Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Grzybica skóry gładkiej (Tinea corporis), jest grzybiczą chorobą skóry wywoływaną najczęściej przez dermatofity, rzadziej przez drożdże i grzyby pleśniowe.¹
• Zobacz także artykuły na temat grzybicy skóry głowy, grzybicy stóp i innych infekcji grzybiczych skóry.

Epidemiologia

• Najczęściej występująca na świecie dermatofitoza.² 
• Ryzyko wystąpienia grzybicy skóry gładkiej w ciągu całego życia szacuje się na 10–20%.
  • Szczyt występowania: późny wiek dorastania i wczesna dorosłość.²
• Większość infekcji grzybiczych jest wywoływana przez dermatofity.³

Etiologia i patogeneza

Dermatofity

• Dermatofity dzielą się na typy geofilne, zoofilne i antropofilne w zależności od ich głównego źródła występowania – w glebie, u zwierząt lub ludzi.²
• Do najczęstszych patogenów należą dermatofity z rodzaju Trichophyton rubrum, T. tonsurans i Microsporum canis.²
  • Trichophyton
    • Trichophyton rubrum
      • Odpowiada za prawie 90% wszystkich zakażeń dermatofitami w Europie.
      • Ten grzyb nitkowaty jest antropofilny i może powodować infekcje w dowolnym miejscu na powierzchni ciała, we włosach, a w szczególności na paznokciach; rzadko występuje na twarzy.
    • Dermatofit z rodzaju Tricophyton tonsurans
      • zakażenie zwykle z powodu autoinfekcji rozprzestrzeniającej się w przebiegu grzybicy skóry głowy.²
    • Dermatofit z rodzaju Tricophyton mentagrophytes
      • Występuje na całym świecie, jest zoofilny i może być przenoszony przez zwierzęta (gryzonie, bydło, konie, psy, koty).
      • U ludzi dochodzi do zakażenia we wszystkich typowych lokalizacjach: tułów, twarz, paznokcie, włosy i broda.
    • Dermatofit z rodzaju Trichophyton verrucosum
      • Grzybica cielęca: zakażenie dermatofitem z rodzaju Trichophyton verrucosum może wystąpić u rolników i mieć stosunkowo ciężki przebieg.
      • Głównymi źródłem zakażenia jest bydło, przenoszą je psy, świnie, owce, koty, kozy lub konie.
  • Epidermophyton²
    • Epidermophyton floccosum
      • Zakażenia tymi dermatofitami w Europie Środkowej wynosi 3–5%; w 80–90% dotyczy to mężczyzn.
    • Microsporum
      • Microsporum canis²
        • Główny dermatofit zoofilny na świecie.
        • Może być przenoszony przez psy i koty.
        • Powoduje zakażenia skóry, włosów i brody, a czasem paznokci.
• Drogi przenoszenia:
  • bliski kontakt z innymi zakażonymi osobami, przenoszenie głównie w ramach gospodarstwa domowego (np. współdzielenie ręczników)
  • bliski kontakt z zakażonymi zwierzętami (zwłaszcza zwierzętami domowymi: pies, kot)
  • zanieczyszczona gleba²
  • autoinfekcja rozprzestrzeniająca się z innego miejsca (np. grzybica skóry głowy, grzybica stóp, grzybica paznokci).
• Okres inkubacji wynosi 1–3 tygodni.²

Czynniki predysponujące

• Ciepłe, wilgotne środowisko.
• Wspólne korzystanie z ręczników i ubrań.
• Noszenie odzieży nieprzepuszczającej powietrza.
• Obecność innych dermatofitoz (np. grzybica skóry głowy, grzybica stóp, grzybica podudzi, grzybica paznokci).
• Chorzy członkowie rodziny.
• Uprawianie sportów wymagających kontaktu fizycznego.
• Hiperhydroza.
• Rybia łuska.
• Bliski kontakt ze zwierzętami, także domowymi
  • praca rolnicza.
• Upośledzenie odporności.
• Cukrzyca.
• Antybiotykoterapia.

ICD–10

• B35 Dermatofitoza [grzybica skóry].
  • B35.0 Grzybica owłosionej skóry głowy i brody.
  • B25.1 Grzybica paznokci.
  • B35.2 Grzybica rąk.
  • B35.3 Grzybica stóp.
  • B35.4 Grzybica ciała.
  • B35.5 Grzybica łuskowata.
  • B35.6 Grzybica goleni.
  • B35.8 Inne grzybice.
  • B35.9 Grzybica skóry, nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie zwykle oparte jest na badaniu fizykalnym.
• W celu uzyskania potwierdzenia rozpoznania i przed rozpoczęciem leczenia ogólnoustrojowego, należy pobrać zeskrobiny do badania mikroskopowego i wymaz do posiewu.

