Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• W niniejszym artykule omówiono urazy spowodowane ugryzieniem przez człowieka, jak również ugryzieniem przez zwierzęta, które występują w Europie Środkowej.
• Poza obrażeniami i krwotokiem, skutki ugryzienia obejmują ryzyko zakażenia, w tym wirusem wścieklizny, w przypadku większych i zabrudzonych ran – ryzyko tężca.¹

Epidemiologia² 

• Urazy powstałe wskutek ugryzienia w ujęciu ogólnym
  • W Europie Środkowej rocznie odnotowuje się 35–60 urazów powstałych wskutek ugryzienia na 100 000 osób.
  • Są to głównie ugryzienia przez psy i koty, rzadziej przez człowieka.
• Ugryzienia przez zwierzę
  • 60–80% z tych urazów powstaje w wyniku ugryzienia przez psa.
    • 90% przypadków to ugryzienia przez własnego psa.3
  • 20–30% ugryzień przez kota
    • najczęściej dotyczy dorosłych kobiet.³
  • Urazy po ugryzieniu przez inne zwierzęta (króliki, świnki morskie, chomiki, szczury, myszy) są znacznie rzadsze.
• Urazy spowodowane ugryzieniem przez człowieka
  • W miastach do 20% wszystkich urazów spowodowanych ugryzieniem.
  • Uderzenia pięścią w uzębienie mogą prowadzić do tzw. urazów pośrednich po ugryzieniu.
• Wiek
  • Nieproporcjonalnie często występują u dzieci.
  • 25% wszystkich ugryzień doznają dzieci w wieku <6 lat oraz 34% dzieci w wieku 6–17 lat.
• Umiejscowienie
  • Najczęściej na dłoniach i nadgarstkach.
  • Dzieci <10 lat są częściej gryzione w głowę i szyję.⁴

Etiologia i patogeneza

• Bezpośrednie obrażenia powstałe w wyniku ugryzienia przez ssaki mają w pierwszej kolejności charakter mechaniczny, powstają poprzez penetrację tkanek ciała przez zęby
  • Pozornie niegroźny charakter zewnętrznych obrażeń po ugryzieniu nie wyklucza poważnego uszkodzenia głębszych tkanek, szczególnie w przypadku ugryzienia przez psa.
  • Ugryzienie przez psa pozostawia charakterystyczną ranę kąsaną i szarpaną („hole and tear pattern of wounding”).
    • Powierzchowne obrażenia są często stosunkowo nieznaczne, ale możliwe są rozległe pęknięcia i zmiażdżenia głębszych tkanek.
• Oprócz tego występują zakażenia wynikające z silnej kolonizacji zębów i śliny przez bakterie, rzadziej także z przeniesienia patogenów powodujących konkretne choroby (takie jak tężec, wścieklizna, tularemia oraz leptospirozy)
  • W większości ran kąsanych występują zakażenia mieszane z udziałem bakterii tlenowych i beztlenowych.
    • Zarówno przy ugryzieniach przez psa i kota, dominują zakażenia Pasteurella spp.
      • wczesne zakażenia, w czasie od 12 do 24 godzin od ugryzienia⁴
      • częstym powikłaniem zakażenia Pasteurella canis jest zapalenie kości i szpiku (osteomyelitis).⁵
    • Najczęstsze bakterie tlenowe to Neisseria, Corynebacterium i Staphylococcus. Beztlenowce najczęściej występujące w ranach kąsanych przez zwierzęta to Fusobacterium, Bacteroides, Prevotella, Propionibacterium, Peptostreptococcus i Porphyromonas.⁶
    • Zakażenie Capnocytophaga canimorsus po ugryzieniu przez psa może powodować poważne uogólnione infekcje szczególnie u osób z czynnikami ryzyka.
      • Bakterie Capnocytophaga canimorsus częściej powodują późne infekcje.
  • Ryzyko ciężkiego zakażenia dotyczy w szczególności ugryzienia przez kota, ponieważ długie zęby kotów często powodują tylko niewielkie powierzchowne urazy, ale patogeny wnikają w głąb tkanki w wyniku inokulacji przez ślinę
    • Prawdopodobieństwo zakażenia w przypadku ugryzienia przez kota jest dwukrotnie wyższe niż w przypadku ugryzienia przez psa.⁷
    • W przypadku pogryzienia przez koty należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia choroby kociego pazura wywołanej przez Bartonella henselae.³
• W przypadku ugryzienia przez człowieka należy mieć na względzie przeniesienie wirusa zapalenia wątroby typu B oraz C, a także HIV
  • Dodatkowo istnieje ryzyko rozwoju zakażenia wywołanego przez bakterie, takie jak Streptococcus, Staphylococcus aureus, Haemophilus, Eikenella corrodens, Bacteroides i inne beztlenowce.
  • Ugryzienia przez ludzi są uważane za groźniejsze niż ukąszenia przez zwierzęta ze względu na bardziej „złośliwą" florę.⁴
• Gryzonie mogą w wyniku ugryzienia przenosić rzadkie zoonozy
  • np. gorączkę od ugryzienia szczura.
• Małpy mogą przenosić wirusa opryszczki typu B (małpia opryszczka, małpi herpeswirus typu B– HBLV)
  • U ludzi wywołuje on ciężkie zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego oraz poważne zaburzenia neurologiczne.
• Zaledwie kilka gatunków węży w Europie Środkowej jest jadowitych (żmija zygzakowata, żmija żebrowana), choć jadowite mogą być też zwierzęta trzymane w domu przez osoby prywatne (np. pająki, skorpiony).

