Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Piodermia zgorzelinowa jest rzadką, ale ciężką, wrzodziejącą chorobą skóry, której leczenie jest w dużej mierze empiryczne.¹
• W związku z tym jest uważana za tzw. chorobę rzadką/sierocą (orphan disease), tj. taką, na temat której istnieje bardzo niewiele badań.
• Choroba objawia się na różne sposoby, co może prowadzić do opóźnionego rozpoznania i poważnych konsekwencji klinicznych.²
• W zależności od wyników klinicznych i histologii rozróżnia się:
  • postać wrzodziejącą
  • postać krostkową
  • postać pęcherzową
  • przewlekłą postać wegetatywną.
• W co najmniej połowie przypadków współistnieje z innymi chorobami układowymi.³
• Synonimy: zgorzelinowe zapalenie skóry, wrzód Meleneya, pyodermia ulcerosa serpiginosa, pyodermia chronica ulcerosa serpiginosa, pyodermia vegetans et ulcerans gangraenosa, wrzód zgorzelinowy, pyoderma gangrenosum. 

Epidemiologia

• Zapadalność
  • 1 nowy przypadek na 100 000 osób rocznie.³
• Wiek i płeć
  • Choroba może dotyczyć osób w każdym wieku, ale piodermia zgorzelinowa występuje najczęściej w grupie wiekowej od 30 do 50 lat.
  • Może dotyczyć również dzieci, ale stanowią one tylko 3–4% ogólnej liczby zachorowań.
  • Nie ma różnic między płciami.

Etiologia i patogeneza

• Przyczyna choroby z reguły nie jest jasna. W połowie przypadków towarzyszy jej choroba układowa.
• Niewiele wiadomo na temat patofizjologii, ale uważa się, że u jej podłoża może leżeć rozregulowanie układu odpornościowego, w szczególności zmieniona chemotaksja granulocytów obojętnochłonnych, w wyniku czego granulocyty te atakują skórę i powodują owrzodzenia.³
• Istnieją różne warianty choroby, najczęstszą postacią jest klasyczna piodermia zgorzelinowa.

Klasyczna piodermia zgorzelinowa

• Występuje w postaci głębokiego owrzodzenia, które jest ostro odgraniczone i zwykle ma fioletową lub niebieską obwódkę.
  

  Klasyczna piodermia zgorzelinowa
• Brzeg rany jest często podważony (poszarpany i uszkodzony), a otaczająca ją skóra stwardniała z widocznym rumieniem. 
• Owrzodzenie zwykle zaczyna się od małej grudki lub skupiska grudek, które dzielą się i tworzą kilka małych owrzodzeń przypominających „kocią łapę”.
• Następnie łączą się ze sobą, a obszar centralny ulega martwicy, tworząc pełen wrzód.
• Klasyczna piodermia zgorzelinowa może dotyczyć wszystkich powierzchni skóry, ale występuje głównie na podudziach.
• Pacjenci często czują się ogólnie źle, mają gorączkę, odczuwają zmęczenie oraz bóle stawów i mięśni.
• Zmiany są zwykle bolesne, a ból może osiągać wysokie natężenie.
• Po zagojeniu blizn, ich wygląd często przypomina sito z wieloma małymi otworami.
• Wczesne rozpoznanie i szybkie rozpoczęcie leczenia mogą zmniejszyć ryzyko powstawania blizn. Z drugiej strony, jeśli choroba nie zostanie prawidłowo rozpoznana, możliwe pozostałe blizny mogą powodować nieestetyczny wygląd.²
• W 20–25% przypadków zmiany występują w miejscach narażonych na lżejsze urazy, co sprawia, że interwencja chirurgiczna i oczyszczenie rany są przeciwwskazane.⁴

Piodermia zgorzelinowa okołostomijna

• Występuje w pobliżu stomii brzusznych i stanowi 15% przypadków piodermii.
• U większości pacjentów występuje choroba zapalna jelit, ale piodermia okołostomijna może również wystąpić u pacjentów, którzy mieli ileostomię lub kolostomię z powodu choroby nowotworowej lub zapalenia uchyłków.⁵
• Owrzodzenia u tych pacjentów mogą mieć podobną morfologię do klasycznej piodermii zgorzelinowej, ale owrzodzenie jest podzielone mostkami z tkanki zdrowego nabłonka.
• Zmiany są bolesne i często przeszkadzają w przymocowaniu worka stomijnego do ściany brzucha, więc zawartość worka może podrażniać skórę bardziej niż zwykle.⁶

Piodermia zgorzelinowa krostkowa

• Jest to rzadki, powierzchowny wariant choroby.
• Piodermia często zaczyna się jako krosta lub skupisko krost, które później łączą się i wrzodzieją.
  