Diagnostyka różnicowa

• Wyprysk atopowy.
• Łupież różowy.
• Wyprysk pieniążkowaty.
• Łuszczyca.
• Kiła.
• Liszajec zakaźny.
• Łojotokowe zapalenie skóry.
• Ziarniniak obrączkowaty.

Wywiad lekarski

• Grzybica skóry gładkiej: okrągłe plamy z wyraźną czerwoną obwódką.
• Często towarzyszy jej łagodny świąd.
  

  Grzybica skóry gładkiej
• Pytanie o możliwe kontakty ze zwierzętami, zwłaszcza jeśli występuje więcej zmian skórnych.
  • Gryzonie, koty (Microsporum canis), psy, bydło, itp.

Badanie fizykalne

• Na odsłoniętej skórze dermatofity rosną odśrodkowo, tworząc wyraźnie zaznaczone, okrągłe lub policykliczne zmiany o cechach zwiększonej aktywności i zapalenia w brzeżnej strefie zakażenia.
• W strefie brzegowej skóra jest zaczerwieniona, lekko łuszcząca się, czasem z małymi grudkami, pęcherzykami lub krostami.
  

  Grzybica skóry gładkiej
• Infekcja zanika od środka z powodu braku podłoża, a wyprysk z obrączkowatą i nieregularną granicą stanowi typowy obraz grzybicy skóry gładkiej.
• Występowanie przede wszystkim w miejscach odsłoniętych, u dzieci i młodzieży głównie na tułowiu.²

Grzybica skóry gładkiej u zapaśników⁴

• Ten rodzaj grzybicy występuje wśród zapaśników ze względu na wyraźny kontakt ze skórą.
  • Wywołana najczęściej przez dermatofity z rodzaju Trichophyton tonsurans.
• Oprócz pierścieniowatych zmian, często występują rumieniowate, łuszczące się grudki i blaszki.
• Typowe lokalizacje to głowa, szyja i ramiona, rzadziej kończyny dolne.

Głęboka grzybica skóry gładkiej

• Częściej w odzwierzęcych zakażeniach grzybiczych, m.in. w grzybicy cielęcej.
• Silnie zapalna zmiana z guzkami czyrakowatymi, czasami z objawami ogólnymi i powiększeniem węzłów chłonnych. 

Diagnostyka specjalistyczna

• Posiew: złoty standard²
  • Próbki należy pobierać zwłaszcza ze strefy przejściowej między tkanką chorą a zdrową.
• Badanie mikroskopowe²
  • Bezpośrednie badanie mikroskopowe z użyciem 10–20% wodorotlenku potasu ułatwia wykrycie strzępek i grzybni.
• PCR (polimerase chain reaction – reakcja łańcuchowa polimerazy)²
  • Metoda znacznie szybsza niż posiew w kierunku grzybów.
• Zwierzęta podejrzane jako źródło zakażenia powinny zostać zbadane przez lekarza weterynarii.
• W przypadku kontaktu z wieloma zwierzętami, posiew pobrany od pacjenta może dostarczyć informacji o tym, który gatunek zwierzęcia jest najbardziej prawdopodobnym źródłem zakażenia.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Uporczywa i rozległa infekcja, nie reagująca na leczenie miejscowe.
• Gdy istnieją wątpliwości diagnostyczne.

Leczenie

Cele leczenia

• Unikanie źródeł infekcji i ich leczenie.
• Eliminacja infekcji grzybiczej.
• Zapobieganie nawrotom.

Ogólne informacje o leczeniu

• W miarę możliwości należy ustalić i ewentualnie wyeliminować wszystkie czynniki predysponujące.
• Zwykle wystarczające jest leczenie miejscowe.
• Leczenie doustne może być wskazane w przypadku rozległej grzybicy skóry gładkiej.
• Stosowany miejscowo glikokortykosteroid może być dodatkowo pomocny w fazie początkowej w przypadku silnego świądu lub nasilonej reakcji zapalnej.

Porady dla pacjentów

• Noszenie lekkiej, luźnej, przewiewnej odzieży.
• Skóra powinna być sucha i czysta.²

Ryzyko zakażenia

• Do zakażenia dochodzi poprzez bezpośredni kontakt lub kontakt np. z matami sportowymi.
• W trakcie leczenia ryzyko zakażenia szybko znika; dzieci z grzybicą mogą wrócić do szkoły/przedszkola już po kilku dniach.
• W przypadku epidemii w przedszkolach, wszystkie dzieci powinny zostać przebadane i w razie potrzeby poddane odpowiedniemu leczeniu.

