Informacje ogólne

Definicja

• Ospa małpia to rzadkie zakażenie wirusem małpiej ospy (Monkeypox virus – MPX; Orthopoxvirus simiae, rodzina Poxviridae) przenoszone ze zwierząt na ludzi.
  • Możliwość przenoszenia z człowieka na człowieka drogą kropelkową.

Epidemiologia

• Wzrost liczby przypadków na świecie od początku 2022 roku.
  • Liczba przypadków na świecie dostępna jest na stronie Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (European Centre for Disease Prevention and Control – ECDC).
  • Zgodnie z dotychczasowymi wynikami sekwencjonowania genomu, osoby chore są zakażone mniej zjadliwym wariantem wirusa zachodnioafrykańskiego (ostatnio określanym jako wirus podgrupy II).¹
  • WHO ogłosiła obecną epidemię „stanem zagrożenia zdrowia publicznego o zasięgu międzynarodowym”.
• Przypadki małpiej ospy u ludzi występują głównie w regionach lasów deszczowych w krajach Afryki Zachodniej i Środkowej.
  • Nigeria, Republika Konga, Demokratyczna Republika Konga, Kamerun, Republika Środkowoafrykańska, Wybrzeże Kości Słoniowej, Liberia, Sierra Leone, Gabon, Sudan Południowy.
  • Niskie ryzyko przedostania się do Europy przez podróżnych lub sprowadzone ssaki.
• W Polsce w 2022 roku odnotowano 213 przypadków małpiej ospy.²
• Dokładna liczba osób zakażonych na świecie nie jest znana, podobnie jak odsetek osób zakażonych bezobjawowo.³

Etiologia i patogeneza

• Wirus ospy małpiej (Monkeypox virus – MPX, Orthopoxvirus simiae)
  • wirus o dwuniciowym DNA
  • spokrewniony z wirusem ospy prawdziwej (variola vera), który został zlikwidowany (całkowita eradykacja ogłoszona w 1980 roku) oraz z wirusem krowianki
  • mniej zakaźny niż wirus ospy prawdziwej, powoduje mniej ostry przebieg choroby
    • stosunkowo niska zakaźność.
• Często występuje u gryzoni w Afryce Zachodniej i Środkowej w rejonach lasów tropikalnych
  • gospodarzem są małpy
  • naturalny rezerwuar nie został jeszcze zidentyfikowany, najprawdopodobniej są to gryzonie.
• Wirus przenosi się na ludzi przez zwierzęta, prawdopodobnie głównie przez gryzonie, na terenach endemicznych:
  • poprzez kontakt z wykwitami skórnymi, krwią, tkanką lub ekskrementami zakażonych zwierząt
  • przez ukąszenia zakażonych zwierząt
  • podczas pracy z mięsem lub spożywania mięsa zakażonych zwierząt poddanego niewystarczającej obróbce termicznej.
• W ramach obecnej epidemii choroby, możliwe jest przenoszenie z człowieka na człowieka, zwłaszcza przez bliski kontakt z osobą chorą na małpią ospę.
  • Szczególnie wysokie miano wirusa w zmianach chorobowych związanych z ospą (zawartość pęcherzyków i zaschnięte zmiany skórne, zmiany na błonach śluzowych).
  • Przez kontakt ze śliną, pęcherzami ospy lub zaschniętymi zmianami skórnymi powstającymi u osób zakażonych, przypuszczalnie podczas kontaktów seksualnych, zwłaszcza u mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami (men who have sex with men – MSM) lub osób często zmieniających partnerów seksualnych.
    • Nie jest jasne, czy do przeniesienia może dojść również przez nasienie i wydzielinę z pochwy, czy tylko przez kontakt fizyczny.
  • Przez ślinę (w przypadku zmian w jamie ustnej).
  • Przenoszenie drogą kropelkową poprzez wydzieliny z dróg oddechowych podczas kontaktu twarzą w twarz w fazie zwiastunowej, zwłaszcza podczas kaszlu lub kichania (dotychczas brak potwierdzenia).
    • Uwaga: ta droga transmisji jest możliwa już w fazie zwiastunowej.
  • Poprzez kontakt z zakażonym materiałem, takim jak pościel, ręczniki, naczynia czy ubrania (dotychczas opisywane głównie na terenach endemicznych).
  • Przenikanie wirusa do organizmu przez minimalne zmiany skórne, drogi oddechowe lub błony śluzowe (oczu, nosa, ust, narządów płciowych, odbytu).
  • Na obszarach endemicznych udokumentowano również zakażenie przezłożyskowe i okołoporodowe.
• Rozprzestrzenianie się i zakaźność
  • Osadza się w wydzielinach, zasycha na złuszczonej skórze lub cząstkach zaschniętych zmian skórnych.
  • Warianty wirusa środkowoafrykańskiego (podgrupa I) są wyraźnie bardziej zjadliwe niż wirusa zachodnioafrykańskiego (podgrupa II).
  • Czas trwania zakaźności: do całkowitego ustąpienia objawów, czyli 2–4 tygodnie.
  • Wirus może przetrwać od kilku dni do kilku miesięcy na powierzchniach lub tkaninach.

