Informacje ogólne
Definicja1
- Choroba przenoszona drogą płciową wywoływana przez gram-ujemną pałeczkę Haemophilus ducreyi
- Choroba jest zwykle związana z licznymi, miękkimi, bolesnymi owrzodzeniami narządów płciowych i miejscowym zapaleniem węzłów chłonnych.
- Stan ten jest znany jako wrzód weneryczny lub wrzód miękki, lub chancroid w języku angielskim.
- Trudny posiew mikrobiologiczny utrudnia diagnostykę.
Częstość występowania
- Ogólnie rzecz biorąc, trudno jest oszacować chorobowość, ponieważ patogen jest trudny do wykrycia2.
- Choroba jest rzadka w Europie, ale zdarzają się sporadyczne przypadki1,3.
- Na obszarach tropikalnych i subtropikalnych w Afryce, Azji Południowo-Wschodniej i Ameryce Łacińskiej choroba ta jest bardziej powszechna. Liczba zachorowań wykazuje tendencję spadkową w większości krajów, z wyjątkiem północnych Indii i Malawi1,3.
- W krajach tropikalnych, szczególnie na południowym Pacyfiku, Haemophilus ducreyi jest również coraz częściej wykrywany jako patogen powodujący niegenitalne owrzodzenia skóry u dzieci1.
Etiologia i patogeneza
- Choroba wywoływana jest przez gram-ujemną bakterię Haemophilus ducreyi.
- Ludzie są jej jedynymi żywicielami.
- Patogen jest przenoszony przez bezpośredni, zwykle seksualny, kontakt śluzówkowy z wysiękiem z owrzodzeń lub zajętych węzłów chłonnych.
- Zaraźliwość jest wysoka. Prawdopodobieństwo przeniesienia wirusa podczas pojedynczego kontaktu seksualnego szacuje się na 35%2.
- Choroba może być również przenoszona przez bezobjawowych nosicieli, zwykle są to kobiety.
- Podobnie jak inne choroby przenoszone drogą płciową, choroba ta zwiększa ryzyko przeniesienia HIV1-2.
ciążę
- Nie są znane żadne negatywne skutki dla przebiegu ciąży lub nienarodzonego dziecka1.
ICD-10
- A57 Wrzód weneryczny
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Wykrywanie Haemophilus ducreyi w wymazie z rany1
- Transport i posiew bakterii są złożone, co utrudnia diagnostykę.
- Lepiej wykrywać patogeny metodą PCR.
- Według amerykańskich urzędów ds. kontroli chorób i zapobiegania im (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), prawdopodobne rozpoznanie wrzodu miękkiego można postawić, jeśli spełnione są następujące kryteria1-2,4:
- wystąpienie przynajmniej jednego bolesnego owrzodzenia
- typowy obraz kliniczny
- brak dowodów na obecność Treponema pallidum (co najmniej 7 dni po wystąpieniu objawów)
- brak wykrycia wirusa HSV w wysięku z owrzodzenia
Rozpoznanie różnicowe1,5
- Kiła, twardy wrzód weneryczny
- opryszczka genitalna
- Ziarnica weneryczna pachwin
- ziarniniak pachwinowy (donowanoza)
- Candida
- Nadkażenie
- Niezakaźne owrzodzenia narządów płciowych, np. +np.:
- choroba Behçeta
- łuszczyca
- urazy
wywiadzie lekarskim
- Ofiarami choroby padają głównie młodsze, aktywne seksualnie osoby, zwłaszcza osoby świadczące usługi seksualne2.
- Okres inkubacji wynosi 3–7 dni, ale może być dłuższy1.
- Zakażenie rozpoczyna się od czerwonych, bolesnych grudek w okolicy narządów płciowych, które stosunkowo szybko przekształcają się w krosty. Krosty ulegają erozji i przekształcają się w owrzodzenia1,6.
- Wrzody są miękkie i w przeciwieństwie np. do kiły, są bolesne.
- U kobiet owrzodzenia mogą być bezbolesne, zwłaszcza jeśli znajdują się w pochwie lub w okolicy szyjki macicy1.
- U około połowy pacjentów węzły chłonne w okolicy pachwiny puchną, zwykle boleśnie i jednostronnie. Mogą one przekształcić się w ropnie1.
