Co to jest schistosomatoza?

Schistosoma to pasożyty, a dokładniej przywry krwi, które do rozmnażania wykorzystują w roli żywicieli pośrednich określone gatunki ślimaków żyjących w tropikalnych wodach słodkich. Znajdujące się w wodzie larwy (cerkarie) tych pasożytów mogą przenikać przez skórę ludzi i w ten sposób ich zarażać. Zasadniczo chorobę wywołują trzy rodzaje przywr krwi: Schistosoma mansoni, Schistosoma haematobium i Schistosoma japonicum. Objawy choroby dotyczą głównie dróg moczowych i jelit, ale mogą również występować objawy ze strony śledziony, wątroby i mózgu.

Schistosomatoza jest istotnym problemem na skalę globalną. Na całym świecie zakażonych jest około 200 milionów ludzi (są to nosiciele zakażenia). Schistosomatoza każdego roku wywołuje poważne problemy zdrowotne u 20 milionów ludzi i jest przyczyną nawet 200 000 zgonów. Zakażenie występuje najczęściej w grupie wiekowej 8–19 lat.

S. mansoni wywołuje schistosomatozę głównie w jelitach. Pasożyt ten występuje w całej Afryce, na Półwyspie Arabskim, w Ameryce Południowej (Brazylia, Wenezuela, Surinam) i na Karaibach. S. haematobium powoduje głównie schistosomatozę w pęcherzu moczowym. Występuje na całym Bliskim Wschodzie i w Afryce. S. japonicum wywołuje schistosomatozę najczęściej w jelitach. Występuje w Chinach, na Filipinach i w niektórych częściach Indonezji.

Przyczyny

Głównym żywicielem S. mansoni i S. haematobium jest człowiek, a S. japonicum — inne ssaki. Dorosłe osobniki to białe lub szare robaki o długości 7–20 mm i cylindrycznym ciele z dwiema przyssawkami, po jednej na każdym końcu. Schistosoma żywią się krwią, a ich produkty przemiany materii są uwalniane do krwi żywiciela. Dorosłe pasożyty żyją w małych naczyniach krwionośnych w jelicie (S. mansoni i S. japonicum) lub w pęcherzu moczowym (S. haematobium).

Cykl życia w organizmie człowieka

Jaja, które dostają się do wody wraz z kałem lub moczem żywiciela ostatecznego, zawierają postać larwalną, która wykluwa się i aktywnie atakuje pierwszego żywiciela pośredniego (zwykle ślimaka rogatego). Po 4–6 tygodniach rozwijają się inwazyjne larwy (cerkarie), które opuszczają ślimaki i wracają do wody, gdzie mogą przetrwać do 72 godzin. Wydalanie cerkarii odbywa się głównie w ciągu dnia. Ślimak może wydalać tysiące cerkarii dziennie przez kilka miesięcy.

Osoby przebywające w wodzie zarażają się przez skórę lub błony śluzowe, ponieważ cerkarie mogą przez nie przenikać. Po inwazji larwy przemieszczają się wraz z krwią i przez płuca trafiają do wątroby, gdzie cerkarie przekształcają się w larwy Schistosoma. Po 4–6 tygodniach dorosłe osobniki łączą się w pary i osiedlają się w małych naczyniach krwionośnych w ścianie pęcherza moczowego lub jelita, gdzie samice składają jaja. Samice produkują od setek do tysięcy jaj na dobę. Po złożeniu jaj część z nich przedostaje się do jelita lub pęcherza moczowego i wydalana jest wraz ze stolcem lub moczem. W środowisku zewnętrznym zachowują żywotność przez maksymalnie 7 dni. Pozostałe jaja pozostają w splotach naczyniowych jelita lub pęcherza moczowego. Jaja mogą również przedostać się przez krwiobieg do wątroby, płuc i innych tkanek.

Średnia długość życia pasożytów wynosi 3–5 lat, ale może sięgać nawet 30 lat.

Przebieg choroby

Istnieją dwie postacie tej choroby: może rozwinąć się tymczasowy stan zapalny skóry, który objawia się swędzącymi opuchniętymi obszarami (bąblami), małymi pęcherzami lub punktowym krwawieniem. Jest to tak zwany świąd pływaków, który zwykle goi się w ciągu około 5 dni. Nosicielami tych Schistosoma są dzikie ptaki; tego typu zakażenie nie powoduje chorób narządów wewnętrznych.

