Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Nadpotliwość pach (hyperhidrosis axillaris) to wydzielanie potu w ilości większej niż jest to niezbędne do fizjologicznej termoregulacji. 
• O nadpotliwości nie decyduje ilość potu, ale zaburzenia w jego wydzielaniu.
• Postać pierwotna ma charakter idiopatyczny i związana jest z czynnikami emocjonalnymi. Postać wtórna spowodowana jest innymi chorobami i/lub lekami.
• Nadpotliwość może prowadzić do znacznych ograniczeń społecznych i zawodowych, a tym samym do wyraźnego obniżenia jakości życia.

Epidemiologia

• Dokładne dane nie są znane, ale objawy uznaje się za powszechne. Szacunkowo dotyczy 0,5–1,4% populacji w krajach zachodnich.¹

Etiologia i patogeneza

• Nadpotliwość jest spowodowana głównie przez nadmiernie pobudzone ekrynowe gruczoły potowe.
• Gruczoły potowe są stymulowane przez współczulną część autonomicznego układu nerwowego, przy czym acetylocholina pełni rolę neuroprzekaźnika pomiędzy zakończeniem nerwowym a gruczołem potowym.
• Głównymi miejscami nadpotliwości ogniskowej są doły pachowe, dłonie, podeszwy, czoło, a także okolica pachwinowa. Obszary te charakteryzują się dużą gęstością ekrynowych gruczołów potowych.
• Częste występowanie w rodzinie sugeruje skłonność dziedziczną.²

Czynniki predysponujące

• Postać pierwotna
  • stres
  • obciążenie emocjonalne.
• Postać wtórna
  • nadczynność tarczycy
  • choroby, takie jak jamistość rdzenia, choroba Parkinsona
  • zmiany ogniskowe w ośrodkowym układzie nerwowym
  • przyjmowane leki (przeciwdepresyjne – SSRI, SNRI lub TLPD, przeciwwymiotne, parasympatykomimetyki, glikokortykosteroidy, selektywne modulatory receptora estrogenowego – SERM, leki biologiczne – np. infliksimab)
  • menopauza
  • chłoniaki
  • rakowiaki
  • guz chromochłonny (pheochromocytoma)
  • przewlekłe zakażenia (gruźlica, bruceloza)
  • ciąża
  • alkohol, narkotyki.

ICD–10

• R61 Nadmierne pocenie.
  • R61.0 Nadmierne pocenie miejscowe.
  • R61.1 Nadmierne pocenie uogólnione.
  • R61.9 Nadmierne pocenie, nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Pierwotną nadpotliwość można rozpoznać na podstawie wywiadu, obrazu klinicznego oraz, w razie potrzeby, badań uzupełniających dotyczących wielkości obszaru objętego chorobą i ilości potu.
• Brak powszechnie uznanego parametru laboratoryjnego oraz pomiarowego, który mógłby potwierdzić lub wykluczyć nadpotliwość.
• W drodze konsensusu Canadian Hyperhidrosis Advisory Committee, zaproponowano następujące kryteria diagnostyczne:³
  • Ogniskowe, widoczne, nadmierne pocenie się przez co najmniej 6 miesięcy bez wyraźnej przyczyny oraz co najmniej 2 z następujących kryteriów:
    • obustronne i symetryczne
    • pogorszenie jakości życia
    • co najmniej 1 epizod w tygodniu
    • początek przed 25. rokiem życia
    • dodatni wywiad rodzinny w kierunku nadpotliwości idiopatycznej
    • nadmierne pocenie się ustaje podczas snu.

