Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Kiła (lues) jest chorobą zakaźną przenoszoną drogą płciową, wywołaną przez bakterię krętek blady Treponema pallidum.^1-3
• W przeszłości choroba ta nazywana była również „kameleonem medycyny” lub „chorobą francuską”
  • może objawiać się na wiele różnych i złożonych sposobów.
• Przebieg choroby można podzielić na 3 stadia.

Epidemiologia

• Zapadalność w Polsce w 2021 roku wyniosła 4,5 przypadków na 100 000 osób.⁴
• Kiła jest nadal stosunkowo powszechna w krajach o niskim poziomie rozwoju społeczno–ekonomicznego.⁵
• W ostatnich latach na całym świecie odnotowano wzrost ilości zachorowań⁶, zwłaszcza w określonych grupach ryzyka⁷
  • Należą do nich m.in. homoseksualni mężczyźni, którzy są również bardziej narażeni na zakażenie HIV.⁸
  • Do grupy ryzyka należą również pracownicy seksualni oraz osoby uzależnione od środków odurzających podawanych dożylnie.⁹
• W XX wieku w Europie Środkowej liczba zdiagnozowanych przypadków wysoce zakaźnej kiły systematycznie spadała.
  • W XXI wieku zachorowalność ponownie wzrosła i obecnie utrzymuje się na wysokim poziomie.
• Zachorowalność jest wielokrotnie wyższa u mężczyzn niż u kobiet.
  • W Polsce w 2021 roku wynosiła 1,1 (kobiety) i 8,2 (mężczyźni) przypadków na 100 000 osób.⁴

Etiologia i patogeneza

Zakażenie

• Okres inkubacji: 10 dni do 10 tygodni, najczęściej ok. 3 tygodnie.
• Do przeniesienia choroby dochodzi zwykle podczas kontaktu seksualnego przez uszkodzoną lub zdrową skórę lub błony śluzowe
  • Patogen przedostaje się najczęściej przez narządy płciowe lub usta.
  • Ryzyko zachorowania na kiłę po ryzykownym stosunku seksualnym z osobą chorą na kiłę we wczesnym stadium wynosi około 20–30%.
  • Kiła w stadium późnym nie jest przenoszona przez kontakt seksualny.
• Bakteria jest bardzo wrażliwa na ciepło i suche otoczenie, ale w płynach może przetrwać przez wiele dni
  • Z tego powodu możliwe jest więc zakażenie drogą krwiopochodną.
• W czasie ciąży kiła może być przeniesiona przez łożysko na płód (kiła wrodzona)
  • W przypadku nieleczonej kiły matczynej w stadium pierwotnym (pierwszorzędowym) lub wtórnym (drugorzędowym), ryzyko zakażenia u dziecka wynosi 70–100%.
• U osób zakażonych HIV zmiany w okolicy narządów płciowych, takie jak wrzody kiłowe, zwiększają ryzyko przeniesienia HIV.¹⁰
• Kiła postępuje szybciej u osób zakażonych HIV i niesie ze sobą większe ryzyko powikłań neurologicznych i niepowodzenie leczenia.²

Odpowiedź immunologiczna

• Zakażenie powoduje wytworzenie wielu różnych przeciwciał, z których część reaguje swoiście z Treponema pallidum, a część z prawidłowymi strukturami tkankowymi.
• Przy braku leczenia, wykształca się względna odporność na ponowne zakażenie, która zwykle nie wystarcza jednak do całkowitego wyleczenia.
• Pacjenci leczeni we wczesnym stadium mogą ponownie ulec zakażeniu.

Patofizjologia

• Kiła pierwszorzędowa
  • W ciągu 3 tygodni od zakażenia tworzy się niebolesne owrzodzenie.
  • W 70–80% przypadków towarzyszy mu obustronne, niebolesne powiększenie okolicznych węzłów chłonnych.
  • Bez leczenia objaw pierwotny ustępuje w czasie od 6 tygodni do 6 miesięcy od zakażenia.
    • Bakterie rozprzestrzeniają się drogą krwionośną i wywołują dalsze objawy w stadium wtórnym.
• Kiła w stadium drugorzędowym i wczesnym stadium utajonym
  • W tym stadium pacjenci są wysoce zakaźni, a wyniki badań krwi wysoce dodatnie.
  • Kiła, nazywana również „kameleonem medycyny”, może objąć praktycznie wszystkie narządy.
  • Układowe objawy kiły w stadium wtórnym to uogólnione zapalenie węzłów chłonnych, hepatosplenomegalia w połączeniu z zapaleniem wątroby, zapalenie błony naczyniowej przedniej oka, zapalenie nerwu wzrokowego, zapalenie opon mózgowych, kłębuszkowe zapalenie nerek i zapalenie okostnej.
  • Objawy skórne obejmują zmiany plamiste, plamisto–grudkowe i łuszczące się, osutkę lokalizującą się na całym ciele.
    • Typowe są zmiany plamisto–grudkowe na dłoniach i podeszwach stóp.
  • Mogą również wystąpić uszkodzenia błon śluzowych.
  • W ciągu 6 miesięcy od zakażenia pierwotnego zmiany ustępują samoistnie bez leczenia, a choroba staje się mniej zakaźna.
• Późne stadium utajone
  • Charakterystyczne dla stadium utajonego kiły są dodatnie wyniki badań laboratoryjnych przy jednoczesnym braku objawów choroby.^2,11
  • Za kiłę we wczesnym stadium utajonym uważa się chorobę nabytą w ciągu ostatnich 12 miesięcy (CDC) lub 24 miesięcy (WHO).
    • Każdy inny przypadek kiły utajonej uznaje się za kiłę w późnym stadium utajonym.^2,12
• Kiła trzeciorzędowa
  • Bez leczenia istnieje około 30% ryzyko przejścia zakażenia po kilku latach w kiłę trzeciorzędową.
  • Objawia się ona w postaci łagodnych zmian guzkowatych (kilaków), jako choroba układu krążenia lub jako kiła układu nerwowego.²
  • Do potwierdzenia rozpoznania kiły układu nerwowego konieczne jest wykonanie badania płynu mózgowo–rdzeniowego (PMR).
    • Kiła ośrodkowego układu nerwowego może wystąpić również we wtórnym stadium choroby.