Czynniki predysponujące

• Dzieci
  • Niewłaściwa interakcja ze zwierzętami (drażnienie, przeszkadzanie w jedzeniu).²
• Wysokie lub zwiększone ryzyko zakażeń w przypadku:⁸
  • Umiarkowanych lub ciężkich urazów, zwłaszcza dłoni, stóp, genitaliów lub twarzy.
  • Wcześniej istniejących lub rozwijających się obrzęków w obszarze urazu.
  • Uszkodzenia stawów.
  • Pacjentów z obniżoną odpornością.
  • Stanu po splenektomii.
  • Zaawansowanej choroby wątroby.
  • Cukrzycy.
  • Nadużywania środków odurzających lub osłabienia ogólnego stanu fizycznego z innych przyczyn.⁹
  • Dane z piśmiennictwa wskazują na statystycznie istotnie większe ryzyko zakażenia i gorsze wyniki leczenia ran kąsanych pacjentów, którzy zgłaszają się do lekarza po upływie 8–12 godzin od ugryzienia.⁴
• Przykładowo ryzyko zakażenia jest duże po ugryzieniu w rękę lub stopę, gdzie znajduje się wiele stawów i małych przestrzeni tkankowych, jak również po naruszeniu skóry pokrywającej struktury chrzęstne.

ICD–10

• W50 Ugodzenie, uderzenie, skręcenie, pobicie i zadrapanie przez inną osobę.
• W53 Ugryzienie przez szczura.
• W54 Ugryzienie lub uderzenie przez psa.
• W55 Ugryzienie lub uderzenie przez inne ssaki.
• W57 Ugryzienie lub użądlenie przez niejadowitego owada i innego niejadowitego stawonoga.
• W59 Ugryzienie lub zmiażdżenie przez inne gady.
• T63 Toksyczny skutek kontaktu z jadowitymi zwierzętami.
• T14.1 Otwarta rana nieokreślonej okolicy ciała.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Wywiad lekarski i wyniki badań klinicznych.
• W przypadku wystąpienia objawów zakażenia należy wykonać badania laboratoryjne i mikrobiologiczne.²
• W przypadku poważnych urazów po ugryzieniu konieczne może być wykonanie badań obrazowych.²

Ogólne informacje dotyczące diagnostyki

• Poniższe zalecenia dotyczące wywiadu lekarskiego, badania fizykalnego i dalszej diagnostyki opracowano na podstawie tej pozycji.²

Wywiad lekarski

Okoliczności

• Czas.
• Miejsce.
• Przyczyna ugryzienia.

Zwierzę

• Gatunek i właściciel.
• Stan zdrowia lub nietypowe zachowanie (wścieklizna).
• Status szczepienia.

