Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zasadniczo ludzką skórę mogą infekować 3 gatunki grzybów:
  • drożdżaki 
  • dermatofity
  • grzyby strzępkowe.
• Szczegółowe informacje na temat następujących chorób grzybiczych można znaleźć w tych artykułach:
  • Grzybica skóry gładkiej.
  • Grzybica stóp.
  • Grzybica paznokci.
  • Grzybica skóry głowy.
  • Grzybica pachwin.
  • Kandydoza skórna.
  • Łupież pstry.
  • Zapalenie mieszków włosowych wywołane przez grzyby z rodzaju Malasezzia.

Epidemiologia

Drożdżaki

• U ludzi podejrzenie Candida oraz drożdżopodobne Malassezia furfur.
• Częste choroby.

Infekcje wywołane przez dermatofity

• Grzybica skóry gładkiej 
  
  • Najczęściej występująca na świecie dermatofitoza.¹
• Grzybica stóp 
  • Jedna z najczęstszych na świecie infekcji dermatofitami.²
• Grzybica paznokci: onychomikoza
  • Schorzenie dotyczy około 50% osób w wieku ponad 70 lat.³
• Częstość występowania wynosi około 4%.⁴
• Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem, choroba częściej dotyczy mężczyzn niż kobiet.
• Infekcje grzybicze paznokci stóp są znacznie częstsze niż infekcje grzybicze paznokci dłoni.
• • Onychomikozę mogą wywołać wszystkie trzy gatunki grzybów:⁴
    • Trichophyton rubrum (65%)
    • grzyby strzępkowe (13%) 
    • drożdżaki (21%).
• Grzybica pachwin
  • Infekcja występuje stosunkowo często u młodych, aktywnych fizycznie mężczyzn.
  • Występuje bardzo często w wilgotnym i ciepłym klimacie.⁵

Etiologia i patogeneza

Drożdżyca (kandydoza)

• Grzyb z rodzaju Candida albicans jest przyczyną infekcji klinicznych w postaci:
  • kandydozy skórnej
  • wyprzenia drożdżakowego (odparzeń)
  • pieluszkowego zapalenia skóry
  • zapalenia sromu i pochwy
  • zajadów
  • zapalenia błony śluzowej jamy ustnej
  • przewlekłej zanokcicy.
• Czynnikami predysponującymi do wystąpienia kandydozy są choroby metaboliczne, takie jak cukrzyca, otyłość, leczenie przeciwbakteryjne lub miejscowe zaburzenie prawidłowej fizjologii błony śluzowej (np. noszenie protezy zębowej).
• Drożdżak Malassezia furfur (wcześniej opisywany jako Pityrosporum ovale ) jest przyczyną następujących chorób:
  • łupież pstry
  • zapalenie mieszków włosowych wywołane przez grzyby z rodzaju Malassezia (zapalenie mieszków włosowych wywołane przez grzyby z rodzaju Pityrosporum)
  • odgrywa również rolę w łojotokowym zapaleniu skóry.

Dermatofity – podział na 3 gatunki

• Trichophyton
  • Trichophyton rubrum
    • Jest wyłączną przyczyną prawie 90% infekcji dermatofitycznych i przyczyną ponad 90% wszystkich infekcji grzybiczych paznokci.
    • Trichophyton rubrum jest antropofilny i może wywoływać infekcje na całej powierzchni skóry, we włosach, a zwłaszcza na paznokciach, rzadko na twarzy.
  • Trichophyton mentagrophytes
    • Przyczyna około 5% infekcji grzybiczych. Jest zoofilny i może być przenoszony przez zwierzęta (gryzonie, bydło, konie, psy, koty). U ludzi Trichophyton mentagrophytes wywołuje infekcje we wszystkich lokalizacjach: tułów, twarz, paznokcie, włosy i broda.
• Epidermophyton
  • Epidermophyton floccosum
    • Wywołuje grzybicę skóry i paznokci, ale nie włosów.
• Microsporum
  • Microsporum canis
    • Przyczyna około 2% infekcji grzybiczych. Może być przenoszony przez psy i koty, wywołując infekcje skóry, włosów, okolic brody (zewnątrzwłosowy układ zarodników) i sporadycznie paznokci.
    • Microsporum canis jest najczęstszą na świecie przyczyną grzybicy skóry głowy.
    • W rzadkich przypadkach infekcję mogą również wywołać dermatofity rzadkie lub zawleczone.
• Grzybice skóry głowy i brody są zazwyczaj wywoływane przez zoofilne gatunki grzybów.
  • Grzybica skóry głowy jest przenoszona przez zwierzęta domowe lub też z człowieka na człowieka.
  • Możliwa jest również autoinokulacja, często z grzybicy skóry głowy na inne części ciała, co prowadzi do grzybicy skóry gładkiej.¹

