Informacje ogólne

Definicja

• Zarażenie E. multilocularis, znanym również jako tasiemiec lisi, które może prowadzić do ciężkiej choroby o przebiegu zbliżonym do pierwotnego nowotworu watroby.  Początkowo zajmuje tylko wątrobę, ale może rozprzestrzeniać się w postaci przerzutów.
• Istnieją cztery gatunki bąblowca, które mogą powodować zarażenia u ludzi¹:
  • E. multilocularis, znany również jako tasiemiec lisi: powoduje bąblowicę wielojamową, zarażenie, które w niektórych przypadkach prowadzi u ludzi do ciężkiego, podobnego do nowotworu, zaburzenia wątroby.
  • E. granulosus, znany również jako tasiemiec psi: powoduje bąblowicę torbielowatą lub hydatidozę, zobacz Bąblowica.
  • E. vogeli i E. oligarthrus powodują bąblowicę wielotorbielowatą, która jest bardzo rzadką przyczyną zarażenia u ludzi.
• Tasiemce typu T. solium, T. saginata, Hymenolepsis subsp. i Diphyllobothrium subsp. zostały omówione w artykule Zakażenie tasiemcem.

Częstość występowania

• Występowanie choroby u ludzi głównie na obszarach, gdzie populacja lisów jest zarażona E. multilocularis 
  .
  • E. multilocularis może występować endemicznie w populacjach lisów w dużych częściach półkuli północnej (Syberia, północna Japonia, Chiny, Kanada, Turcja i Europa Środkowa)².
    • W Europie za endemiczne są uważane południowe Niemcy, północna Szwajcaria, zachodnia Austria i wschodnia Francja³.
    • Coraz większe rozprzestrzenianie się na półkuli północnej poza klasyczne obszary endemiczne
    • Zarażenia u ludzi są zgłaszane z niską zapadalnością w większości krajów europejskich. Średnia zapadalność wynosi 0,26 przypadków na 100 000 populacji rocznie⁴.
    • Grupy ryzyka: rolnicy, pracownicy leśni
  • Zarażenie bąblowcem stało się łatwiejsze, ponieważ siedliska lisów i ludzi zbliżyły się do siebie.

Etiologia i patogeneza

Bąblowica wielojamowa, https://www.cdc.gov/

• Tasiemce E. multilocularis mają długość 2–3 mm. Ludzie są przypadkowymi żywicielami pośrednimi
• Główny żywiciel: lisy i inne drapieżniki żywiące się żywicielami pośrednimi.
  • Wydalają one z kałem jaja tasiemca, które pozostają zakaźne w środowisku nawet przez kilka miesięcy.
• Żywiciele pośredni: małe gryzonie, owce
  • Zakażenie fekalno-oralne, przez zanieczyszczone jagody lub grzyby
• Cykl życiowy bąblowców i patogeneza
  • Rozmnażanie płciowe w jelicie głównego żywiciela (często lisa). Dojrzałe płciowo tasiemce produkują jaja, które są wydalane z kałem i zarażają żywiciela pośredniego².
  • W przewodzie pokarmowym żywiciela pośredniego wykluwają się larwy (onkosfery), które przebijają się przez ścianę jelita i podążają za przepływem krwi, zwykle początkowo przez żyłę wrotną do wątroby.
  • Larwy powodują w watrobie wolno rosnące, guzowate, torbielowate, naciekowe zmiany o galaretowatej strukturze, które mogą rozprzestrzeniać się zarówno w sposób ciągły, jak i jako przerzuty odległe, zwłaszcza w płucach i mózgu².
  • Rozwój dojrzałego płciowo tasiemca, gdy główny żywiciel zostanie ponownie zarażony tasiemcami w stadium larwalnym w następstwie spożycia żywiciela pośredniego².
  • Okres inkubacji: nie jest dokładnie znany, zwykle mija 10–15 lat do rozpoznania.
  • Zarażenie nie jest przenoszone z człowieka na człowieka.