Czynniki predysponujące

• Stosunki seksualne bez zabezpieczenia, zwłaszcza za granicą.
• Stosunki seksualne z pracownikami seksualnymi.
• Stosunki seksualne między mężczyznami.
• Przyjmowanie dożylnych środków odurzających.

ICD–10

• A50 Kiła wrodzona.
  • A50.0 Kiła wrodzona wczesna objawowa.
  • A50.1 Kiła wrodzona wczesna utajona.
  • A50.2 Kiła wrodzona wczesna, nieokreślona.
  • A50.3 Kiłowe wrodzone późne patologie gałki ocznej.
  • A50.4 Kiła wrodzona późna układu nerwowego [kiła układu nerwowego wieku młodzieńczego].
  • A50.5 Inne postacie kiły wrodzonej późnej objawowej.
  • A50.6 Kiła wrodzona późna utajona.
  • A50.7 Kiła wrodzona późna, nieokreślona.
  • A50.9 Kiła wrodzona, nieokreślona.
• A51 Kiła wczesna.
  • A51.0 Kiła pierwotna narządów płciowych.
  • A51.1 Kiła pierwotna odbytu.
  • A51.2 Kiła pierwotna o innym umiejscowieniu.
  • A51.3 Kiła wtórna skóry i błon śluzowych.
  • A51.4 Inne postacie kiły wtórnej.
  • A51.5 Kiła wczesna utajona.
  • A51.9 Kiła wczesna, nieokreślona.
• A52 Kiła późna.
  • A52.0 Kiła układu krążenia.
  • A52.1 Kiła objawowa układu nerwowego.
  • A52.2 Kiła bezobjawowa układu nerwowego.
  • A52.3 Kiła układu nerwowego, nieokreślona.
  • A52.7 Inne postacie kiły późnej objawowej.
  • A52.8 Kiła późna utajona.
  • A52.9 Kiła późna, nieokreślona.
• A53 Inne postacie kiły i kiła nieokreślona.
  • A53.0 Kiła utajona nieokreślona, wczesna i późna.
  • A53.9 Kiła, nieokreślona.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Podejrzenie kiły stawiane jest na podstawie wywiadu i badania fizykalnego.
• Możliwe jest bezpośrednie wykrycie bakterii w zmianach chorobowych.
• Z reguły kiłę rozpoznaje się w badaniach serologicznych
  • Ze względu na różnice metodologiczne i techniczne, zalecane jest, aby wstępne badania i kontrole w ramach dalszego postępowania były prowadzone w tym samym laboratorium.
    • Laboratoria powinny podawać producenta stosowanych testów.
  • Jako testy diagnostyczne sprawdziły się testy TPHA i TPPA (odpowiednio test hemaglutynacji z krętkiem bladym i test biernej aglutynacji krętków).
    • Testy te wykazują dodatni wynik 2–3 tygodnie po zakażeniu, który zwykle utrzymuje się przez całe życie.
  • W przypadku wątpliwego lub dodatniego wyniku testu diagnostycznego wymagane jest dalsze potwierdzenie swoistości wyniku.
    • Na świecie stosuje się w tym celu test absorpcji fluorescencyjnych przeciwciał krętkowych (FTA–ABS).
• Uwaga: jednoczesne zakażenie HIV często prowadzi do atypowych objawów kiły.
• W razie potrzeby należy sprawdzić, czy występują inne choroby przenoszone drogą płciową, takie jak rzeżączka, chlamydioza, wirusowe zapalenie wątroby typu B i C lub HIV.³

Kiła pierwszorzędowa

• Kontakt seksualny w wywiadzie w przeciągu ostatnich 6 miesięcy.
• Okres inkubacji: 10 dni do 10 tygodni, najczęściej około 3 tygodnie.
• Objaw pierwotny (wrzód pierwotny).
• Serologiczny test na kiłę
  • Często dodatni, ale w kile w stadium pierwotnym silnie zależny od czynnika czasu.
    • Może zaistnieć konieczność powtórzenia testu po 2 tygodniach.
  • Wydzielina ze zmiany wypływająca pod wpływem ucisku zawiera krętki Treponema pallidum, które można wykryć w badaniu metodą immunofluorescencji lub w badaniu mikroskopowym techniką ciemnego pola.¹³
    • Obecnie rozpoznania można dokonać na podstawie badania PCR wydzieliny z rany, ale najczęściej wykonuje się badania serologicznie.

