Informacje ogólne

Definicja

• Odleżyny są spowodowane martwicą niedokrwienną i owrzodzeniem tkanki nad wypukłościami kostnymi, która była narażona na ucisk zewnętrzny przez długi czas.¹
  • Nacisk ten może być wywierany np. przez łóżko lub wózek inwalidzki, gips, protezę, rurkę tlenową, nieodpowiednie obuwie, cewnik do pęcherza moczowego lub stół operacyjny.
• Odleżyna może mieć postać uporczywego przekrwienia, pęcherzy, pęknięć lub martwicy skóry.
• Może obejmować także głębsze struktury, takie jak mięśnie i kości.
• Odleżyna należy do grupy poważnych problemów zdrowotnych u osób wymagających opieki.

Epidemiologia

• Odleżyny są częste wśród pacjentów przebywających w szpitalach i placówkach opiekuńczo-leczniczych.
• Chorobowość w przypadku opieki długoterminowej wynosi 2–5%.

Etiologia i patogeneza

• Odleżyny powstają w wyniku długotrwałego niedokrwienia skóry i tkanki podskórnej. Przyczyną może być ucisk, tarcie lub rozciąganie na danym obszarze skóry, np. nad występem kostnym.
• Najczęstsza lokalizacja owrzodzeń odleżynowych to:
• pięta (ok. 22%)
• kość kulszowa (22%)
• kość krzyżowa (19%).²
• Istnieje wiele czynników ryzyka, które sprzyjają rozwojowi odleżyn.
• Zaburzenia czucia, trofizmu, ruchomości, krążenia, takie jak np. w przypadku paraplegii, zwiększają ryzyko ich powstawania.
• Ryzyko wzrasta w przypadku chorób skóry, miejscowych podrażnień lub urazów, blizn, przykurczów lub zmian anatomicznych w punktach ucisku.
• Inne dodatkowe czynniki ryzyka to:
  • zakażenia
  • zaburzenia krążenia
  • niedobory odporności lub zaburzenia autoimmunologiczne
  • zaburzenia metaboliczne (np. cukrzyca)
  • choroby podstawowe serca i płuc
  • nieprawidłowe odżywianie
  • nowotwory złośliwe
  • zaburzenia psychiatryczne i otępienie
  • wpływ leków
  • alkohol/nikotyna
  • niedopasowane protezy.
• Sytuacja związana z opieką również wpływa na ryzyko wystąpienia odleżyn:
  • nieodpowiednia opieka związana z nietrzymaniem moczu i ranami
  • zbyt rzadka zmiana pozycji.
• Istnieją różne rodzaje skal (np. Norton, Gosnell, Medley'a, Waterlow i Braden) do oceny indywidualnego ryzyka wystąpienia odleżyn, z których żadna nie będzie idealna dla każdego pacjenta, więc nie da się sformułować ogólnych zaleceń dla wszystkich pacjentów.³
• Klasyfikacja odleżyn EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel)⁴:
  • kategoria/poziom/stopień I: zaczerwienienie, którego nie da się usunąć
  • kategoria/poziom/stopień II: częściowa utrata skóry
  • kategoria/poziom/stopień III: utrata skóry
  • kategoria/poziom/stopień IV: całkowita utrata tkanki.

Podział kliniczny odleżyn (wg Torrance'a)

• I stopień: blednące zaczerwienienia, odwracalne – lekki ucisk palca powoduje zblednięcie obszaru zaczerwienienia (mikrokrążenie jest jeszcze nieuszkodzone). 
• II stopień:  nieblednące zaczerwienienia, powierzchowny obrzęk, uszkodzony naskórek, pęcherze, zapalenie i obrzęk tkanek, ból.
• III stopień:  owrzodzenie – uszkodzenie pełnej grubości skóry (naskórek i skóra właściwa), brzeg rany dobrze odgraniczony, dno wypełnione czerwoną ziarniną lub żółtymi masami rozpadających się tkanek.
• IV stopień: uszkodzenie obejmuje tkankę podskórną i dochodzi do powięzi, brzeg rany jest zwykle dobrze odgraniczony; dno rany może być pokryte suchą lub wilgotną czarną i/lub brązową martwicą. 
• V stopień: zaawansowana martwica przekracza powięź i dochodzi do kości, stawów, więzadeł, ścięgien tkanki mięśniowej; w ranie znajdują się rozpadające masy tkanek i czarnobrunatna martwica.

