Definicja: Zatrucie jadem kiełbasianym jest ostrą chorobą zakaźną, wywoływaną przez neurotoksyny beztlenowej bakterii - laseczki jadu kielbasianego Clostridium botulinum. Charakteryzuje się porażeniem nerwów czaszkowych i zstępującym symetrycznym porażeniem wiotkim, a także zajęciem autonomicznego układu nerwowego.
Częstość występowania: Zatruciem jadem kiełbasianym występuje bardzo rzadko.
Objawy: Objawy prodromalne mogą obejmować nudności, wymioty i biegunkę, następnie występują zaburzenia widzenia, zwłaszcza podwójne widzenie i utrata zdolności akomodacji, suchość w jamie ustnej i inne objawy antycholinergiczne. Następnie zstępujące symetryczne porażenie wiotkie.
Badanie fizykalne: Opadanie powieki, rozszerzenie źrenic i brak reakcji na światło, zstępujące symetryczne porażenie wiotkie, porażenie mięśni oddechowych. Nie występuje gorączka ani zaburzenia świadomości.
Diagnostyka: Wykrycie toksyny w surowicy, kale, treści żołądkowej lub w podejrzanych produktach spożywczych. Hodowla patogenów z kału lub materiału z rany.
Leczenie: Antytoksyna botulinowa oraz leczenie objawowe; w razie potrzeby wentylacja mechaniczna, antybiotykoterapia.
Informacje ogólne
Definicja
Zatrucie jadem kiełbasianym to choroba wywoływana przez toksyny beztlenowej laseczki jadu kiełbasianego - Clostridium botulinum.
Spożycie toksyny prowadzi do wystąpienia porażeń nerwów czaszkowych i zstępującego, symetrycznego porażenia wiotkiego.1
Rozpoczyna się objawami „opuszkowymi”: 4 „D” - diplopia (podwójne widzenie), dyzartria, dysfagia, dysfonia.
Zajęcie autonomicznego układu nerwowego (efekty antycholinergiczne, takie jak rozszerzenie źrenic, suchość w jamie ustnej)
Postaci kliniczne botulizmu
Naturalnie wystepują:
spożywcze zatrucie jadem kiełbasianym: spożycie żywności zawierającej toksyny C. botulinum
Dziecięce zatrucie jadem kiełbasianym: spożycie zarodników w żywności; warunki panujące w jelicie niemowlęcia (<1 r.ż.) umożliwiają produkcję toksyn w jelicie.
przyranne zatrucie jadem kiełbasianym: zanieczyszczenie rany sporami C. botulinum i przyranne wytwarzanietoksyny (np. przy przyjmowaniu narkotyków)
rzadsze występowanie
Botulizm jelitowy: dochodzi do kolonizacji jelita osoby dorosłej C. botulinum i toksyna produkowana jest in vivo.
ponadto
botulizm wziewny: zakażenie drogą oddechową (potencjalne użycie jako broni biologicznej)
botulizm jatrogenny: po stosowaniu toksyny botulinowej w medycynie estetycznej (objawy obejmują osłabienie i uczucie zmęczenia)
Częstość występowania
Zatrucie jadem kiełbasianym występuje na całym świecie, zwykle w postaci niewielkich ognisk (3–5 przypadków) lub jako zachorowania pojedyncze.
Epidemie spowodowane są spożyciem skażonej żywności przez kilka osób (np. marynowanych ryb).
W Europie bardzo rzadko, ale regularnie (pojedyncze przypadki każdego roku)
np. w Unii Europejskiej kilkadziesiąt przypadków rocznie; w 2020 roku – 80 przypadków
Odnotowano również występowanie zachorowań jatrogennych związanych ze stosowaniem injekcji toksyny botulinowej do żołądka w próbach leczenia otyłości. Od lutego 2023 do 30 marca 2023 roku, zarejestrowano 87 przypadków: Niemcy (30), Austria (1), Francja (1), Szwajcaria (2) oraz Turcja (53).2
w Polsce w 2021 roku – 9 przypadków botulizmu spożywczego
Podczas gdy w Europie odnotowywano prawie wyłącznie przypadki spożywczego zatrucia jadem kiełbasianym, w USA (100–110 przypadków rocznie) najczęściej występuje dziecięce zatrucie jadem kiełbasianym (70% przypadków), a następnie spożywcze (25%) i przyranne zatrucie jadem kiełbasianym (5%).