Diagnostyka różnicowa

• Rozróżnienie nadpotliwości pierwotnej i wtórnej.
• Nadpotliwość pierwotna
  • Występuje w regionach o zwiększonej gęstości ekrynowych gruczołów potowych. Oprócz nadpotliwości w dołach pachowych, może występować również zwiększona potliwość na dłoniach i stopach lub na czole.
• Nadpotliwość wtórna
  • Zazwyczaj ma charakter uogólniony.
  • Nadmierne pocenie się występuje zarówno w ciągu dnia, jak i w nocy.
  • Przyczyną mogą być różne uwarunkowania i pierwotne zaburzenia, które należy wykluczyć, np.: 
    • nadczynność tarczycy
    • choroby neurologiczne takie jak: jamistość rdzenia, choroba Parkinsona
    • zmiany ogniskowe w ośrodkowym układzie nerwowym
    • przyjmowane leki (leki przeciwdepresyjne (SSRI, SNRI, TLPD), przeciwwymiotne, parasympatykomimetyki, glikokortykosteroidy, selektywne modulatory receptora estrogenowego (SERM), leki biologiczne (infliksimab)
    • menopauza
    • chłoniaki
    • rakowiaki
    • guz chromochłonny (pheochromocytoma)
    • przewlekłe zakażenia (gruźlica, bruceloza)
    • ciąża
    • alkohol i narkotyki.

Wywiad lekarski

• Odgrywa kluczową rolę dla postawienia rozpoznania.
• Początek objawów w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania. 
• Pocenie się niezależne od temperatury, nieprzewidywalne, bez jakiejkolwiek świadomej kontroli.
• Ogniskowe występowanie w 1 lub kilku miejscach, obustronnie symetryczne.
• Występowanie częściej niż 1 raz w tygodniu, skutkujące obniżeniem jakości życia.
• Brak zwiększonej potliwości podczas snu.
• Wywiad rodzinny.
• Oprócz obrazu klinicznego istotne dla rozpoznania choroby jest również obniżenie jakości życia.
• Nasilenie nadpotliwości można ocenić i udokumentować przy wykorzystaniu skali HDSS (Hyperhidrosis Disease Severity Scale).⁴
  • Stopień 1: pocenie się nie jest zauważalne, nigdy nie wpływa na codzienną aktywność.
  • Stopień 2: pocenie się jest w zakresie tolerancji, niekiedy zakłóca codzienne czynności.
  • Stopień 3: pocenie się jest trudne do zniesienia, często zakłóca codzienne czynności.
  • Stopień 4: pocenie się jest nie do zniesienia, stale zakłóca codzienne czynności.

Badanie przedmiotowe

• Mogą wystąpić objawy nadmiernej potliwości (maceracje skóry w obszarze nadpotliwości i plamy potu na odzieży).
• Do klasyfikacji stopnia nasilenia stosuje się następującą półilościową skalę:
  •  
    Stopień I – łagodna nadpotliwość 
    • znacznie zwiększona wilgotność skóry
    • plamy potu (o średnicy 5–10 cm).
  • Stopień II – umiarkowana nadpotliwość
    • tworzenie się kropli potu
    • plamy potu (o średnicy 10–20 cm).
  • Stopień III – ciężka nadpotliwość
    • kapiące krople potu
    • plamy potu (o średnicy >20 cm).
• W dalszej diagnostyce stosuje się próbę jodowo–skrobiową (test Minora) oraz grawimetrię.
  • Próba jodowo–skrobiowa nie pozwala na ocenę ilościową (nasilenia nadpotliwości) i jest zwykle stosowana tylko wtedy, gdy nie można z całą pewnością określić obszaru wzmożonej potliwości.
    • Zasada i wykonanie testu Minora (próby jodowo–skrobiowej): Jod i skrobia reagują ze sobą i zmieniają kolor na niebiesko–czarny. Dzięki temu można uwidocznić, w których miejscach pocenie jest najsilniejsze (gdzie należy zastosować toksynę botulinową). Nanieść jodynę na odpowiedni obszar i pozostawić do wyschnięcia. Następnie nałożyć skrobię. Pot powoduje mieszanie się tych 2 substancji, co skutkuje zabarwieniem.
      