Pacjent

• Choroby podstawowe.
• Implanty (np. zastawka serca).
• Immunosupresja.
• Splenektomia.
• Alergie.
• Status szczepienia.
• Objawy przedmiotowe (ból, ucisk, gorączka).

Badanie fizykalne

• Objawy wstrząsu.
• Objawy zakażenia
  • Zaczerwienienie, obrzęk wzmożone ucieplenie i tkliwość w miejscu rany gryzionej.
  • Zapalenie naczyń chłonnych, czyli czerwona pręga na skórze przy ranie gryzionej; niebezpieczeństwo rozprzestrzenienia się do krwiobiegu.
  • Sygnały alarmowe wskazujące na zakażenie ogólnoustrojowe: gorączka, dreszcze, pogorszenie ogólnego stanu fizycznego.
• Dokumentacja
  • Zdjęcia urazu (w miarę możliwości).
• Umiejscowienie, rodzaj i rozległość rany 
  • Klasyfikacja według stopnia ciężkości urazu po ugryzieniu (ran kąsanych).4
    • Stopnia I: powierzchowne uszkodzenie skóry, rozdarcie, zadrapanie, powierzchowna ran kąsana, rana stłuczona (powierzchowna).
    • Stopnia II: rana skóry sięgająca powięzi/mięśni/chrząstki (głęboka).
    • Stopnia III: rana z martwicą lub ubytkiem tkanki (powikłana)
    • większość ran kąsanych spotykanych w praktyce to rany 1. stopnia.⁴
  • Klasyfikacja otwartych urazów po ugryzieniu przez psa w obszarze twarzy.
    • Stopnia I: uraz powierzchowny bez uszkodzenia mięśni.
    • Stopnia II: głęboki uraz z uszkodzeniem mięśni.
    • Stopnia III: głęboki uraz z uszkodzeniem mięśni i ubytkiem tkanki.
    • Stopnia IVA: stopień III wraz z uszkodzeniem naczyń i nerwów.
    • Stopnia IVB: stopień III z uszkodzeniem kości.
• Kontrola krążenia obwodowego, motoryki i czucia.

Diagnostyka specjalistyczna

• Wymaz lub posiew wydzieliny z zakażonych ran.
• W razie potrzeby wymazy od zwierzęcia (ślina, kał).
• CRP, morfologia krwi, posiewy krwi w przypadku objawów zakażenia ogólnoustrojowego.
• Diagnostyka obrazowa
  • Badanie rentgenowskie: przy podejrzeniu złamania lub ciała obcego w ranie.
  • Tomografia komputerowa (TK)/rezonans (RM): w przypadku głębokich urazów, w celu oceny uszkodzonych struktur.

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• Skierowanie do specjalisty
  • Zakażone rany.
  • Głębokie rany na twarzy, genitaliach i dłoniach.
  • Uszkodzenie kości lub ścięgien.
  • Pogryzienie przez człowieka.
    • Konsultacji specjalistycznej wymagają również pacjenci po pogryzieniu przez człowieka z uwagi na konieczność oceny wskazań do wdrożenia profilaktyki wirusowego zapalenia wątroby typu B, HIV oraz monitorowania w kierunku zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C.³
• Natychmiastowa hospitalizacja
  • podejrzenie zakażenia ogólnoustrojowego (sepsy)¹⁰
  • ukąszenia przez żmiję.

Leczenie

Cele leczenia

• Uniknięcie zakażenia.
• Prawidłowe gojenie się ran.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie obejmuje ogólne środki do miejscowego leczenia rany i profilaktyki zakażeń.²

Zalecenia dla pacjentów

• Przepłukać ranę wodą 
  • Najlepiej czystą wodą pitną.¹ 
  • Stosowanie wody utlenionej może utrudnić gojenie się rany.¹
• Zaopatrzyć ranę i w miarę możliwości utrzymywać w bezruchu do czasu wizyty u lekarza.
  • Unieruchomienie zmniejsza możliwość dodatkowych urazów i w pierwszym okresie pomaga w zatrzymaniu krwawienia.¹