Grzyby strzępkowe

• Objawy skórne zazwyczaj wywoływane przez Aspergillus spp.
  • Bardzo rzadko – tylko u osób z obniżoną odpornością (np. HIV, po ciężkich urazach i oparzeniach).⁶

Czynniki predysponujące

• Cukrzyca.
• Stosowanie glikokortykosteroidów.
• Ciąża.
• Nadwaga/otyłość.
• Przyjmowanie antybiotyków.
• Nadmierna potliwość.
• Wysoka temperatura.
• Odżywianie pozajelitowe.
• Immunosupresja.

ICD–10

• B35 Grzybice skóry [Dermatofitozy].
  • B35.0 Grzybica owłosionej skóry głowy i brody.
  • B35.1 Grzybica paznokci.
  • B35.2 Grzybica rąk.
  • B35.3 Grzybica stóp.
  • B35.4 Grzybica ciała.
  • B35.5 Grzybica łuskowata [Tinea imbricata].
  • B35.6 Grzybica goleni.
  • B35.8 Inne grzybice.
  • B35.9 Grzybica skóry, nieokreślona.
• B36 Inne grzybice powierzchowne.
  • B36.0 Łupież pstry [Pityriasis versicolor].
  • B36.1 Grzybica czarna [Tinea nigra].
  • B36.2 Piedra biała [Tinea blanca].
  • B36.8 Inne określone grzybice powierzchowne.
  • B36.9 Grzybica powierzchowna, nieokreślona.
• B37 Kandydoza [Candidosis].
  • B37.2 Kandydoza skóry i paznokci.
• B48 Inne grzybice niesklasyfikowane gdzie indziej.
  • B48.7 Grzybice tzw. „oportunistyczne”.
  • B48.8 Inne określone grzybice.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie często jest ustalane na podstawie objawów klinicznych.
• Aby móc ustalić pewne rozpoznanie, należy pobrać zeskrobiny z powierzchni ciała do badania mykologicznego.
  • Z pobranego materiału wykonuje się badanie bezpośrednie pod mikroskopem z zastosowaniem 10% wodorotlenku potasu (KOH) oraz zakłada się hodowlę na podłożu Sabourauda. W razie potrzeby zastosować metodę PCR.

Diagnostyka różnicowa

• Dermatomikozy są podobne do wielu innych chorób dermatologicznych, takich jak:
  • łuszczyca
  • łojotokowe zapalenie skóry
  • łupież różowy
  • ziarniniak obrączkowaty.
• Rozpoznanie różnicowe grzybicy skóry głowy:
  • łojotokowe zapalenie skóry
  • atopowe zapalenie skóry
  • łuszczyca
  • łysienie plackowate
  • wyłysiające zapalenie mieszków włosowych
  • trichotillomania.

Wywiad lekarski

• Grzybica skóry gładkiej 
• Zapytać o możliwe zwierzęce źródła infekcji, zwłaszcza jeśli występują liczne zmiany chorobowe.
• Grzybica stóp 
  
  • Początek głównie w przestrzeniach międzypalcowych. 
  • Zmianom towarzyszy świąd, w przypadku zajadów pieczenie, ból.
• Grzybica paznokci
• Zmiany paznokci charakteryzują się ich pogrubieniem, kruchością, nierówną powierzchnią i zmianą zabarwienia (na kolor mleczny lub zażółcony).
• Jeśli grzybica paznokci nie jest leczona przez dłuższy czas, często rozprzestrzenia się na inne paznokcie.
• W większości przypadków jednocześnie występuje infekcja grzybicza skóry między palcami, wokół paznokci lub na podeszwach stóp.
• Grzybica skóry głowy
• Prowadzi do miejscowego wypadania włosów.
• Tylko lekki świąd.
• Często dotyczy dzieci.
• Kontakt ze zwierzętami (psy, koty, konie, gryzonie).
• Grzybica pachwin
  
  • Wykwity oraz świąd w okolicy pachwin.
  • Często jednocześnie występuje grzybica stóp.
• Łupież pstry
  • Dochodzi do zaburzeń pigmentacji: plamy wydają się jaśniejsze latem, ciemniejsze zimą; jaśniejsze u osób o ciemnej karnacji, ciemniejsze u osób o jasnej karnacji.
• Aspergiloza skórna⁶
  • U osób z obniżoną odpornością, najczęściej zajęcie uszu lub paznokci.
  • Po urazach lub oparzeniach.
  • Zmiany skórne powstające wtórnie do infekcji ogólnoustrojowej.