      Test Minora (próba jodowo–skrobiowa)
  • Metoda grawimetryczna pozwala określić ilość wydzielanego potu w jednostce czasu.
    • Pot wydzielany w określonym obszarze ciała przez określoną jednostkę czasu (najczęściej przez 5 minut) wchłania się w bibułę filtracyjną, którą następnie waży się na wadze analitycznej.
    • Jest stosowany głównie w badaniach klinicznych, w celu udokumentowania przebiegu leczenia.
    • Znaczenie pomiarów u pojedynczego pacjenta jest jednak ograniczone, ponieważ ilość wydzielanego potu podlega wahaniom i jak dotąd nie wyznaczono wartości granicznej między fizjologiczną a nadmierną potliwością.

Badania uzupełniające 

• Nie ma wskazań do dalszych badań w przypadku pierwotnej nadpotliwości. W przypadku nadpotliwości wtórnej zakres wykonywanych badań zależy od podejrzewanej przyczyny, która wymaga wykluczenia.

Leczenie

Cel leczenia

• Osiągnięcie poziomu pocenia się, który jest akceptowalny przez chorego.
• Nadpotliwość jest często schorzeniem ograniczonym czasowo, tzn. występującym tylko w okresie dojrzewania i wczesnej dorosłości. Należy wziąć to pod uwagę przy wyborze interwencji.

Ogólne informacje o leczeniu

• Podstawą jest regularna higiena pach: mycie, stosowanie antyperspirantów, w razie potrzeby golenie, noszenie luźnej bielizny oraz częsta zmiana ubrania.
• Istnieją metody leczenia zachowawczego lub chirurgicznego, które można stosować stopniowo i indywidualnie dostosowywać do pacjenta.⁵
• Leczenie pierwszego wyboru
  • Preparaty do stosowania zewnętrznego/antyperspiranty: sole glinu (heksahydrat chlorku glinu) i miejscowo działające leki przeciwcholinergiczne (glikopironium) – wykorzystywane głównie przy nadpotliwości twarzy.
• Leczenie drugiego rzutu
  • toksyna botulinowa typu A (BTX–A)
  • terapia prądem o częstotliwości radiowej
  • terapia mikrofalowa
  • jontoforeza.  
• Leczenie ogólnoustrojowe.
• Leczenie chirurgiczne
  • Jeśli zachowawcze metody leczenia nie przynoszą poprawy, można wykonać chirurgiczne usunięcie gruczołów potowych.^6-7

Leczenie pierwszego wyboru

• Sole glinu (heksahydrat chlorku glinu)
  • Powodują zmniejszenie wydzielania potu poprzez zamknięcie ujścia ekrynowych gruczołów potowych.
  • Należy stosować pomiędzy epizodami pocenia (najlepiej wieczorem, ponieważ pacjenci z nadpotliwością ogniskową nie pocą się w nocy) i zmywać rano.
  • Produkty dostępne bez recepty o niskiej dawce są zwykle skuteczne tylko w przypadku łagodnych objawów.
  • Leki antyperspiracyjne przepisywane na receptę, takie jak 20% heksahydrat chlorku glinu, są wskazane w przypadku braku odpowiedzi na początkową terapię.⁸
• U wielu pacjentów występuje podrażnienie skóry, które wymaga przerwania leczenia. W celu złagodzenia podrażnienia, można zastosować krem z glikokortykosteroidami (o niskim stężeniu).
• Dyskusyjne ostatnio stosowanie soli glinu w produktach kosmetycznych (z uwagi na możliwe zwiększenie ryzyka zachorowania na raka piersi i chorobę Alzheimera), zgodnie z aktualną wiedzą naukową jest mało prawdopodobne i nie uważa się, aby regularne stosowanie antyperspirantów zawierających heksahydrat chlorku glinu miało niekorzystny wpływ na zdrowie.
• Ałun amonowy
  • składnik antyperspirantów.⁹
• Roztwór taniny w stężeniu 2–5% wykorzystywany przede wszystkim przy nadpotliwości dłoni i stóp.¹⁰
• Miejscowo stosowane leki przeciwcholinergiczne (glikopironium) – leki do stosowania miejscowego niedostępne w Polsce:
  • blokowanie acetylocholiny w gruczołach potowych
  • dopuszczone do stosowania w USA w postaci chusteczek nasączonych 2,4% glikopironium
  • pojedyncze badania potwierdzają korzyści ze stosowania glikopironium (1 x na dobę)^11-13
  • w badaniu fazy IIIa stwierdzono istotne zmniejszenie wydzielania potu u 171 pacjentów po 4 tygodniach stosowania¹⁴ 
  • zalecana dawka dzienna to 2 aplikacje na pachę (4,4 mg na pachę).

