Podstawowe informacje

Definicja

• Rzadka, przewlekła, autoimmunologiczna dermatoza ciążowa, która występuje głównie w drugiej połowie ciąży lub po porodzie i charakteryzuje się powstawaniem dużych, zwykle bardzo swędzących grudek zapalnych i skupionych pęcherzyków i/lub pęcherzy podnaskórkowych.¹
• Synonimy: pęcherzyca ciążowa, wielopostaciowe zapalenie skóry ciężarnych, Hidroa gestationis, opryszczka ciężarnych, PG, pemfigoid ciążowy.
• Choroba wiąże się ze zwiększonym ryzykiem dla matki i płodu.²

częstość występowania

• Zapadalność: ok. 1 przypadek na 50 000 ciąż
• Częstośc wystapienia pierwszych objawów¹:
  • I trymestr: 18%
  • II trymestr: 34%
  • III trymestr: 34%
  • po porodzie: 14%

Etiologia i patogeneza

• Patogeneza nie jest jeszcze w pełni poznana.
• Istnieje związek genetyczny z HLA-DR3 i HLA-DR4 u matek oraz z HLA-DR2 u ojców.
• Obserwuje się odkładanie C3 w strefie błony podstawnej i pęcherze podnaskórkowe.
  • IgG występuje rzadziej.
• Przeciwciała powstają prawdopodobnie na tle autoimmunologicznym przeciwko łożysku i przeciwko antygenowi błony podstawnej skóry pacjentki.

Czynniki predysponujące

• Ciąża.
• Schorzeniami trofoblastyczne.
• Stosowanie estrogenów (może wywoływać nowe ogniska).

ICD-10

• O26.4 Opryszczka ciężarnych

Rozpoznanie

Kryteria diagnostyczne

• Typowe objawy kliniczne, biopsja dkóry i badanie immunofluorescencyjne/immunoenzymatyczne.¹

Diagnostyka różnicowa

• Wielopostaciowa osutka ciężarnych
• Pokrzywka
• Opryszczkowate zapalenie skóry
• Rumień wielopostaciowy
• Pęcherzyca
• Pemfigoid pęcherzowy
• Liszaj czerwony płaski
• Wyprysk kontaktowy
• Reakcje polekowe
• Cholestaza ciążowa
• Neurodermit w związku z ciążą
• Pęcherzyca zwyczajna

Wywiad lekarski

• Choroba pojawia się po raz pierwszy najczęściej w II lub III trymestrze ciąży.
• Zwykle zaczyna się jako swędząca grudkowo-pokrzywkowa wysypka w okolicy brzucha z rumieniowymi blaszkami. Może również rozpocząć się na kończynach.
• Wysypka rozprzestrzenia się szybko, często w ciągu kilku tygodni, na tułów, pośladki i kończyny. Twarz, skóra głowy i błony śluzowe zwykle nie wykazują zmian.
• Ostatecznie rumieniowe blaszki stają się wyraźniej pęcherzowe.
• U wielu chorych występuje pogorszenie w okresie okołoporodowym.

Badanie fizykalne

• Szczególnie we wczesnych stadiach może być trudno odróżnić tę chorobę od wielopostaciowej dermatozy ciążowej.
• Często w początkowym okresie występuje świąd i kilka zmian bez pęcherzy, następnie tworzą się typowe pęcherze.
  • w okolicy pępka mogą wystąpić rumieniowe grudki, blaszki, skupiska pęcherzyków i duże pęcherze.
• Z czasem dochodzi do zajęcia okolicy bioder, dłoni i podeszw stóp; na twarzy i błonie śluzowej jamy ustnej zmiany zwykle nie występują.¹

