Informacje ogólne
Definicja
- Borelioza jest najczęstszą chorobą przenoszoną przez kleszcze w Europie.
- Boreliozę wywołują krętki, które wchodzą w skład kompleksu Borrelia burgdorferi sensu lato (kompleks B.b.s.l.).
- Objawy kliniczne są bardzo zróżnicowane i dotyczą: skóry, ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, stawów i serca.
- Nazwa boreliozy z Lyme pochodzi od miasta Lyme (Connecticut, USA), w którym zaobserwowano występowanie zapaleń stawów po ukłuciach kleszczy.
- Skórne i neurologiczne objawy boreliozy z Lyme opisywano w Europie już pod koniec XIX wieku, jednak dopiero w 1982 roku Willy Burgdorfer wyizolował bakterię z kleszczy, którą nazwano na jego cześć.
- Rok później, w 1983 roku, wyizolowano Borrelia burgdorferi z krwi pacjenta z objawami boreliozy z Lyme.
- Używa się nazw: choroba z Lyme (Lyme disease) lub borelioza z Lyme (Lyme borreliosis).1-3
Stadia choroby
| Zlokalizowana, 1–8 tygodni |
|
| Rozsiana, 3–26 tygodni |
|
| Od 6 do 12 miesięcy |
|
Epidemiologia
- Borelioza z Lyme jest najczęstszą zoonozą w Europie.
- Odsetek kleszczy zakażonych Borrelia burgdorferi w Europie sięga 30%.
- Do serokonwersji, czyli wykrycia przeciwciał po ukłuciu kleszcza dochodzi u około 2,6–5,6%.
- Objawy choroby zwykle występują u 0,3–1,4% osób.
- Ryzyko zakażenia rośnie z czasem żerowania kleszcza w skórze.
- Jest istotne, jeżeli kleszcz żerował przez ponad 12 godzin.
- Częstość wykrywania przeciwciał przeciwko Borrelia u osób bez objawów choroby (seropozytywność) nie jest równoznaczna z chorobą:
- odsetek osób seropozytywnych rośnie z wiekiem
- wśród osób w wieku 14–17 lat: 7%
- wśród osób w wieku 70–79 lat: 24,5% u mężczyzn i 16,4% u kobiet.
Prawdopodobieństwo zakażenia po ukłuciu kleszcza
- Ukłucia kleszczy budzą duży niepokój w społeczeństwie.
- Poniższe dane (wartości przybliżone) mogą służyć uspokojeniu pacjentów:
- Na 100 osób ukąszonych przez kleszcza 5 z nich wytwarza przeciwciała.
- Tylko u 1 osoby rozwijają się objawy choroby.
- Z czego około 90% w postaci rumienia wędrującego.
- U 95 osób na 100 ukłucie kleszcza nie ma żadnych następstw chorobowych.
Etiologia i patogeneza
- Zakażenie krętkami z rodzaju Borrelia.
- Co najmniej 5 potwierdzonych podtypów patogennych dla człowieka:
-
- B. afzelii: najczęściej spotykane w Europie, związek z przewlekłym zanikowym zapaleniem skóry kończyn.
- B. garinii: związek z objawami neurologicznymi.
- B. burgdorferi sensu lato: związek z objawami stawowymi, częste zarówno w Europie, jak i w USA.
- B. bavariensis: związek z objawami neurologicznymi, skupiska w południowych Niemczech.
- B. spielmanii: wykryte zakażenia tylko w przypadku rumienia wędrującego.
- W Europie wektorem jest kleszcz pospolity Ixodidae ricinus.
- U głodnego kleszcza krętki Borrelia bytują w jelicie.
- Po rozpoczęciu żerowania migrują do ślinianek, skąd są przenoszone w ślinie kleszcza do miejsca żerowania na skórze.
- Kleszcz musi więc żywić się przez dłuższy czas (co najmniej kilka godzin), aby doszło do przeniesienia Borrelia.
- Okres wylęgania:
- stadium 1: 3–30 dni (mediana 7–10 dni)
- stadium 2: często tylko nieznacznie dłuższe niż w stadium 1
- stadium 3: kilka miesięcy do kilku lat
- uwaga: objawy kliniczne mogą występować pojedynczo lub łącznie w różnych konfiguracjach.
- Ryzyko zakażenia zależy od warunków pogodowych:
- Ixodes ricinus jest aktywny w temperaturze powyżej 6°C.
- Rumień wędrujący występuje najczęściej w czerwcu i w lipcu.
- Neuroborelioza występuje najczęściej w lipcu i w sierpniu.
- Zapalenie stawów z Lyme występuje przez cały rok ze względu na zmienny okres wylęgania.
Czynniki predysponujące
- Kleszcze bytują w podszycie – wilgotnej roślinności, w gęstej, wysokiej trawie.
- Ryzyko zakażenia Borrelia wzrasta wraz z czasem żerowania kleszcza w skórze.
ICD–10
- A69 Zakażenia wywołane przez inne krętki.
- A69.2 Choroba z Lyme.
