Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• W inwazyjnych zakażeniach pneumokokowych zmiany chorobowe wywoływane przez patogeny wnikające do zwykle jałowych narządów i tkanek.
  • Pod względem częstości występowania dominuje posocznica i zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych.
  • Pneumokoki wykrywa się rzadko w punkcjach opłucnej, stawów lub wodobrzusza.
• Szczepienie przeciwko pneumokokom zmniejsza częstość zachorowań na inwazyjną chorobę pneumokokową.

Epidemiologia

• Pneumokoki (Streptococcus pneumoniae – dwoinka zapalenia płuc) należą do najczęstszych patogenów bakteryjnych wywołujących choroby zakaźne, zwłaszcza u niemowląt i małych dzieci.
  • Często chorują również seniorzy.
• Na świecie
  • 10% wszystkich zgonów u dzieci w wieku od 1. miesiąca do 5 lat jest spowodowanych przez bakterie Streptococcus pneumoniae.¹
  • Na świecie odnotowano znaczący spadek inwazyjnych zakażeń pneumokokowych podczas pandemii COVID–19, przypuszczalnie dzięki zastosowanym środkom ochrony przed zakażeniami (m.in. noszenie maseczek, higiena rąk i zachowanie dystansu).²

Etiologia i patogeneza

• Pneumokoki kolonizują błony śluzowe u około 50% wszystkich dzieci, ale tylko u 2,5% dorosłych.³
• Istnieje duża liczba patogennych serotypów pneumokoków, które powinny być jak najszerzej ujęte w szczepionkach poliwalentnych.
• Bakterie mogą przenikać do jałowych narządów i tkanek w zależności od stopnia wirulencji poszczególnych serotypów bakterii oraz statusu immunologicznego osoby zakażonej.

Czynniki predykcyjne

• Czynniki ryzyka zakażenia inwazyjnego:
  • wrodzone lub nabyte niedobory odporności
  • przewlekła choroba sercowo–naczyniowa
  • przewlekła choroba płuc
  • asplenia
  • wcześniactwo lub niska waga urodzeniowa
  • wcześniejsze zakażenie pneumokokowe.

ICD–10

• G00.1 Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych pneumokokowe.
• A40.3 Posocznica wywołana przez Streptococcus pneumoniae.
• M00.1 Pneumokokowe zapalenie jedno– lub wielostawowe.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Wykrywanie na podstawie posiewu krwi w przypadku posocznicy.
• Wykrywanie w płynie mózgowo–rdzeniowym w przypadku zapalenia opon mózgowo–rdzeniowych.
• Wykrywanie w płynie jamy opłucnej⁴, stawów lub innych narządów (rzadziej).

Diagnostyka różnicowa

• Zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych wywołane przez inne bakterie:
  • wiek
  • wiek od 2 miesięcy do wczesnej dorosłości: Neisseria meningitidis (meningokoki).
• Sepsa wywołana przez inne bakterie.

Wywiad lekarski

• Punktem wyjścia często jest zapalenie ucha środkowego lub zapalenie płuc.
• Ostry przebieg choroby w sepsie i zapaleniu opon mózgowo–rdzeniowych.
• Sepsa
  
  • wysoka gorączka i dreszcze, bardzo złe samopoczucie
  • często zmiany psychiczne, np. niepokój i splątanie.
• Zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych
  • wysoka gorączka i osłabienie
  • często ból głowy, czasem ograniczona ruchomość szyi, sztywność karku.

Badanie fizykalne

• Objawy nasilonego zakażenia dróg oddechowych, zapalenia ucha środkowego.
• Sepsa
  • pogorszenie stanu ogólnego
  • zaburzenia świadomości
  • gorączka lub hipotermia
  • tachypnoe, niedociśnienie, tachykardia, wstrząs.
• Zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych
  • gorączka, drażliwość i wrażliwość na światło, czasami również brak napędu/zaburzona orientacja psychiczna
  • ograniczenie ruchomości szyi i pleców z dodatnimi objawami Kerniga i Brudzińskiego.

Diagnostyka specjalistyczna

W szpitalu

• Posiewy krwi.
• Punkcja lędźwiowa w przypadku podejrzenia zapalenia opon mózgowo–rdzeniowych.
• Poszukiwanie ogniska: zakażona rana? Ropień? Zapalenie płuc? Zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych?
• Badania laboratoryjne z markerami stanu zapalnego, prokalcytonina jako marker bakteryjny, a także parametry czynności określonych narządów (m.in. bilirubina i kreatynina do oceny w skali SOFA – sequential organ failure assessment score, skala niewydolności narządów związanej z sepsą).

Wskazania do hospitalizacji

• Natychmiastowa hospitalizacja w podejrzeniu sepsy lub zapalenia opon mózgowo–rdzeniowych.

Obowiązek zgłaszania

• W Przypadku podejrzenia lub rozpoznania zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych istnieje obowiązek zgłoszenia na druku ZLK–1 (w formie elektronicznej lub papierowej) do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego.

Leczenie

Cele leczenia

• Sanacja ogniska zakażenia.
• Zapobieganie powikłaniom.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie szpitalne.
• Antybiotykoterapia w przypadku podejrzenia zakażenia pneumokokowego – empiryczna antybiotykiem beta–laktamowym.

Farmakoterapia

• Swoiste leczenie zapalenia opon mózgowo–rdzeniowych i sepsy – patrz odpowiednie artykuły.

