Informacje ogólne

Definicja¹

• Choroba przenoszona drogą płciową wywoływana przez Gram-ujemną pałeczkę Haemophilus ducreyi
• Choroba jest zwykle związana z licznymi, miękkimi, bolesnymi owrzodzeniami narządów płciowych i miejscowym zapaleniem węzłów chłonnych.
• Stan ten jest znany jako wrzód weneryczny lub wrzód miękki, lub chancroid w języku angielskim.
• Trudny posiew mikrobiologiczny utrudnia diagnostykę.

Częstość występowania

• Chorobowość trudno oszacować, ponieważ patogen jest trudny do wykrycia 2.
• Choroba jest rzadka w Europie, ale zdarzają się sporadyczne przypadki^1-2.
• Na obszarach tropikalnych i subtropikalnych w Afryce, Azji Południowo-Wschodniej i Ameryce Łacińskiej choroba ta jest bardziej powszechna. Liczba zachorowań wykazuje tendencję spadkową w większości krajów, z wyjątkiem północnych Indii i Malawi^1-2.
• W krajach tropikalnych, szczególnie na południowym Pacyfiku, Haemophilus ducreyi jest również coraz częściej wykrywany jako patogen powodujący niegenitalne owrzodzenia skóry u dzieci¹.

Etiologia i patogeneza

• Choroba wywoływana jest przez Gram-ujemną bakterię Haemophilus ducreyi.
• Ludzie są jej jedynymi nosicielami.
• Patogen jest przenoszony przez bezpośredni, zwykle seksualny, kontakt śluzówkowy z wysiękiem z owrzodzeń lub zajętych węzłów chłonnych.
• Zaraźliwość jest wysoka. Prawdopodobieństwo przeniesienia bakterii podczas pojedynczego kontaktu seksualnego szacuje się na 35%³. 
• Choroba może być również przenoszona przez bezobjawowych nosicieli, zwykle są to kobiety.
• Podobnie jak inne choroby przenoszone drogą płciową, choroba ta zwiększa ryzyko przeniesienia HIV^1,3.

ICD-10

• A57 Wrzód weneryczny

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Wykrywanie Haemophilus ducreyi w wymazie z owrzodzenia¹
  • Transport i posiew bakterii są złożone, co utrudnia diagnostykę.
  • Lepiej wykrywać patogeny metodą PCR.
• Według Amerykańskiego Urzędu ds. Kontroli Chorób i Zapobiegania im (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), prawdopodobne rozpoznanie wrzodu miękkiego można postawić, jeśli spełnione są następujące kryteria^1,3-4: 
  • wystąpienie przynajmniej jednego bolesnego owrzodzenia
  • typowy obraz kliniczny
  • brak dowodów na obecność Treponema pallidum (co najmniej 7 dni po wystąpieniu objawów)
  • brak wykrycia wirusa HSV w wysięku z owrzodzenia

Rozpoznanie różnicowe^1,5

• Kiła, twardy wrzód weneryczny
• Opryszczka genitalna
• Ziarnica weneryczna pachwin
• Ziarniniak pachwinowy (donowanoza)
• Candida
• Niezakaźne owrzodzenia narządów płciowych, np. +np.:
  • choroba Behçeta
  • Łuszczyca 
  • Urazy

Wywiad 

• Chorują głównie młodsze, aktywne seksualnie osoby, zwłaszcza osoby świadczące usługi seksualne³.
• Okres inkubacji wynosi 3–7 dni, ale może być dłuższy¹.
• Zakażenie rozpoczyna się od czerwonych, bolesnych grudek w okolicy narządów płciowych, które stosunkowo szybko przekształcają się w krosty. Krosty ulegają erozji i przekształcają się w owrzodzenia^1,6.
• Wrzody są miękkie i w przeciwieństwie np. do kiły, są bolesne.
• U kobiet owrzodzenia mogą być bezbolesne, zwłaszcza jeśli znajdują się w pochwie lub w okolicy szyjki macicy¹.
• U około połowy pacjentów węzły chłonne w okolicy pachwiny powiększają się, zwykle  jednostronnie i są bolesne. Mogą one przekształcić się w ropnie¹.
• Nieleczone wrzody mogą utrzymywać się miesiącami¹.
• Częstym początkowym błędem diagnostycznym jest rozpoznanie  opryszczki narządów płciowych¹.
• Atypowe objawy i przebieg mogą wystąpić u pacjentów zakażonych wirusem HIV³.

