Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zatrucie jadem kiełbasianym to choroba wywoływana przez toksyny beztlenowej laseczki jadu kiełbasianego - Clostridium botulinum.
• Spożycie toksyny prowadzi do wystąpienia porażeń nerwów czaszkowych i zstępującego, symetrycznego porażenia wiotkiego.¹
  • Rozpoczyna się objawami „opuszkowymi”: 4 „D” - diplopia (podwójne widzenie), dyzartria, dysfagia, dysfonia.
• Zajęcie autonomicznego układu nerwowego (efekty antycholinergiczne, takie jak rozszerzenie źrenic, suchość w jamie ustnej) 

Postaci kliniczne botulizmu

• Naturalnie wystepują:
  • spożywcze zatrucie jadem kiełbasianym: spożycie żywności zawierającej toksyny C. botulinum
  • Dziecięce zatrucie jadem kiełbasianym: spożycie zarodników w żywności; warunki panujące w jelicie niemowlęcia (<1 r.ż.) umożliwiają produkcję toksyn w jelicie.
  • przyranne zatrucie jadem kiełbasianym: zanieczyszczenie rany sporami C. botulinum i przyranne wytwarzanie toksyny (np. przy przyjmowaniu narkotyków)
  • rzadsze występowanie
    • Botulizm jelitowy: dochodzi do kolonizacji jelita osoby dorosłej C. botulinum i toksyna produkowana jest in vivo.
  • ponadto
    • botulizm wziewny: zakażenie drogą oddechową (potencjalne użycie jako broni biologicznej)
    • botulizm jatrogenny: po stosowaniu toksyny botulinowej w medycynie estetycznej (objawy obejmują osłabienie i uczucie zmęczenia)

Częstość występowania

• Zatrucie jadem kiełbasianym występuje na całym świecie, zwykle  w postaci niewielkich ognisk (3–5 przypadków) lub jako zachorowania pojedyncze.  
• Epidemie spowodowane są spożyciem skażonej żywności przez kilka osób (np. marynowanych ryb).
• W Europie bardzo rzadko, ale regularnie (pojedyncze przypadki każdego roku)
  
  • np. w Unii Europejskiej kilkadziesiąt przypadków rocznie; w 2020 roku – 80 przypadków
  • Odnotowano również występowanie zachorowań jatrogennych związanych ze stosowaniem injekcji toksyny botulinowej do żołądka w próbach leczenia otyłości. Od lutego 2023 do 30 marca 2023 roku, zarejestrowano 87 przypadków: Niemcy (30), Austria (1), Francja (1), Szwajcaria (2) oraz Turcja (53).²
  • w Polsce w 2021 roku – 9 przypadków botulizmu spożywczego
• Podczas gdy w Europie odnotowywano prawie wyłącznie przypadki spożywczego zatrucia jadem kiełbasianym, w USA (100–110 przypadków rocznie) najczęściej występuje dziecięce zatrucie jadem kiełbasianym (70% przypadków), a następnie spożywcze (25%) i przyranne zatrucie jadem kiełbasianym (5%). 
• Lokalne ogniska przyrannego zatrucia jadem kiełbasianym są ostatnio obserwowane wśród osób uzależnionych od heroiny (od 2014 r. w Norwegii 4 przypadki, Szkocji 15, w Niemczech 4).