Postać ogólnoustrojowa (która wpływa na narządy wewnętrzne) jest inna: objawy wynikają głównie z reakcji organizmu w postaci przeciwciał i stanu zapalnego. Reakcja ta ma na celu zwalczanie i ograniczenie składania jaj przez Schistosoma. Objawy i uszkodzenia tkanek zależą od nasilenia zakażenia (infestacji robaczej i liczby jaj), czynników dziedzicznych u pacjenta, miejsca złożenia jaj, innych występujących chorób (zapalenie wątroby typu B) oraz czasu trwania zakażenia.

Schistosomatoza jelitowa może prowadzić do zapalenia jelit, rozrostu błony śluzowej i powstawania polipów, zwłaszcza w jelicie grubym i odbytnicy. Jaja, które gromadzą się w wątrobie, mogą powodować powiększenie wątroby, a następnie marskość wątroby. Schistosomatoza pęcherza moczowego może również powodować zapalenie, wrzody i polipy w ścianie pęcherza, ale może również wpływać na moczowody, gruczoł krokowy i macicę. Jeśli choroba nie jest leczona, może dojść do bliznowacenia, zwężenia dróg moczowych i upośledzenia czynności nerek.

Objawy

Nie u wszystkich zakażonych osób występują objawy. Szacuje się, że objawy rozwijają się u 50–60% zakażonych osób, a u 5–10% dochodzi do zaawansowanego uszkodzenia narządów. U dzieci zakażenie schistosomatozą może prowadzić do złego stanu odżywienia i opóźnienia wzrostu.

Wkrótce po wniknięciu larw w skórę może pojawić się wysypka skórna przypominająca pokrzywkę, z towarzyszącym swędzeniem. Wysypka może utrzymywać się do pięciu dni i może objawiać się jako łagodna postać tak zwanego cerkariowego zapalenia skóry (świąd pływaków, jak wspomniano powyżej). Cerkariowe zapalenie skóry, które występuje również w Europie, wywołuje ptactwo wodne zarażone Schistosoma, które nie mogą przedostać się do organizmu człowieka ani rozwijać się w nim.

Ostra schistosomatoza (gorączka Katayama)

Ta choroba ogólnoustrojowa występuje zwykle 2–7 tygodni po zakażeniu. Choroba zaczyna się nagle i objawia się gorączką, złym samopoczuciem, pokrzywką, obrzękiem węzłów chłonnych, biegunką (może być krwawa), bólem mięśni i suchym kaszlem. Większość przypadków ustępuje samoistnie po 2–10 tygodniach, ale u niektórych rozwija się trwała i ciężka choroba z utratą masy ciała, dusznością, biegunką, rozproszonymi bólami brzucha, powiększoną wątrobą i śledzioną oraz rozległą wysypką skórną. Gorączka Katayama jest bardziej prawdopodobna u turystów, podróżnych i innych osób, które są tymczasowo narażone na ryzyko zarażenia. Większość przypadków wśród turystów odnotowano w Afryce Subsaharyjskiej (np. nad Jeziorem Malawi, Jeziorem Wiktorii, Jeziorem Wolta oraz w delcie Zambezi i Nigru), a także nad niektórymi jeziorami w Afryce Południowej i rzekami w Chinach. Do zakażenia dochodzi podczas kąpieli, nurkowania z rurką, jazdy na nartach wodnych i raftingu. Objawy są wynikiem reakcji odpornościowej na jaja pasożytów.

Przewlekła bilharcjoza

Faza ta rozpoczyna się od 6 miesięcy do kilku lat po pierwszym zakażeniu. Przyczyną objawów nie są dorosłe pasożyty, ale reakcja układu odpornościowego na gromadzenie się jaj w tkankach pęcherza i jelit, rzadziej w wątrobie, śledzionie, płucach lub ośrodkowym układzie nerwowym. Jaja lub reakcje odpornościowe na nie powodują przewlekły stan zapalny, który z czasem może prowadzić do znacznego bliznowacenia tkanki.

Bilharcjoza jelitowa może powodować objawy takie jak biegunka, ból brzucha i krew w stolcu. Schistosomatoza pęcherza moczowego objawia się zwiększonym parciem na mocz, bólem podczas oddawania moczu i krwią w moczu. W przypadku uszkodzenia jajowodów lub innych narządów płciowych blizny mogą prowadzić do niepłodności z powodu niedrożności jajowodów.