Badanie fizykalne

Grzybica skóry gładkiej

• 

  Grzybica skóry gładkiej
  Na skórze nieowłosionej dermatofity rosną promieniście i tworzą okrągłe, ostro odgraniczone lub policykliczne wykwity o zwiększonej aktywności i stanie zapalnym w aktywnym obszarze brzegowym.
• W obszarze brzegowym na skórze pojawia się rumień i lekkie łuszczenie, w niektórych przypadkach obecne są również pęcherzyki i krostki.
• Infekcja ulega wygojeniu w centrum na skutek braku podłoża i pojawia się typowy kształt pierścienia.¹

Grzybica stóp

• W przestrzeniach międzypalcowych zmiany hiperkeratotyczne, suche, łuszczące się, później macerujące.

Grzybica stóp, mokasynowa

• Hiperkeratoza na powierzchni bocznej podeszwy stopy, szczególnie w okolicy pięty.
• Tworzenie się bolesnych pęknięć.
  

  Grzybica stóp, mokasynowa

Grzybica paznokci

• Grzybica paznokci stóp z reguły rozprzestrzenia się asymetrycznie i wtórnie do grzybicy stóp.
• Paznokcie żółkną, pojawia się hiperkeratoza, onycholiza i stopniowa deformacja zajętych chorobą paznokci.

Grzybica skóry głowy oraz grzybica brody

• Powodują zapalenia o różnym stopniu nasilenia.
• Prowadzą do miejscowego łysienia.
• Wyróżnia się 6 różnych postaci:⁷
  
  • Typ szary: koliste, miejscowe łysienie z wyraźnym łuszczeniem.
  • Wyłysienie przypominające „futro wyjedzone przez mole”: miejscowe łysienie z uogólnionym łuszczeniem.
  • Głęboka grzybica skóry głowy: nieregularne guzki usiane krostami; często współistniejąca limfadenopatia.
  • Czarne plamy: miejscowe wypadanie włosów z ich łamliwością.
  • Złuszczanie rozlane: rozległe łuszczenie przypominające łupież.
  • Postać krostkowa: wypadanie włosów z rozproszonymi krostami, często również z limfadenopatią.
• W miejscach dotkniętych chorobą można zauważyć elementy złamanych włosów.

Grzybica pachwin

• Na wewnętrznych powierzchniach ud swędzące, okrągłe, czerwone do brązowo–czerwonych wykwity, ze złuszczaniem nasilonym na ich brzegach i rozprzestrzeniającym się odśrodkowo.
  

  Grzybica pachwin
• Rozpoznaniem różnicowym jest łupież rumieniowy, infekcja bakteryjna z lekko łuszczącymi się wykwitami o barwie od różowej do brązowej.

Grzyb Candida

• Infekcja jamy ustnej grzybem Candida może prowadzić do rzekomobłoniastej kandydozy jamy ustnej, określanej również jako pleśniawka jamy ustnej. Pleśniawki jamy ustnej są częste u niemowląt, ale zazwyczaj nie występują u zdrowych dorosłych.
• Związana z powstawaniem wykwitów kandydoza zanikowa, prowadzi do powstania czerwonych, piekących plam, zwłaszcza na języku.
  

  Zapalenie kątów ust
• W przypadku zajadów, jedną z wielu możliwych przyczyn może być infekcja grzybem Candida. Najczęściej u pacjentów stwierdza się nieprawidłowości zgryzu oraz fałdy skórne w kącikach ust.
• Szczególnie w kandydozie wyprzeniowej, zmiany rumieniowe (jasnoczerwone do purpurowych), także sączące się i macerujące.