Czynniki predysponujące

• Bliski kontakt z osobami zakażonymi (w Europie jak dotąd głównie MSM i osoby mające wielu partnerów seksualnych).⁴
• Kontakty osób zakażonych z domownikami.⁴
• Pracownicy ochrony zdrowia z powodu długotrwałego narażenia na wirusa.⁵
• Kontakt z zakażonymi zwierzętami (gryzonie, małpy) lub ich spożywanie.

ICD–10

• B04 Ospa małpia.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Ospę małpią należy wziąć pod uwagę:
  • W przypadku podejrzanego obrazu klinicznego, szczególnie u podróżnych powracających z Afryki (Zachodniej).
  • Przy kontakcie z osobą z rozpoznanym przypadkiem choroby.
  • U osób z wykwitami przypominającymi ospę wietrzną o niejasnej charakterystyce (diagnostyka różnicowa: ospa wietrzna) bez podróży do obszarów endemicznych w wywiadzie, a także u mężczyzn, którzy uprawiali seks z mężczyznami.
• Wykrywanie wirusa testem PCR.

Diagnostyka różnicowa³

• W fazie przed wystąpieniem objawów choroby:
  • grypa
  • malaria
  • dur brzuszny
  • kiła
  • leptospiroza
  • wirusowa gorączka krwotoczna.
• W fazie wykwitów:
  • ospa wietrzna
  • półpasiec
  • opryszczka zwykła
  • odra
  • szkarlatyna
  • inne zakażenia powirusowe
  • bakteryjne zakażenia skóry
  • świerzb
  • rumień polekowy
  • ziarnica weneryczna pachwin.

Wywiad lekarski⁵

• U większości osób choroba nie ma ciężkiego przebiegu i zazwyczaj sama ustępuje.
• Okres inkubacji wynosi 3 lub 4–21 dni (możliwe krótsze okresy inkubacji 1–3 dni).
• Pierwsze objawy/faza zwiastunowa (może przebiegać bezobjawowo lub z szybko ustępującymi objawami):
  • gorączka, dreszcze
  • ból głowy, mięśni i pleców
  • powiększone węzły chłonne (nie występuje w ospie wietrznej)
  • wyczerpanie.
• Wykwity skórne po 1–3 dniach
  • Jednocześnie występują następujące stadia: plamki, grudki, pęcherzyki i krostki.
    • Wszystkie wykwity w tym samym stadium: ważne kryterium odróżniające od ospy wietrznej.
    • Zgodnie z wytycznymi brytyjskimi wykwity mogą mieć również różne stadia.⁵
  • Następnie zmiany skórne przysychają i odpadają.
  • Zmiany skórne często pojawiają się w pierwszej kolejności na twarzy, potem rozprzestrzeniają się na inne części ciała.
  • Według ECDC występują najpierw w okolicy pierwotnie zakażonej części ciała:
    • najpierw na dłoniach i podeszwach stóp
    • raczej na kończynach niż na tułowiu
    • w 20% przypadków na spojówce i rogówce
    • zmiany chorobowe mogą być też obecne w jamie ustnej
    • w dotychczasowych przypadkach (od maja 2022 roku) zgłaszano również występowanie objawów w okolicy urogenitalnej i odbytu.
  • Możliwy jest przebieg z nielicznymi miejscowymi wykwitami, jak i z rozproszonymi zmianami skórnymi, a w ciężkich przypadkach nawet z rozległym zajęciem skóry.
• Zazwyczaj powrót do zdrowia i gojenie następują w ciągu 2–4 tygodni.
• Okres zakaźności trwa, aż strupy z wykwitów odpadną, odsłaniając nienaruszoną skórę.
• Może dojść do powstania blizn
  • W ciężkich przypadkach możliwe jest powstanie wyraźnych blizn.
• Wykwity mogą być bardzo bolesne i/lub swędzące, stąd niebezpieczeństwo powikłania zakażeniem bakteryjnym zmian skórnych na skutek drapania.