- Nieleczone wrzody mogą utrzymywać się miesiącami1.
- Częstym początkowym błędem diagnostycznym jest opryszczka narządów płciowych1.
- Atypowe objawy i przebieg mogą wystąpić u pacjentów zakażonych wirusem HIV2.
Badanie fizykalne
- Liczne grudki, krosty lub miękkie, bolesne owrzodzenia wielkości 1–2 cm z postrzępionymi, podważonymi brzegami, miękką obwódką i ropnym wysiękiem1
- Miejsca predylekcji to napletek i wędzidełko u mężczyzn, srom, szyjka macicy i krocze u kobiet1
- Miejscowe, głównie jednostronne zapalenie węzłów chłonnych u 50% pacjentów, ew. z tworzeniem się ropnia1
Badanie uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego
- Wykrywanie tej bakterii poprzez posiew jest trudne1.
- Preferowaną metodą diagnostyczną jest zatem PCR z wymazu z rany, ponieważ do tego nie są wymagane żywe patogeny1.
- Jeśli planowany jest posiew mikrobiologiczny, należy wcześniej skonsultować się z laboratorium, ponieważ wymagane są specjalne warunki transportu i przeprowadzenia posiewu.
- Formalnie rozpoznanie można jednoznacznie potwierdzić jedynie poprzez posiew, ale jego czułość wynosi maksymalnie 75%.
- Posiew może być szczególnie ważny, gdy np. należy przeprowadzić badanie oporności1.
- Wiarygodne wykrywanie drogą serologiczną nie jest możliwe1.
- Ze względu na podobieństwo kliniczne i możliwość współzakażenia, wszyscy pacjenci z podejrzeniem wrzodu miękkiego powinni zostać przebadani pod kątem kiły i opryszczki genitalnej (HSV). Należy również rozważyć i zaproponować badania w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową, takich jak HIV lub wirusowe zapalenie wątroby1.
leczenie
Cele terapii
- Sanacja zakażenia
- Zapobieganie dalszemu rozprzestrzenianiu się
Ogólne informacje o leczeniu
- Poinformowanie pacjenta1
- o przyczynie choroby i jej przenoszeniu drogą płciową
- O tym, że ta choroba zwiększa ryzyko zakażenia HIV.
- o zalecanej terapii oraz, w stosownych przypadkach, o znaczeniu przestrzegania zaleceń terapeutycznych
- Ew. o konieczności podania danych identyfikacyjnych i informacji o osobach, z którym pacjent miał kontakt seksualny (w ciągu ostatnich 10 dni).
- o unikaniu kontaktów seksualnych do czasu zakończenia terapii i zagojenia się zmian
- na temat środków ochronnych zapobiegających przenoszeniu chorób przenoszonych drogą płciową w przyszłości
- Antybiotykoterapia1-2,4
- Leczenie empiryczne wrzodu miękkiego można rozważyć, jeśli objawy kliniczne i epidemiologia sugerują rozpoznanie i wykluczono kiłę i opryszczkę genitalną lub podejrzewa się współzakażenie4
Leczenie farmakologiczne
- Zakażenie Haemophilus ducreyi leczy się antybiotykami1.
- Zalecany schemat leczenia dorosłych zgodnie z wytycznymi1,4-5:
- 1. wybór
- 250 mg ceftriaksonu domięśniowo jako dawka jednorazowa lub
- azytromycyna 1 g doustnie jako dawka jednorazowa
- Dawka jednorazowa jest korzystna pod względem przestrzegania zaleceń.
- 2. wybór
- ciprofloksacyna 500 mg doustnie 2 razy na dobę przez 3 dni lub
- erytromycyna 500 mg doustnie 3–4 razy na dobę przez 7 dni
- Opisywano niepowodzenia leczenia po podaniu dawek jednorazowych, szczególnie u pacjentów zakażonych HIV, dlatego w tym przypadku należy wybrać jeden z wielodniowych schematów leczenia.
- 1. wybór
- Poprawa objawów powinna nastąpić w ciągu 1–2 tygodni od rozpoczęcia antybiotykoterapii1.