Malassezia furfur (Pityrosporum ovale)

• 

  Łupież pstry
  Łupież pstry
  • U pacjentów pojawiają się różowe, następnie żółto–brunatne, łuszczące się zmiany skórne.
  • Po ekspozycji na słońce dochodzi do depigmentacji, ponieważ grzyb wytwarza kwas azelainowy hamujący czynność melanocytów.
• Zapalenie mieszków włosowych wywołane przez grzyby z rodzaju Malasezzia
  • Choroba występuje dość często.
  • Na górnej części ciała, głównie na plecach i na ramionach pacjentów, występuje bardzo swędząca wysypka grudkowo–krostkowa, przypominająca trądzik.
• Aspergiloza skórna
  • Oto– lub onychomikoza.
  • Zmiany sięgające do głębokich warstw skóry, czasami wrzodziejąco–martwicze.⁶

Diagnostyka specjalistyczna

Informacje ogólne   

• Istnieją różne metody potwierdzania podejrzenia dermatofitozy.⁸
  • Dermatoskopia: obecność złamanych włosów i włosów „korkociągowych” w grzybicy skóry głowy.
  • Badanie za pomocą lampy Wooda
    • Fluorescencja w grzybicy skóry głowy generowana przez organizmy zoofilne (w Europie bardzo rzadko).
    • Obecność łupieżu pstrego (żółta fluorescencja).
    • Do diagnostyki różnicowej łupieżu rumieniowego (w badaniu fluorescencyjnym kolor czerwono–koralowy) w grzybicy pachwin.
  • Badanie mikroskopowe: wykrycie strzępek oraz grzybni
    • Bezpośrednie badanie mikroskopowe z użyciem 10–20% wodorotlenku potasu ułatwia wykrycie strzępek i grzybni.¹
  • Posiewy w kierunku grzybów
    • Próbki należy pobierać zwłaszcza ze strefy przejściowej między tkanką chorą a zdrową.
    • W przypadku celowanego leczenia ogólnoustrojowego zaleca się wykonanie posiewu z antybiogramem.
  • Reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR).
  • Biopsja jest niezbędna rzadko, głównie w celu wykluczenia rozpoznania różnicowego, np. łuszczycy paznokci.
• Grzybica skóry gładkiej
  • Zazwyczaj diagnostyka kliniczna.
  • W razie potrzeby dermatoskopia, badanie mikroskopowe z dodatkiem 10–20% wodorotlenku potasu (KOH).¹
• Onychomikoza
  • Rozpoznanie na podstawie objawów klinicznych, w razie potrzeby badanie mikroskopowe.
    • Przed wdrożeniem leczenia ogólnoustrojowego należy potwierdzić obecność patogenu za pomocą posiewu lub PCR.
  • W zakażeniu paznokci pobiera się wyskrobiny spod płytki paznokciowej, z miejsca położonego jak najbliżej wału paznokciowego.
    • Dzięki temu uzyskuje się żywe i wzrastające na podłożu hodowlanym nici grzybni.⁹
  • Badanie oporności zwykle nie jest konieczne, ale należy je rozważyć w indywidualnych przypadkach podejrzenia i niepowodzeniu leczenia terbinafiną.
• Grzybica skóry głowy
  • W przypadku choroby spowodowanej przez grzyby Microsporum, żółto–zielona fluorescencja podczas badania lampą Wooda (niska czułość).
  • Potwierdzenie diagnozy za pomocą badania histopatologicznego oraz potwierdzenie obecności patogenu (posiew lub PCR).
• Grzybica pachwin: zazwyczaj diagnostyka kliniczna, preparat natywny lub posiew w kierunku grzybów.
• Malassezia furfur (Pityrosporum ovale)
  
  • Nie może zostać wyhodowany na konwencjonalnych podłożach, ale jest widoczny w bezpośrednim badaniu mikroskopowym.
  • Widoczne są okrągłe, grubościenne zarodniki oraz krótkie, grube, pofragmentowane strzępki. Obraz ten można porównać do spaghetti bolognese.
• Grzyb Candida
  
  • Wymaz do badania mikroskopowego: potwierdzenie obecności strzępek grzybów Candida.¹⁰

Leczenie

Cele leczenia

• Wyleczenie infekcji grzybiczej.
• Zapobieganie nawrotom.