- M01.2 Zapalenie stawów w przebiegu choroby z Lyme.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Boreliozę z Lyme rozpoznaje się przede wszystkim w oparciu o obraz kliniczny poparty wynikami badań serologicznych.
- O rozpoznaniu przesądza wykrycie przeciwciał swoistych przeciwko Borrelia w surowicy krwi, ewentualnie także w płynie mózgowo–rdzeniowym.
- Wyjątkiem jest rumień wędrujący, objaw patognomoniczny dla boreliozy z Lyme, w przypadku którego nie bada się przeciwciał.
- W przypadkach niejednoznacznych można dodatkowo dążyć do bezpośredniego wykrycia patogenu.
Diagnostyka
Diagnostyka serologiczna
- Opiera się na wykrywaniu przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi sensu lato.
- Badania serologiczne należy zalecać tylko w przypadku uzasadnionego podejrzenia klinicznego.
- Diagnostyka laboratoryjna jest dwuetapowa.
- Dodatni wynik badania przesiewowego, najczęściej immunoenzymatycznego (ELISA, EIA) musi być potwierdzony wykryciem przeciwciał w teście western blot.
- Wykrycie przeciwciał nie jest jednoznaczne z rozpoznaniem boreliozy z Lyme.
- Brak przeciwciał w dużym stopniu wyklucza chorobę u pacjentów z prawidłową odpornością.
- Wykrywanie jedynie przeciwciał IgM przemawia przeciwko boreliozie z Lyme.
- Wykrywanie przeciwciał IgM i/lub IgG przeciwko Borrelia burgdorferi sensu lato nie jest równoznaczne z rozpoznaniem choroby.
- Możliwe są bezobjawowe zakażenia potwierdzone jedynie serokonwersją.
- Przeciwciała IgG lub/i IgM mogą utrzymywać się u osób zdrowych przez wiele lat i nie świadczą o chorobie.
- Aktualnie nie zaleca się wykonywania badań serologicznych w kierunku boreliozy u osób bez typowego wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego.
- Takie postępowanie wiąże się z wysokim prawdopodobieństwem błędnego rozpoznania.
Hodowla i bezpośrednie wykrywanie patogenów
- Nie są wykorzystywane w rutynowej diagnostyce klinicznej i wykonywane są w nielicznych ośrodkach naukowo–badawczych.
- Hodowla krętków Borrelia jest trudna, czasochłonna i pracochłonna, trwa kilka tygodni i wykonywana jest jedynie w kilku specjalistycznych laboratoriach.
- Odpowiednim materiałem badawczym do hodowli jest płyn mózgowo–rdzeniowy i materiał biopsyjny, np. skóry.
- Ujemny wynik testu PCR nie wyklucza boreliozy z Lyme.
Podejrzenie neuroboreliozy
- Przy podejrzeniu neuroboreliozy należy wykonać badanie płynu mózgowo–rdzeniowego i surowicy (jednoczesne pobranie).
- Analiza płynu mózgowo–rdzeniowego powinna obejmować: badanie cytologiczne, testy biochemiczne i oznaczenie białek oraz badania serologiczne.
- Stwierdzenie wewnątrzoponowej syntezy przeciwciał swoistych dla Borrelia (dodatni wskaźnik swoistych przeciwciał przeciwko Borrelia [AI]) w połączeniu ze zmianami zapalnymi w płynie mózgowo–rdzeniowym może potwierdzić rozpoznanie neuroboreliozy.
- Wykrywanie krętków w płynie mózgowo–rdzeniowym metodami biologii molekularnej i hodowli można stosować w niejednoznacznych przypadkach (np. niewystarczająca produkcja przeciwciał w pierwotnym niedoborze odporności lub deplecji limfocytów B).
Wskaźnik płyn mózgowo–rdzeniowy/surowica
- Wykrywanie wewnątrzoponowej syntezy przeciwciał swoistych dla Borrelia w celu potwierdzenia neuroboreliozy.
- Jednoczesne pobranie surowicy i płynu mózgowo–rdzeniowego.
- Oznaczanie wskaźnika przeciwciał wedłu Reibera (przykład dotyczy przeciwciał IgG, analogicznie oblicza się wskaźnik IgM i IgA):
- iloraz:
- swoiste przeciwciała IgG w płynie mózgowo-rdzeniowym/swoiste przeciwciała IgG w surowicy (licznik) i
- stężenie IgG w płynie mózgowo–rdzeniowym/stężenie IgG w surowicy (mianownik).
- iloraz:
- Swoista wewnątrzoponowa synteza przeciwciał ropoczyna się u nieleczonych pacjentów około 2. tygodnia choroby i jest wykrywalna u ponad 99% pacjentów po 6–8 tygodniach.
- Dodatni wskaźnik przeciwciał (AI) swoistych dla Borrelia u pacjentów po wyleczeniu neurobolreliozy bez objawów choroby może utrzymywać się przez miesiące, a nawet lata.
- Nie kwalifikuje się do monitorowania skuteczności leczenia.
Chemokina CXCL13
- Stężenie chemokiny CXCL13 wzrasta istotnie w płynie mózgowo–rdzeniowym u niemal wszystkich pacjentów z ostrą neuroboreliozą, nawet przed wytworzeniem swoistych przeciwciał.