Lokalne ogniska przyrannego zatrucia jadem kiełbasianym są ostatnio obserwowane wśród osób uzależnionych od heroiny (od 2014 r. w Norwegii 4 przypadki, Szkocji 15, w Niemczech 4).
Etiologia i patogeneza
Laseczka jadu kiełbasianego C. botulinum to beztlenowa, Gram-dodatnia bakteria przetrwalnikująca, występująca w glebie, osadach morskich i przewodzie pokarmowym zwierząt, która, zgodnie z obecnym stanem wiedzy, wytwarza najsilniejszą toksynę bakteryjną.
Inne gatunki to bardzo rzadkie C. butyricum lub C. baratii.
Opisano 7 serotypów (typ A–G), z których wszystkie wytwarzają neurotoksynę. Najczęściej występują toksyny A, B i E.
Zarodniki są odporne na działanie wysokiej temperatury i nie są niszczone podczas klasycznych metod konserwacji żywności. Przetrwałe zarodniki rozwijają się w środowisku beztlenowym, bakterie Clostridium namnażają się i wytwarzają toksyny.
Toksyna jest wchłaniana do krążenia przez błonę śluzową jelit lub uszkodzoną skórę.
Toksyny są metaloproteazami, które zawierają cynk i rozkładają struktury w presynaptycznej błonie nerwu ruchowego (motorycznej płytce końcowej), hamując w ten sposób uwalnianie acetylocholiny.
Toksyna botulinowa jest najsilniejszą naturalną toksyną. Podanie doustne około 100 ng jest śmiertelne dla ludzi.
Spożywcze zatrucie jadem kiełbasianym
Spowodowane jest wchłanianiem toksyn, które mogą powstawać w skażonej zarodnikami żywności w warunkach beztlenowych w temperaturach od 3 do 50°C.
Żródłem są głównie domowe konserwy mięsne i warzywne, w bardzo rzadkich przypadkach produkty komercyjne, np. konserwowana żywność o stosunkowo niskiej kwasowości (pH>4,6), taka jak warzywa, mięso, ryby, papryczki chili, czosnek marynowany w oleju, sosy serowe, marynowana cebula oraz ryby i owoce morza.
Przyranne zatrucie jadem kiełbasianym
Spowodowane jest przez wytwarzanie toksyn w ranach, zwykle po dożylnym zażywaniu narkotyków.
Jest to najczęstsza postać na całym świecie i zwykle występuje u dzieci około 2. miesiąca życia.
Spowodowana jest kolonizacją przewodu pokarmowego niemowląt przez C. botulinum po doustnym spożyciu zarodników. Najbardziej znanym źródłem zakażenia jest miód.
Zatrucie jadem kiełbasianym występuje bardzo rzadko u osób dorosłych, w pojedynczych przypadkach tylko po uprzedniej antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania i zniszczeniu naturalnej flory przewodu pokarmowego.
Drogi zakażenia
zakażenie przez żywność zawierającą toksyny lub zanieczyszczenie ran
Zatrucie jadem kiełbasianym nie jest przenoszone z człowieka na człowieka.
Okres inkubacji
Spożywcze zatrucie jadem kiełbasianym: 12–36 godzin, ale może też trwać do 8 dni.
Okres wylegania zależy od ilości spożytej toksyny. Im wcześniejsze wystąpienie objawów, tym cięższe zatrucie i wyższa śmiertelność.
Okres wylegania zatrucia jadem kiełbasianym wynosi zazwyczaj 7 dni (4–14 dni).
Nie określono okresu wylegania zatrucia jadem kiełbasianym u niemowląt.