Ogólne informacje o leczeniu

• W miarę możliwości należy skorygować wszystkie czynniki predysponujące.
• Leczenie miejscowe jest wskazane zawsze; w przypadku nasilonych objawów grzybicy skóry głowy lub grzybic paznokci, zalecane jest także leczenie ogólnoustrojowe.
• Stosowany miejscowo glikokortykosteroid może być dodatkowo pomocny w fazie początkowej, w przypadku silnego świądu lub nasilonej reakcji zapalnej.
• Z reguły czas leczenia wynosi 4 tygodnie.
  • Czas regeneracji naskórka („przemiana” keratynocytów z komórek macierzystych w warstwę rogową) wynosi 28–30 dni.

Zalecenia dla pacjentów

• Pacjenci z grzybicą stóp powinni nosić „oddychające” obuwie i bawełniane skarpetki, które należy prać w temperaturze 60°C.
• Ważne jest dokładne osuszanie przestrzeni międzypalcowych po kąpieli lub prysznicu.
• Aby uniknąć przeniesienia infekcji na inne osoby, w łazience i na publicznie dostępnych kąpieliskach pacjenci powinni nosić klapki kąpielowe.
• Dzieci szkolne powinny mieć możliwość przebywania w pomieszczeniach bez obuwia.
• Regularna wymiana ręczników.

Farmakoterapia

Grzybica skóry gładkiej¹

• Powierzchowne grzybice skóry zwykle można leczyć miejscowo.
• Obszar poddawany leczeniu powinien sięgać co najmniej 2 cm poza miejsca zmienione chorobowo.
• Dawkowanie: 1–2 x na dobę przez 2–4 tygodnie, w zależności od objawów i do 7 dni po ustąpieniu zmian.
• Mogą zostać zastosowane: 
  • pochodne imidazolowe (azole): ketokonazol, klotrimazol, ekonazol i mikonazol
  • pochodne alliloaminowe: terbinafina
  • pochodne pirydynonu: cyklopiroksolamina
  • pochodne tiokarbamidu: tolnaftat. 
• W przeprowadzonych badaniach nie było różnic w parametrach oceny wyleczeń między różnymi miejscowymi lekami przeciwgrzybiczymi.¹¹
• Nystatyna i amfoterycyna nie są skuteczne w przypadku zakażeń dermatofitami.
• Leczenie ogólnoustrojowe – wskazania:
  • głębokie lub bardzo rozległe lub liczne zmiany
  • nawracająca lub przewlekła grzybica
  • brak odpowiedzi na leczenie miejscowe
  • immunosupresja.
• Flukonazol
• infekcje wywołane przez dermatofity lub drożdżaki¹²
• dorośli: 150 mg (1 kapsułka) 1 x w tygodniu doustnie lub 50 mg (1 kapsułka) 1 x dziennie przez 2–4 tygodnie
• dzieci (powyżej 6 r.ż.): 3–6 mg/kg m.c. na dobę przez 2–4 tygodnie
• lek zarejestrowany dla dzieci >6. roku życia.
• Terbinafina
  • infekcje wywołane przez dermatofity
  • dorośli: 250 mg 1 x na dobę doustnie przez 1 tydzień
  • dzieci (powyżej 2 r.ż.):
    • 10–20 kg: 62,5 mg 1 x na dobę doustnie
    • 21–40 kg: 125 mg 1 x na dobę doustnie
    • powyżej 40 kg: 250 mg 1 x na dobę doustnie
  • lek zarejestrowany dla dzieci >2. roku życia.
• Itrakonazol
  • infekcje wywołane przez dermatofity lub drożdżaki
  • dorośli: 200 mg 1 x na dobę doustnie (w jednej dawce pojedynczej) przez 7 dni lub 100 mg 1 x na dobę doustnie przez 15 dni
  • dzieci: 2–5 mg/kg m.c. na dobę (maksymalnie 200 mg/dobę)¹³
  • lek zarejestrowany dla dzieci >16. roku życia.
• Dalsze działania
  • Nosić lekką, przewiewną odzież.
  • Skóra powinna być sucha i czysta.