- Parametr ten może być pomocny w niejasnych przypadkach bardzo wczesnej neuroboreliozy.
- Uwaga: nie jest swoisty dla neuroboreliozy!
- Podwyższone stężenie CXCL13 występuje również m.in. w kile układu nerwowego, gruźliczym zapaleniu opon mózgowo–rdzeniowych i chłoniakach OUN.
Diagnostyka różnicowa
- Diagnostyka różnicowa rumienia wędrującego, a w szczególności mnogich rumieni wędrujących, jest wieloaspektowa i wymaga doświadczenia.
- Wykwity utrzymujące się po standardowej antybiotykoterapii wskazują na konieczność rozszerzenia diagnostyki różnicowej.
- Rozpoznania różnicowe:
- Odczyn zapalny po ukłuciu kleszcza.
- Utrzymująca się reakcja na użądlenie owada.
- Łagodna postać róży.
- Trwały rumień polekowy.
- Zapalenie skóry i tkanki podskórnej w przewlekłej niewydolności żylnej.
- Twardzina ograniczona pierwotnie zanikowa (Atrophodermia Pasini et Pierini – APP)
- postępująca, zanikowa dermatoza.
- Początkowa morfea (pojedyncze ognisko)/twardzina ograniczona.
- Ziarniak obrączkowaty.
- W wariancie pęcherzykowym: opryszczka zwykła.
- Uporczywa pokrzywka.
- Rumień obrączkowaty odśrodkowy.
- Zakażenie parwowirusem B–19 (rumień zakaźny).
- Grzybica skóry gładkiej
- przeważnie z towarzyszącym świądem
- łuskowata, lekko uniesiona krawędź
- pacjent nie pamięta ukąszenia kleszcza
- często kilka wykwitów występujących jednocześnie (UWAGA: rozsiany rumień wędrujący!)
- pierścieniowe zapalenie skóry z zaznaczonymi brzegami, naciekiem i łuszczeniem (zajęcie naskórka), mikroskopowe i posiewowe potwierdzenie obecności dermatofitów.
- Inne postaci zapalenia stawów.
- Inne przyczyny porażenia nerwu twarzowego lub inne deficyty nerwów czaszkowych.
- Inne przyczyny zapalenia opon mózgowo–rdzeniowych (zwłaszcza u dzieci).
Wywiad lekarski
- Jeżeli występują objawy kliniczne, należy uwzględnić boreliozę w rozpoznaniu różnicowym, nawet jeśli pacjent nie pamięta ukłucia kleszcza.
Badanie fizykalne
Częstość występowania różnych objawów klinicznych
- W prospektywnym badaniu populacyjnym stwierdzono 313 przypadków boreliozy z Lyme w ciągu 12 miesięcy.4
- Stwierdzono:
- wczesne objawy:
- 89% wyłącznie rumień wędrujący (u kolejnych 3% rumień wędrujący w połączeniu z innymi objawami narządowymi)
- 3% neuroborelioza (stadium 2)
- 2% limfocytoma boreliozowa
- <1% zapalenie mięśnia sercowego
- przewlekłe objawy:
- 5% boreliozowe zapalenie stawów
- 1% przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn
- nie stwierdzono przewlekłej neuroboreliozy (stadium 3).
- wczesne objawy:
Wczesna manifestacja miejscowa
- Rumień wędrujący (erythema migrans — EM):
Rumień wędrujący na ramieniu- Najbardziej typowy objaw zakażenia Borrelia burgdorferi sensu lato występuje u około 90% wszystkich zakażonych osób.4-7
- Występuje najwcześniej po ok. 3 dniach od ukłucia kleszcza
- nie mylić z odczynem zapalnym po ukłuciu kleszcza, występującym już w czasie żerowania.
- Rumień z zaznaczonym brzegiem, nieuniesiony, o średnicy co najmniej 5 cm.
- Rozprzestrzenianie odśrodkowe.
- Łuszczenie i świąd są tylko łagodne lub nie występują wcale.8
- Mogą wystąpić objawy uogólnione, takie jak niewysoka gorączka, ból głowy lub miejscowe powiększenie węzłów chłonnych.
Rumień wędrujący - Uwaga: bardzo duża zmienność obrazu klinicznego, w przypadku atypowego przebiegu do rozważenia konsultacja specjalisty chorób zakaźnych lub dermatologa.
- Limfocytoma boreliozowa:
- Chłoniak rzekomy, który występuje głównie u dzieci.
- Czerwona grudka o niebieskawym zabarwieniu, niebolesna.
- Często na płatkach uszu, sutkach lub w okolicy narządów płciowych.
Wczesna manifestacja rozsiana
- Neuroborelioza:
- Zwykle pojawia się kilka tygodni do kilku miesięcy po ukłuciu kleszcza.
- Mniej niż połowa pacjentów zgłasza wystąpienie rumienia wędrującego.
- Typowe objawy:
- Zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych.
- Palące bóle w zakresie unerwienia poszczególnych nerwów rdzeniowych, nasilone w nocy.