Czynniki predysponujące

• Zaawansowany wiek.
• Ograniczona mobilność.
• Słaby stan odżywienia, kacheksja.
• Urazy rdzenia kręgowego.
• Upośledzone postrzeganie zmysłowe.
• Podwyższona temperatura skóry.
• Zatrucia.
• Udar.
• Stwardnienie rozsiane lub inne zaburzenia neurologiczne.

ICD-10

• L89 Owrzodzenie odleżynowe.

Rozpoznanie

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie opiera się na typowym wywiadzie i wynikach badania przedmiotowego.

Diagnostyka różnicowa

• Wrzód tętniczy w obszarze stopy/podudzia.
• Wrzód żylny w obszarze stopy/podudzia.
• Zespół stopy cukrzycowej.
• Złośliwe zmiany skórne.

Wywiad 

• Zaczerwienienie, obrzęk, ewentualnie ból w częściach ciała narażonych na ucisk.
• W dalszym przebiegu występuje owrzodzenie.
• Ocena wyżej wymienionych czynników ryzyka, takich jak choroby współistniejące, przyjmowane leki, stan odżywienia i warunki opieki.

Badanie fizykalne

• Wizualna i palpacyjna ocena stopnia uszkodzenia tkanek.

Klasyfikacja⁴

• Stopień I:
  • skóra wciąż nienaruszona, z zaczerwienionymi obszarami skóry, których nie można usunąć
  • obszar ten jest często wrażliwy na ból, stwardniały, miękki, cieplejszy lub zimniejszy niż otaczająca go tkanka.
• 

  Odleżyna stopnia II–III
  Stopień II:
  • częściowe zniszczenie skóry z otwartą raną z płaskim, różowym łożyskiem rany.
• Stopień III:
  • całkowite zniszczenie skóry z widoczną tkanką podskórną.
• Stopień IV:
  • całkowita utrata tkanki z odsłoniętymi mięśniami, ścięgnami i kośćmi; mogą tworzyć się kieszonki lub podminowania.
• Objawy zakażenia rany mogą obejmować zaczerwienienie, obrzęk, ropną wydzielinę, nieprzyjemny zapach, nienaturalnie „spienioną” tkankę ziarninową, krwotok kontaktowy, rozpad tkanki, ból a nawet chorobę układową bez innych ognisk stanu zapalnego.
• Ewentualna gorączka i zły ogólny stan fizyczny.

Badania uzupełniające 

• Jeśli występują kliniczne objawy zakażenia, należy wykonać wymaz do badania bakteriologicznego i morfologię, CRP. 
  

  Odleżyna
• Jeśli podejrzewa się, że miejscowe zmiany skórne są złośliwe, należy pobrać próbkę tkanki do badania histopatologicznego.
• Jeśli występuje ropień, zapalenie kaletki maziowej, obrzęk lub martwica, badanie ultrasonograficzne może pokazać zakres tych zmian.
• Zdjęcia rentgenowskie, TK lub RM są również stosowane w przypadku zajęcia kości i w celu uwidocznienia ewentualnej przetoki.

Wskazania do hospitalizacji

• W przypadku dużych i opornych na leczenie owrzodzeń lub w przypadku podejrzenia zapalenia kości lub zapalenia kości i szpiku.
• W przypadku wskazań do operacji plastycznej (przemieszczony płat skóry, wolny płat skóry, unaczyniony płat skóry, przeszczep skóry niepełnej grubości).
• W przypadku bólu, którego nie da się kontrolować w warunkach ambulatoryjnych.
• Podejrzenie ropowicy lub posocznicy.

Leczenie

Cele leczenia

• Zapobieganie odleżynom.
• Przywrócenie prawidłowego stanu skóry.
• Poprawa jakości życia.

Informacje ogólne

• Kluczowe znaczenie majądziałania zapobiegawcze.
• Odpowiednia kontrola bólu.
• Poprawa w zakresie współistniejących chorób i/lub stanu odżywienia.
• Wszystkie osoby zaangażowane w leczenie pacjentów muszą być odpowiednio przeszkolone: lekarze, personel pielęgniarski, krewni.
• Regularna komunikacja między wszystkimi stronami.
• Szczegółowa dokumentacja rany (również fotograficzna) jest istotna podczas całego przebiegu procesu gojenia.
  • Ważne są informacje na temat lokalizacji, rozmiaru, wysięku, marginesu rany, łożyska rany i bólu, a także klasyfikacja w ramach EPUAP lub Torrance'a.
• Należy regularnie kontrolować ranę pod kątem martwicy (kolor czarny), zakażenia (kolor żółty, z wysiękiem lub bez niego) oraz stopnia wygojenia rany (kolor czerwony, z wysiękiem lub bez: rana ziarninująca, kolor różowy: faza epitelizacji).