Badanie fizykalne

• Liczne grudki, krosty lub miękkie, bolesne owrzodzenia wielkości 1–2 cm z postrzępionymi, podważonymi brzegami, miękką obwódką i ropnym wysiękiem¹
• Miejsca częstego występowania to: napletek i wędzidełko u mężczyzn, srom, szyjka macicy i krocze u kobiet¹
  
• Miejscowe, głównie jednostronne zapalenie węzłów chłonnych u 50% pacjentów, ew. z tworzeniem się ropnia¹

Badanie laboratoryjne

• Wykrywanie tej bakterii poprzez posiew jest trudne¹. 
• Preferowaną metodą diagnostyczną jest zatem PCR z wymazu z owrzodzenia, ponieważ do tego nie są wymagane żywe patogeny¹.
• Jeśli planowany jest posiew mikrobiologiczny, należy wcześniej skonsultować się z laboratorium, ponieważ wymagane są specjalne warunki transportu i przeprowadzenia posiewu.
  • Formalnie rozpoznanie można jednoznacznie potwierdzić jedynie poprzez posiew, ale jego czułość wynosi maksymalnie 75%.
  • Posiew może być szczególnie ważny, gdy np. należy przeprowadzić badanie oporności¹.
• Wiarygodne wykrywanie drogą serologiczną nie jest możliwe¹.
• Ze względu na podobieństwo kliniczne i możliwość współzakażenia, wszyscy pacjenci z podejrzeniem wrzodu miękkiego powinni zostać przebadani pod kątem kiły i opryszczki genitalnej (HSV). Należy również rozważyć i zaproponować badania w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową, takich jak HIV lub wirusowe zapalenie wątroby¹.

Leczenie

Cele terapii

• Eliminacja zakażenia
• Zapobieganie dalszemu rozprzestrzenianiu się

Ogólne informacje o leczeniu

• Poinformowanie pacjenta¹
  • o przyczynie choroby i jej przenoszeniu drogą płciową
  • o tym, że ta choroba zwiększa ryzyko zakażenia HIV.
  • o zalecanej terapii oraz, w stosownych przypadkach, o znaczeniu przestrzegania zaleceń terapeutycznych
  • ew. o konieczności podania danych identyfikacyjnych i informacji o osobach, z którymi pacjent miał kontakt seksualny (w ciągu ostatnich 10 dni).
  • o unikaniu kontaktów seksualnych do czasu zakończenia terapii i zagojenia się zmian
  • na temat środków ochronnych zapobiegających przenoszeniu chorób przenoszonych drogą płciową w przyszłości
• Antybiotykoterapia^1,3-4
• Leczenie empiryczne wrzodu miękkiego można rozważyć, jeśli objawy kliniczne i epidemiologia sugerują rozpoznanie i wykluczono kiłę i opryszczkę genitalną lub podejrzewa się współzakażenie⁴

Leczenie farmakologiczne

• Zakażenie Haemophilus ducreyi leczy się antybiotykami¹. 
• Zalecany schemat leczenia dorosłych zgodnie z wytycznymi^1,4-5:
  • 1. wybór
    • 250 mg ceftriaksonu domięśniowo jako dawka jednorazowa lub
    • Azytromycyna 1 g doustnie jako dawka jednorazowa
    • Dawka jednorazowa jest korzystna pod względem przestrzegania zaleceń.
  • 2. wybór
    • Cyprofloksacyna 500 mg doustnie 2 razy na dobę przez 3 dni lub
    • Erytromycyna 500 mg doustnie 3–4 razy na dobę przez 7 dni
  • Opisywano niepowodzenia leczenia po podaniu dawek jednorazowych, szczególnie u pacjentów zakażonych HIV, dlatego w tym przypadku należy wybrać jeden z wielodniowych schematów leczenia.
• Poprawa objawów powinna nastąpić w ciągu 1–2 tygodni od rozpoczęcia antybiotykoterapii¹.
• Ropnie węzłów chłonnych należy w razie potrzeby zdrenować