Ogólne środki leczenia miejscowego

• Oczyszczenie (np. 1% roztworem jodu organicznego, octenidyną).
• Miejscowe stosowanie preparatów przeciwdrobnoustrojowych (antyseptycznych)
  • Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran z 2020 r., do odkażania ran kąsanych należy stosować powidon jodu (PVP–I) i produkty na bazie podchlorynu.¹¹ 
• Przepłukiwanie pod niskim ciśnieniem (np. roztworem 0,9% NaCl).
• Usunięcie martwej tkanki (zazwyczaj w szpitalu).
• Nie zaleca się pierwotnego zamykania rany, wyjątkiem mogą być rany gryzione twarzy.
• Unieruchomienie i uniesienie kończyn, w których występuje uraz.

Profilaktyka zakażeń

Profilaktyczna antybiotykoterapia¹²

• Wskazania do zapobiegawczego podania antybiotyku
  • wskutek ugryzienia przez człowieka¹
  • umiarkowanie ciężkie i ciężkie oraz głębokie rany gryzione
    • zwłaszcza zadane przez kota¹
  • rany gryzione dłoni i twarzy¹
  • rany gryzione, które mogą obejmować okostną lub torebkę stawową
    • rany w bliskim sąsiedztwie kości lub stawów¹
  • rany w obszarach upośledzonego spływu żylnego lub limfatycznego¹
  • immunosupresja/niedobór odporności¹
  • niewydolność wątroby
  • stan po splenektomii
  • obrzęk w okolicy urazu.
• Antybiotyki¹² - w zależności od podejrzewanej etiologii oraz okoliczności powstania rany
  • ugryzienie przez kota lub szczura (najczęstsze czynniki etiologiczne zakażenia: P. multocida, S. aureus, Streptococcus sp., Moraxella sp.): 
    • leczenie I rzutu: amoksycylina z kwasem klawulanowym - dorośli 1g co 12 godzin, dzieci 40/6,4mg/kg w 3 dawkach podzielonych co 8 godzin
    • leczenie II rzutu: doksycyklina - dorośli 100mg co 12 godzin, dzieci powyżej 8 roku życia 1-2mg/kg co 12 godzin
  • ugryzienie przez psa lub inne zwierzęta (najczęstsze czynniki etiologiczne zakażenia: S. viridans, P. canis, Bacteroides sp., S. aureus, C. canimorsus, Streptococcus sp., Prevotella sp.): 
    •  leczenie I rzutu: amoksycylina z kwasem klawulanowym - dorośli 1g co 12 godzin, dzieci 40/6,4mg/kg w 3 dawkach podzielonych co 8 godzin
    • leczenie II rzutu: klindamycyna - dorośli 150-300mg co 6 godzin, dzieci 8-25mg/kg w dawkach podzielonych co 6 godzin
  • ugryzienie przez świnię (najczęstsze czynniki etiologiczne zakażenia: Pasteurella sp.,  pałeczki Gram ujemne, ziarenkowce Gram dodatnie, beztlenowce):
    • leczenie I rzutu: amoksycylina z kwasem klawulanowym - dorośli 1g co 12 godzin, dzieci 40/6,4mg/kg w 3 dawkach podzielonych co 8 godzin
    • leczenie II rzutu: ceftriakson i.m. lub i.v. 2g 1x dziennie
  • ugryzienie przez człowieka (najczęstsze czynniki etiologiczne zakażenia: S. viridans, Fusobacterium, S. epidermidis, S. aureus, Bacteroides sp., Eikenella corodens, Streptococcus sp.):
    • leczenie I rzutu: amoksycylina z kwasem klawulanowym - dorośli 1g co 12 godzin, dzieci 40/6,4mg/kg w 3 dawkach podzielonych co 8 godzin
    • w przypadku uczulenia na penicyliny: klindamycyna - dorośli 150-300mg co 6 godzin, dzieci 20-30mg/kg co 6 godzin 
    • leczenie II rzutu: piperacylina z tazobaktamem i.v. - dorośli 2,25-4g co 6-12 godzin, dzieci 112,5mg/kg co 8 godzin
    • leczenie III rzutu: klindamycyna - dorośli 150-300mg co 6 godzin, dzieci 20-30mg/kg co 6 godzin 