Grzybica stóp

• Głównie leczenie miejscowe.
• Możliwe preparaty (stosowanie 2 x na dobę, o ile nie podano inaczej)
  • imidazole: np. bifonazol (1 x na dobę), klotrimazol (2–3 x na dobę), ekonazol, mikonazol (1–2 x na dobę) 
  • cyklopiroksolamina
  • terbinafina (1 x na dobę)
  • amorolfina.⁹
• Do macerującej postaci międzypalcowej należy raczej stosować roztwory, żele lub spray.
  • Do bardziej suchej i łuszczącej się postaci hiperkeratotycznej raczej kremy lub maści.
• Czas trwania leczenia: 6 tygodni.
• Możliwe jest połączenie z glikokortykosteroidem jako składnikiem przeciwzapalnym.
• Leczenie ogólnoustrojowe
  • w postaci mokasynowej i hiperkeratotycznej
  • w przypadku przewlekłej grzybicy stóp
  • gdy miejscowe leczenie nie przyniosło poprawy
    • terbinafina 250 mg na dobę doustnie przez 2–6 tygodni
    • itrakonazol 200 mg 2 x na dobę przez 7 dni (w grzybicy hiperkeratotycznej 100 mg doustnie 1 x na dobę przez 30 dni)
    • flukonazol 150 mg 1 x w tygodniu doustnie przez 4–6 tygodni.⁹

Grzybica paznokci

• Przed wdrożeniem miejscowego i ogólnoustrojowego leczenia przeciwgrzybiczego zaleca się atraumatyczne usunięcie paznokcia w celu zredukowania ilości materiału grzybiczego i hiperkeratotycznego.
• Leczenie miejscowe przeciwgrzybiczymi lakierami do paznokci jest zalecane w przypadku łagodnych lub umiarkowanych postaci.
• Objęcie zmianami chorobowymi maksymalnie 40% powierzchni paznokcia lub
• zajętych maksymalnie 3 z 10 paznokci palców stóp.
• Preparaty w postaci lakieru do paznokci, np.:
  • lakier do paznokci z 5% chlorowodorkiem amorolfiny (do 80% powierzchni paznokcia): 1–2 x na tydzień
  • przez 6 miesięcy w przypadku paznokci dłoni
  • przez 12 miesięcy w przypadku paznokci stóp.
• W przypadku umiarkowanej i ciężkiej onychomikozy zaleca się – jeśli nie istnieją przeciwwskazania – zawsze leczenie doustne (ogólnoustrojowe), a dodatkowo leczenie miejscowe.
  • Terbinafina: 250 mg 1 x na dobę
    • zajęcie paznokci palców stóp: 12 tygodni
    • infekcja tylko paznokci palców dłoni: 6 tygodni
    • przeciwwskazania: ostre i przewlekłe choroby wątroby.
  • Flukonazol 150 mg 1 x na tydzień przez 3–6 miesięcy w przypadku onychomikozy paznokci palców dłoni i 6–12 miesięcy w przypadku infekcji paznokci palców u stóp.
    • Przeciwwskazane przy jednoczesnym podawaniu innych leków, o których wiadomo, że wydłużają odstęp QT i są metabolizowane przez izoenzym 3A4 cytochromu P450 (CYP).¹⁴
  • Itrakonazol, np.:
  • Podawanie w sposób ciągły: 200 mg (2 kapsułki twarde) 1 x na dobę doustnie 
    • w przypadku zajęcia paznokci dłoni: 6 tygodni
    • w przypadku zajęcia paznokci stóp: 12 tygodni.
  • Metoda pulsowa (cykliczna): 200 mg 2 x na dobę doustnie przez 1 tydzień w miesiącu
    • w przypadku zajęcia paznokci dłoni: 2 pulsy
    • w przypadku zajęcia paznokci stóp: 3 pulsy.
  • Przeciwwskazane przy jednoczesnym podawaniu innych leków, o których wiadomo, że wydłużają odstęp QT i są metabolizowane przez izoenzym 3A4 cytochromu P450 (CYP), u ciężarnych, u pacjentów z zaburzeniami rytmu komorowego.¹⁴
  • U osób starszych, po 3 miesiącach leczenia itrakonazolem lub terbinafiną i miesięcznej obserwacji po terapii, w przypadku utrzymującego się dodatniego badania mykologicznego, wskazany jest dodatkowy puls itrakonazolu lub podawanie przez miesiąc terbinafiny.

