Informacje ogólne

Definicja

• Zakażenie bakteryjne Actinomyces, najczęściej wywoływane u ludzi przez bakterię Actinomyces israelii, do którego dochodzi po przerwaniu ciągłości błony śluzowej w jamie ustnej, rzadziej narządów rodnych.
  • Promieniowce to beztlenowe, Gram-dodatnie, nitkowate bakterie (w prawidłowej florze jamy ustnej).¹
  • Częste współzakażenie Staphylococcus aureus i beztlenowcami. 
  • Znaczenie obligatoryjnej beztlenowej flory towarzyszącej jest kontrowersyjne.
• Najczęstszymi postaciami klinicznymi promienicy są owrzodzenia, ziarniniaki, liczne ropnie i przetoki wydzielające żółtawą, grudkowatą treść.¹
  • Częste rozprzestrzenianie się na sąsiednie tkanki. 
  • Najczęściej choroba obejmuje obszar szyi i twarzy, a także miednicę u kobiet.¹
• Rozpoznanie jest często opóźnione, ponieważ choroba występuje rzadko.

Częstość występowania

• Promienica występuje na całym świecie, choć jest rzadką chorobą w krajach uprzemysłowionych.¹
  • Zapadalność wynosiła około 1/300 000 w latach 70., ale obecnie jest niższa ze względu na lepszą higienę jamy ustnej i powszechne stosowanie antybiotyków.
  • Wyższe wskaźniki chorobowości w krajach o niskim statusie społeczno-ekonomicznym lub słabej higienie jamy ustnej.
  • Występowanie niezależnie od wieku, pory roku lub wykonywanego zawodu.
  • Stosunek kobiet do mężczyzn 1,5–3:1.

Etiologia i patogeneza

• Do inwazji promieniowcami (Actinomyces) często dochodzi w wyniku mikrourazów błony śluzowej.¹
• Actinomyces są obligatoryjnymi lub fakultatywnymi beztlenowcami.¹
• Stanowią część prawidłowej flory jamy ustnej i jelit i występują zwłaszcza w kieszonkach dziąsłowych, płytce nazębnej i ogniskach próchnicy.
• Najczęstszym gatunkiem u ludzi jest Actinomyces israelii. 
• Inne gatunki to A. gerensceriae, A. meyeri, A. odontolyticus.
• Actinomyces stają się patogenne poprzez inwazję uszkodzonych lub martwiczych tkanek.¹
  • Prowadzi to do zapalnej reakcji immunologicznej z ropieniem i tworzeniem ziarniniaków, co może prowadzić do zwłóknienia.
  • Zakażenie rozprzestrzenia się na sąsiednie tkanki; prowadzi do powstawania przetok typowych dla tej choroby.
  • Wydalana jest grudkowata treść ropna w kolorze siarki (druzy).
• 50–70% zakażeń występuje w okolicy szyjno-piersiowej, a 10–20% w brzusznej.¹ 
  • Objawy w okolicy klatki piersiowej czy OUN występują w sporadycznych, pojedynczych przypadkach.
• Inwazja do krwiobiegu i czaszki występuje bardzo rzadko w przypadku braku leczenia.¹

Czynniki predysponujące

• Cukrzyca.
• Niedobór odporności. 
• Niedożywienie.
• Uszkodzenie tkanek przez nowotwór, uraz lub radioterapię.
• Stosowanie wkładki domacicznej (IUCD); promienica narządów płciowych.
• Aspiracja ciała obcego.

ICD-10

• A42.0 Promienica, postać płucna.
• A42.1 Promienica, postać brzuszna.
• A42.2 Promienica, postać szyjno-twarzowa.
• A42.7 Posocznica w przebiegu promienicy.
• A42.8 Inne postacie promienicy.
• A42.9 Promienica, nieokreślona.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne¹

• Bezpośredni posiew z zajętej tkanki.
• Badanie histologiczne i immunohistologiczne.
• Chorobę rzadko można rozpoznać przed leczeniem chirurgicznym.

Rozpoznania różnicowe

• Inne przyczyny miejscowych ropni.
• Zakażenie mykobakteriami: gruźlica, atypowa mykobakterioza.
• Choroby nowotworowe.
• Zapalenie płuc.