Antybiotykoterapia zakażonych ran u osób leczonych ambulatoryjnie

• Terapia empiryczna⁵
  • W empirycznym leczeniu pacjentów po pokąsaniu, ze względu na wielobakteryjną etiologię, zalecane są antybiotyki o szerokim spektrum działania obejmującym zarówno bakterie tlenowe jak i beztlenowe.⁷
• Leki I rzutu (ugryzienie przez kota, psa, człowieka)⁵
  • amoksycylina/kwas klawulanowy 875/125 mg 2 razy na dobę przez 5–10 dni
  • u dzieci dawka 40/6,4 mg/kg m.c. na dobę, co 8 godzin.
• Leki II rzutu⁵
  • Kot: doksycyklina 100 mg 2 razy na dobę; u dzieci >8 roku życia 1-2 mg/kg m.c. co 12 godzin (NIE należy stosować u dzieci <8 r.ż.).
  • Człowiek, pies: klindamycyna 150–300 mg 4 razy na dobę; u dzieci 8–25 mg/kg m.c. na dobę, co 6 godzin.
  • Ewentualne ugryzienie przez człowieka: piperacylina/tazobaktam (i.v.) 2,25–4,50 g co 6, 8 lub 12 godzin; dzieci <40 kg 112,5 mg/kg co 8 godzin. 
• W przypadku ugryzień przez dzikie lub egzotyczne zwierzęta (w tym ptaki i nietradycyjne zwierzęta domowe) należy skonsultować się ze specjalistą chorób zakaźnych, ponieważ spektrum bakterii może być inne i może istnieć ryzyko innych poważnych infekcji niebakteryjnych.

Szczepienia

• Szczepienie przypominające w przypadku niewystarczającej ochrony przed tężcem.
  • Zobacz również tężec.
  • W jamie ustnej zwierząt i ludzi mogą bytować bakterie lub zarodniki Clostridium tetani i dlatego w ranach kąsanych obowiązuje standardowa profilaktyka przeciwtężcowa.⁴
• Profilaktyka poekspozycyjna (PEP) w przypadku ugryzienia przez zwierzę z podejrzeniem wścieklizny.
  • Zobacz również wścieklizna.
  • Wścieklizna jest potencjalnym zagrożeniem w przypadku ran kąsanych zadanych przez dzikie zwierzęta i zwierzęta domowe (głównie psy), które nie były zaszczepione przeciw wściekliźnie.⁴
  • Kwalifikacja do szczepień  zwykle odbywa sie w oddziałach chorób zakaźnych lub poradniach chorób zakaźnych

Szczególny przypadek ugryzienia przez węża i ugryzienia przez jadowite zwierzę

• W Europie występuje tylko kilka gatunków jadowitych węży (żmija zygzakowata, żmija żebrowana), ale wprowadzeniem toksyn do organizmu grożą również ugryzienia przez egzotyczne węże trzymane jako zwierzęta domowe.
• Jad żmiii zygzakowatej zawiera m.in. fosfatydazę (która uwalnia histaminę) i hialuronidazę; działa także hemolitycznie, może spowodować uszkodzenie nerek i skazę krwotoczną.¹³
  • Możliwe jest wystąpienie wstrząsu anafilaktoidalnego lub anafilaktycznego już w kilka minut po ukąszeniu¹³– postępowanie jak w anafilaksji.
• Szczególnie ważna jest prawidłowa identyfikacja zwierzęcia, ponieważ tylko wtedy można wstrzyknąć niezbędną surowicę.
• Zalecane działania w przypadku ugryzienia przez jadowitego węża:¹³
  • Zachować spokój.
  • Zabezpieczyć zwierzę lub terrarium.
  • Powiadomić służby ratownicze.
  • Zdjąć przedmioty blokujące (np. obrączkę, zegarek).
  • Zapisać na kartce papieru następujące informacje:
    • gatunek zwierzęcia, najlepiej nazwę łacińską 
    • czas i miejsce ugryzienia 
    • kartkę z tymi informacjami przekazać lekarzowi pogotowia.
  • Ranę delikatnie przemyj, przykryj jałową gazą, kończynę unieruchom i utrzymuj mniej więcej na poziomie serca.
• W leczeniu ugryzienia przez żmiję zygzakowatą zaleca się jak najszybsze podanie surowicy przeciwjadowej (antytoksynę jadu żmii).¹³
• W leczeniu ran zakażonych po ukąszeniu przez żmiję/węża, można stosować ceftriakson (i.m./ i.v.) 2 g 1 raz na dobę, lub cefotaksym.⁵