Leczenie zachowawcze rany

• Postępowanie miejscowe w przypadku odleżyn powinno przebiegać zgodnie z wytycznymi leczenia ran trudno gojących się bazującymi na nowoczesnych strategiach, dostosowanych do charakterystyki i aktualnego stanu rany.
• Najważniejsze jest bezwzględne odciążenie uszkodzonej okolicy ciała.
• Unikanie sił kompresyjnych.
• Stosowanie delikatnej bawełnianej bielizny pościelowej i osobistej.
• Edukacja i w miarę możliwości zwiększanie aktywności chorego.
• Stosowanie materacy i poduszek przeciwodleżynowcyh (dofinansowywane przez NFZ u pacjentów leżących kwalifikujących się do takiej profilaktyki).
• Unikanie lokalnego zanieczyszczenia (np. stolcem, moczem).
• Opatrunki powinny być zmieniane w sposób nieurazowy i z zachowaniem odstępów czasowych.
• Należy przestrzegać zasad higieny.
• Dezynfekcja rąk powinna być przeprowadzana przed zmianą opatrunku i po niej.

Higiena i przygotowanie łożyska rany:

• Usunięcie barier i stworzenie optymalnych warunków dla efektywnego gojenia rany oraz eliminacja biofilmu.
• Oczyszczenie (mycie rany i otaczającej skóry podczas każdej zmiany opatrunku).
• Do przemywania ran czystych, niezakażonych i prawidłowo gojących się zalecane są łagodne, wodne roztwory preparatów, jak sól fizjologiczna (0,9% NaCl) lub inny płyn izotoniczny, np. roztwór Ringera.
• W przypadku zaburzonego procesu gojenia ran z ryzykiem zakażenia i zainfekowanych, zaleca się stosowanie specjalistycznych roztworów irygacyjnych z zawartością substancji powierzchniowo czynnej (surfaktant) i/lub środka przeciwdrobnoustrojowego w połączeniu z kompatybilnym antyseptykiem. 
• W przypadku luźnej, suchej lub przywartej do podłoża tkanki zaleca się zastosowanie preparatów w żelu lub płynie zawierających substancje o działaniu przeciwdrobnoustrojowym, np. dichlorowodorek octenidyny, biguanid poliheksametylenu (sam lub w połączeniu z betainą) lub związki na bazie podchlorynu. W niektórych przypadkach zaleca się pozostawienie tych preparatów na powierzchni rany przez 10–15 minut aż do zmiękczenia tkanki. Następnie należy ranę dokładnie przetrzeć gazikiem.

Inne metody oczyszczania:

• Opracowanie chirurgiczne rany (ang. debridement).
• Scraping rany – podstawowa i najskuteczniejsza metoda eliminacji biofilmu z rany trudno gojącej się.
• Oczyszczanie ultrasoniczne (ultradźwiękowe).
• Metoda biochirurgiczna (ang. maggot debridement therapy - MDT) – z wykorzystaniem określonych gatunków żywych larw.
• Miejscowa podciśnieniowa terapia ran (Negative Pressure Wound Therapy – NPWT).
  • Może wspomagać gojenie poprzez poprawę przepływu krwi.
  • szeroko akceptowalna, fizykalna, mało inwazyjna metoda wspomagająca miejscowe leczenie ran otwartych o różnej etiologii
  • przeciwwskazana w przypadku drobnoustrojów beztlenowych, guzów złośliwych, miejscowo odsłoniętych naczyń i zespoleń naczyniowych, przetok o niejasnym przebiegu i suchych martwic

Opatrunki na rany

• Wybór opatrunków na rany powinien być zawsze indywidualną decyzją lekarza.
• Należy dobierać opatrunek zgodnie z fazą procesu gojenia i zaawansowaniem rany odleżynowej.
• Optymalny opatrunek na ranę powinien charakteryzować się:
  • utrzymaniem wilgotnego środowiska w obszarze rany
  • wchłanianiem nadmiaru wysięku i składników toksycznych
  • umożliwieniem wymiany gazowej
  • ochroną przed zakażeniami wtórnymi
  • możliwością nieurazowej zmiany opatrunku bez pozostawiania włókien i innych ciał obcych.
• Rodzaje opatrunków:
  • opatrunki hydrokoloidowe:
    