Wywiad lekarski

• Niepewny okres wylęgania, prawdopodobnie od kilku dni do kilku tygodni po urazach, takich jak np. ekstrakcja zęba.
• Przewlekłe, wolno postępujące stwardnienie w ciągu tygodni i miesięcy.¹  
• Niewiele objawów klinicznych, zwykle brak bólu, gorączki lub zmęczenia.¹
• W wysięku ropnym można czasem dostrzec makroskopowo żółtawe druzy.¹
• Rozpoznanie choroby często trwa od kilku miesięcy do roku.¹
• Promienica, postać szyjno-twarzowa¹
  • przewlekłe, wolno rosnące stwardnienie, z powstawaniem ropni i przetok
    • wydzielanie druz
  • często stosunkowo niewielki ból pomimo nasilenia zmian miejscowych
  • niebieskawe lub czerwonawe zabarwienie skóry
  • lokalizacja zmian: żuchwa, policzek, podbródek, okolica podszczękowa, szczęka.
• Promienica jamy brzusznej i miednicy
  • W wywiadzie uszkodzenie tkanek, np. w wyniku operacji w obrębie jamy brzusznej, wprowadzenia ciała obcego lub wkładki domacicznej, która nie była wymieniana przez długi okres czasu (lata).
  • Choroba zwykle przebiega jako powoli rosnący guz zapalny, często umiejscowiony w okolicy lewego dołu biodrowego z towarzyszącymi bólami brzucha, gorączką, zmianą rytmu wypróżnień, nudnościami i wymiotami.
  • Ew. możliwe zaburzenia trawienia, nudności, wymioty.
  • Może dotyczyć wszystkich narządów jamy brzusznej.
  • W przypadku promienicy miednicy: możliwa wydzielina lub krwawienie z pochwy.

Badanie fizykalne

• Ropień, możliwa przetoka szyjno-twarzowa.

Badanie uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Rzadko wskazane, a wyniki badań laboratoryjnych są bardzo nieswoiste.¹
  • Ewentualnie niedokrwistość i leukocytoza.

U specjalisty

• Diagnostyka mikrobiologiczna
  • biopsja
  • ropa z druzami (aspirat)
  • wskazanie podejrzenia rozpoznania promienicy w momencie przesłania próbek, okres wylęgania co najmniej przez 14 dni
    • utrudniony posiew po skutecznej antybiotykoterapii.¹
• Histopatologia lub immunohistologia
  • biopsja
  • obecność druz.
• RM i TK często są nierozstrzygające, brak objawów swoistych dla choroby.¹ 
• W celu ustalenia lokalizacji i rozległości zmian w jamie brzusznej.

 Wskazanie do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

• Skierowanie do gabinetu laryngologicznego (lub ew. ginekologicznego, gastroenterologicznego) w przypadku podejrzenia choroby.
• Leczenie w szpitalu.

Leczenie

Cele leczenia

• Wyeliminowanie zakażenia.

Ogólne informacje o leczeniu

• Chorobę można skutecznie leczyć za pomocą antybiotyków.
  • Actinomyces są zazwyczaj wrażliwe na penicylinę.
  • Ze względu na słabą penetrację do tkanki ziarninowej, wysokie dawki antybiotyków trzeba podawać przez długi okres czasu.
• W zależności od wyników może być konieczna dodatkowa interwencja chirurgiczna.

Leczenie farmakologiczne^1-2

• Ciężkie infekcje²
  • dożylnie
    • penicylina G dożylnie (10 do 20 mln jednostek na dobę w dawkach podzielonych co 4-6 godzin)
    • ceftriakson (1- 2 g na dobę) – terapia alternatywna. Wstępna antybiotykoterapia początkowo dożylnie przez okres 4–6 tygodni, następnie doustnie przez okres kolejnych 3–6 miesięcy²
  • doustnie
    • penicylina V (2 do 4 g na dobę w 4 dawkch)
    • amoksycylina (1,5 do 3 g na dobę w 3 - 4 dawkach).
• Wszystkie antybiotyki należy stosować w dużych dawkach.
• W przypadku ropni lub powikłanych przetok: wskazane leczenie chirurgiczne.
• W przypadku promienicy szyjno-twarzowej
  • częste pozajelitowe podawanie penicyliny, następnie leczenie doustne (amoksycylina 3 x 3 g)
  • alternatywnie doksycyklina doustnie (1–2 x 0,1 g) lub klindamycyna (3 x 0,6 g) dożylnie lub cefalosporyna dożylnie
  • w przypadku łagodnych przebiegów lub wystarczającego leczenia chirurgicznego, zalecany czas trwania leczenia ok. 6 tygodni, w przypadku powikłanych postaci do 6 miesięcy.¹
• Antybiotyki/chemioterapeutyki, które nie powinny być stosowane: aminoglikozydy, metronidazol, aztreonam, trimethoprim-sulfametoksazol, penicyliny penicylinazooporne (np. oksacylina, nefcylina) cefaleksym, ceftazydym oraz leki przeciwgrzybicze.²

Leczenie chirurgiczne

• Wskazanie: rozległe zmiany, rozległa martwica, duże ropnie, przetrwałe przetoki, podejrzenie choroby nowotworowej.¹

Profilaktyka

• Brak ogólnych zaleceń poza dobrą opieką i higieną.¹
• Profilaktyka wtórna: właściwa higiena i opieka dentystyczna.¹

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Choroba ma przebieg przewlekły, powoli postępujący, obserwuje się tworzenie twardniejących nacieków.
• Nawroty są rzadkie i leczy się je w taki sam sposób jak zakażenie pierwotne.¹
• W celu monitorowania skuteczności leczenia należy wykorzystać TK lub RM.¹

Rokowanie

• Dobre rokowanie u ponad 90% pacjentów przy leczeniu skojarzonym: antybiotykoterapii i zabiegu chirurgiczym.¹