Kiła drugorzędowa i we wczesnym stadium utajonym

• Nieleczona kiła zajmuje inne układy drogą krwiopochodną.
• Kiła drugorzędowa występuje w 50% przypadków w okresie od 2 miesięcy do 2 lat od zakażenia.
• Serologiczny test na kiłę
  • Zasadniczo daje wynik dodatni.
  • Wynik pozostaje dodatni przez całe życie, jeśli leczenie zostanie rozpoczęte 6 miesięcy po zakażeniu.
  • Treponema pallidum można wykryć w rozmazach z błon śluzowych i zmian skórnych metodą immunofluorescencji lub mikroskopii techniką ciemnego pola albo metodą PCR.
• Wskaźnik wyleczenia samoistnego po stadium wtórnym wynosi 30%.

Kiła późna utajona

• Brak objawów klinicznych.
• Nieodpowiednio leczona kiła w wywiadzie.
• Dodatni test serologiczny na kiłę.

Kiła trzeciorzędowa (kiła późna)

• Bez leczenia choroba przechodzi w 30% przypadków do stadium trzeciorzędowego.
• Zmiany naciekowe (kilaki) w skórze, kościach i wątrobie.
• Zapalenie aorty, tętniaki aorty i tętnic wieńcowych, niedomyklaność zastawki aortalnej.
• Zmiany w OUN, takie jak zmiany oponowo–naczyniowe i zwyrodnieniowe, parestezje, ból, nieprawidłowe odruchy, otępienie i zaburzenia psychotyczne.

Diagnostyka różnicowa

Objaw pierwotny (wrzód pierwotny)

• Wrzód miękki (miękki wrzód weneryczny wywołany przez Haemophilus ducreyi).
• Ziarnica weneryczna pachwin (wywołana przez Chlamydia trachomatis, serotyp L1, L2 i L3).
• Opryszczka genitalna.
• Nowotwór.

Kiła drugorzędowa

• Zmiany mogą przypominać zakaźne wykwity skórne, łupież różowy lub wykwity polekowe.
• Zmiany trzewne mogą przypominać zapalenie nerek lub zapalenie wątroby z innych przyczyn.
• Związane z kiłą rozproszone zaczerwienienie gardła może przypominać inne postaci zapalenia gardła.
• Kłykciny płaskie mogą przypominać kłykciny kończyste, ale w przeciwieństwie do nich są szerokopodstawne.

Kiła trzeciorzędowa

• Nowotwory skóry, wątroby, płuca, żołądka i mózgu.
• Inne postaci zapalenia opon mózgowo–rdzeniowych.
• Pierwotne zmiany neurologiczne.

Wywiad lekarski

Kiła pierwszorzędowa

• Kontakt seksualny w wywiadzie w przeciągu ostatnich 6 miesięcy.
• Po 10–90 dniach (średnio 3–4 tygodniach) od zakażenia tworzy się owrzodzenie (wrzód pierwotny/twardy wrzód weneryczny).
  • Nie jest on jednak zauważany przez wszystkich zakażonych.
• Objaw pierwotny
  • Zazwyczaj w miejscu dostania się bakterii tworzy się owrzodzenie w kształcie krateru.
    • Często na prąciu, wargach sromowych, szyjce macicy, odbycie lub odbytnicy.
  • Wrzód pierwotny może być niewielki i dlatego może pozostać niewykryty.
  • U mężczyzn homoseksualnych zmiana często występuje na odbycie lub w odbytnicy.
  • Zmiany pierwotne mogą występować również w gardle, a w rzadkich przypadkach na klatce piersiowej lub palcach.
  • W 70–80% przypadków występuje niebolesne obustronne powiększenie okolicznych węzłów chłonnych.
• Typowy wrzód pierwotny występuje tylko u około 60% pacjentów, jest zwykle niebolesny i ma uniesiony brzeg, może jednak być bolesny i przebiegać w postaci płaskiej nadżerki.
• W przypadku nadkażenia bakteryjnego może wystąpić ból.
• Wrzód pierwotny goi się bez leczenia, zwykle z wytworzeniem blizny, zwłaszcza jeśli dojdzie do wtórnego zakażenia bakteryjnego.