Leczenie drugiego rzutu

• Toksyna botulinowa typu A (BTX–A) 
  • Śródskórne wstrzyknięcie toksyny botulinowej w obszary nadpotliwości jest jedną z najskuteczniejszych metod redukcji nadmiernej potliwości.
  • Toksyna botulinowa w sposób odwracalny blokuje autonomiczne cholinergiczne zazwojowe włókna nerwów współczulnych i hamuje uwalnianie acetylocholiny z obwodowych synaps cholinergicznych. Pozwala to na blokowanie neurogennej stymulacji gruczołów potowych.
  • Podczas zabiegu toksynę botulinową wstrzykuje się śródskórnie w różne części owłosionego obszaru dołu pachowego.
  • W zależności od nasilenia nadpotliwości i zastosowanej dawki skuteczność utrzymuje się przez kilka miesięcy. Zazwyczaj pacjenci zgłaszają się na zabieg 1 lub 2 razy w roku. 
  • Na podstawie wyników przeprowadzonych randomizowanych badań wykazano, że leczenie toksyną botulinową znacząco zmniejsza produkcję potu, jak również istotnie poprawia jakość życia.^15-17
  • Długoterminowe, ciężkie działania niepożądane nie są dotychczas znane.
• Radiofrekwencja mikroigłowa
  • Mikroigły nakłuwają skórę i jednocześnie ogrzewają tkanki za pomocą prądu o częstotliwości bipolarnych fal radiowych, co prowadzi do termicznego uszkodzenia gruczołów potowych.
  • W badaniach wykazano znaczące zmniejszenie ilości wydzielanego potu, jak również znaczną poprawę jakości życia.^18-19
  • Nieselektywne uszkodzenia termiczne mogą powodować oparzenia i zaburzenia gojenia się ran.
• Terapia mikrofalowa
  • Energia mikrofalowa powoduje uszkodzenie gruczołów potowych.
  • Obecnie dostępnych jest jeszcze niewiele danych dotyczących terapii mikrofalowej. 
  • We wstępnych badaniach na grupie 120 osób dorosłych wykazano subiektywną poprawę nawet 6 miesięcy po leczeniu.²⁰
• Terapia ultradźwiękowa
  • Stosowana w indywidualnych przypadkach do leczenia nadpotliwości w dołach pachowych.
  • Dotychczas nie przeprowadzono żadnych badań z randomizacją. W badaniu na niewielkiej próbie wykazano zmniejszenie pocenia się i związanych z tym ograniczeń przy zastosowaniu głowic 4 i 7 MHz.²¹
• Jontoforeza z wodą bieżącą
  • Słabe prądy elektryczne zmniejszają aktywność gruczołów potowych.
  • Metoda stosowana głównie w nadpotliwości dłoni i stóp. Odgrywa drugorzędną rolę w nadpotliwości pachowej, ponieważ procedura jest bardziej skomplikowana technicznie, a skuteczność i bezpieczeństwo jontoforezy w tym wskazaniu są słabo udokumentowane odpowiedniej jakości badaniami klinicznymi.
  • Zaletą metody jest możliwość samodzielnego przeprowadzenia w domu.