- Jednostronne lub obustronne porażenie nerwu twarzowego.
- Deficyty nerwów czaszkowych u 60% chorych.
- Zespół Garin–Bujadoux–Bannwarth.
- Triada: zapalenie korzeni nerwowych, zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych i porażenie nerwu twarzowego.
- Ostre boreliozowe zapalenie stawów
- W 85% przypadków choroba dotyczy stawów kolanowych, zwykle jednostronnie.
- Często masywne wysięki w stawie kolanowym prowadzą do rozwoju torbieli podkolanowych (torbiele Bakera).
- Zajęcie małych stawów jest nietypowe.
- Boreliozowe zapalenie mięśnia sercowego
- Rzadkie.
- Najczęściej w postaci zaburzeń przewodzenia (blok AV różnego stopnia) lub zapalenia osierdzia i mięśnia sercowego.
- Liczne rumienie wędrujące
- Owalne zaczerwienienia różnej wielkości, u dzieci również podobne do rumienia zakaźnego, symetrycznie na policzkach.
Późna manifestacja
- Przewlekłe, nieleczone zakażenia, które występują od miesięcy lub lat.
- Przewlekłe boreliozowe zapalenie stawów
- zapalenie jednego lub kliku dużych stawów z nawracającym obrzękiem.
- Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn (reakcja Jarischa–Herxheimera):
- Najczęściej u starszych kobiet.
- Początkowo stadium obrzękowe (obrzękowo–naciekowe), głównie na rękach i nogach.
- Kolejne stadium zanikowe z ubytkiem tkanki łącznej i tłuszczowej oraz utratą owłosienia ciała.
- Uwypuklenie naczyń krwionośnych i tworzenie (pozastawowych) guzków włóknistych.
- Często związane z bólami mięśni i stawów, łagodną neuropatią czuciową.
- Przewlekła neuroborelioza z zapaleniem mózgu i rdzenia kręgowego oraz spastyczno–ataktycznym zaburzeniem chodu, a także zaburzeniem czynności pęcherza moczowego
Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej
- Typowy rumień wędrujący nie wymaga dalszej diagnostyki.
Diagnostyka specjalistyczna
- Testy serologiczne na obecność przeciwciał w przypadku uzasadnionego podejrzenia.
- W pierwszej kolejności test przesiewowy, następnie test potwierdzający.
- W przypadku podejrzenia neuroboreliozy wskazane jest nakłucie lędźwiowe wykonywane w warunkach szpitalnych.
- Jeśli podejrzewa się skórną manifestację boreliozy, a obraz kliniczny jest niejednoznaczny, należy wykonać biopsję skóry z badaniem histopatologicznym wraz z bezpośrednim wykryciem patogenu w posiewie i metodą biologii molekularnej.
Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala
- Skierowanie do szpitala w przypadku podejrzenia neuroboreliozy lub zapalenia mięśnia sercowego.
- W przypadku skórnych zmian zapalnych, niereagujących na antybiotykoterapię zalecaną w boreliozie, pacjenta należy skierować na konsultację dermatologiczną.
- Skierowanie do poradni chorób zakaźnych celem potwierdzenia innych niż rumień wędrujący postaci boreliozy.
Obowiązek zgłaszania
- Podejrzenie lub rozpoznania boreliozy z Lyme podlega zgłoszeniu na druku ZLK–1 (w formie elektronicznej lub papierowej).
Leczenie9
Cele leczenia
- Wyleczenie zakażenia.
- Zapobieganie powikłaniom.
Ogólne informacje o leczeniu
- Nie stosować antybiotyków po ukłuciach kleszczy u pacjentów bez objawów boreliozy.
- W przypadku wystąpienia objawów klinicznych wszystkie stadia boreliozy, w tym niepowikłany rumień wędrujący, powinny być niezwłocznie leczone antybiotykami, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się zakażenia i rozwojowi powikłań.
- Skuteczność leczenia należy oceniać na podstawie obrazu klinicznego.
- Nie należy stosować antybiotyków nieskutecznych wobec Borrelia sp.: fluorochinolonów, aminoglikozydów, cefalosporyn I generacji, wankomycyny, metronidazolu, tygecykliny
- Czas leczenia zależy od postaci boreliozy oraz stanu pacjenta (np. wiek, ciąża, przewlekla choroba nerek), natomiast nie zaleca się leczenia dłużej niż 28 dni
- W okresie ciąży i karmienia piersią przeciwwskazane jest podawanie dokcycykliny, pozostałe antybiotyki należy stosować według wytycznych
- W przypadku alergii natychmiastowej na penicyliny, należy zastosować makrolid (np. azytromycynę)
- wyjątkiem są chorzy z chorobą serca lub boreliozowym zapaleniem mięśnia sercowego - zwiększone ryzyko powikłań, ponieważ azytromycyna wydłuża odstęp QT zwiększając ryzyko ciężkich zaburzeń rytmu
- Częstą przyczyną niepowodzenia terapii jest nieprawidłowe przyjmowanie doksycykliny.