Kiła drugorzędowa

• Objawia się od 2 tygodni do 2 lat po wystąpieniu wrzodu pierwotnego.
• Najczęstszą manifestacją są zmiany obejmujące skórę lub błony śluzowe.
• Zmiany skórne występują zwykle w postaci plamistych wykwitów zlokalizowanych równomiernie na tułowiu i na kończynach górnych.
  • Podejrzenie powinna budzić wysypka obejmująca dłonie i podeszwy stóp.
• Zmiany błony śluzowej mogą występować na wargach, w gardle, krtani, na narządach płciowych oraz w odbycie i odbytnicy.
  • Alternatywnie może być widoczne rozproszone zaczerwienienie gardła
    • w tym stadium zmiany na skórze i błonach śluzowych są wysoce zakaźne.
• Inne objawy
  • Powszechne są objawy uogólnione, takie jak złe samopoczucie, bóle stawów, gorączka czy powiększenie węzłów chłonnych.
  • Typowe są sączące się grudki (kłykciny płaskie) o szerokiej podstawie na skórze lub błonie śluzowej, które występują głównie w wilgotnych obszarach.
  • Może dojść do zapalenia opon mózgowo–rdzeniowych, zapalenia wątroby i zapalenia nerek.
  • Zapalenie błony naczyniowej oka.
  • Możliwe jest również łysienie kiłowe (które daje efekt „futra wygryzionego przez mole”) i bielactwo kiłowe.
  • Kiłowe zapalenie stawów.
• Po stadium wtórnym u 30% chorych następuje samoistne wyleczenie.

Kiła wczesna utajona

• Kiłę wczesną utajoną definiuje się jako okresy bezobjawowe w pierwszym roku po zakażeniu.
  • Często dochodzi do nawrotu zmian zakaźnych (nawrót kiły).
  • W przypadku nawrotu choroby mogą wystąpić wszystkie zmiany obserwowane w stadium wtórnym.
• W stadium wtórnym kiły zwykle nie występują objawy neurologiczne, natomiast w przypadku nawrotu choroby mogą one mieć charakter piorunujący i prowadzić do zgonu.
• Około 90% wszystkich nawrotów występuje w ciągu pierwszych 12 miesięcy od zakażenia.

Kiła późna utajona

• Kiła późna utajona bez objawów może trwać rok od momentu zakażenia aż do ewentualnego rozwoju kiły w stadium trzeciorzędowej.
• Na tym etapie u pacjentów nie występują objawy kliniczne choroby.
• Faza utajona może trwać od kilku miesięcy do końca życia.

Kiła trzeciorzędowa

• Stadium to może wystąpić w każdym momencie po przebyciu kiły drugorzędowej.
  • Dwie postaci: miejscowa i uogólniona.
  • Występuje u 1/3 wszystkich nieleczonych pacjentów.
• Kiła późna miejscowa (łagodna)
  • Miejscowe tworzenie się kilaków, które dobrze reagują na leczenie.
  • Kilaki mogą występować we wszystkich częściach ciała i narządach, ale zazwyczaj występują w skórze lub kościach długich.
• Kiła późna uogólniona
  • Zwykle charakteryzuje się raczej powoli rozwijającymi się procesami zapalnymi.
  • Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego (kiła układu nerwowego) i dużych tętnic (kiła sercowo–naczyniowa).
  • Kiła sercowo–naczyniowa może prowadzić do tętniaka aorty, niedomykalności zastawki aortalnej i zapalenia aorty.
  • Może wystąpić zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych oraz mózgu i rdzenia kręgowego.

Kiła u pacjentów zakażonych HIV

• U osób zakażonych wirusem HIV wrzód pierwotny i kiła w stadium wtórnym rozwijają się częściej niż u osób zdrowych.
• U osób zakażonych HIV częściej występują guzkowe, wrzodziejące zmiany skórne (kiła złośliwa), będące objawem kiły drugorzędowej.
• Przebieg choroby może być szybszy, szczególnie w przypadku kiły układu nerwowego, która pojawia się w ciągu kilku miesięcy od rozpoznania kiły wczesnej.

Kiła wrodzona

• Kiła wrodzona to zakażenie przenoszone z matki na płód przez łożysko od 4. miesiąca ciąży, które może wystąpić u dzieci matek nieleczonych lub nieodpowiednio leczonych na kiłę.
• Wczesne objawy: wystąpienie hepatomegalii, splenomegalii, pęcherzycy kiłowej lub bliznowatych, promienistych bruzd Parrota w kącikach ust przed ukończeniem pierwszego roku życia.
• Późne objawy: występowanie triady Hutchinsona (zęby Hutchinsona, głuchota związana z uszkodzeniem nerwu słuchowego, zapalenie miąższowe rogówki) oraz zaburzeń wzrostu do ukończenia 3. roku życia.

Badanie fizykalne

Kiła pierwszorzędowa

• Objaw pierwotny zaczyna się jako niewielka nadżerka i szybko przekształca się w niebolesny wrzód z otwartym łożyskiem rany i uniesionym brzegiem (nazywany również wrzodem pierwotnym lub twardym wrzodem wenerycznym).
• Miejscowe obustronne niebolesne powiększenie węzłów chłonnych.

Kiła drugorzędowa

• Nieswędząca osutka kiłowa
  • najczęstsze są wykwity plamisto–grudkowe, ale zdarzają się też krostkowe
  • u pacjentów o ciemnej skórze mogą wystąpić zmiany obrączkowate.
• Dla kiły drugorzędowej charakterystyczne są łuszczące się zmiany plamisto–grudkowe na dłoniach i podeszwach stóp.
  • Wykwity mogą przypominać blaszki łuszczycowe.
• Zmiany na błonie śluzowej mogą mieć postać ran lub grudek (kłykciny płaskie).