Leczenie miejscowe lub ogólnoustrojowe w wieku dziecięcym

• W przypadku początkowej onychomikozy w wieku dziecięcym zalecane jest leczenie miejscowe.
  • Amorolfina
    • w przypadku zajęcia paznokci dłoni: 1–2 x w tygodniu przez 6 miesięcy
    • w przypadku zajęcia paznokci stóp: 1–2 x w tygodniu przez 9–12 miesięcy.
  • Cyklopiroksolamina 
    • przez pierwszy miesiąc co drugi dzień
    • przez drugi miesiąc 2 x w tygodniu
    • od trzeciego miesiąca x na tydzień, maksymalnie przez 6 miesięcy.¹³
• W przypadku zaawansowanej onychomikozy w wieku dziecięcym zalecane jest leczenie ogólnoustrojowe.
  • Terbinafina
    • przy masie ciała 20–40 kg: 62,5 mg na dobę 
    • przy masie ciała >40 kg: 250 mg na dobę
    • w przypadku zajęcia paznokci dłoni: ciągłe podawanie przez 6 tygodni
    • w przypadku zajęcia paznokci stóp: ciągłe podawanie przez 12 tygodni.
  • Flukonazol (pozarejestracyjne stosowanie leku): 3–6 mg/kg m.c. (do maksymalnie 50 mg/dobę) aż do odrostu zdrowych paznokci.
    • W przypadku onychomikozy palców dłoni: 150 mg 1 x na tydzień przez 3–6 miesięcy.
    • W przypadku infekcji paznokci stóp: 150 mg 1 x na tydzień przez 6–12 miesięcy.

Grzybica skóry głowy

• Zalecane jest leczenie doustne, ewentualnie w połączeniu z preparatami działającymi miejscowo.
• Wybór antymikotyku jest uzależniony od patogenu:
• Terbinafina jest bardziej skuteczna wobec Trichophyton spp. (w szczególności T. tonsurans, T. violaceum, T. soudanense).
• Itrakonazol jest skuteczny wobec Microsporum/Nannizzia spp. (w szczególności M. canis, M. audouinii, N. gypsea).
• Flukonazol w przypadkach szczególnych lub opornych na leczenie. 
• O zakończeniu leczenia decyduje uzyskanie ujemnych wyników w świetle lampy Wooda, bezpośrednich badaniach mikroskopowych włosów i hodowli mikologicznej.
• W przypadku niepowodzenia leczenia
  • kontrola przestrzegania zasad leczenia
  • w razie potrzeby zwiększenie dawki
  • w razie potrzeby zmiana substancji czynnej.

Dorośli

• Itrakonazol 200 mg 1 x na dobę doustnie przez 8 tygodni.
• Flukonazol 100 mg 1 x na dobę doustnie przez 8 tygodni.
• Terbinafina 250 mg na dobę w dawce pojedynczej przez 8 tygodni.
  • Terbinafiny nie należy podawać pacjentom z zaburzeniami czynności wątroby.
  • Jeśli w trakcie leczenia wzrośnie stężenie enzymów wątrobowych (kontrolę należy przeprowadzić po 4–6 tygodniach), należy przerwać leczenie.¹⁴

Dzieci

• Leczenie można rozpocząć po uzyskaniu dodatniego wyniku badania mykologicznego.
• Itrakonazol
  • 200 mg doustnie 1 x dziennie na dobę przez 8 tygodni
  • lek zarejestrowany >16. roku życia.
• Terbinafina
• 10–20 kg: 62,5 mg 1 x na dobę
• 21–40 kg: 125 mg 1 x na dobę
• >40 kg: 250 mg 1 x na dobę
• czas trwania leczenia: 2 miesiące
• lek zarejestrowany u dzieci >2. roku życia.
• Flukonazol
  • 3–6 mg/kg m.c. na dobę doustnie
  • lek zarejestrowany u dzieci od 0–17. roku życia
  • maksymalna dawka dobowa niezależnie od masy ciała: 400 mg na dobę
  • czas trwania leczenia: 8 tygodni.¹⁴ 
• Leczenie miejscowe
  • Stosuje się szampon z (dwu)siarczkiem selenu 1%, szampony zawierające 2% ketokonazolu lub klotrimazolu lub szampony zawierające 1% cyklopiroksolaminy.
  • U dzieci stosowanie pozarejestracyjne (off-label).
  • Szampony należy stosować powyżej 5 minut 2 x w tygodniu przez 2 do 4 tygodni.
  • Leczenie miejscowe na całej długości włosów skóry głowy, nie tylko zajęte zakażeniem ogniska.
• Pozostałe środki ostrożności
  • Dzieci, u których wdrożono już leczenie, mogą wrócić do szkoły lub przedszkola.
  • Należy wymienić szczotki i grzebienie.
  • Czapki, pościel, itp. należy wyprać.
  • W razie potrzeby badanie i leczenie osób utrzymujących bliski kontakt.