Badanie fizykalne

• Typowe wykwity skórne (brak gwiaździstego nieba jak w przypadku ospy wietrznej), klasyczna osutka to wyniosłe wykwity z pępkowatym zagłębieniem.⁶
• Powiększenie węzłów chłonnych.
• Osłuchiwanie płuc (powikłanie odoskrzelowe zapalenie płuc).

Badania diagnostyczne w praktyce lekarza rodzinnego

• Nie są dostępne w praktyce lekarza rodzinnego. 

Diagnostyka specjalistyczna

• Wykrywanie wirusów³
  • Z wysięku, płynu pęcherzykowego, zawartości krost, przyschniętych zmian skórnych lub także z wymazów ze zmian skórnych i innego materiału klinicznego w ostrej fazie choroby.
• Wybrana metoda PCR (różnicowanie na poziomie gatunku)
  • Diagnostyka ospy małpiej polega na identyfikacji materiału genetycznego wirusa w materiale pobranym od pacjenta, np. krew, wydzielina z pęcherzyków – testem PCR (ang. Polymerase Chain Reacion).
  • PCR z krwi nie jest najbardziej odpowiedni ze względu na krótką wiremię.
• Możliwość hodowli wirusa lub wykrywania go w badaniu mikroskopem elektronowym lub w badaniu histologicznym.
• Badanie serologiczne
  • Wykrywanie przeciwciał swoistych dla ospy małpiej nie jest łatwe (ze względu na krzyżową reaktywność ortopokswirusów i fałszywie dodatnie wyniki po szczepieniu przeciwko ospie prawdziwej).
  • Metoda niezalecana.
• Aktualnie badania diagnostyczne w kierunku MPXV powinny być wykonywane w laboratoriach wyspecjalizowanych w diagnostyce ospy prawdziwej i ospy małpiej.

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• Osoba narażona na zakażenie wirusem małpiej ospy jest kierowana przez lekarza na kwarantannę na okres 21 dni licząc od dnia następnego po ostatnim dniu narażenia na zakażenie.
• Zgodnie z komunikatem Ministra Zdrowia zaleca się skierowanie pacjenta do szpitala (z oddziałem zakaźnym), w razie wystąpienia następujących okoliczności^7-8:
  • Objawy:
    • Wystąpienie objawów typowych dla infekcji wirusowej – gorączka, bóle mięśni, bóle kostno–stawowe, ogólne rozbicie, osłabienie, miejscowe lub uogólnione powiększenie węzłów chłonnych.
    • Wystąpienie zmian na skórze – krostki lub pęcherzyki, strupy, na skórze całego ciała, lub/i powierzchni dłoni i powierzchni podeszwy stóp (to odróżnia ją od ospy wietrznej).
  • Wywiad:
    • kontakt z osobą podejrzaną/chorą na ospę małpią albo mającą objawy podobne do ospy małpiej
    • podróż w ciągu 3 tygodni do krajów Afryki Zachodniej i Środkowej oraz krajów europejskich, w których potwierdzono przypadki ospy małpiej
    • kontakt z żywymi gryzoniami (szczury, wiewiórki)
    • kontakt z materiałem biologicznym zwierzęcia padłego (szczury, wiewiórki).
• Obowiązek hospitalizacji względem osób podejrzanych o zachorowanie na ospę małpią jest zachowany do czasu ustalenia innej etiologii zachorowania albo wykluczenia zakażenia wirusem ospy małpiej (test) i decyzji lekarza o skierowaniu pacjenta na izolację w warunkach domowych. 