Kiła trzeciorzędowa

• Może dotyczyć większości układów i narządów, ale dominują zmiany skórne, układu krążenia i układu nerwowego.
• Skóra:
  • liczne wrzodziejące guzki (kiła złośliwa) tworzące pigmentowane zanikowe blizny
  • pojedyncze kilaki, które rozwijające się jako bezbolesne guzki zlokalizowane pod skórą, naciekają tkankę podskórną i ostatecznie ulegają owrzodzeniu.
• Układ krążenia:
  • jako pierwsze często występuje zapalenie tętnic, co może prowadzić do upośledzenia przepływu krwi w obrębie tętnic wieńcowych i rozwoju ich tętniaków, zmian w zastawce aortalnej z następową niedomykalnością lub powstaniem tętniaka aorty.
• Kiła układu nerwowego:
  • kiła opon mózgowo–rdzeniowych
  • wiąd rdzenia
  • otępienie porażenne.

Diagnostyka kiły

• Nie da się odróżnić kiły od endemicznych treponematoz metodami morfologicznymi, immunologicznymi ani serologicznymi.¹⁴
• W przypadku zakażenia pierwotnego wskazany jest swoisty test przesiewowy na obecność przeciwciał IgM przeciw Treponema pallidum.
  • Test ten daje wynik dodatni wcześniej niż rutynowe testy przesiewowe i wyklucza kiłę wrodzoną¹², niesie jednak pewne ryzyko wyników fałszywie dodatnich.
  • Jeśli test przesiewowy jest dodatni, zaleca się wykonanie w celu potwierdzenia drugiego swoistego testu na obecność Treponema pallidum.
    • Wszyscy pacjenci z kiłą powinni być leczeni przez dermatologów i wenerologów lub w porozumieniu z lekarzami tych specjalizacji.

Metody potwierdzania

• Standardowe procedury lub testy diagnostyczne to serologiczne testy na przeciwciała
  • testy na obecność przeciwciał swoistych dla Treponema pallidum lub
  • testy na obecność przeciwciał nieswoistych dla Treponema pallidum (testy nieswoiste)
  • testy te wykazują dodatni wynik 2–3 tygodnie po zakażeniu, który zwykle utrzymuje się przez całe życie.
• Bezpośrednie oznaczanie patogenów: w wydzielinie z pierwotnego objawu lub sączących się wykwitów w stadium wtórnym.
  • immunofluorescencja i badanie mikroskopowe techniką ciemnego pola
  • wykrywanie kwasów nukleinowych swoistych dla patogenu za pomocą technik amplifikacji (NAAT), np. techniką reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR).
• Inne badania (biopsja, nakłucie lędźwiowe, RTG)
  • nie ma możliwości hodowli Treponema pallidum.

Testy na obecność przeciwciał swoistych dla Treponema pallidum

• Służą do wykrywania przeciwciał przeciw antygenom Treponema pallidum, są swoiste i wskazują na zakażenie Treponema pallidum lub innymi organizmami z rodzaju Treponema.²
• Zalety:
  • wysoka czułość i swoistość^13,15
  • dają wynik dodatni we wczesnym stadium choroby i pozostają dodatnie przez całe życie
  • dobrze sprawdzają się jako badania podstawowe i przesiewowe.
• Test diagnostyczny swoisty dla patogenu
  • Poliwalentne testy immunologiczne, które jednocześnie wykrywają swoiste przeciwciała IgG i IgM:
    • TPPA – test aglutynacji cząstek Treponema pallidum.
    • TPHA – test hemaglutynacji z Treponema pallidum.
    • TPLA – test aglutynacji lateksowej z Treponema pallidum.
  • w razie podejrzenia bardzo wczesnej kiły pierwotnej: dodatkowo swoisty test IgM
  • w przypadku ujemnego wyniku testu diagnostycznego i wykrycia IgM oraz w przypadku utrzymywania się podejrzenia: powtórzyć oba testy po 2 tygodniach.
• Coraz częściej dyskutuje się również o zastosowaniu szybkich testów na kiłę jako niskoprogowej opcji szybkiego wyjaśnienia podejrzenia zakażenia Treponema pallidum.
  • Szybkie testy na kiłę (testy typu point–of–care) o czułości i swoistości porównywalnej z konwencjonalnymi testami diagnostycznymi mogą być stosowane jako testy diagnostyczne na obecność przeciwciał kiły.
• Swoisty dla patogenu test potwierdzający
  • Powinien być wykonywany po uzyskaniu dodatniego wyniku testu diagnostycznego i opiera się na innej koncepcji antygenu.
    • FTA–Abs – absorpcja fluorescencyjnych przeciwciał krętkowych.
    • IgM/IgG ELISA.
    • IgG/IgM Western Blot.
  • W przypadku testu przesiewowego TPPA/TPHA również poliwalentny test immunologiczny i odwrotnie: w przypadku przesiewowego badania immunologicznego również TPPA/TPHA.