- na wchłanianie doksycykliny mogą wpływać: glin, wapń (mleko, produkty mleczne i soki owocowe zawierające wapń) i magnez w środkach zobojętniających, preparaty żelaza, a także leczniczy węgiel aktywny i cholestyramina, dlatego takie leki czy pokarmy należy przyjmować w odstępie 2–3 godzin od przyjęcia doksycykliny.
- należy chronić się przed promieniami słonecznymi w trakcie leczenia doksycykliną ze względu na występującą fotosensybilizację.
- niekiedy obserwuje się wystąpienie ciemnych plam na eksponowanych częściach ciała
Leczenie skórnej wczesnej postaci boreliozy z Lyme910
- Rumień wędrujący
- Leczenie I rzutu:
- doksycyklina
- dorośli: 100 mg 2x dziennie lub 200 mg 1x dziennie przez 14-21 dni
- dzieci (>8 roku życia): 4,4mg/kg w 2 dawkach podzielonych przez 14-21 dni
- amoksycylina
- dorośli: 500–1000 mg 3x dziennie przez 14-21 dni
- dzieci: 50mg/kg w 3 dawkach podzielonych przez 14-21 dni
- cefuroksym
- dorośli: 500mg 2x dziennie przez 14-21 dni
- dzieci: 30mg/kg w 2 dawkach podzielonych przez 14-21 dni
- doksycyklina
- Leczenie II rzutu
- azytromycyna
- dorośli: 500mg 1x dziennie przez 5-10 dni
- dzieci: 10mg/kg 1x dziennie przez 5-10 dni
- azytromycyna
- wczesne objawy skórne należy leczyć przez 10–21 dni:
- 10–14 dni w przypadku zakażenia miejscowego (pojedynczy rumień wędrujący)
- 21 dni przy oznakach rozprzestrzenienia się choroby.
- w przypadku późnych manifestacji skórnych bez zajęcia układu nerwowego zwykle wystarczy doustne leczenie doksycykliną lub amoksycyliną przez 30 dni.
- u dzieci można włączać doksycyklinę od 9. roku życia (>8 lat) - po zakończeniu formowania szkliwa
- u dzieci poniżej 8. roku życia leczeniem z wyboru jest amoksycylina
- Leczenie I rzutu:
- Rzekomy chłoniak boreliozowy skóry (Borrelial lymphocytoma)
- doksycyklina
- dorośli: 100 mg 2x dziennie lub 200 mg 1x dziennie przez 14-21 dni
- dzieci (>8 roku życia): 4,4mg/kg w 2 dawkach podzielonych przez 14-21 dni
- amoksycylina
- dorośli: 500–1000 mg 3x dziennie przez 14-21 dni
- dzieci: 50mg/kg w 3 dawkach podzielonych przez 14-21 dni
- cefuroksym
- dorośli: 500mg 2x dziennie przez 14-21 dni
- dzieci: 30mg/kg w 2 dawkach podzielonych przez 14-21 dni
- doksycyklina
Leczenie neuroboreliozy910
Neuroborelioza z zajęciem nerwów czaszkowych lub obwodowego układu nerwowego
- doksycyklina
- dorośli: 100 mg 2x dziennie lub 200 mg 1x dziennie przez 14-21 dni
- dzieci (>8 roku życia): 4,4mg/kg w 2 dawkach podzielonych przez 14-21 dni
- ceftriakson
- dorośli: i.v. 2 g 1x dziennie przez 14-21 dni
- dzieci: i.v. 50 mg/kg 1x dziennie przez 14-21 dni
Neuroborelioza z zajęciem OUN
- Leczenie I rzutu
- doksycyklina
- dorośli: 100 mg 2x dziennie lub 200 mg 1x dziennie przez 14-21 dni
- dzieci (>8 roku życia): 4,4mg/kg w 2 dawkach podzielonych przez 14-21 dni
- ceftriakson
- dorośli: i.v. 2 g 1x dziennie przez 14-21 dni
- dzieci: i.v. 50 mg/kg 1x dziennie przez 14-21 dni
- cefotaksym
- dorośli: i.v. 2g 3x dziennnie przez 14-21 dni
- dzieci: i.v. 150-200mg/kg w 3-4 dawkach podzielonych przez 14-21 dni
- doksycyklina
- Leczenie II rzutu
- penicylina G
- dorośli: i.v. 18-24mln j. w 6 dawkach podzielonych przez 14-21 dni
- dzieci: i.v. 200 000-400 000j./kg w 6 dawkach podzielonych przez 14-21 dni
- penicylina G
- Nie zaleca się długotrwałego lub ciągłego leczenia antybiotykami.
- powodzenie terapii należy oceniać na podstawie poprawy objawów neurologicznych i normalizacji pleocytozy w płynie mózgowo–rdzeniowym.
- Jeśli u pacjenta 6 miesięcy po leczeniu nadal występują objawy utrudniające funkcjonowanie, należy powtórzyć badanie płynu mózgowo–rdzeniowego.
- w przypadku wątpliwości co do skuteczności leczenia można rozważyć wcześniejsze wykonanie badania płynu mózgowo–rdzeniowego.