Etiologia i patogeneza

• Laseczka jadu kiełbasianego C. botulinum to beztlenowa, Gram-dodatnia bakteria przetrwalnikująca, występująca w glebie, osadach morskich i przewodzie pokarmowym zwierząt, która, zgodnie z obecnym stanem wiedzy, wytwarza najsilniejszą toksynę bakteryjną.
• Inne gatunki to bardzo rzadkie C. butyricum lub C. baratii.
• Opisano 7 serotypów (typ A–G), z których wszystkie wytwarzają neurotoksynę. Najczęściej występują toksyny A, B i E.
• Zarodniki są odporne na działanie wysokiej temperatury i nie są niszczone podczas klasycznych metod konserwacji żywności. Przetrwałe zarodniki rozwijają się w środowisku beztlenowym, bakterie Clostridium namnażają się i wytwarzają toksyny.
• Toksyna jest wchłaniana do krążenia przez błonę śluzową jelit lub uszkodzoną skórę.
• Toksyny są metaloproteazami, które zawierają cynk i rozkładają struktury w presynaptycznej błonie nerwu ruchowego (motorycznej płytce końcowej), hamując w ten sposób uwalnianie acetylocholiny.
• Toksyna botulinowa jest najsilniejszą naturalną toksyną. Podanie doustne około 100 ng jest śmiertelne dla ludzi.
• Spożywcze zatrucie jadem kiełbasianym
  • Spowodowane jest wchłanianiem toksyn, które mogą powstawać w skażonej zarodnikami żywności w warunkach beztlenowych w temperaturach od 3 do 50°C.
  • Żródłem są głównie domowe konserwy mięsne i warzywne, w bardzo rzadkich przypadkach produkty komercyjne, np. konserwowana żywność o stosunkowo niskiej kwasowości (pH>4,6), taka jak warzywa, mięso, ryby, papryczki chili, czosnek marynowany w oleju, sosy serowe, marynowana cebula oraz ryby i owoce morza. 
• Przyranne zatrucie jadem kiełbasianym
  • Spowodowane jest przez wytwarzanie toksyn w ranach, zwykle po dożylnym zażywaniu narkotyków.
• Dziecięce zatrucie jadem kiełbasianym („botulizm dziecięcy”) 
  • Jest to najczęstsza postać na całym świecie i zwykle występuje u dzieci około 2. miesiąca życia.
  • Spowodowana jest kolonizacją przewodu pokarmowego niemowląt przez C. botulinum po doustnym spożyciu zarodników. Najbardziej znanym źródłem zakażenia jest miód.
• Zatrucie jadem kiełbasianym występuje bardzo rzadko u osób dorosłych, w pojedynczych przypadkach tylko po uprzedniej antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania i zniszczeniu naturalnej flory przewodu pokarmowego. 
• Drogi zakażenia
  • zakażenie przez żywność zawierającą toksyny lub zanieczyszczenie ran
  • Zatrucie jadem kiełbasianym nie jest przenoszone z człowieka na człowieka.
• Okres inkubacji
  • Spożywcze zatrucie jadem kiełbasianym: 12–36 godzin, ale może też trwać do 8 dni.
  • Okres wylegania zależy od ilości spożytej toksyny. Im wcześniejsze wystąpienie objawów, tym cięższe zatrucie i wyższa śmiertelność.
  • Okres wylegania zatrucia jadem kiełbasianym wynosi zazwyczaj 7 dni (4–14 dni). 
  • Nie określono okresu wylegania zatrucia jadem kiełbasianym u niemowląt.

Dezaktywacja toksyny

• Toksyna jest dezaktywowana przez ogrzewanie przez 5 minut w temperaturze powyżej 80°C lub przez 1 minutę w temperaturze powyżej 85°C.
• Zarodniki są bardzo odporne na ciepło, a ich zabicie wymaga podgrzania do 120°C.
  • Zamrożenie produktów nie zabija zarodników.

Czynniki predysponujące

• Spożycie wędzonej lub pakowanej próżniowo żywności beztlenowej, zwłaszcza marynowanych warzyw, wędzonego mięsa lub ryb.
• Miód jest najczęstszym źródłem zakażenia jadem kiełbasianym u niemowląt.
• Używanie strzykawek przez osoby uzależnione od narkotyków (botulizm przyranny)
• Droga inhalacyjna: wdychanie kokainy zanieczyszczonej sporami C. botulinum

ICD-10

• A05.1 Zatrucie pokarmowe wywołane przez Clostridium botulinum

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Uszkodzenie nerwów czaszkowych i postępujący wiotki niedowład odśrodkowy
• Wykrycie toksyny w surowicy lub żywności, ew. w kale niemowląt
• W wywiadzie lekarskim niedawne spożycie żywności pakowanej próżniowo, wędzonego mięsa lub ryb, ew. miodu w przypadku niemowląt
• Objawy są zazwyczaj czysto ruchowe lub z układu autonomicznego.
• Nie występują zaburzenia czucia, choć niektórzy pacjenci mogą zgłaszać parestezje.