Dezaktywacja toksyny
Toksyna jest dezaktywowana przez ogrzewanie przez 5 minut w temperaturze powyżej 80°C lub przez 1 minutę w temperaturze powyżej 85°C.
Zarodniki są bardzo odporne na ciepło, a ich zabicie wymaga podgrzania do 120°C.
Zamrożenie produktów nie zabija zarodników.
Czynniki predysponujące
Spożycie wędzonej lub pakowanej próżniowo żywności beztlenowej, zwłaszcza marynowanych warzyw, wędzonego mięsa lub ryb.
Miód jest najczęstszym źródłem zakażenia jadem kiełbasianym u niemowląt.
Używanie strzykawek przez osoby uzależnione od narkotyków (botulizm przyranny)
Droga inhalacyjna: wdychanie kokainy zanieczyszczonej sporami C. botulinum
ICD-10
A05.1 Zatrucie pokarmowe wywołane przez Clostridium botulinum
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Uszkodzenie nerwów czaszkowych i postępujący wiotki niedowład odśrodkowy
Wykrycie toksyny w surowicy lub żywności, ew. w kale niemowląt
W wywiadzie lekarskim niedawne spożycie żywności pakowanej próżniowo, wędzonego mięsa lub ryb, ew. miodu w przypadku niemowląt
Objawy są zazwyczaj czysto ruchowe lub z układu autonomicznego.
Nie występują zaburzenia czucia, choć niektórzy pacjenci mogą zgłaszać parestezje.
Postępujące osłabienie mięśni może prowadzić do trudności w oddychaniu i niewydolności oddechowej w ciągu 3–7 dni.
Dziecięce zatrucie jadem kiełbasianym
Zaczyna się od zaparć, odmowy jedzenia, niepokoju.
W miarę postępu intoksykacji, pojawiają się zaburzenia połykania, opadanie powiek i narastająca hipotonia mięśniowa.
następnie dalszy rozwój objawów, jak opisano powyżej
Przyranne zatrucie jadem kiełbasianym
najczęstsze objawy to początkowo paraliż mięśni w obszarze zmian skórnych, późniejszy przebieg jak w przypadku spożywczego zatrucia jadem kiełbasianym
Wywiad epidemiologiczny: poszukiwanie innych potencjalnych przypadków choroby
Badanie fizykalne
Wczesne objawy
Charakterystyczne objawy obejmują zaburzenia widzenia, w szczególności podwójne widzenie, opadanie powieki, rozszerzenie źrenic (mydriasis) (50%) z brakiem reakcji na światło i utratę akomodacji.
objawy niedowładu nerwów czaszkowych III, IV i VI (mięśnie zewnątrzgałkowe)
Późne objawy
Zstępujące symetryczne porażenie wiotkie najpierw mięśni szyi, barków i ramion, a następnie mięśni proksymalnych i dalej dystalnych odcinków kończyn dolnych
upośledzone głębokie odruchy ścięgniste
Porażenie mięśni oddechowych; pacjent może wymagać wentylacji mechanicznej.
Pacjenci są zwykle w pełni przytomni i nie gorączkują.
Nie ma zaburzeń czucia.
Dalsza diagnostyka w szpitalu
Wykrycie toksyny we krwi, kale, wymiocinach/substancji żołądkowej lub podejrzanych produktach spożywczych (w Polsce - Narodowy Instytu Zdrowia Publicznego - Państwowy Zakład Higieny)
Toksyna była wykrywana w próbie biologicznej - poprzez inokulację u myszy.
W ostatnich latach nastapił istotny postęp w wykrywaniu toksyny botulinowej in vitro przy użyciu testów: ELISA, PCR, RtPCR lub spektrometrii masowej (endopep-MS).
Rozpoznanie można potwierdzić w ciągu kilku godzin.