- w przypadku utrzymywania się pleocytozy należy zastosować ponowną antybiotykoterapię z uwzględnieniem diagnostyki różnicowej.
Leczenie boreliozowego zapalenia mięśnia sercowego910
- Leczenie I rzutu
- doksycyklina
- dorośli: 100 mg 2x dziennie lub 200 mg 1x dziennie przez 14-21 dni
- dzieci (>8 roku życia): 4,4mg/kg w 2 dawkach podzielonych przez 14-21 dni
- amoksycylina
- dorośli: 500–1000 mg 3x dziennie przez 14-21 dni
- dzieci: 50mg/kg w 3 dawkach podzielonych przez 14-21 dni
- cefuroksym
- dorośli: 500mg 2x dziennie przez 14-21 dni
- dzieci: 30mg/kg w 2 dawkach podzielonych przez 14-21 dni
- ceftriakson
- dorośli: i.v. 2 g 1x dziennie przez 14-21 dni
- dzieci: i.v. 50 mg/kg 1x dziennie przez 14-21 dni
- doksycyklina
- Leczenie II rzutu
- cefotaksym
- dorośli: i.v. 2g 3x dziennnie przez 14-21 dni
- dzieci: i.v. 150-200mg/kg w 3-4 dawkach podzielonych przez 14-21 dni
- penicylina G
- dorośli: i.v. 18-24mln j. w 6 dawkach podzielonych przez 14-21 dni
- dzieci: i.v. 200 000-400 000j./kg w 6 dawkach podzielonych przez 14-21 dni
- cefotaksym
Leczenie boreliozowego zapalenia stawów910
- Leczenie ostrej postaci:
- doksycyklina
- dorośli: 100 mg 2x dziennie lub 200 mg 1x dziennie przez 28 dni
- dzieci (>8 roku życia): 4,4mg/kg w 2 dawkach podzielonych przez 28 dni
- amoksycylina
- dorośli: 500–1000 mg 3x dziennie przez 28 dni
- dzieci: 50mg/kg w 3 dawkach podzielonych przez 28 dni
- cefuroksym
- dorośli: 500mg 2x dziennie przez 28 dni
- dzieci: 30mg/kg w 2 dawkach podzielonych przez 28 dni
- ewentualnie dodatkowo można stosować leki z grupy NLPZ.
- nie zaleca się iniekcji dostawowych glikokortykosteroidów przed zakończeniem pierwszej antybiotykoterapii.
- doksycyklina
- Leczenie nawrotu:
- ceftriakson
- dorośli: i.v. 2 g 1x dziennie przez 14-28 dni
- dzieci: i.v. 50 mg/kg 1x dziennie przez 14-28 dni
- ceftriakson
Leczenie przewlekłego zanikowego zapalenia skóry910
- doksycyklina
- dorośli: 100 mg 2x dziennie lub 200 mg 1x dziennie przez 21-28 dni
- dzieci (>8 roku życia): 4,4mg/kg w 2 dawkach podzielonych przez 21-28 dni
- amoksycylina
- dorośli: 500–1000 mg 3x dziennie przez 21-28 dni
- dzieci: 50mg/kg w 3 dawkach podzielonych przez 21-28 dni
- cefuroksym
- dorośli: 500mg 2x dziennie przez 21-28 dni
- dzieci: 30mg/kg w 2 dawkach podzielonych przez 21-28 dni
Zalecenia dla pacjentów
- W przypadku antybiotykoterapii doksycykliną należy poinformować pacjentów o koniecznym unikaniu pokarmów o właściwościach kompleksotwórczych (patrz wyżej).
- W przypadku zakażenia rozsianego istnieje możliwość wystąpienia reakcji Herxheimera z nasileniem objawów rumienia w ok. 10% przypadków, złego samopoczucia i gorączki w ok. 2% przypadków, które ustępują w ciągu 24 godzin po przyjęciu antybiotyków.
- przemijająca odpowiedź immunologiczna spowodowana wzrostem stężenia cytokin prozapalnych.
- można podawać np. niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).
- leczenie glikokortykosteroidami nie jest konieczne.
- należy kontynuować podawanie antybiotyku
Zapobieganie
- Dopuszcza się zastosowanie pojedynczej dawki doksycyliny (200 mg) do 72 godzin po ukłuciu kleszcza, jeśli żerował w skórze wiele godzin, a do narażenia doszło w terenie o wysokim odsetku zarażonych kleszczy.
1011 - Najlepszą profilaktyką jest zapobieganie ukłuciom kleszczy, między innymi poprzez noszenie ubrań z długimi rękawami/nogawkami, niezwłoczne i dokładne oglądanie skóry, w tym owłosionej skóry głowy, po pobycie w lesie, parku, ogrodzie w sezonie aktywności kleszczy.
- Jest to szczególnie ważne u dzieci.
- Kleszcza należy niezwłocznie usunąć za pomocą pęsety lub karty do usuwania kleszczy, aby zapobiec przeniesieniu Borrelia.
- Pozostanie części aparatu gębowego w skórze nie zwiększa ryzyka zakażenia.
- Nie należy ściskać ciała kleszcza, aby zapobiec ewentualnemu przeniesieniu Borrelia.