- Ropnie węzłów chłonnych należy w razie potrzeby zdrenować
Profilaktyka
- Prezerwatywy zmniejszają ryzyko zakażenia2.
- Osoby, z którymi zakażona osoba miała kontakt seksualny w ciągu 10 dni przed wystąpieniem objawów, powinny zostać zbadane i poddane leczeniu, nawet jeśli nie występują u nich żadne objawy. Testy w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową, takich jak HIV, zapalenie wątroby lub kiła powinny być również zaproponowane pacjentowi1,4.
- Unikanie kontaktów seksualnych do czasu zakończenia terapii i zagojenia się zmian
- Informowanie pacjentów o środkach zapobiegawczych w kontekście chorób przenoszonych drogą płciową
- ewentualnie oferowanie regularnych badań w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową1
Przebieg, powikłania i rokowanie
przebieg
- Bez leczenia wrzody mogą utrzymywać się miesiącami. Samoistne gojenie może nastąpić po 1–2 miesiącach1-2.
- Jeśli leczenie antybiotykami jest skuteczne, objawy powinny ustąpić w ciągu 1–2 tygodni od rozpoczęcia terapii.
- Jeśli objawy są nasilone, mogą pojawić się blizny1.
- Przedłużające się, atypowe przebiegi są częstsze przy zakażeniach HIV1-2.
- W przypadku niepowodzenia leczenia należy wziąć pod uwagę błędne rozpoznanie, współzakażenie, problemy z przestrzeganiem zaleceń, oporność na antybiotyki i immunosupresję, ew. zakażenie wirusem HIV1-2.
Powikłania2
- Ropnie węzłów chłonnych w okolicy pachwiny
- perforacja
- Nadkażenie
- naciekanie i zniszczenie głębokich tkanek miękkich narządów płciowych przez patogeny lub nadkażenie
- tworzenie się przetok
- powstawanie blizn
- Stulejka
- Przenoszenie na partnerów seksualnych
rokowania
- Chorobę można wyleczyć stosując odpowiednią antybiotykoterapię1.
- Bez leczenia choroba może samoistnie ustąpić po 1–2 miesiącach, ale istnieje ryzyko rozwoju ropnego zapalenia węzłów chłonnych1-2.
Dalsze postępowanie
- Zaleca się obserwację kliniczną w celu sprawdzenia skuteczności terapii, zwłaszcza u pacjentów zakażonych wirusem HIV1-2.
- Nowe rozpoznanie nie jest konieczne, jeśli nastąpiła poprawa kliniczna1.
- Zaleca się, aby pacjenci byli poddawani ponownym badaniom w kierunku HIV i kiły po 3 miesiącach5.
informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Illustrationen
Ulcus molle
Quellen
Leitlinien
- International Union against sexually transmitted Infections. 2017 European guideline for the management of chancroid. Int J STD AIDS. 2017 Mar;28(4):324-329. www.iusti.org
Literatur
- Lautenschlager S, Kemp M, Christensen JJ, Mayans MV, Moi H. 2017 European guideline for the management of chancroid. Int J STD AIDS. 2017 Mar;28(4):324-329. PMID: 28081686. journals.sagepub.com
- Irizarry L, Velasquez J, Wray AA. Chancroid. 2020 Jun 3. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan–. PMID: 30020703. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Hope-Rapp E, Anyfantakis V, Fouéré S, Bonhomme P, Louison JB, de Marsac TT, Chaine B, Vallee P, Casin I, Scieux C, Lassau F, Janier M. Etiology of genital ulcer disease. A prospective study of 278 cases seen in an STD clinic in Paris. Sex Transm Dis. 2010 Mar;37(3):153-8. PMID: 19910862. journals.lww.com
- Workowski KA, Berman S, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recommendations and Reports June 5, 2015 / 64(RR3);1-137 www.cdc.gov
- Roett MA, Mayor MT, Uduhiri KA. Diagnosis and management of genital ulcers. Am Fam Physician. 2012 Feb 1;85(3):254-62. PMID: 22335265. www.aafp.org
- DiCarlo RP, Martin DH. The clinical diagnosis of genital ulcer disease in men.. Clin Infect Dis 1997; 25: 292. PubMed
Autor*innen
- Anneke Damberg, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Berlin