Grzybica pachwin

• Leczenie miejscowe
  • np. krem z terbinafiną (10 mg/g)
  • stosowanie 1 x na dobę przez 1 tydzień
  • wcieranie w skórne zmiany chorobowe i ich okolice.
• Leczenie ogólnoustrojowe
  • W przypadku rozległej infekcji lub oporności na leczenie.
  • Flukonazol
    • 150 mg 1 x w tygodniu doustnie lub 50 mg 1 x na dobę doustnie przez 2–4 tygodnie.
  • Itrakonazol
    • 200 mg 1 x na dobę doustnie przez 7 dni lub 100 mg 1 x na dobę doustnie przez 15 dni.
  • Terbinafina
    • 250 mg 1 x na dobę doustnie przez 2–4 tygodnie.
  • Uwaga: przeciwwskazane w ostrych lub przewlekłych chorobach wątroby!
  • Wartości czynności wątroby należy oznaczyć przed przepisaniem preparatu i skontrolować je po 4–6 tygodniach leczenia.⁹

Kandydoza

• Antymikotyki stosowane miejscowo: leczenie z wyboru
  • Nystatyna, natamycyna lub azole, takie jak klotrimazol, bifonazol lub mikonazol.
  • Czas trwania leczenia: 1–2 tygodnie.
• Gryzeofulwina i terbinafina nie są skuteczne w kandydozie.
• Antyseptyki, np. oktenidyna i poliheksanid, są alternatywą w leczeniu kandydozy skórnej.
• Połączenie leku przeciwgrzybiczego lub antyseptyku z glikokortykosteroidem o umiarkowanej sile działania, jest przydatne w dermatomikozach zapalnych, np. drożdżakowych infekcjach wyprzeniowych.
  • Np. mikonazol oraz mazipredon.
• Leczenie ogólnoustrojowe
  • W przypadku nasilonego i rozległego zajęcia skóry, zwłaszcza u pacjentów z obniżoną odpornością.
    • Flukonazol 150 mg doustnie 1 x w tygodniu lub 50 mg 1 x na dobę doustnie przez 2–4 tygodnie.
    • Itrakonazol 200 mg 1 x na dobę przez 7 dni lub 100 mg 1 x na dobę przez 15 dni.⁹

Łupież pstry

• Leczenie miejscowe
  • Kremy przeciwgrzybicze, roztwory i szampony do włosów (ekonazol, ketokonazol, terbinafina lub cyklopiroksolamina).
• Leczenie ogólnoustrojowe
  • Itrakonazol jest lekiem z wyboru w przypadku rozległego łupieżu pstrego (200 mg 1 x dziennie doustnie przez 7 dni), alternatywnie 100 mg 1 x dziennie doustnie przez 14 dni.⁹
  • Terbinafina stosowana ogólnoustrojowo nie jest skuteczna w przypadku łupieżu pstrego.
  • Zgodnie z ostrzeżeniem FDA, ketokonazol podawany doustnie nie powinien być stosowany w dłuższym okresie jako leczenie pierwszej linii infekcji grzybiczych każdego rodzaju, ponieważ może prowadzić do ciężkiego uszkodzenia wątroby i interakcji z innymi lekami.¹²

Zapalenie mieszków włosowych wywołane przez grzyby z rodzaju Malassezia

• Leczenie jak w łupieżu pstrym.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Po zakończonym powodzeniem leczeniu grzybicy paznokci, zajęte paznokcie po całkowitym odrośnięciu zazwyczaj nie wykazują zmian klinicznych. W przypadku paznokci palców dłoni trwa to 6–8 miesięcy, a w przypadku paznokci palców stóp 12–18 miesięcy.

Powikłania

• Rozprzestrzenianie ogólnoustrojowe infekcji.
• Bakteryjne infekcje wtórne
  • np. róża w grzybicy stóp.

Rokowanie

• Dobra odpowiedź na leczenie grzybicy.
• Częste nawroty.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Infekcje grzybicze.
• Grzybica stóp.
• Grzybica pachwin.
• Grzybica skóry gładkiej.

Ilustracje