- Należy poinformować pacjentów o koniecznej obserwacji miejsca wkłucia przez kolejnych 6 tygodni po usunięciu kleszcza.
- Miejscowe stosowanie antybiotyków, glikokortykosteroidów nie jest zalecane.
- Szczepionka przeciwko boreliozie z Lyme nie jest aktualnie komercyjnie dostępna (stan na grudzień 2023).
- Szczepionki przeciwko boreliozie są w fazie badań klinicznych.
- Dostępne są natomiast skuteczne szczepionki przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu (KZM).
- Zalecane jest szczepienie osób dorosłych i dzieci przebywających turystycznie lub zamieszkujących obszary endemiczne KZM – koszty pokrywa pacjent.
- Ponadto szczepienie jest wskazane u osób zawodowo narażonych na kontakt z kleszczami (pracownicy leśni, osoby pracujące w rolnictwie i personel laboratoriów).
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Bardzo dobra odpowiedź na antybiotykoterapię.
- Bez antybiotykoterapii często występują postaci rozsiane z późnymi powikłaniami.
Powikłania
- Rozwój postaci rozsianej z zajęciem układu nerwowego, serca lub stawów.
- Zespół poboreliozowy (Posttreatment Lyme Disease Syndrome – PTLDS):
- Nieswoiste objawy subiektywne (zmęczenie, bóle stawów i mięśni, ból głowy, złe samopoczucie, drażliwość lub parestezje) utrzymujące się ponad 6 miesięcy.
- Brak jednoznacznych kryteriów diagnostycznych – należy go odróżnić od potwierdzonych późnych postaci boreliozy z Lyme, objawów spowodowanych utrzymywaniem się patogenów zdolnych do namnażania oraz objawów spowodowanych niecałkowitym wyleczeniem.
- Nie potwierdzono korzyści powtarzanej i długotrwałej antybiotykoterapii.
Rokowanie
- Przy prawidłowym rozpoznaniu i niezwłocznym leczeniu rokowanie jest dobre.
1112 - Wskaźniki wyleczenia wynoszą 95–100%, jeśli miejscowe i rozsiane wczesne objawy skórne są w odpowiednio wcześnie leczone.
- W przypadku neuroboreliozy rokowanie również jest dobre.
- Przebyta borelioza zwykle nie chroni przed ponownym zakażeniem.
Dalsze postępowanie
- W przypadku zakażeń rozsianych i przewlekłych, przydatna jest również obserwacja przez specjalistów (specjalista chorób zakaźnych, dermatolog, ortopeda, neurolog, kardiolog).
- Nie zaleca się wykonywania testów serologicznych w ramach badań kontrolnych.
- Przeciwciała IgG (oraz przeciwciała IgM) można wykryć jeszcze wiele lat po skutecznym leczeniu.
- Skuteczność leczenia ocenia się w oparciu obraz kliniczny.
Informacje dla pacjentów
Edukacja pacjenta
- Kleszcza należy usunąć jak najszybciej.
- Najlepiej użyć specjalnej pęsety lub karty do usuwania kleszczy.
- Wyciągać lub wypychać kleszcza ze skóry powoli i cierpliwie
- Nie wykręcać ani i nie smarować olejem lub klejem.
- Należy unikać ściskania ciała kleszcza.
- Jeśli w skórze pozostanie część aparatu gębowego (często błędnie rozpoznawana jako „główka”), można ją usunąć sterylną igłą lub kiretą albo pozostawić usunięcie lekarzowi.
- Pozostawanie aparatu gębowego w skórze nie ma zwiększa ryzyka zakażenia Borrelia.
- Dokładnie obejrzeć ciało, a w przypadku dzieci szczególnie głowę, pod kątem obecności kleszczy.
- Obserwować skórę wokół miejsca ukąszenia przez 6 tygodni.
- Zaczerwienienie spowodowane żerowaniem kleszcza, występujące bezpośrednio po ukłuciu, znikające w ciągu kilku dni, nie jest objawem boreliozy z Lyme.
- Jeśli po tym czasie ponownie pojawi się zaczerwienienie lub jeśli początkowe zaczerwienienie powiększy się do ≥5 cm, należy koniecznie zgłosić się do lekarza.
- Może to być wczesny objaw boreliozy z Lyme, rumień wędrujący.
- Zaczerwienienie spowodowane żerowaniem kleszcza, występujące bezpośrednio po ukłuciu, znikające w ciągu kilku dni, nie jest objawem boreliozy z Lyme.
- Antybiotykoterapię, najlepiej doksycykliną (u dzieci dopiero od 9. roku życia) lub amoksycyliną, należy rozpocząć niezwłocznie w przypadku wystąpienia rumienia wędrującego w miejscu ukłucia kleszcza – objaw patognomoniczny boreliozy z Lyme.
- Wykonywanie badań serologicznych w tym przypadku nie jest zalecane.
- Wobec wystąpienia innych objawów chorobowych, np. grypopodobnych, konieczna jest konsultacja lekarska i ewentualne wykonanie badań serologicznych.