    • występują w postaci płytki, pasty, żelu lub siatki
  • opatrunki hydrożelowe:
    • występują w postaci płytki, żelu i żelu ze środkiem antyseptycznym
  • półprzepuszczalne folie poliuretanowe (błony poliuretanowe)
  • alginiany
  • dekstranomery
  • opatrunki lipido-koloidowe
  • pianki poliuretanowe
  • opatrunki oparte na inżynierii tkankowej
  • opatrunki z mechanizmem płucząco-absorbcyjnym
  • superabsorbenty.

Leczenie farmakologiczne

Antybiotyki układowe

• Mogą być wskazane w przypadku objawów rozległego zakażenia lub zajęcia głębszych tkanek.
• Jeśli rozważa się podanie antybiotyków, należy pobrać wymazy do badania mikrobiologicznego, zwłaszcza u pacjentów, którzy niedawno przebywali w środowisku (np. w szpitalu), w którym występuje wiele bakterii wieloopornych.
• Wskazania do pozajelitowego (zamiast doustnego), co najwyżej sekwencyjnego podania antybiotyków:
  • ogólnoustrojowe objawy zakażenia (leukocytoza z neutrofilią, gorączka, wzrost OB lub CRP).

Antybiotyki stosowane miejscowo

• Nie są wskazane.

Dalsze działania

• Leczenie chorób podstawowych.
• Optymalizacja stężenia glukozy we krwi.
• Optymalizacja sytuacji żywieniowej.

Zapobieganie

Informacje ogólne

• Nadrzędną zasadą zapobiegania odleżynom jest odciążenie poprzez:
  • odpowiednie ułożenie ciała bez wywierania nacisku
  • częste zmiany pozycji
    • według badań, zmiana pozycji co 2–3 godziny najlepiej zapobiega odleżynom⁵
  • stosowanie środków pomocniczych, takich jak opatrunki piankowe na występach kostnych, materace, poduszki do podparcia lub siedzenia
  • środki pomocnicze nie zastępują niezbędnego odciążenia, zmiany pozycji i kontroli stanu skóry!
• Wszelkie opatrunki gipsowe powinny posiadać „okienko” w obszarze potencjalnych punktów nacisku.
• Jeśli gips sprawia ból, należy go usunąć. Należy zidentyfikować i zadbać o punkty, na które wywierany jest ucisk; w razie potrzeby należy ponownie nałożyć opatrunek gipsowy.
• Źle dopasowane protezy należy poprawić i/lub tymczasowo nie mogą one być noszone.
• Na sali operacyjnej należy zadbać o jak najostrożniejsze ułożenie pacjenta bez nacisku na pięty.
• Pacjenci siedzący na wózku inwalidzkim powinni zmieniać pozycję co 10–15 minut, nawet jeśli stosowana jest poduszka zmniejszająca ucisk.

Pielęgnacja skóry

• Pielęgnacja skóry jest ważna, aby uniknąć jej uszkodzenia (maceracji) i wtórnych zakażeń.
• Skórę należy utrzymywać w czystości i suchości oraz zapobiegać jej maceracji.
• Pościel i bieliznę nocną należy często zmieniać.
• Prześcieradło powinno być miękkie, czyste i bez zagnieceń.
• Po umyciu należy dokładnie osuszyć pacjenta.
• Nie należy stosować czystych tłuszczów (np. wazelina), roztworów alkoholowych, talku ani pasty cynkowej, ponieważ zwiększa to ryzyko uszkodzenia skóry.
• Należy również unikać stosowania plastrów, przykładania lodu a następnie suszenia oraz maści pobudzających krążenie krwi.