Szczepienia/zapobieganie

• Dostępne są 2 różne szczepionki:
  • Szczepionka skoniugowana (13–walentna, PCV–13 lub 20-valentna, PCV–20)
    • Do szczepień podstawowych u noworodków.
    • Szczepionka obejmuje 13 serotypów pneumokoków; stanowią one około 95% pneumokoków wywołujących ciężkie choroby u małych dzieci.
    • Ponadto szczepionka znacznie zmniejszyła liczbę nosicieli, co doprowadziło do istotnego zmniejszenia ryzyka zakażenia i zachorowań nawet w nieszczepionych grupach wiekowych („efekt odporności stadnej”).
    • Dane zebrane w USA potwierdzają wysoką skuteczność szczepionki. W metaanalizach wykazano redukcję zakażeń inwazyjnych u dzieci do 5. roku życia o 78–97% (dane zbiorcze 92%).^5-7
    • W Polsce szczepienie przeciw pneumokokom należy do obowiązkowych i bezpłatnych dla dzieci urodzonych od 2017 roku; W populacji ogólnej podawane od 6. tygodnia do 2. roku życia, jako obowiązkowe (bezpłatne) do 5 roku zycia, a także u dzieci do 19. roku życia z grup wysokiego ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia.⁸
  • Szczepionka polisacharydowa (23–walentna, PPSV–23)
    • Do immunizacji starszych dzieci, młodzieży i dorosłych.
    • U małych dzieci szczepionka wykazuje niską immunogenność ze względu na niedojrzały układ odpornościowy.

Niemowlęta

• Powszechne szczepienie wszystkich dzieci do ukończenia 24. miesiąca życia (maksymalnie do 5 lat) skoniugowaną szczepionką przeciwko pneumokokom w celu zmniejszenia zachorowalności na inwazyjne choroby pneumokokowe i ograniczenia ich następstw, takich jak hospitalizacja, niepełnosprawność i zgon.
• W ramach szczepienia podstawowego niemowląt urodzonych o czasie do ukończenia 12. miesiąca życia podaje się 2 dawki szczepionki skoniugowanej przeciwko pneumokokom w 2. i 4. miesiącu życia, trzecia dawka w miesiącach 13–15; schemat 2+1.
• Wcześniaki otrzymują od chronologicznego wieku 2 miesięcy 3 dawki szczepionki w odstępach 4 tygodni. Szczepienie podstawowe kończy się kolejną dawką podawaną w wieku 11 miesięcy po upływie minimum 6 miesięcy od poprzedniego szczepienia; schemat 3+1.
• Niemowlęta w wieku ≥12 miesięcy (do 24 miesięcy), które nie były jeszcze szczepione przeciwko pneumokokom, otrzymują jako szczepienie uzupełniające tylko 2 dawki szczepionki w odstępie co najmniej 8 tygodni.

Osoby w wieku ≥50 lat

• U osób w wieku ≥50 lat, które nie należą do grupy ryzyka (zobacz poniżej), jako szczepienie standardowe zaleca się pojedyncze szczepienie PCV-13 uzupełnione 23–walentną szczepionką polisacharydową (PPSV–23) w odstępie minmum 8 tygodni  lub pojedynczą dawke PCV-20.

Wskazania do szczepienia

• Szczepienie jest zalecane u pacjentów z którąkolwiek z poniższych chorób podstawowych lub czynników ryzyka ze względu na predyspozycje do inwazyjnego zakażenia pneumokokowego lub ciężkiego przebiegu. 
  • Wrodzone lub nabyte niedobory odporności, a także immunosupresja, asplenia.
  • Choroby przewlekłe, w szczególności choroby dróg oddechowych (np. astma, rozedma płuc, POChP) i układu krążenia, choroby metaboliczne (np. cukrzyca) oraz choroby neurologiczne (np. zaburzenia drgawkowe).
  • Anatomiczne i związane z ciałem obcym ryzyko pneumokokowego zapalenia opon mózgowo–rdzeniowych (np. zastawka komorowo–otrzewnowa, implant ślimakowy).
  • Narażenie zawodowe na pyły z metali (np. ze spawania).
• Szczepienia osób dorosłych z grup ryzyka realizowane są w schemacie 1 dawka szczepionki skoniugowanej PCV13 oraz 1 dawka szczepionki polisacharydowej PPSV23, w odstępie przynajmniej 8 tygodni; alternatywnie można podać 1 dawkę szczepionki skoniugowanej PCV20;

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Inwazyjne zakażenia pneumokokowe to ostre, zagrażające życiu choroby.
• Wzrost zachorowań wywołanych przez serotypy pneumokoków nieobjęte szczepionkami wymaga stałej czujności epidemiologicznej.

Powikłania 

• W przypadku pneumokokowego zapalenia opon mózgowo–rdzeniowych:
  • m.in. wodogłowie, zaburzenia słuchu, zaburzenia równowagi, zmiany osobowości oraz padaczka.
• W przypadku sepsy pneumokokowej
  • m.in. niewydolność wielonarządowa i zgon.

Rokowanie

• W zależności od wieku, chorób współwystępujących i czynności układu odpornościowego
  • Przebieg choroby jest często śmiertelny, szczególnie u starszych pacjentów z ciężkimi chorobami współwystępującymi.

Dalsze postępowanie

• W kontrolnym badaniu przedmiotowym po przebytym bakteryjnym zapaleniu opon mózgowo–rdzeniowych należy uwzględnić badania w kierunku możliwych powikłań.
  • Zaburzenia słuchu ocenia się na podstawie audiometrii.
  • U dzieci z wodogłowiem należy regularnie wykonywać pomiary obwodu głowy i dokumentować objawy ucisku.
  • Padaczka o etiologii strukturalnej jako odległe następstwo wymaga oceny w badaniu EEG i w razie potrzeby leczenia przeciwdrgawkowego.
  • Należy wdrożyć odpowiednie postępowanie w przypadku powikłań, na które można wpłynąć, np. następstw neuropsychologicznych, takich jak zaburzenia snu.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Choroba pneumokokowa u dzieci.