Hodowla patogenów ze stolca (zwykle w przypadku zatrucia jadem kiełbasianym u niemowląt) lub z materiału z rany (przyranne zatrucie jadem kiełbasianym)
UWAGA: toksyna jest wykrywana w surowicy lub kale pacjentów ze spożywczym zatruciem jadem kiełbasianym w mniej niż 50% przypadków.
Próbkę surowicy należy pobrać jak najwcześniej.
W przypadku spożywczego zatrucia jadem kiełbasianym, toksyna jest szybko rozprowadzana w organizmie drogą krwionośną w ciągu ok. 24 do 48 godzin, po których wykrycie jej we krwi zwykle nie jest już możliwe.
Ew. badania elektrofizjologiczne lub inne badania neurologiczne
Wskazania do hospitalizacji
Natychmiastowe skierowanie do szpitala w przypadku podejrzenia zatrucia jadem kiełbasianym
Obowiązek zgłaszania
Podejrzenie lub rozpoznania zatrucia jadem kiełbasianym (botulizmu) podlega zgłoszeniu na druku ZLK-1 (w formie elektronicznej lub papierowej).
Leczenie
Cele leczenia
Monitorowanie i leczenie objawowe do czasu powrotu pacjenta do zdrowia
Ogólne informacje o leczeniu
Leczenie zwykle odbywa się w szpitalu.
Działanie toksyny botulinowej może trwać do 12 tygodni, wyleczenie niedowładu (z atrofią!) może trwać w ciężkich przypadkach kilka miesiący.
Podejrzenie choroby jest wystarczające do podjęcia decyzji o rozpoczęciu leczenia; nie należy czekać na wyniki badań laboratoryjnych.
Leczenie zasadniczo składa się z:
eliminacji toksyny przez płukanie żołądka/lewatywy
podania antytoksyny
tak szybko, jak to możliwe, w przypadku podejrzenia klinicznego
Leczenie farmakologiczne
Antytoksyna przeciw zatruciu jadem kiełbasianym
W przypadku dziecięcego i przyrannego zatrucia jadem kiełbasianym z ciągłym wytwarzaniem toksyny w organizmie, wskazane jest podanie antytoksyny.
w Polsce dostępny jest wieloważny preparat końskiej surowicy przeciwbotulinowej typu A, B, E: wskazane podanie we wszystkich postaciach z wyjątkiem botulizmu niemowląt
Zalecenie
Należy podać niezwłocznie w uzasadnionym podejrzeniu zatrucia toksyną botulinową.
dawka 50–100 ml domięśniowo (w razie ratowania życia dożylnie)
Po spożyciu żywności zawierającej toksyny: do 48 godzin po spożyciu, jeśli istnieje podejrzenie przedłużonego wchłaniania toksyn z jelita.
w przypadku przyrannego zatrucia jadem kiełbasianym
Antytoksyna może powodować reakcje alergiczne aż do anafilaksji (ok. 9% pacjentów) i dlatego przed wlewem należy przeprowadzić test śródskórny.
Hiperimmunoglobulina botulinowa
dostępna tylko w USA
Jest podawana w dziecięcym (niemowlęcym) zatruciu jadem kiełbasianym.
Skraca okres stosowania respiratora, hospitalizacji i powrotu do żywienia doustnego.
Dalsza farmakoterapia
Antybiotykoterapia wskazana tylko w przypadku botulizmu przyrannego.
Ze względu na nasilenie blokady nerwowo-mięsniowej, przeciwskazane jest podawanie:
neomycyny
aminoglikozydów
klindamycyny
tetracyklin
polimyksyn
Należy unikać magnezu ze względu na teoretyczną możliwość, iż jego wysokie stężenie nasila działanie toksyny botulinowej.
Terapia objawowa/wspomagająca
Płukanie żołądka/jelit
u pacjentów z bardzo krótkim okresem wylęgania (godziny)
Aby usunąć ew. pozostałości żywności, które mogą być nadal zanieczyszczone.