Testy nieswoiste dla Treponema pallidum (testy niekrętkowe)

• Służą jako marker aktywności po dodatnim teście potwierdzającym, w uzupełnieniu IgM swoistych dla Treponema pallidum.
• Zakażenie kiłą prowadzi do powstania przeciwciał nieswoistych (testy niekrętkowe).²
• Reaktywność testów jest różna i zależy od stadium choroby i powodzenia terapii.
• Dostępne testy
  • RPR – szybki test reaginy w osoczu (Rapid Plasma Reagin)
  • VDRL – Veneral Disease Research Laboratory.
• Właściwości testów
  • Kardiolipina jako antygen testowy.
    • Występuje nie tylko w ścianie komórkowej Treponema pallidum, ale także w błonie mitochondrialnej komórek ludzkich, zwierzęcych i roślinnych.
    • Wynik dodatni nie jest więc rozstrzygający o zakażeniu Treponema pallidum, może również wskazywać na uszkodzenie tkanek z innej przyczyny.
    • Jest jednak ważnym markerem aktywności zapalnej w diagnostyce kiły.
  • Występują zarówno wyniki fałszywie dodatnie, jak i fałszywie ujemne
    • fałszywie dodatnie wyniki występują u mniej niż 1% niezakażonych osób^2,16
    • fałszywie ujemne w kile późnej utajonej.
  • Testy są dodatnie we wczesnym stadium choroby.
  • Ponieważ miano w nieleczonej kile zmniejsza się, po 1–2 latach test może dać wynik ujemny
    • dlatego ujemny wynik testu nie wyklucza zakażenia wymagającego leczenia.

Monitorowanie powodzenia leczenia

• W leczonej kile wczesnej testy nieswoiste (VDRL i RPR) po 1–2 latach dają wynik ujemny.
  • W przypadku leczonej kiły późnej testy nieswoiste mogą dawać wyniki dodatnie mimo wyleczenia.
• Do serologicznej kontroli przebiegu przydatne są testy VDRL i RPR, jak również takie testy IgM, jak 9S IgM FTA lub IgM ELISA.^2,13

Kiła pierwszorzędowa

• Badania serologiczne są zwykle dodatnie 2–3 tygodnie po zakażeniu.
• W badaniu immunofluorescencyjnym lub mikroskopowym techniką ciemnego pola patogen jest wykrywany w próbkach pobranych z co najmniej 95% wszystkich objawów pierwotnych.
  • Obecnie częściej niż badanie mikroskopowe stosuje się badanie PCR wydzieliny z rany.

Kiła drugorzędowa

• Wszystkie testy serologiczne na kiłę są niemal zawsze dodatnie.
• Treponema pallidum jest często wykrywany w badaniu mikroskopowym techniką ciemnego pola lub w badaniu PCR próbek ze skóry i błon śluzowych.

Kiła wczesna utajona

• Po nawrocie choroby badania serologiczne niemal zawsze wykazują wzrost miana.
• Wzrost miana może być pierwszym lub jedynym objawem nawrotu choroby.

Kiła późna utajona

• Dodatni wynik testu serologicznego jest jedynym objawem choroby.
• W celu rozpoznania kiły utajonej późnej nakłucie lędźwiowe i RTG muszą być ujemne i należy wykluczyć fałszywie dodatni wynik testu.

Kiła trzeciorzędowa

• W bezobjawowej kile układu nerwowego liczba komórek w płynie mózgowo–rdzeniowym jest zwiększona.

Kiła u pacjentów zakażonych wirusem HIV

• Fałszywie ujemne testy serologiczne i opóźniona odpowiedź immunologiczna mogą utrudniać diagnozę.
• Ponieważ ryzyko rozwoju kiły układu nerwowego jest wysokie i ta postać kiły wymaga bardziej agresywnego leczenia.
  • U wszystkich pacjentów zakażonych HIV należy wykonać nakłucie lędźwiowe.

Kiła w czasie ciąży

• Wszystkie kobiety w ciąży powinny mieć we wczesnym etapie ciąży wykonany test przesiewowy na kiłę.
• U kobiet z grup ryzyka może być wskazane wielokrotne powtarzanie serologicznych testów na kiłę w okresie ciąży.

Kiła wrodzona

• Test na kiłę wrodzoną należy wykonać, jeśli matka jest seropozytywna i nie była jeszcze leczona lub była leczona w czasie ciąży.
• Seropozytywne niemowlęta powinny być obserwowane klinicznie i serologicznie (pod kątem swoistych przeciwciał i nieswoistych markerów aktywności) w odstępach kwartalnych, aż do momentu, gdy matczyne przeciwciała zastępcze nie będą już wykrywalne we krwi niemowlęcia.
• Leczenie matki w czasie ciąży może zapobiec zakażeniu płodu.

Badania uzupełniające

Nakłucie lędźwiowe

• Wskazania:
  • objawy neurologiczne, psychiatryczne, okulistyczne lub laryngologiczne
  • objawy kiły trzeciorzędowej (obecność kilaków lub objawy ze strony układu sercowo–naczyniowego) - co najmniej 2 z następujących 4 kryteriów:
    • zakażenie HIV plus liczba komórek CD4 ≤200 komórek/mcl
    • nieleczone zakażenie HIV
    • wykrywalne miano wirusa HIV
    • wysoka aktywność choroby (VDRL >1:64 w surowicy)
  • nawrót kiły pomimo prawidłowego leczenia.