Czynniki predysponujące

• Pobyt w regionie, w którym występuje zakażenie (zwłaszcza w Europie Środkowej). Szczególnie zagrożeni są rolnicy i inne osoby, które żyją w bezpośrednim kontakcie z naturą⁵.
• Rozprzestrzenianie przez:
  • jagody, grzyby, warzywa, opadłe owoce i wodę pitną
  • kontakt z futrem lisa
  • zwierzęta domowe (pies i kot)
  • kontakt z kałem i glebą⁵

ICD-10

• B67 Bąblowica (w tym hydatidoza)
  • B67.5 Bąblowica wątroby wywołana przez Echinococcus multilocularis
  • B67.6 Bąblowica wywołana przez Echinococcus multilocularis o innym i mnogim umiejscowieniu
  • B67.7 Bąblowica wywołana przez Echinococcus multilocularis, nieokreślona

Diagnostyka

• Badania serologiczne
  • obecność w surowicy swoistych przeciwciał w klasie  przeciwko antygenom E. multilocularis  potwierdzenie – western blot na obecność swoistych przeciwciał przeciwko antygenom Em16 i Em18 E. multilocularis ; umożliwia ostateczne rozpoznanie różnicowe E. multilocularis i E. granulosus). (niedostępne w POZ)
• Badania obrazowe
  • USG wątroby – słabo odgraniczona, nietworząca torebki, nieregularna zmiana ogniskowa o niejednorodnej echogeniczności, z obszarami martwicy, zwapnieniami i naciekaniem sąsiednich struktur możliwe poszerzenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych oraz powiększenie śledziony i/lub wątroby

Różnicowanie

• złośliwe nowotwory wątroby
• przerzuty (metastases)
• ropnie
• naczyniaki

Wywiad lekarski

• Często bez objawów przez 10–15 lat po zakażeniu
• Częste rozbieżności między poważnymi wynikami badań obrazowych (zwykle przypadkowymi) a łagodnymi objawami
• Objawy nieswoiste: ucisk w górnej części brzucha, ból, nudności, gorączka
• W zależności od umiejscowienia torbieli: żółtaczka, zapalenie dróg żółciowych, objawy nadciśnienia wrotnego

Badanie fizykalne

• Często nie wykazuje żadnych zmian patologicznych.
• Powiększenie wątroby
• Żółtaczka, która obecnie rzadziej występuje dzięki wcześniejszej diagnostyce.
• Przy lokalizacji w innych narządach objawy swoiste dla danego narządu².

Diagnostyka obrazowa u specjalisty

• TK: bardziej szczegółowy obraz anatomii wątroby
• USG z kontrastem i RM również dostarczają dodatkowych różnicowych informacji diagnostycznych.
• FDG-PET-TK: do oceny aktywności choroby

Wskazania do hospitalizacji

• W przypadku podejrzenia bąblowicy wielojamowej, najlepiej do specjalistycznego ośrodka interdyscyplinarnego

Obowiązek zgłaszania

• Podejrzenie lub rozpoznania bąblowicy wielojamowej  podlega zgłoszeniu na druku ZLK–1 (w formie elektronicznej lub papierowej).

Leczenie

Cele terapii

• Obniżenie śmiertelności
• Jeśli to możliwe, wyleczenie choroby
• Zapobieganie rozwojowi i rozprzestrzenianiu się zmian
• Kontrola objawów,

Ogólne informacje o leczeniu

• Ustalenie zasad terapeutycznych w interdyscyplinarnym zespole, jak w przypadku guza
• Początkowo zawsze farmakoterapia
• Przy wzroście ograniczonym miejscowo również leczenie chirurgiczne
  • Tylko 30% pacjentów kwalifikuje się do leczenia chirurgicznego w momencie rozpoznania.
• Leczenie chirurgiczne zgodnie z kryteriami onkologicznymi⁶
• Długotrwałe leczenie benzimidazolami⁶
  • Stosowane u pacjentów nieoperacyjnych w celu zahamowania progresji
  • Pacjenci, którzy przeszli resekcję wątroby lub przeszczep wątroby powinni kontynuować leczenie przez 2 lata po zabiegu.

Leczenie farmakologiczne

• Leczenie farmakologiczne benzimidazolami (mebendazol, albendazol)
  • dożywotnie dla pacjentów nieoperacyjnych, 
  • po resekcji wątroby lub przeszczepie wątroby ≥2 lata po operacji
  • albendazol  400 mg co 12 h 
  • alternatywnie  mebendazol p.o. 200 mg co 12 h (mniejsza skuteczność).⁷
• Reakcje niepożądane benzimidazoli
  • pogorszenie czynności wątroby
  • rzadko leukopenia lub agranulocytoza
  • Regularne monitorowanie morfologii krwi i parametrów wątrobowych; w przypadku wzrostu aktywności aminotransferaz może być konieczne wstrzymanie i ponowne stopniowe rozpoczęcie podawania albendazolu⁶.