- Diagnostyka laboratoryjna polega na wykrywaniu przeciwciał w klasie IgG i IgM i wymagane jest wykonanie testu potwierdzenia – test western blot – w przypadku dodatniego/wątpliwego wyniku badania immunoenzymatycznego (ELISA).
- Borelioza z Lyme jest całkowicie wyleczalna, gdy stosuje się antybiotykoterapię zgodnie z wytycznymi opartymi na dowodach naukowych.
- Badanie kleszcza na obecność Borrelia ma ograniczoną wartość.
- Ryzyko zakażenia zależy od długości żerowania kleszcza w skórze – wykazanie zakażenia kleszcza nie jest jednoznaczne z zakażeniem człowieka.
- Ujemny wynik nie wyklucza transmisji.
- W terenach endemicznych dochodzi do zakażeń bezobjawowych, potwierdzanych jedynie obecnością swoistych przeciwciał.
- Wykrycie przeciwciał bez objawów boreliozy nie stanowi wskazania do antybiotykoterapii.
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Ilustracje
Rumień wędrujący na ramieniu
Klasyczny rumień wędrujący na ramieniu. Pośrodku czerwony ślad po ukąszeniu kleszcza z obwodowo zanikającym zabarwieniem i ciemniejszym zewnętrznym pierścieniem.
Rumień wędrujący (dzięki uprzejmości dr Ericha Ramstöcka)
Rumień wędrujący (dzięki uprzejmości Bernadett Hilbert)
Rumień wędrujący (dzięki uprzejmości Bernadett Hilbert)
Rumień wędrujący (dzięki uprzejmości Bernadett Hilbert)
Źródła
Wytyczne
- Pancewicz S, Moniuszko–Malinowska A, Garlicki A. et al. Diagnostyka i leczenie boreliozy z Lyme. Standardy Polskiego Towarzystwa Epiedemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, pteilchz.org.pl, dostęp: 10.12.2023.
Piśmiennictwo
- Grzeszczuk A. Borelioza w praktyce klinicznej, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.
- Stanek G., Strie F. Lyme borreliosis, Lancet 2003, 362: 1639-47, PubMed.
- Depietropaolo D.L., Powers J.H., Gill J.M. Diagnosis of Lyme disease, Am Fam Physician 2005, 72: 297-304, PubMed.
- Shapiro E.D. Clinical practice. Lyme disease, N Engl J Med. 01.05.2014, 370(18): 1724-31, doi: 10.1056/NEJMcp1314325, DOI.
- Huppertz H.I., Bohme M., Standaert SM et al. Incidence of Lyme borreliosis in the Wurzburg region of Germany, European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases 1999, 18: 697-703, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
- Steere A.C., Sikand V.K. The presenting manifestations of Lyme disease and the outcomes of treatment, N Engl J Med 2003, 348: 2472-4, www.nejm.org.
- Wormser G.P. Early Lyme disease, N Engl J Med 2006, 354: 2794-801, PubMed.
- Bockenstedt L.K., Wormser G.P. Review: unraveling Lyme disease. Arthritis Rheumato, wrzesień 2014, 66(9): 2313-23, doi: 10.1002/art.38756, www.ncbi.nlm.nih.gov.
- Smith R.P., Schoen R.T., Rahn D.W., et al. Clinical characteristics and treatment outcome of early Lyme disease in patients with microbiologically confirmed erythema migrans, Ann Intern Med 2002, 136: 421-8, www.ncbi.nlm.nih.gov.
- Dzierżanowska-Fangrat, Katarzyna (red.). Przewodnik antybiotykoterapii 2023, wyd. 28. Bielsko-Biała: Alfa-Medica Press, 2023 alfamedica.pl
- Pancewicz S, Moniuszko–Malinowska A, Garlicki A. et al. Diagnostyka i leczenie boreliozy z Lyme. Standardy Polskiego Towarzystwa Epiedemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, pteilchz.org.pl, dostęp: 10.12.2023. www.pteilchz.org.pl
- Kullberg B.J., Vrijmoeth H.D., van de Schoor F. et al. Lyme borreliosis: diagnosis and management, BMJ 2020, 369: m1041, www.bmj.com.
- Selzer E.G., Gerber M.A., Cartter M.L., Freudigman K., Shapiro E.D. Long–term outcomes of persons with Lyme disease, JAMA 2000, 283: 609-16, www.ncbi.nlm.nih.gov.
- Shadick N.A., Phillips C.B., Sangha O et al. Musculoskeletal and neurologic outcomes in patients with previously treated Lyme disease, Ann Intern Med 1999, 131: 919-26, PubMed.
- Obel N., Dessau R.B., Krogfelt K.A. Long term survival, health, social functioning, and education in patients with European Lyme neuroborreliosis: nationwide population based cohort study, BMJ 30.05.2018, 361: k1998, doi: 10.1136/bmj.k1998, www.ncbi.nlm.nih.gov.
Opracowanie
- Natalia Jagiełła (redaktor)
- Anna Grzeszczuk (recenzent)
- Sławomir Chlabicz (redaktor)
- Lino Witte (recenzent/redaktor)