Dalsze testy laboratoryjne

• OB, CRP, wykluczenie HIV, WZW B i C i innych zakażeń przenoszonych drogą płciową.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku dodatniego testu serologicznego lub klinicznego podejrzenia kiły.

Obowiązek zgłaszania

• Podejrzenie lub rozpoznanie kiły podlega zgłoszeniu na druku ZLK–3 (w formie elektronicznej lub papierowej).

Leczenie

Cele leczenia

• Eradykacja bakterii.
• Profilaktyka kiły układu nerwowego.

Ogólne informacje o leczeniu

• Wybór odpowiedniego leczenia zależy od stadium choroby.
• Z reguły we wszystkich stadiach choroby podaje się penicylinę.^2,12
• Ze względów praktycznych zwykle stosuje się penicylinę w postaci o przedłużonym uwalnianiu (aktualnie niedostępne w Polsce).
• Wszyscy pacjenci z kiłą powinni być leczeni przez dermatologów i wenerologów lub w porozumieniu z lekarzami tych specjalności.

Farmakoterapia

Kiła wczesna

• W kile wczesnej należy jednorazowo podać benzylopenicylinę benzatynową 2,4 miliona j.m. domięśniowo (po 1,2 miliona j.m. w pośladek lewy i prawy).
• Przy alergii na penicylinę należy stosować doustną doksycyklinę 100 mg 2 x dziennie przez 14 dni (przeciwwskazane u dzieci poniżej 8. roku życia i u kobiet w ciąży).
• Alternatywą dla leczenia benzylopenicyliną benzatynową może być leczenie dożylne ceftriaksonem w dawce 2 g dziennie w postaci krótkiego wlewu (30 minut) przez 10 dni.
• Od stadium wtórnego 30–60 minut przed pierwszym podaniem antybiotyku można podać 1 mg/kg m.c. prednizolonu doustnie lub dożylnie w celu uniknięcia reakcji Jarischa–Herxheimera.

Kiła późna

• W kile późnej należy trzykrotnie podać benzylopenicylinę benzatynową 2,4 miliona j.m. domięśniowo (po 1,2 miliona j.m. w pośladek lewy i prawy) w dniach 1., 8. i 15.
• Przy alergii na penicylinę należy stosować doustną doksycyklinę 100 mg 2 x dziennie przez 28 dni (przeciwwskazane u dzieci poniżej 8. roku życia i u kobiet w ciąży).
• Alternatywą dla leczenia benzylopenicyliną benzatynową może być leczenie dożylne ceftriaksonem w dawce 2 g dziennie w postaci krótkiego wlewu (30 minut) przez 14 dni.

Kiła układu nerwowego

• Objawową i bezobjawową kiłę układu nerwowego należy leczyć dożylną penicyliną G w roztworze krystaloidów w dziennej dawce 4 x 6 milionów, 5 x 5 milionów lub 3 x 10 milionów j.m. przez 14 dni (minimum 10 dni).
• Zamiennie pacjentom z podejrzeniem lub potwierdzeniem kiłowego zakażenia OUN można podawać pojedynczą dzienną dawkę dożylną 2 g ceftriaksonu (przez 14 dni).
• Jako leczenie drugiego rzutu można podać doksycyklinę (200 mg 2 x dziennie przez 28 dni doustnie) (przeciwwskazane u dzieci w wieku poniżej 8 lat i u kobiet w ciąży).
• Jeśli przy podejrzeniu kiły układu nerwowego nie można wykonać nakłucia lędźwiowego, należy stosować leczenie jak w przypadku kiły układu nerwowego.
• W celu kontroli skuteczności leczenia kiły układu nerwowego, około 6 miesięcy po leczeniu należy wykonać kontrolne badanie płynu mózgowo–rdzeniowego.

Kobiety w ciąży

• Kiła wczesna: jednorazowo benzylopenicylina benzatynowa 2,4 miliona j.m. domięśniowo (po 1,2 miliona j.m. w pośladek lewy i prawy).
• Kiła późna: trzykrotnie benzylopenicylina benzatynowa 2,4 miliona j.m. domięśniowo (po 1,2 miliona j.m. w pośladek lewy i prawy) w dniu 1., 8. i 15.
• Kiła układu nerwowego (objawowa i bezobjawowa)
  • Penicylina G w roztworze krystaloidów w dawce dobowej 4 x 6 milionów, 5 x 5 milionów lub 3 x 10 milionów j.m. dożylnie przez 14 dni (minimum 10 dni).
  • W przypadku alergii na penicylinę należy przeprowadzić immunoterapię swoistą (odczulanie na penicylinę).
• W leczeniu kiły u kobiet w ciąży nie stosować tetracyklin
  • są one przeciwwskazane w szczególności od 16 tygodnia ciąży.
• U kobiet w ciąży nie należy stosować makrolidów, ponieważ nie przenikają przez łożysko i nie są skuteczne w zapobieganiu kile wrodzonej.
• Ceftriakson przenika przez łożysko i był z powodzeniem stosowany w badaniach terapii kiły w ciąży u niewielkiej populacji pacjentek.
  • Jednak ze względu na niedostateczną ilość danych ceftriakson powinien być stosowany tylko w wyjątkowych przypadkach alergii na penicylinę.
  • Należy wziąć pod uwagę ryzyko wystąpienia alergii krzyżowej.

