną, należy rozpocząć niezwłocznie w przypadku wystąpienia rumienia wędrującego w miejscu ukłucia kleszcza – objaw patognomoniczny boreliozy z Lyme.
  • Wykonywanie badań serologicznych w tym przypadku nie jest zalecane.
• Wobec wystąpienia innych objawów chorobowych, np. grypopodobnych, konieczna jest konsultacja lekarska i ewentualne wykonanie badań serologicznych.
  • Diagnostyka laboratoryjna polega na wykrywaniu przeciwciał w klasie IgG i IgM i wymagane jest wykonanie testu potwierdzenia – test western blot – w przypadku dodatniego/wątpliwego wyniku badania immunoenzymatycznego (ELISA).
• Borelioza z Lyme jest całkowicie wyleczalna, gdy stosuje się antybiotykoterapię zgodnie z wytycznymi opartymi na dowodach naukowych. 
• Badanie kleszcza na obecność Borrelia ma ograniczoną wartość.
  • Ryzyko zakażenia zależy od długości żerowania kleszcza w skórze – wykazanie zakażenia kleszcza nie jest jednoznaczne z zakażeniem człowieka.
  • Ujemny wynik nie wyklucza transmisji.
• W terenach endemicznych dochodzi do zakażeń bezobjawowych, potwierdzanych jedynie obecnością swoistych przeciwciał.
  • Wykrycie przeciwciał bez objawów boreliozy nie stanowi wskazania do antybiotykoterapii.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Ukąszenie kleszcza.
• Borelioza po ukąszeniu kleszcza.

Ilustracje

Rumień wędrujący na ramieniu

Klasyczny rumień wędrujący na ramieniu. Pośrodku czerwony ślad po ukąszeniu kleszcza z obwodowo zanikającym zabarwieniem i ciemniejszym zewnętrznym pierścieniem.

Rumień wędrujący (dzięki uprzejmości dr Ericha Ramstöcka)

Rumień wędrujący (dzięki uprzejmości Bernadett Hilbert)

Rumień wędrujący (dzięki uprzejmości Bernadett Hilbert)

Rumień wędrujący (dzięki uprzejmości Bernadett Hilbert)