Szczególny przypadek ukąszenia przez pająka

• Ukąszenia przez pająka bardzo rzadko stanowią realne zagrożenie dla człowieka, ale mogą powodować dolegliwości bólowe, które mogą być trudne do opanowania i utrzymywać się nawet przez 24 godziny
  • leczenie objawowe bólu, np. z zastosowaniem ibuprofenu 600 mg według schematu 1–0–1 i metamizolu 500 mg 1–1–1–1.

Ponowna ocena

• Według wytycznych brytyjskich, zalecana jest ponowna ocena pacjenta ugryzionego przez człowieka lub zwierzę, jeżeli spełnione jest ≥1 z poniższych kryteriów:
  • W dowolnym momencie wystąpią lub szybko/znacznie nasilą się objawy zakażenia, lub nie nastąpi poprawa w ciągu 24–48 godzin od rozpoczęcia leczenia.
  • Pogorszy się stan ogólny chorego.
  • Wystąpi silny ból nieproporcjonalny do nasilenia zakażenia.
    • Nieproporcjonalnie nasilony ból może być objawem poważnego powikłania (np. martwiczego zapalenia powięzi – ang. necrotizing fasciitis).¹⁴

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zasadniczo zakażenia występują w 10–20% urazów powstałych w wyniku ugryzienia
  • w 30–50% ran po ugryzieniu przez kota
  • w 5–25% ran po ugryzieniu przez psa 
  • w 20–25% ran po ugryzieniu przez człowieka.²
• Przy odpowiednim zaopatrzeniu chirurgicznym i antybiotykoterapii zdecydowana większość urazów po ugryzieniu goi się bez żadnych następstw.

Powikłania

• Zakażenia rany i sepsa
  • ryzyko sepsy szczególnie w zakażeniach przez C. canimorsus, P multocida, Staphylococcus spp (również MRSA), oraz Streptococcus spp.¹⁵
• Trwałe deformacje lub amputacje.
• Tężec.
• Wścieklizna.
• Możliwe oszpecające blizny.

Rokowanie

• O ryzyku zakażenia decyduje z jednej strony rodzaj i umiejscowienie rany, a z drugiej strony indywidualny profil pacjenta i czynnik sprawczy.²

Dalsze postępowanie

• Regularne kontrole rany.
• W razie potrzeby kontrole laboratoryjne.
• Ponieważ większości pogryzień przez zwierzęta można zapobiec, pracownicy służby zdrowia opiekujący się dziećmi odgrywają ważną rolę w omawianiu z dzieckiem i jego rodziną bezpiecznego obcowania ze zwierzętami domowymi.¹⁶

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Obserwacja rany pod kątem oznak zakażenia.
• Środki zapobiegawcze w celu uniknięcia ponownego ugryzienia.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Ugryzienie przez zwierzę i ugryzienie przez człowieka.
• Ugryzienie przez zwierzę, pierwsza pomoc.
• Szczepienie przeciwko tężcowi.

Informacje dla pacjentów i bliskich

• Forum Leczenia Ran– ugryzienie przez zwierzę i ryzyko wścieklizny – jak udzielić pierwszej pomocy?
• Lekarz weterynarii Karolina Kijek – dlaczego pogryzienie przez kota boli, czyli o Pasterelozie słów kilka.
• Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne – wpływ zwierząt na rozwój i wychowanie dziecka.
• COAPE (Centre Of Applied Pet Ethology) Polska – dziecko i pies.
• Maxi Zoo – wskazówki i zasady dotyczące rozwijania przyjaźni między dzieckiem i psem.

Ilustracje