Informacje ogólne

Definicja

• Zakażenie bakteryjne Actinomyces, najczęściej wywoływane u ludzi przez bakterię Actinomyces israelii.
  • promieniowce to beztlenowe, Gram-dodatnie, nitkowate bakterie (w prawidłowej florze jamy ustnej)¹
  • częste współzakażenie Staphylococcus aureus i beztlenowcami 
  • Znaczenie obligatoryjnej beztlenowej flory towarzyszącej jest kontrowersyjne.
• Najczęstszymi postaciami klinicznymi promienicy są owrzodzenia, ziarniniaki, liczne ropnie i przetoki wydzielające żółtawą, grudkowatą treść¹.
  • Częste rozprzestrzenianie się na sąsiednie tkanki. 
  • Najczęściej choroba obejmuje obszar szyi i twarzy, a także miednicę u kobiet¹.
• Rozpoznanie jest często opóźnione, ponieważ choroba występuje rzadko.

Częstość występowania

• Promienica występuje na całym świecie, choć jest rzadką chorobą w krajach uprzemysłowionych¹.
  • Zapadalność wynosiła około 1/300 000 w latach 70., ale obecnie jest niższa ze względu na lepszą higienę jamy ustnej i powszechne stosowanie antybiotyków.
  • wyższe wskaźniki chorobowości w krajach o niskim statusie społeczno-ekonomicznym lub słabej higienie jamy ustnej
  • występowanie niezależnie od wieku, pory roku lub wykonywanego zawodu
  • stosunek kobiet do mężczyzn 1,5–3:1

Etiologia i patogeneza

• Promieniowce (Actinomyces) często wnikają do organizmu przez mikrourazy¹.
• Actinomyces są obligatoryjnymi lub fakultatywnymi beztlenowcami¹.
• Stanowią część prawidłowej flory jamy ustnej i jelit i występują zwłaszcza w kieszonkach dziąsłowych, płytce nazębnej i ogniskach próchnicy.
• Najczęstszym gatunkiem u ludzi jest Actinomyces israelii. 
• inne gatunki to A. gerensceriae, A. meyeri, A. odontolyticus
• Actinomyces stają się patogenne poprzez inwazję uszkodzonych lub martwiczych tkanek¹.
  • Prowadzi to dob zapalnej reakcji immunologicznej z ropieniem i tworzeniem ziarniniaków, co może prowadzić do zwłóknienia.
  • Zakażenie rozprzestrzenia się na sąsiednie tkanki; prowadzi do powstawania przetok typowych dla tej choroby.
  • Wydalana jest grudkowata treść ropna w kolorze siarki (druzy).
• 50–70% zakażeń występuje w okolicy szyjno-piersiowej, a 10–20% w brzusznej¹. 
  • Inne objawy, takie jak w okolicy klatki piersiowej czy OUN, występują w sporadycznych, pojedynczych przypadkach.
• Inwazja do krwiobiegu i czaszki występuje bardzo rzadko w przypadku braku leczenia¹.

Czynniki predysponujące

• Cukrzyca
• Niedobór odporności 
• Niedożywienie
• Uszkodzenie tkanek przez nowotwór, uraz lub radioterapię
• Stosowanie spirali domacicznej (IUCD); promienica narządów płciowych
• Aspiracja ciała obcego

ICD-10

• A42.0 Promienica, postać płucna
• A42.1 Promienica, postać brzuszna
• A42.2 Promienica, postać szyjno-twarzowa
• A42.7 Posocznica w przebiegu promienicy
• A42.8 Inne postacie promienicy
• A42.9 Promienica, nieokreślona

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne¹

• Bezpośredni posiew z zajętej tkanki
• Badanie histologiczne i immunohistologiczne
• Chorobę rzadko można rozpoznać przed leczeniem chirurgicznym.

Rozpoznania różnicowe

• Inne przyczyny miejscowych ropni
• Zakażenie mykobakteriami: gruźlica, atypowa mykobakterioza
• Choroby nowotworowe
• Zapalenie płuc

Wywiad lekarski

• Niepewny okres wylęgania, prawdopodobnie od kilku dni do kilku tygodni po urazach, takich jak np. ekstrakcja zęba
• Przewlekłe, wolno postępujące stwardnienie w ciągu tygodni i miesięcy¹  
• Niewiele objawów klinicznych, zwykle brak bólu, gorączki lub zmęczenia¹
• W wysięku ropnym można czasem dostrzec makroskopowo żółtawe druzy¹.
• Rozpoznanie choroby często trwa od kilku miesięcy do roku¹.
• Promienica, postać szyjno-twarzowa¹
  • przewlekłe, wolno rosnące stwardnienie, z powstawaniem ropni i przetok
    • wydzielanie druz
  • często stosunkowo niewielki ból pomimo nasilenia zmian miejscowych
  • niebieskawe lub czerwonawe zabarwienie skóry
  • lokalizacja zmian: żuchwa, policzek, podbródek, okolica podszczękowa, szczęka
• Promienica jamy brzusznej i miednicy
  • W wywiadzie uszkodzenia tkanek, np. w wyniku operacji w obrębie jamy brzusznej, wprowadzenia ciała obcego lub spirali domacicznej, która nie była wymieniana przez lata.
  • Choroba zwykle przebiega jako powoli rosnący guz zapalny, często umiejscowiony w okolicy lewego dołu biodrowego z towarzyszącymi bólami brzucha, gorączką, zmianą rytmu wypróżnień, nudnościami i wymiotami.
  • ew. możliwe zaburzenia trawienia, nudności, wymioty
  • Może dotyczyć wszystkich narządów jamy brzusznej.
  • w przypadku promienicy miednicy: możliwa wydzielina lub krwawienie z pochwy