Leczenie

Cele leczenia

• Skrócenie przebiegu choroby.
• Zapobieganie powikłaniom, takim jak zakażenia bakteryjne.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie jest przede wszystkim objawowe.
• Tekowirymat jest dopuszczony do stosowania w leczeniu małpiej ospy w UE (opracowany przeciwko ortopokswirusom) – stosowany w oddziałach szpitalnych (w Polsce dostępny w ramach importu docelowego).
• Porady dotyczące postępowania klinicznego: www.gov.pl.

Zalecenia dla pacjentów

• Ochrona przed przeniesieniem choroby:³
  • środki higieny w kontaktach z osobami chorymi
  • unikanie bliskiego kontaktu z potencjalnie zakażonymi, chorymi lub martwymi zwierzętami (różne gryzonie, małpy) na obszarach endemicznych
  • zakaz spożywania potencjalnie zakażonych zwierząt na terenach endemicznych (należy spożywać tylko odpowiednio ugotowane mięso).

Farmakoterapia

• Obniżanie gorączki i kontrola bólu
  • np. ibuprofen 400 mg 3 x dziennie.
• Leczenie miejscowe
  • zawiesina z cynkiem.
• Powikłania bakteryjne³
  • patrz artykuł zakażenia ran.
• Terapia przeciwwirusowa³
  • Tekowirymat, dopuszczony do stosowania również u dzieci o masie ciała od 13 kg (dostępny w Polsce w procedurze importu docelowego).
  • W przypadku istotnych niedoborów odporności, np.:
    • stan po przeszczepie narządu lub komórek macierzystych
    • w przypadku nieleczonego zakażenia HIV z liczbą komórek CD4 poniżej 200.
    • U osób immunokompetentnych w zależności od różnych czynników (np. rodzaj i lokalizacja zmian, obraz kliniczny, sytuacja społeczna).
    • Ewentualne zastosowanie do powstrzymania epidemii.⁵
• Immunoglobuliny ospy krowiej (przeciwko wirusowi krowianki)
  • Można rozważyć w przypadku przeciwwskazań do stosowania tekowirymatu i piorunującego przebiegu.
  • Dopuszczone do stosowania w leczeniu powikłań po szczepieniu przeciwko ospie prawdziwej.
  • Można rozważyć w profilaktyce poekspozycyjnej, a także w leczeniu u osób z ciężkimi zaburzeniami limfocytów T, u których szczepienie jest przeciwwskazane (również u dzieci).
• Profilaktyka przed ekspozycją i po niej jest możliwa dzięki szczepieniu przeciwko ospie prawdziwej u dorosłych.^5,9
  • Patrz zalecenia dotyczące szczepień poniżej.