Reakcja Jarischa–Herxheimera

• Jest to reakcja układu immunologicznego na antygeny krętków rozkładających się w wyniku leczenia, w której w ciągu 24 godzin od rozpoczęcia terapii pojawiają się objawy ogólne m.in. nagła gorączka.
• Od stadium wtórnego, 30–60 minut przed pierwszym podaniem antybiotyku, należy podać 1 mg/kg m.c. prednizolonu doustnie lub dożylnie w celu uniknięcia reakcji Jarischa–Herxheimera.
• Reakcja Jarischa–Herxheimera jest częsta w stadium wtórnym kiły wczesnej, ale jest obserwowana tylko w 1–2% przypadków kiły układu nerwowego.
  • Osoby chore powinny być monitorowane w kierunku zdarzeń sercowo–naczyniowych i leczone objawowo za pomocą NLPZ.

Zapobieganie

• Badania przesiewowe w ciąży (pierwsze badanie do 10. tygodnia ciąży lub w chwili zgłoszenia się ciężarnej i pomiędzy 33. a 37. tygodniem ciąży).¹⁷
• Stosowanie prezerwatyw podczas stosunków seksualnych (chronią jedynie miejsca zakryte).
• Wszystkie osoby zakażone kiłą powinny unikać kontaktów seksualnych do czasu ustąpienia zakażenia
  • Prezerwatywa chroni tylko miejsca zakryte.
  • Kiła drugorzędowa może być również przenoszona poprzez zmiany skórne.
• Osoby dotknięte kiłą pierwszorzędową powinny poinformować swoich partnerów seksualnych z ostatnich 3 miesięcy o możliwości zakażenia.
• Osoby chore na kiłę drugorzędową powinny poinformować swoich partnerów seksualnych z ostatnich 12 miesięcy o możliwości zakażenia.
• Profilaktyka poekspozycyjna:
  • w przypadku istotnego kontaktu z patogenem zaproponować leczenie analogiczne do leczenia kiły wczesnej.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Z reguły nieleczona choroba przebiega w następujący sposób:
  • u 1/3 wszystkich osób zakażonych kiłą następuje samoistne wyzdrowienie
  • w 1/3 przypadków faza utajona trwa całe życie
  • w 1/3 przypadków rozwija się kiła trzeciorzędowa.
• Bez leczenia u 15% zakażonych rozwija się łagodna (kilakowata) kiła późna, u 10% kiła sercowo–naczyniowa, a u 6–7% kiła układu nerwowego.¹⁸
• Jeśli u pacjenta dojdzie do zakażenia wirusem HIV, można nastąpić nawrót pozornie wyleczonej kiły.

Powikłania

• Reakcja Jarischa–Herxheimera: patrz farmakoterapia.
• Kardiologiczne
  • niedomykalność zastawki aortalnej, dławica piersiowa, tętniak aorty.
• Neurologiczne
  • wiąd rdzenia i otępienie porażenne
  • wiele typów pośrednich i nietypowych objawów („kameleon medycyny”).
• Powikłania mogą prowadzić do ciężkiej niepełnosprawności lub zgonu.

Rokowanie

• Zmiany chorobowe kiły pierwszorzędowej mają charakter ustępujący samoistnie, goją się, a nawroty nie występują lub są rzadkie.
• Przy odpowiednim leczeniu rokowanie jest dobre.

Dalsze postępowanie

• Dalsze postępowanie na podstawie testów serologicznych (głównie nieswoistych)
  • Oznaczenie miana po 2–4 tygodniach od zakończenia leczenia jako wartość wyjściowa do kolejnych kontroli, następnie kolejne kontrole po 3, 6, 9 i 12 miesiącach, w 2. roku w odstępach półrocznych, później w razie potrzeby w odstępach rocznych.
    • W leczonej kile wczesnej testy nieswoiste po 1–2 latach są niemal bez wyjątku ujemne
      • dzieje się tak tym wcześniej, im wcześniej rozpocznie się leczenie.
    • Testy serologiczne swoiste dla przeciwciał skierowanych przeciwko Treponema pallidum mogą być dodatnie przez całe życie.
    • W leczonej kile późnej odczyny serologiczne można przewidzieć z mniejszą precyzją, często także testy nieswoiste są dodatnie przez całe życie.
      • Wszyscy pacjenci z kiłą powinni być leczeni przez dermatologów i wenerologów lub w porozumieniu z lekarzami tych specjalizacji.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Aby zapobiec dalszemu rozprzestrzenianiu choroby, w czasie jej aktywności wymagana jest abstynencja seksualna.
• Przy wczesnym leczeniu rokowanie jest dobre.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Kiła.
• Antybiotykoterapia.

Ilustracje