Leczenie chirurgiczne

• Podejście lecznicze. cel: radykalna resekcja (R0) w zdrowej tkance
  • Konieczna jest operacyjność miejscowa bez naciekania struktur nieoperacyjnych i bez przerzutów odległych.
• przeszczep wątroby: w przypadku zaawansowanych wyników bez odległych przerzutów, został opisany jedynie jako ostateczność w indywidualnych przypadkach.

Profilaktyka

• E. multilocularis nie przenosi się z człowieka na człowieka, nie ma szczepionki przeciwko E. multilocularis, która mogłaby być stosowana u ludzi.
• Jaja pasożytów przetrwają zwykły proces zamrażania, ale giną po ugotowaniu i wysuszeniu.
• Środki minimalizujące ryzyko zakażenia
  • gotowanie wody ze strumieni i jezior
  • noszenie rękawic w przypadku kontaktu z lisem
  • mycie rąk po dotknięciu lisa, psa lub kota
  • mycie rąk przed każdym posiłkiem
  • staranne mycie żywności uprawianej blisko ziemi

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zakażenie przez E. multilocularis ma zwykle początkowy okres bezobjawowy trwający 10–15 lat.
• Bez leczenia śmiertelność wynosi 90%. 

Powikłania

• Z powodu zmian w wątrobie:
  • nadciśnienie wrotne z krwawieniem jelitowym
  • zespół Budda-Chiariego
  • zapalenie dróg żółciowych (cholangitis)
  • żółciowa marskość wątroby
  • ropień wątroby z posocznicą
  • wtórna niewydolność wątroby
• Rozprzestrzenianie się na sąsiednie narządy
• Przerzuty w zaawansowanej chorobie

Rokowanie

• Bez leczenia 10-letnia śmiertelność 90%²
• Około 1970 roku: średni czas przeżycia w Europie 3 lata po rozpoznaniu
• Dzięki terapii 30% przypadków jest uleczalnych.
• Ogólna śmiertelność w Europie obecnie poniżej 5%, oczekiwana długość życia jest prawie normalna².

Dalsze postępowanie

• Wielodyscyplinarne leczenie i dalsza opieka w zakresie chorób zakaźnych, hepatologii oraz chirurgii wątroby i transplantacji⁶
• Również pacjenci leczeni w celu wyzdrowienia powinni pozostawać pod stałą obserwacją przez co najmniej 10 lat.
• Osoby mające kontakt z zarażonymi zwierzętami (np. pies, lis, kot) powinny być badane serologicznie po 4 tygodniach, a także po 6, 12 i 24 miesiącach od prawdopodobnego kontaktu. Umożliwia to wczesne monitorowanie i, jeśli to konieczne, odpowiednio wczesne wdrożenie leczenia w przypadku zarażenia. Jeśli ryzyko zarażenia utrzymuje się, kontrole należy kontynuować dwa razy w roku. Pozytywne wyniki testu należy zweryfikować za pomocą technik obrazowania.

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Bąblowica

Ilustracje

Bąblowica wielojamowa, https://www.cdc.gov

Źródła

Piśmiennictwo

1. Eckert J, Deplazes P. Biological, epidemiological, and clinical aspects of echinococcosis, a zoonosis of increasing concern. Clin Microbiol Rev. 2004; 17(1): 107-135. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
2. Bresson-Hadni S, Spahr L, Chappuis F. Hepatic Alveolar Echinococcosis. Semin Liver Dis 2021; 41(03): 393-408. pmid:PMID: 34161992 PubMed
3. Baumann S, Shi R, Liu W, et al., interdisciplinary Echinococcosis Working Group Ulm. Worldwide literature on epidemiology of human alveolar echinococcosis: a systematic review of research published in the twenty- first century. Infection 2019 May 30. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
4. Moro P, Schantz PM. Echinococcosis. a review. Int J Infect Disease. 2009. 13(2): 125-33 PMID: 18938096 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
5. Craig PS, McManus DP, Lightowlers MW et al. Prevention and control of cystic echinococcosis. Lancet Infect Dis 2007; 6: 285-94. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
6. Brunetti E, Kern P, and Vuitton DA, Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Acta Trop. 2010; 114(1): 1-16. PubMed
7. Vuitton D, Bresson-Hadni S. Alveolar echinococcosis: evaluation of therapeutic strategies. Expert Opinion on Orphan Drugs 2014; 2: 67-86. www.tandfonline.com

 Opracowanie

• Prof. Sławomir Chlabicz, (recenzent/redaktor)
• Franziska Jorda, Dr. med., Fachärztin für Viszeralchirurgie, Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Kaufbeuren