Diagnostyka różnicowa

• Nagminne porażenie dziecięce (choroba Heinego-Medina)
• Tężec
• Wścieklizna
• Błonica
• Zapalenie mózgu
• Zatrucia o innej przyczynie 
• Zespoły paraneoplastyczne

Uszkodzenie nerwów czaszkowych

• Wariant Millera-Fishera zespołu Guillaina-Barrégo
• Miastenia rzekomoporaźna
• Podstawne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych  

Odruchy wymiotne i wymioty

• Mechaniczna lub porażenna niedrożność jelit
• Inne postaci zatrucia pokarmowego
• Inne przyczyny nudności i wymiotów

Jatrogenne zatrucie jadem kiełbasianym 

• Leczenie np. spastyczności mięśni iniekcjami toksyny botulinowej lub otyłości poprzez iniekcje ściany żołądka 
• Medycyna estetyczna: iniekcje śródskórne podczas zabiegów korekcji zmarszczek mimicznych

Wywiad lekarski

• Objawy są zmienne i zależą od nasilenia toksemii i postaci klinicznej.
• Botulizm spożywczy
  • objawy ze strony przewodu pokarmowego
    • na początku choroby  
    • nudności, wymioty i biegunka (szczególnie w przypadku toksyny typu E)
  • objawy opuszkowe
    • opadanie powieki (ptoza), podwójne widzenie, utrata zdolności akomodacji
    • dysartria, dysfagia (trudności w połykaniu)
    • wczesne wystąpienie objawów
  • objawy autonomiczne: mydriaza, suchość w ustach
  • Postępujące osłabienie mięśni może prowadzić do trudności w oddychaniu i niewydolności oddechowej w ciągu 3–7 dni.
• Dziecięce zatrucie jadem kiełbasianym
  • Zaczyna się od zaparć, odmowy jedzenia, niepokoju.
  • W miarę postępu intoksykacji, pojawiają się zaburzenia połykania, opadanie powiek i narastająca hipotonia mięśniowa. 
  • następnie dalszy rozwój objawów, jak opisano powyżej
• Przyranne zatrucie jadem kiełbasianym
  • najczęstsze objawy to początkowo paraliż mięśni w obszarze zmian skórnych, późniejszy przebieg jak w przypadku spożywczego zatrucia jadem kiełbasianym
• Wywiad epidemiologiczny: poszukiwanie innych potencjalnych przypadków choroby 

Badanie fizykalne

• Wczesne objawy
  • Charakterystyczne objawy obejmują zaburzenia widzenia, w szczególności podwójne widzenie, opadanie powieki, rozszerzenie źrenic (mydriasis) (50%) z brakiem reakcji na światło i utratę akomodacji.
    • objawy niedowładu nerwów czaszkowych III, IV i VI (mięśnie zewnątrzgałkowe)
• Późne objawy
  • Zstępujące symetryczne porażenie wiotkie najpierw mięśni szyi, barków i ramion, a następnie mięśni proksymalnych i dalej dystalnych odcinków kończyn dolnych
  • upośledzone głębokie odruchy ścięgniste
  • Porażenie mięśni oddechowych; pacjent może wymagać wentylacji mechanicznej.
  • Pacjenci są zwykle w pełni przytomni i nie gorączkują. 
  • Nie ma zaburzeń czucia.