Procesy zapalne w wątrobie prowadzą do powiększenia wątroby i jej zwłóknienia, a procesy zapalne w płucach powodują zwłóknienie płuc. Bliznowacenie narządu w wyniku włóknienia prowadzi do upośledzenia jego czynności. Uszkodzenie może również dotyczyć opon mózgowych lub układu nerwowego. 

Diagnostyka

Podejrzenie może wzbudzić historia choroby, jeśli osoba z typowymi objawami przebywała ostatnio w obszarach tropikalnych i miała kontakt ze słodką wodą. Wykrycie charakterystycznych jaj w kale, moczu lub próbkach tkanek z błony śluzowej odbytnicy lub pęcherza potwierdza rozpoznanie. Przydatne może być zatem wykonanie rektoskopii (kolonoskopii) i/lub cystoskopii (endoskopii pęcherza moczowego). Badania krwi są pomocne w ewentualnym wykrywaniu swoistych przeciwciał przeciwko Schistosoma, szczególnie w przypadkach, gdy nie wykryto jaj.

Jeśli zostanie wykryte zakażenie Schistosoma, w badaniu krwi oznacza się dodatkowo różne inne parametry, np. do oceny czynności wątroby, nerek i krwinek. Często przeprowadza się też badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej.

Leczenie

Celem leczenia jest usunięcie larw/pasożytów. Leczenie farmakologiczne jest proste, skuteczne i wywołuje nieliczne działania niepożądane. Lekiem z wyboru jest prazykwantel podawany w postaci tabletek przez 3 dni. W badaniach kontrolnych wykazano, że po 6 miesiącach wyleczenie uzyskano u 95–100% leczonych osób. Jeśli choroba ma ostry przebieg, wskazane jest leczenie czysto objawowe (tj. ukierunkowane na objawy) w specjalistycznym ośrodku medycyny tropikalnej, ponieważ prazykwantel nie jest skuteczny w tym przypadku. Choroba ta zwykle ustępuje samoistnie po 2–10 tygodniach.

Jeśli doszło do uszkodzenia wątroby, jelit lub innych narządów w wyniku procesów zapalnych w następstwie (nieleczonego) przewlekłego zakażenia, wskazane może być leczenie chirurgiczne. Obejmuje ono np. usunięcie polipów jelitowych lub udrożnienie zbliznowaciałych jajowodów lub moczowodów.

W przypadku podróżnych, którzy spędzili dłuższy czas w tropikalnych krajach ryzyka lub mieli kontakt ze słodką wodą, zaleca się profilaktyczne wykonanie testu na obecność Schistosoma we krwi 3 miesiące po powrocie, nawet jeśli nie występują żadne objawy.

Jako środek zapobiegawczy zaleca się, aby nie wchodzić boso do jezior lub rzek lub unikać kontaktu ze słodką wodą w krajach ryzyka, a przynajmniej nosić gumowe lub podobne buty, jeśli konieczne jest przebywanie w wodzie.

Rokowanie

U większości osób ostra choroba ustępuje bez konsekwencji, powikłania występują tylko czasami.

U dzieci z przewlekłą postacią choroby o ciężkim przebiegu może występować zahamowanie wzrostu. Nieleczona choroba może prowadzić do poważnych i zagrażających życiu powikłań, zwłaszcza w obrębie przewodu pokarmowego, dróg moczowych i wątroby. 

W przypadku zakażeń wykrytych we wczesnym stadium u zdrowych pacjentów rokowanie jest dobre, jeśli choroba jest leczona. W przypadku zaawansowanej choroby i późnego rozpoczęcia leczenia, gdy w narządach występują już istotne zmiany chorobowe lub jeśli dodatkowo wcześniej występowały choroby narządów (zapalenie wątroby, choroby płuc), rokowanie często nie jest tak korzystne, nawet w przypadku zastosowania leczenia, ponieważ mogą rozwinąć się trwałe zaburzenia czynności narządów.

Po 6, 12 i 24 miesiącach od zakończenia leczenia zalecane są badania kontrolne kału lub moczu. Jeśli nadal wykrywa się jaja pasożytów, leczenie należy powtórzyć.

Dodatkowe informacje

• Zapalenie wątroby typu B
• Marskość wątroby i przewlekła niewydolność wątroby
• Ostra biegunka
• Krwawa biegunka
• Krew w stolcu
• Schistosomatoza — informacje dla lekarzy

Autorzy

• Susanne Meinrenken, dr n. med., Brema