Badanie fizykalne

• Ropień, prawdopodobnie z przetoką szyjno-twarzową

Badanie uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Rzadko wskazane, a wyniki badań laboratoryjnych są bardzo nieswoiste¹.
  • Ewentualnie niedokrwistość i leukocytoza

U specjalisty

• Diagnostyka mikrobiologiczna
  • biopsja
  • ropa z druzami (aspirat)
  • wskazanie podejrzenia rozpoznania promienicy w momencie przesłania próbek, okres wylęgania co najmniej przez 14 dni
    • utrudniony posiew po skutecznej antybiotykoterapii¹
• Histopatologia lub immunohistologia
  • biopsja
  • obecność druz
• RM i TK często są nierozstrzygające, brak objawów swoistych dla choroby¹. 
• w celu ustalenia lokalizacji i rozległości zmian w jamie brzusznej

 Wskazanie do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

• Skierowanie do gabinetu laryngologicznego (lub ew. ginekologicznego, gastroenterologicznego) w przypadku podejrzenia
• Leczenie w szpitalu

Leczenie

Cele leczenia

• Wyeliminowanie zakażenia

Ogólne informacje o leczeniu

• Chorobę dobrze się leczy za pomocą antybiotyków.
  • Actinomyces są zazwyczaj wrażliwe na penicylinę.
  • Ze względu na słabą penetrację do tkanki ziarninowej, wysokie dawki antybiotyków trzeba podawać przez długi okres czasu.
• W zależności od wyników może być konieczna dodatkowa interwencja chirurgiczna.

Leczenie farmakologiczne^1-2

• Ciężkie infekcje²
  • dożylnie
    • penicylina G dożylnie (10 do 20 mln jednostek na dobę w dawkach podzielonych co 4-6 godzin)
    • ceftriakson (1- 2 g na dobę) – terapia alternatywna. Wstępna antybiotykoterapia początkowo dożylnie przez okres 4–6 tygodni, następnie doustnie przez okres kolejnych 3–6 miesięcy²
  • doustnie
    • penicylina V (2 do 4 g na dobę w 4 dawkch)
    • amoksycylina (1,5 do 3 g na dobę w 3 - 4 dawkach)
• Wszystkie antybiotyki należy stosować w dużych dawkach.
• W przypadku ropni lub powikłanych przetok, wskazane leczenie chirurgiczne
• W przypadku promienicy szyjno-twarzowej
  • częste pozajelitowe podawanie penicyliny, następnie leczenie doustne (amoksycylina 3 x 3 g)
  • alternatywnie doksycyklina doustnie (1–2 x 0,1 g) lub klindamycyna (3 x 0,6 g) dożylnie lub cefalosporyna dożylnie
  • w przypadku łagodnych przebiegów lub wystarczającego leczenia chirurgicznego, zalecany czas trwania leczenia ok. 6 tygodni, w przypadku powikłanych postaci do 6 miesięcy¹
• Antybiotyki/chemioterapeutyki, które nie powinny być stosowane: aminoglikozydy, metronidazol, aztreonam, trimethoprim-sulfametoksazol, penicyliny penicylinazooporne (np.: oksacylina, nefcylina) cefaleksym, ceftazydym oraz leki przeciwgrzybicze².

Leczenie operacyjne

• Wskazanie: rozległe zmiany, rozległa martwica, duże ropnie, przetrwałe przetoki, podejrzenie choroby nowotworowej¹

Profilaktyka

• Brak ogólnych zaleceń poza dobrą opieką i higieną¹
• Profilaktyka wtórna: właściwa higiena i opieka dentystyczna¹

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Choroba ma przebieg przewlekły, powoli postępujący, obserwuje się tworzenie twardniejących nacieków.
• Nawroty są rzadkie i leczy się je w taki sam sposób jak zakażenie pierwotne¹.
• W celu monitorowania skuteczności leczenia należy wykorzystać TK lub RM¹.

Rokowanie

• Dobre rokowanie u ponad 90% pacjentów przy leczeniu skojarzonym: antybiotykoterapii i zabiegu chirurgiczym¹