Badania dodatkowe

• Biopsja skóry¹
  • okołonaczyniowy naciek limfocytów, eozynofili i histiocytów
• Wykrywanie przeciwciał¹
  • Metoda IIF (immunofluorescencja pośrednia) umożliwia wykrycie przeciwciał przeciwko błonie podstawnej.
    • Wykazuje typowe wzorce z redukcją C3 i ewentualnie IgG w regionie błony podstawnej.
    • Jest ujemna w wielopostaciowej dermatozie ciążowej.
    • Nie dochodzi do odkładania się IgA, jak w opryszczkowatym zapaleniu skóry.
  • Metodą ELISA (BP180 NC16A) można wykryć przeciwciała, które korelują z aktywnością choroby i mogą być wykorzystywane do monitorowania leczenia.
    • Metoda ta jest bardziej czuła niż IIF i swoista dla pemfigoidu ciążowego.³  

Skierowanie do specjalisty

• Skierowanie do dermatologa/kliniki dermatologicznej w przypadku podejrzenia pemfigoidu ciążowego.

Leczenie

Cel leczenia

• Zmniejszenie aktywności choroby: zmniejszenie świądu, zapobieganie tworzeniu nowych pęcherzy¹
• Zapobieganie powikłaniom u płodu

Farmakoterapia

• Postać łagodna choroby
  
  • miejscowe silnie działające glikokortykosteroidy (np. 0,05% fluocynolon w kremie lub maści) i leki przeciwhistaminowe II generacji (np. loratadyna 10 mg/dobę)
• W przypadku powstawania pęcherzy i ciężkiej postaci choroby niereagującej na leczenie miejscowe
  • Może być konieczne zastosowanie ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów.
  • Dawkowanie: 40 mg prednizolonu na dobę, z szybkim zmniejszeniem dawki do 10 mg na dobę jako leczenie podtrzymujące.
  • Po porodzie często konieczne jest przejściowe zwiększenie dawki.
• Jeśli choroba jest aktywna po porodzie, można rozważyć leki immunosupresyjne (azatiopryna) lub dapson.

Leczenie spomagające

• Nawilżanie inatłuszczanie skóry może pomóc złagodzić świąd.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zaleca się poród siłami natury i karmienie piersią.
• Choroba ma charakter samoograniczający i zwykle goi się bez powstawania blizn.
• Znaczące różnice w czasie trwania choroby, od tygodni do lat; w badaniu z udziałem 87 pacjentek mediana czasu trwania choroby wynosiła 4 miesiące.⁴
• Choroba często ustępuje przed porodem, ale w 75% przypadków zaostrza się ponownie po porodzie.
• W kolejnych ciążach w 95% przypadków występuje nowy rzut choroby, zwykle na wcześniejszym etapie ciąży niż poprzedni^5-6 i o cięższym przebiegu.

Powikłania

• U matki możliwy wzrost ryzyka rozwoju chorób autoimmunologicznych (głównie choroby Gravesa-Basedowa).^7-8
• Środki antykoncepcyjne zawierające estrogen prowadzą do pojawienia się nowych ognisk u około 10–25% kobiet i są przeciwwskazane.
  • Prawdopodobnie można stosować środki antykoncepcyjne zawierające progesteron.
• Ryzyko dla płodu jest niższe niż wcześniej zakładano, ale obejmuje zwiększone ryzyko przedwczesnego porodu, wewnątrzmacicznej śmierci płodu i niskiej masy urodzeniowej (small for gestational age - SGA).
  • Spośród 61 kobiet z pemfigoidem ciążowym w badaniu retrospektywnym 34% urodziło przedwcześnie, a 34% miało dzieci z SGA.⁹ 
• U 10% dzieci występują zmiany pęcherzykowo-pęcherzowe spowodowane przezłożyskowym przeniesieniem przeciwciał, ale goją się one samoistnie w ciągu sześciu tygodni.

Rokowanie

• U większości pacjentek choroba ustępuje samoistnie w ciągu kilku tygodni lub miesięcy po porodzie.

Ilustracje

Pemfigoid ciężarnych. Często na początku świąd i kilka zmian bez pęcherzy, następnie utworzenie się typowych pęcherzy.

Pemfigoid ciężarnych. Na początku często okołopępkowo pojawiają się pęcherze, później mogą towarzyszyć im rumieniowe grudki, blaszki, pęcherzyki i duże pęcherze.