Dalsza diagnostyka w szpitalu

• Wykrycie toksyny we krwi, kale, wymiocinach/substancji żołądkowej lub podejrzanych produktach spożywczych (w Polsce - Narodowy Instytu Zdrowia Publicznego - Państwowy Zakład Higieny)
  • Toksyna była wykrywana w próbie biologicznej - poprzez inokulację u myszy.
  • W ostatnich latach nastapił istotny postęp w wykrywaniu toksyny botulinowej in vitro przy użyciu testów: ELISA, PCR, RtPCR lub spektrometrii masowej (endopep-MS).
    • Rozpoznanie można potwierdzić w ciągu kilku godzin.
• Hodowla patogenów ze stolca (zwykle w przypadku zatrucia jadem kiełbasianym u niemowląt) lub z materiału z rany (przyranne zatrucie jadem kiełbasianym) 
  • UWAGA: toksyna jest wykrywana w surowicy lub kale pacjentów ze spożywczym zatruciem jadem kiełbasianym w mniej niż 50% przypadków.
• Próbkę surowicy należy pobrać jak najwcześniej.
  • W przypadku spożywczego zatrucia jadem kiełbasianym, toksyna jest szybko rozprowadzana w organizmie drogą krwionośną w ciągu ok. 24 do 48 godzin, po których wykrycie jej we krwi zwykle nie jest już możliwe.
• Ew. badania elektrofizjologiczne lub inne badania neurologiczne

Wskazania do hospitalizacji

• Natychmiastowe skierowanie do szpitala w przypadku podejrzenia zatrucia jadem kiełbasianym

Obowiązek zgłaszania

• Podejrzenie lub rozpoznania zatrucia jadem kiełbasianym (botulizmu) podlega zgłoszeniu na druku ZLK-1 (w formie elektronicznej lub papierowej).

Leczenie

Cele leczenia

• Monitorowanie i leczenie objawowe do czasu powrotu pacjenta do zdrowia

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie zwykle odbywa się w szpitalu.
• Działanie toksyny botulinowej może trwać do 12 tygodni, wyleczenie niedowładu (z atrofią!) może trwać w ciężkich przypadkach kilka miesiący.
• Podejrzenie choroby jest wystarczające do podjęcia decyzji o rozpoczęciu leczenia; nie należy czekać na wyniki badań laboratoryjnych.
• Leczenie zasadniczo składa się z:
  • eliminacji toksyny przez płukanie żołądka/lewatywy
  •  podania antytoksyny 
    • tak szybko, jak to możliwe, w przypadku podejrzenia klinicznego

Leczenie farmakologiczne

Antytoksyna przeciw zatruciu jadem kiełbasianym

• W przypadku dziecięcego i przyrannego zatrucia jadem kiełbasianym z ciągłym wytwarzaniem toksyny w organizmie, wskazane jest podanie antytoksyny.
• w Polsce dostępny jest wieloważny preparat końskiej surowicy przeciwbotulinowej typu A, B, E: wskazane podanie we wszystkich postaciach z wyjątkiem botulizmu niemowląt
• Zalecenie 
  • Należy podać niezwłocznie w uzasadnionym podejrzeniu zatrucia toksyną botulinową.
  • dawka 50–100 ml domięśniowo (w razie ratowania życia dożylnie) 
  • Po spożyciu żywności zawierającej toksyny: do 48 godzin po spożyciu, jeśli istnieje podejrzenie przedłużonego wchłaniania toksyn z jelita.
  • w przypadku przyrannego zatrucia jadem kiełbasianym
• Antytoksyna może powodować reakcje alergiczne aż do anafilaksji (ok. 9% pacjentów) i dlatego przed wlewem należy przeprowadzić test śródskórny.
• Hiperimmunoglobulina botulinowa  
  • dostępna tylko w USA
  • Jest podawana w dziecięcym (niemowlęcym) zatruciu jadem kiełbasianym.
  • Skraca okres stosowania respiratora, hospitalizacji i powrotu do żywienia doustnego.