Zapobieganie¹⁰

Szczepienie

• Wskaźnik ochrony przed małpią ospą u osób, które były szczepione przeciwko ospie prawdziwej (variola) ponad 40 lat temu, wynosi 85%.
  • Osoby te są jeszcze lepiej zabezpieczone przed ciężkim przebiegiem choroby, mimo że były szczepione dawno temu.
  • Uwaga: ECDC nie zgadza się z tym stwierdzeniem – według ECDC ochrona nie jest odpowiednia po upływie dziesięcioleci od szczepienia.
  • Duża część światowej populacji w wieku poniżej 40–50 lat (w zależności od kraju) nie dysponuje już ochroną poszczepienną, jaką dawały wcześniejsze szczepienia przeciwko ospie prawdziwej.
  • Niemniej ochrona przed zakażeniem jest konieczna.
• Dzieci: podanie immunoglobuliny ospy krowiej, jeśli to konieczne.
• Do obrotu w UE jest obecnie dopuszczona szczepionka Imvanex w celu zapobiegania ospie prawdziwej u osób dorosłych.
  • Jest ona również uważana za potencjalną szczepionkę przeciwko ospie małpiej ze względu na podobieństwo między wirusami.
  • Nie jest stosowana w Polsce.
• Szczepienia przeciw ospie małpiej w Polsce są wykonywane szczepionką JYNNEOS, Bavarian Nordic A/S (0,5 ml na dawkę) przedekspozycyjnie i poekspozycyjnie w grupie osób narażonych, tj. u osób z bliskiego kontaktu, personelu medycznego i laboratorium.
• Szczepienia są dobrowolne, a decyzja o szczepieniu podejmowana jest indywidualnie po ocenie korzyści i ryzyka, uwzględniając rodzaj kontaktu i czas jaki upłynął od ekspozycji, wiek oraz dane z wywiadu dotyczące statusu immunologicznego i czynników zwiększających ryzyko ciężkiego przebiegu ospy małpiej.
• Szczepienie zaleca się osobom, które ukończyły 18 lat w ramach:
  • Szczepień poekspozycyjnych (post–exposure prophylaxis – PEP) w następujących sytuacjach:
    • Bliski kontakt fizyczny osoby zdrowej (np. nieuszkodzonej skóry lub błony śluzowej) z osobą zakażoną ospą małpią (np. kontakt seksualny, kontakt domowy) lub długotrwały kontakt twarzą w twarz <1 m bez maski ochronnej.
    • Personel medyczny opiekujący się chorymi na ospę małpią lub mogący mieć kontakt z materiałem zakaźnym, po kontakcie bez użycia środków ochrony indywidualnej z osobą zakażoną ospą małpią, jej płynami ustrojowymi lub przedmiotami zanieczyszczonymi materiałem zakaźnym.
    • Personel laboratorium w sytuacji przypadkowego kontaktu z materiałem laboratoryjnym zawierającym wirusa ospy małpiej, który nie został poddany inaktywacji.
    • Schemat szczepienia:
      • 1. dawka podana tak szybko jak to możliwe, najlepiej w okresie pierwszych 4 dni od pierwszego kontaktu, do 14 dni, jeżeli nie ma objawów choroby
      • 2. dawka podana po 28 dniach od pierwszej dawki
      • u osób szczepionych w przeszłości przeciw ospie prawdziwej może być podana tylko 1 dawka.
  • Szczepień przedekspozycyjnych (pre–exposure prophylaxis – PrEP):
    • Personel medyczny opiekujący się chorymi na ospę małpią lub mogący mieć kontakt z materiałem zakaźnym.
    • Personel laboratorium pracujący z ortopokswirusami.
    • Schemat szczepienia: pełny schemat szczepienia podstawowego osób dotychczas nieszczepionych obejmuje podanie 2 dawek w odstępie ≥28 dni.
• Uwaga: decyzja o szczepieniu podejmowana jest indywidualnie po ocenie korzyści i ryzyka.¹⁰

Ograniczanie/wygaszanie epidemii 

• Szybka identyfikacja nowych przypadków
  • izolacja chorych
  • kwarantanna osób narażonych na zakażenie
  • śledzenie kontaktów z chorymi
  • obowiązek hospitalizacji.
• Szczególnie zagrożony jest personel medyczny i osoby zamieszkujące z osobą chorą.⁹

Środki higieniczne dla personelu medycznego

• Personel medyczny, zajmując się podejrzanymi przypadkami i pacjentami, powinien pamiętać o następujących kwestiach:^4,9
  • nie należy dotykać zmian chorobowych bez rękawiczek
  • należy przestrzegać ścisłej higieny rąk (środek dezynfekujący o co najmniej ograniczonym działaniu wirusobójczym)
  • należy stosować środki ochrony indywidualnej:
    • rękawice jednorazowe 
    • maska FFP2
    • okulary ochronne
    • czepek 
    • nieprzemakalny fartuch ochronny
  • używanie wyrobów medycznych w sposób dostosowany do statusu pacjenta.