Leczenie ogólnoustrojowe

• Zastosowanie doraźne w celu ograniczenia pocenia się przez kilka godzin.
• Rzadko stosowane długotrwale
  • Ogólnoustrojowe leki przeciwcholinergiczne.
  • Stosowane rzadko jako długotrwałe leczenie ze względu na ogólnoustrojowe działanie antycholinergiczne.
  • Oksybutynina
    • stosowanie poza wskazaniem rejestracyjnym (off label)
    • dawkowanie: 2,5-7,5 mg 2 x na dobę, zwłaszcza w nadpotliwości okolicy pach, twarzy, dłoni i stóp.⁹
  • Bromek metanteliny (lek niedostępny w Polsce)
    • kontrolowane badania z dawką 50 mg 2–3 x na dobę sugerują skuteczność w nadpotliwości pachowej.²²
  • Bornapryna (lek niedostępny w Polsce) 
    • lek przeciwparkinsonowski o działaniu antycholinergicznym
    • stosowanie i skuteczność (początkowo 2 mg na dobę przez 1 tydzień, a następnie 4–8 mg na dobę jako dawka podtrzymująca) oparte na głównym wskazaniu, brak dowodów skuteczności w nadpotliwości w badaniach kontrolowanych.²³
  • W przypadku, gdy nadmierne pocenie jest efektem wzmożonego stresu i lęku, warto rozważyć doustne stosowanie propranololu, czyli leku beta–adrenolitycznego.⁹

Leczenie chirurgiczne

• Celem jest operacyjne zmniejszenie istniejących gruczołów potowych.
• Leczenie nierefundowane w ramach NFZ.
• Dostępne są następujące techniki:
  • radykalne wycięcie chirurgiczne
  • łyżeczkowanie podskórne
  • łyżeczkowanie podskórne z aspiracją
  • łyżeczkowanie gruczołów potowych z aspiracją wspomagane laserem
  • endoskopowa sympatektomia piersiowa (endoscopic thoracic sympathectomy – ETS, sympatoliza)
    (głównie nadpotliwość dłoni).
• Ze względu na możliwe powikłania (zaburzenia gojenia się rany, zakażenia, przykurcze blizny, itp.) radykalne wycięcie chirurgiczne odgrywa w leczeniu nadpotliwości pachowej rolę drugorzędną.
• Brak wiarygodnych prospektywnych badań porównawczych dotyczących łyżeczkowania podskórnego, łyżeczkowania podskórnego z aspiracją oraz łyżeczkowania gruczołów potowych z aspiracją wspomaganego laserowo. Wyniki zależą w poszczególnych przypadkach od doświadczenia chirurga i kwalifikacji pacjentów.
• Niezależnie od techniki operacyjnej, mogą wystąpić działania niepożądane związane z zabiegami chirurgicznymi. Możliwe są nawroty.

Powikłania i rokowanie

Powikłania

• Wpływ na funkcjonowanie psychospołeczne.
• Nieprzyjemny zapach.
• Powstawanie śladów potu na odzieży.
• Świąd.
• Zakażenia (zapalenie gruczołów potowych).
• W przebiegu nadpotliwości mogą wystąpić choroby wtórne spowodowane ciągłym nawilżeniem skóry, takie jak grzybica stóp, keratoliza dziobata, brodawki zwykłe, łupież rumieniowy, itp.

Rokowanie

• Nadpotliwość jest często schorzeniem ograniczonym czasowo, tzn. występującym tylko w okresie dojrzewania i wczesnej dorosłości. Należy wziąć to pod uwagę przy wyborze interwencji. 
• Rokowanie jest dobre przy odpowiednim leczeniu, ale w niektórych przypadkach objawy utrzymują się przez całe życie.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• W pierwszej kolejności należy podjąć odpowiednie próby miejscowego leczenia zachowawczego.
• Jeśli rozważany jest zabieg chirurgiczny, metodą z wyboru jest odsysanie/łyżeczkowanie z aspiracją gruczołu potowego.
• Wybierając radykalny zabieg chirurgiczny, pacjenci powinni być dokładnie poinformowani o stosunkowo wysokim ryzyku powikłań, w tym widocznych blizn.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Nadpotliwość pach.

Ilustracje