Wymagane monitorowanie/leczenie na oddziale intensywnej terapii, szczególnie w przypadku:
objawów opuszkowych z ryzykiem zachłyśnięcia i porażenia mięśni oddechowych
Ewentualnie intubacja i wentylacja mechaniczna
wczesne wskazanie do ochrony przed zachłyśnięciem
Pozajelitowe przyjmowanie płynów i odżywianie tak długo, jak długo pacjenci mają zaburzenia połykania.
W przypadku przyrannego zatrucia jadem kiełbasianym
chirurgiczne oczyszczenie rany
antybiotykoterapia: penicylina G 3 mln IU co 4 godziny dożylnie lub metronidazol 500 mg co 8 godzin dożylnie
Profilaktyka
Ścisła higiena podczas przygotowywania wędzonych ryb lub mięsa, zapewnienie odpowiedniego czasu gotowania, w temperaturze co najmniej 85°C.
Sterylizacja żywności pakowanej próżniowo.
Gotowanie hermetycznie zapakowanych produktów przez około 10 minut zmniejsza ryzyko zachorowania.
Dzieci w wieku poniżej 2 lat nie powinny spożywać miodu.
Opakowania próżniowe z „bombażem” należy wyrzucić.
Enzymy proteolityczne C. botulinum wytwarzają gazy.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Spożywcze zatrucie jadem kiełbasianym
Przebieg choroby jest zróżnicowany, od łagodnego, samoograniczającego się bez konieczności leczenia, do bardzo ciężkiego i śmiertelnego (nieleczonego).
Postępujący przebieg uszkodzenia nerwów czaszkowych aż do niedowładu obwodowego
Rekonwalescencja trwa zwykle od kilku miesięcy do kilku lat.
Często subiektywne pogorszenie samopoczucia jest zgłaszane po latach od zatrucia jadem kiełbasianym. Na ogół jednak zatrucie jadem kiełbasianym nie pozostawia żadnych trwałych następstw.
Przyranne zatrucie jadem kiełbasianym
Przebiega w taki sam sposób jak spożywcze zatrucie jadem kiełbasianym, ale z dłuższym okresem wylęgania, często około 10 dni.
Powikłania
Niewydolność oddechowa i zgon
Rokowanie
Większość przypadków ma łagodny przebieg.
Dobre rokowanie przy odpowiednim leczeniu
Analiza 405 przypadków spożywczego i przyrannego zatrucia jadem kiełbasianym w latach 1932–2015 wykazała, iż wentylacji mechanicznej wymagało 46% hospitalizowanych pacjentów, a śmiertelność wynosiła 25%.
Wskaźnik śmiertelności znacznie obniżył się w ostatnich dziesięcioleciach:
Garlicki A. Zatrucie jadem kiełbasianym (botulizm). W: Choroby zakaźne. Red. Boroń-Kaczmarska, Wercińska-Drapało A. PZWL, Warszawa 2022.
Piśmiennictwo
Lonati D, Schicchi A, Crevani M, et al. Foodborne Botulism: Clinical Diagnosis and Medical Treatment. Toxins (Basel). 2020 Aug 7;12(8):509. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Update on iatrogenic botulism cases in Europe. (dostęp 2.04.2024) www.ecdc.europa.eu
Chatham-Stephens K, Fleck-Derderian S, Johnson SD, et al. Clinical Features of Foodborne and Wound Botulism: A Systematic Review of the Literature, 1932–2015. Clin. Infect. Dis. Off. Publ. Infect. Dis. Soc. Am. 2017;6:S11–S16. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autorzy
Anna Grzeszczuk, Prof. dr hab. n. med., specjalista chorób zakaźnych, Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji; Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
Franziska Jorda, Dr med., Fachärztin für Viszeralchirurgie, Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Kaufbeuren
Definicja: Zatrucie jadem kiełbasianym jest ostrą chorobą zakaźną, wywoływaną przez neurotoksyny beztlenowej bakterii - laseczki jadu kielbasianego Clostridium botulinum. Charakteryzuje się porażeniem nerwów czaszkowych i zstępującym symetrycznym porażeniem wiotkim, a także zajęciem autonomicznego układu nerwowego.