Profilaktyka

• Prezerwatywy zmniejszają ryzyko zakażenia³.
• Osoby, z którymi zakażona osoba miała kontakt seksualny w ciągu 10 dni przed wystąpieniem objawów, powinny zostać zbadane i poddane leczeniu, nawet jeśli nie występują u nich żadne objawy.  Pacjentowi nalezy także zaproponować testy w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową, takich jak HIV, zapalenie wątroby lub kiła ^1,4.
• Unikanie kontaktów seksualnych do czasu zakończenia terapii i zagojenia się zmian
• Informowanie pacjentów o środkach zapobiegawczych w kontekście chorób przenoszonych drogą płciową
• Ewentualnie oferowanie regularnych badań w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową¹

Przebieg, powikłania i rokowanie

przebieg

• Bez leczenia wrzody mogą utrzymywać się miesiącami. Samoistne gojenie może nastąpić po 1–2 miesiącach^1,3.
• Jeśli leczenie antybiotykami jest skuteczne, objawy powinny ustąpić w ciągu 1–2 tygodni od rozpoczęcia terapii.
• Jeśli objawy są nasilone, mogą pojawić się blizny¹.
• Przedłużające się, atypowe przebiegi są częstsze przy zakażeniach HIV^1,3.
• W przypadku niepowodzenia leczenia należy wziąć pod uwagę błędne rozpoznanie, współzakażenie, problemy z przestrzeganiem zaleceń, oporność na antybiotyki i immunosupresję, ew. zakażenie wirusem HIV^1,3.

Powikłania³

• Ropnie węzłów chłonnych w okolicy pachwiny
  
  • naciekanie i zniszczenie głębokich tkanek miękkich narządów płciowych przez patogeny lub nadkażenie
  • tworzenie się przetok
  • powstawanie blizn 
• Stulejka
• Przenoszenie na partnerów seksualnych

Rokowanie

• Chorobę można wyleczyć stosując odpowiednią antybiotykoterapię¹.
• Bez leczenia choroba może samoistnie ustąpić po 1–2 miesiącach, ale istnieje ryzyko rozwoju ropnego zapalenia węzłów chłonnych^1,3.

Dalsze postępowanie

• Zaleca się obserwację kliniczną w celu sprawdzenia skuteczności terapii, zwłaszcza u pacjentów zakażonych wirusem HIV^1,3.
• Ponowne badanie  nie jest konieczne, jeśli nastąpiła poprawa kliniczna¹.
• Zaleca się, aby pacjenci byli poddawani ponownym badaniom w kierunku HIV i kiły po 3 miesiącach⁵.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Miękki wrzód weneryczny

Ilustracje

Ulcus molle

Źródła

 

• International Union against sexually transmitted Infections. 2017 European guideline for the management of chancroid. Int J STD AIDS. 2017 Mar;28(4):324-329. www.iusti.org

Piśmiennictwo

1. Lautenschlager S, Kemp M, Christensen JJ, Mayans MV, Moi H. 2017 European guideline for the management of chancroid. Int J STD AIDS. 2017 Mar;28(4):324-329. PMID: 28081686. journals.sagepub.com
2. Hope-Rapp E, Anyfantakis V, Fouéré S, Bonhomme P, Louison JB, de Marsac TT, Chaine B, Vallee P, Casin I, Scieux C, Lassau F, Janier M. Etiology of genital ulcer disease. A prospective study of 278 cases seen in an STD clinic in Paris. Sex Transm Dis. 2010 Mar;37(3):153-8. PMID: 19910862. journals.lww.com
3. Irizarry L, Velasquez J, Wray AA. Chancroid. 2020 Jun 3. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan–. PMID: 30020703. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
4. Workowski KA, Berman S, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recommendations and Reports June 5, 2015 / 64(RR3);1-137 www.cdc.gov
5. Roett MA, Mayor MT, Uduhiri KA. Diagnosis and management of genital ulcers. Am Fam Physician. 2012 Feb 1;85(3):254-62. PMID: 22335265. www.aafp.org
6. DiCarlo RP, Martin DH. The clinical diagnosis of genital ulcer disease in men.. Clin Infect Dis 1997; 25: 292. PubMed

Opracowanie

• Prof. Sławomir Chlabicz, (redaktor/recenzent)
• Anneke Damberg, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Berlin