Dalsza farmakoterapia

• Antybiotykoterapia wskazana tylko w przypadku botulizmu przyrannego.
  • Penicylina G: 3 mln IU dożylnie co 4 godziny lub
  • metronidazol: 500 mg dożylnie co 8 godzin
• Ze względu na nasilenie blokady nerwowo-mięsniowej, przeciwskazane jest podawanie:
  
  • neomycyny
  • aminoglikozydów
  • klindamycyny
  • tetracyklin
  • polimyksyn
• Należy unikać magnezu ze względu na teoretyczną możliwość, iż jego wysokie stężenie nasila działanie toksyny botulinowej.

Terapia objawowa/wspomagająca

• Płukanie żołądka/jelit  
  • u pacjentów z bardzo krótkim okresem wylęgania (godziny)
  • Aby usunąć ew. pozostałości żywności, które mogą być nadal zanieczyszczone.
• Wymagane monitorowanie/leczenie na oddziale intensywnej terapii, szczególnie w przypadku:
  • objawów opuszkowych z ryzykiem zachłyśnięcia i porażenia mięśni oddechowych
• Ewentualnie intubacja i wentylacja mechaniczna
  • wczesne wskazanie do ochrony przed zachłyśnięciem
• Pozajelitowe przyjmowanie płynów i odżywianie tak długo, jak długo pacjenci mają zaburzenia połykania.
• W przypadku przyrannego zatrucia jadem kiełbasianym
  • chirurgiczne oczyszczenie rany 
  • antybiotykoterapia: penicylina G 3 mln IU co 4 godziny dożylnie lub metronidazol 500 mg co 8 godzin dożylnie

Profilaktyka

• Ścisła higiena podczas przygotowywania wędzonych ryb lub mięsa, zapewnienie odpowiedniego czasu gotowania, w temperaturze co najmniej 85°C.
• Sterylizacja żywności pakowanej próżniowo. 
  • Gotowanie hermetycznie zapakowanych produktów przez około 10 minut zmniejsza ryzyko zachorowania.
• Dzieci w wieku poniżej 2 lat nie powinny spożywać miodu.
• Opakowania próżniowe z „bombażem” należy wyrzucić.
  • Enzymy proteolityczne C. botulinum wytwarzają gazy.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

Spożywcze zatrucie jadem kiełbasianym

• Przebieg choroby jest zróżnicowany, od łagodnego, samoograniczającego się bez konieczności leczenia, do bardzo ciężkiego i śmiertelnego (nieleczonego).
• Postępujący przebieg uszkodzenia nerwów czaszkowych aż do niedowładu obwodowego
• Rekonwalescencja trwa zwykle od kilku miesięcy do kilku lat.
• Często subiektywne pogorszenie samopoczucia jest zgłaszane po latach od zatrucia jadem kiełbasianym. Na ogół jednak zatrucie jadem kiełbasianym nie pozostawia żadnych trwałych następstw.

Przyranne zatrucie jadem kiełbasianym

• Przebiega w taki sam sposób jak spożywcze zatrucie jadem kiełbasianym, ale z dłuższym okresem wylęgania, często około 10 dni.

Powikłania

• Niewydolność oddechowa i zgon

Rokowanie

• Większość przypadków ma łagodny przebieg.
• Dobre rokowanie przy odpowiednim leczeniu
• Analiza 405 przypadków spożywczego i przyrannego zatrucia jadem kiełbasianym w latach 1932–2015 wykazała, iż wentylacji mechanicznej wymagało 46% hospitalizowanych pacjentów, a śmiertelność wynosiła 25%.
  • Wskaźnik śmiertelności znacznie obniżył się w ostatnich dziesięcioleciach:
    • 1932–1979: 40–60%
    • 1980–2015: 9%³
• Obniżenie śmiertelności związane jest z poprawą intensywnej terapii.¹
• Po zatruciu jadem kiełbasianym nie powstaje odporność na ponowne zakażenie. 

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Zatrucie jadem kiełbasianym (botulizm)