Farmakoterapia^2,5

Leczenie miejscowe

• Powierzchowne grzybice skóry zwykle można leczyć miejscowo.
• Obszar poddawany leczeniu powinien sięgać co najmniej 2 cm poza miejsca zmienione chorobowo.
• Dawkowanie: 1–2 x na dobę przez 2–4 tygodnie, w zależności od objawów.
• Mogą zostać zastosowane:
  • preparaty imidazolowe (azole): ketokonazol, klotrimazol (2–3 x na dobę), ekonazol i mikonazol
  • alliloaminy (terbinafina, 1 x na dobę)
  • cyklopiroks
  • tolnaftat (niedostępny w Polsce).
• W przeprowadzonych badaniach nie wykazano różnic we wskaźnikach wyleczeń między różnymi miejscowymi lekami przeciwgrzybiczymi.⁶
• Ciąża i okres karmienia piersią: klotrimazol i mikonazol są preferowane w leczeniu miejscowym.
• Nystatyna i amfoterycyna nie są skuteczne w przypadku zakażeń dermatofitami.

Leczenie ogólnoustrojowe

• Leczenie należy kontynuować do czasu ustąpienia klinicznych lub mikrobiologicznych objawów czynnego zakażenia.
  • zbyt krótki okres leczenia może być przyczyną nawrotu czynnego zakażenia
• Wskazania:
  
  • głębokie lub bardzo rozległe lub liczne zmiany
  • nawracająca lub przewlekła grzybica
  • brak odpowiedzi na leczenie miejscowe
  • w przypadku immunosupresji.
• Flukonazol
  
  • Dorośli 150 mg: 1 kapsułka tygodniowo lub 50 mg 1 raz na dobę przez 2–4 tygodni 
  • Dzieci: 6 mg/kg m.c. 1 x w tygodniu doustnie (maksymalnie 200 mg/tydzień) – stosowanie pozarejestracyjne (off label).
  • Należy zwrócić uwagę na liczne interakcje!
• Terbinafina
  
  • Dorośli: 250 mg 1 raz na dobę doustnie przez 2–4(–6) tyg.
  • Dzieci od 5. roku życia:
    • 20-40 kg: 125 mg 1 x na dobę, doustnie.
    • >40 kg: 250 mg 1 x na dobę, doustnie.
  • Terbinafiny nie należy podawać pacjentom z zaburzeniami czynności wątroby.
  • Jeśli w trakcie leczenia wzrośnie stężenie enzymów wątrobowych (kontrolę należy przeprowadzić po 4–6 tygodniach), należy je przerwać.
• Itrakonazol
  
  • Dorośli: 200 mg 1 raz na dobę przez 7 dni lub 100 mg 1 raz na dobę przez 15 dni
    • długość leczenia należy dostosować do odpowiedzi klinicznej
  • Dzieci: 3–5 mg/kg m.c. na dobę (maksymalnie 200 mg/dobę) – stosowanie pozarejestracyjne (off label).
  • Czas trwania leczenia 2–4 tygodnie, w razie potrzeby również dłużej.
  • Należy zwrócić uwagę na liczne interakcje.
• Ciąża
  • Ogólnoustrojową terapię przeciwgrzybiczą należy stosować tylko wtedy, gdy istnieją przekonujące wskazania i jeśli to możliwe, nie w I trymestrze. W każdym indywidualnym przypadku należy rozważyć, czy korzyść terapeutyczna dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla nienarodzonego dziecka. Dotyczy to itrakonazolu, flukonazolu i terbinafiny.
  • Flukonazol: tylko krótkoterminowe leczenie, jeśli jest to absolutnie konieczne.
• Karmienie piersią
  • Gdy jest to absolutnie konieczne, preferowany jest flukonazol stosowany ogólnoustrojowo.
  • Nie zaleca się ogólnoustrojowego stosowania terbinafiny w okresie laktacji.
  • Karmienie piersią nie jest zalecane w przypadku wielokrotnego stosowania flukonazolu.

Powikłania i rokowanie

Powikłania

• Nadkażenia bakteryjne.
• Hipo– lub hiperpigmentacja skóry.²

Rokowanie

• Dobra odpowiedź na leczenie przeciwgrzybicze.²
• Nawroty są częste, w szczególności w przypadku istniejącego źródła zakażenia.²

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Grzybica skóry gładkiej.

Ilustracje