Zalecenia

• Należy unikać nadmiernej sedacji. Warto motywować pacjentów do ruchu.
• Ważne jest odpowiednie leczenie bólu.
• Leczenie nietrzymania moczu i zapobieganie mu.
• W razie potrzeby można wykonywać bierne i aktywne ćwiczenia fizjoterapeutyczne.
• Pomocna może być również hydroterapia.
• Należy zadbać o zdrową, bogatą w białko dietę.
  • Zły stan odżywienia zwiększa ryzyko rozwoju odleżyn u pacjentów w podeszłym wieku.
  • Zalecenia żywieniowe: pacjenci z ryzykiem zaburzeń odżywiania i odleżyn powinni spożywać 25–30 kcal na kilogram masy ciała dziennie, w tym przyjmować 1,25–1,5 g białka na kilogram masy ciała na dobę.⁴
  • Doustna podaż płynów powinna wynosić 30–35 ml/kg m.c., tj. ok. 2 l/dobę.
  • Pomocne mogą być doustne suplementy bogate w białko i/lub odżywianie drogą dojelitową lub pozajelitową, przy niewystarczającej lub niemożliwej podaży doustnej.
  • W razie konieczności farmakologiczna stymulacja apetytu.

Specjalne materace lub nakładki

• Stosowane są różne materace przeciwodleżynowe.
  • Należy pamiętać, że żaden materac nie zwalnia z obowiązku regularnej zmiany pozycji.
• Membrany, w których może krążyć powietrze, tworzą „pływającą” powierzchnię.⁶
  • Aby wstać z łóżka z taką membraną, pacjenci potrzebują jednak pomocy.
  • Zazwyczaj są one oferowane pacjentom, którzy spędzają większość dnia w łóżku.
• Terapia zmiennego nacisku.
  • Stosowane są materace lub nakładki, które składają się z jednej lub dwóch warstw kieszeni naprzemiennie wypełnionych powietrzem.
  • Kieszenie powietrzne są naprzemiennie nadmuchiwane i opróżniane, dzięki czemu nacisk jest rozprowadzany po różnych częściach ciała.
• Wsparcie przy stałym niskim nacisku.
  • Materace, nakładki i poduszki wykonane z formowanej pianki lub wypełnione włóknami, żelem, wodą, powietrzem itp. mogą zwiększyć powierzchnię kontaktu między pacjentem a podłożem, dzięki czemu poszczególne obszary skóry są odciążone.

Zalecenia dla pacjentów

• Zobacz także środki wymienione w sekcji Zapobieganie.
• Należy zadbać o zdrową, bogatą w białko dietę.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Pierwszymi objawami są zwykle zaczerwienienie i obrzęk. Na tym etapie może wystarczyć całkowita redukcja nacisku.
• Każda martwica tkanki pod skórą rozwija się, zanim rana będzie widoczna na powierzchni.

Powikłania

• Zapalenie kości i szpiku.
• Sepsa.
• Martwicze zapalenie powięzi.
• Niewydolność nerek.
• Amyloidoza.

Rokowanie

• Terapia ukierunkowana na przyczynę poprawia gojenie się ran.
• Rokowanie zależy od tego, w jakim stopniu uda się zmobilizować pacjentów do stosowania zaleceń profilaktyki i leczenia.
• U starszych pacjentów z odleżynami, leczonych na oddziałach intensywnej terapii, śmiertelność jest od dwóch do czterech razy wyższa.
• Jedna trzecia pacjentów z odleżynami leczonych w warunkach szpitalnych umiera podczas hospitalizacji. Ponad połowa osób, u których w szpitalu rozwinie się odleżyna, umiera w ciągu kolejnych 12 miesięcy.⁷
  • Jest to zwykle spowodowane niewydolnością nerek lub amyloidozą.⁷
• Nawroty odleżyn są częste, jeśli nacisk się utrzymuje.

Dalsze postępowanie – rutynowe monitorowanie

• Regularna dokumentacja ran.
• Pacjenci i ich krewni powinni zostać przeszkoleni w zakresie codziennej obserwacji i badania palpacyjnego obszarów, w których mogą tworzyć się odleżyny.
• Równie ważne jest szkolenie, dokumentacja i monitorowanie leczenia istniejących wcześniej odleżyn.
• Regularna komunikacja między lekarzami i personelem pielęgniarskim

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Odleżyna

Ilustracje

Odleżyna stopnia II–III (dzięki uprzejmości dr Reginy Beverungen)

Odleżynę można porównać do góry lodowej: na powierzchni widoczna jest tylko niewielka zmiana, ale pod skórą kryje się większe uszkodzenie tkanki o nieznanym zakresie

Odleżyny są klasyfikowane według czterech stopni ich ciężkości: stopień I charakteryzuje się nieuszkodzoną, nieco zaczerwienioną skórą; stopień IV występuje, gdy owrzodzenie obejmuje wszystkie warstwy skóry, a mięśnie i kości są odsłonięte