Izolacja

• Według ECDC, osoby zakażone powinny być izolowane do czasu całkowitego wygojenia się wykwitów i odpadnięcia ostatniego strupa.⁴
  • Należy rozpocząć izolację od pierwszego dnia wystąpienia objawów klinicznych lub – w przypadku pacjentów bezobjawowych – w dniu pobrania próbki z dodatnim testem diagnostycznym.
  • Lekarz podejrzewając zakażenie wirusem lub zachorowanie na małpią ospę ma obowiązek zgłoszenia przypadku do Sanepidu (druk ZLK–1) oraz skierowania osoby zakażonej lub chorej do obowiązkowej izolacji na okres 14 dni w przypadku braku objawów klinicznych lub 21 dni w przypadku wystąpienia objawów. 
  • Nie zaleca się kontaktowania się z osobami z obniżoną odpornością i zwierzętami domowymi.
  • Nie zaleca się aktywności seksualnej (nawet kontaktu seksualnego z zabezpieczeniem) oraz bliskiego kontaktu fizycznego.
    • Po wyleczonym zakażeniu wirusem małpiej ospy, należy jeszcze przez 8 tygodni stosować prezerwatywy podczas stosunku, ze względu na możliwą obecność wirusa w nasieniu.
  • Nie należy otrzepywać ani współdzielić pościeli ani przedmiotów domowego użytku z innymi osobami.
  • W większości przypadków możliwa jest izolacja w domu.
    • W miarę możliwości pobyt we własnym pokoju, najlepiej z własną łazienką.
  • Konieczne kompleksowe sprzątanie i dezynfekcja otoczenia pacjenta.
    • Środki czyszczące o co najmniej ograniczonym działaniu wirusobójczym.

Osoby kontaktujące się z chorym

• Osoba narażona na zakażenie wirusem małpiej ospy (kontakt z chorym lub styczność ze źródłem biologicznych czynników chorobotwórczych) jest kierowana przez lekarza na kwarantannę na okres 21 dni licząc od dnia następnego po ostatnim dniu narażenia na zakażenie.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Okres inkubacji wynosi 3 lub 4–21 dni (krótsze okresy inkubacji 1–3 dni obserwowane również w ramach aktualnej epidemii).
• Początek z objawami ogólnymi, wykwity po kilku dniach.
• Łagodniejszy przebieg niż ospa prawdziwa, która została zlikwidowana w 1980 roku: w większości przypadków powrót do zdrowia w ciągu kilku tygodni.
• Obecnie przyjmuje się, że zakaźność trwa przez 2–4 tygodni.

Powikłania

• W krajach endemicznych:
  • powikłania bakteryjne
  • blizny (częściowo trwałe)
  • zapalenie spojówek i zapalenie rogówki
    • rzadko ślepota spowodowana erozją rogówki³
  • odoskrzelowe zapalenie płuc³
  • sepsa³
  • zapalenie mózgu³
  • odwodnienie.
• Mniejszy odsetek powikłań u osób zaszczepionych przeciwko ospie.⁹

Rokowanie

• W większości przypadków rokowanie jest korzystne.³
• Możliwy ciężki przebieg, szczególnie u noworodków, dzieci, osób starszych, osób z obniżoną odpornością i kobiet w ciąży
  • przebieg zależy również od ilości wirusa przy narażeniu
  • zgłaszano ciężki przebieg u osób z nieleczonym zakażeniem HIV
  • do grupy ryzyka zalicza się również osoby po przeszczepie narządu lub komórek macierzystych.
• Według WHO ogólna śmiertelność w Afryce Środkowej i Zachodniej w ostatnich latach wynosiła 3–6%.
  • Ogólna śmiertelność jest prawdopodobnie zaniżona z powodu niewielkiej liczby zgłoszeń.
• U dzieci poniżej 16. roku życia, zakażonych środkowoafrykańskim wariantem wirusa w poprzednich ogniskach choroby, śmiertelność wynosiła do 11%.

Dalsze postępowanie

• Jeśli choroba ustępuje samoistnie, zwykle nie ma konieczności prowadzenia dalszych działań.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Ospa małpia.

Ilustracje

Ospa małpia

Zmiany chorobowe w przebiegu małpiej ospy (Źródło: Wikimedia https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Photos_of_monkeypox_in_British_patients,_May_2022.jpg)