  Krostkowa piodermia zgorzelinowa
• Proces ten nie wykracza poza stadium krostkowe, pozostawiając u pacjentów bolesne krosty, które mogą utrzymywać się przez wiele miesięcy.
• Piodermia krostkowa występuje tylko u pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit i zwykle zajmuje tułów lub wyprostną powierzchnię kończyn.⁷

Piodermia zgorzelinowa pęcherzowa

• Jest to wariant powierzchowny, który zajmuje głównie kończyny górne i twarz, rzadziej kończyny dolne.
• Zwykle wiąże się z chorobami hematologicznymi.
• W tej postaci choroby koncentryczne obszary pęcherzowe tworzą się i szybko rozszerzają w sposób dośrodkowy.
• Obszary pęcherzowe mogą się rozdzielać i tworzyć zmiany, które są bardziej powierzchowne niż w klasycznej piodermii, ale również mają niebieskawą, podskórną otoczkę.
• Rokowanie jest często niekorzystne z powodu podstawowej złośliwej choroby hematologicznej.⁷

Piodermia zgorzelinowa wegetatywna

• Jest to powierzchowna postać choroby, która wydaje się być mniej agresywna niż inne warianty.
• Zwykle występuje w postaci izolowanych zmian u pacjentów, którzy poza tym są zdrowi, dzięki czemu można uzyskać lepszą odpowiedź na leczenie miejscowe niż w przypadku innych postaci choroby.^7-8

Histopatologia

• Wynik badania histopatologicznego zależy od stadium choroby i miejsca biopsji.⁹
• Biopsja grudki we wczesnym przebiegu choroby często wykazuje jedynie zapalenie mieszków włosowych z naciekaniem granulocytów obojętnochłonnych. Piodermia zgorzelinowa należy zatem do grupy tzw. „dermatoz neutrofilowych”.
• Biopsje pobrane we wczesnych stadiach i z zaawansowanego, rumieniowego brzegu rany, często wykazują naciek komórek zapalnych ograniczony do skóry właściwej.
• Owrzodzenie naskórka wydaje się występować tylko w wyniku zapalenia skóry.
• Biopsje często wykazują cechy, które mogą sugerować zapalenie naczyń na brzegu rany – okołonaczyniowy naciek limfocytów i martwicę fibrynoidalną ścian naczyń skórnych – ale piodermia zgorzelinowa nie jest klasycznym zapaleniem naczyń. W piodermii zgorzelinowej dominuje zapalenie ropne, co pozwala odróżnić ją od klasycznych owrzodzeń naczyniowych.
• Biopsje pobrane na późniejszym etapie, gdy owrzodzenie jest już obecne, zwykle wykazują podważony brzeg rany z naciekami komórek polimorfojądrowych, zawałem i tworzeniem się ropnia.⁹

Objawy pozaskórne

• Zajęcie innych narządów może wystąpić w postaci jałowych ropni neutrofilowych.
• Najczęstszym objawem pozaskórnym są nacieki płucne z ujemnym wynikiem posiewu.
• Inne układy i narządy, które mogą być zajęte to serce, ośrodkowy układ nerwowy, przewód pokarmowy, oczy, wątroba, śledziona, kości i węzły chłonne.

Czynniki predysponujące

• Około połowa przypadków jest związana z podstawowymi chorobami układowymi, takimi jak nieswoiste zapalenie jelit, zapalenie stawów lub złośliwe choroby hematologiczne.⁴
• Nieswoiste zapalenie jelit
  • Około 30% przypadków piodermii występuje u pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit.
  • U około 2% pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit rozwija się piodermia.¹⁰
  • Czasami choroba skóry pojawia się przed chorobą jelit.
  • Piodermia zgorzelinowa występuje równie często u pacjentów z chorobą Leśniowskiego–Crohna, jak i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego.
  • Nie ma korelacji między piodermią zgorzelinową a aktywnością choroby jelit. Choroba skóry często występuje u pacjentów z chorobą jelit w remisji klinicznej.
• Zapalenie stawów
  • Około 25% pacjentów z piodermią choruje na zapalenie stawów, głównie seropozytywne reumatoidalne zapalenie stawów, chociaż choroba może również wystąpić u pacjentów z seronegatywnym zapaleniem stawów lub spondyloartropatią.
  • Podobnie jak w przypadku nieswoistego zapalenia jelit, nie ma korelacji między piodermią zgorzelinową a aktywnością choroby zapalnej stawów.¹¹
• Złośliwe choroby hematoonkologiczne
  • Są to częściej choroby szpiku niż limfatyczne.
  • Białaczka – zazwyczaj ostra białaczka szpikowa – jest najczęściej opisywaną chorobą nowotworową w tym kontekście.
• Patergia (zmiany zapalne skóry po jej niewielkim urazie)
  
  • U 30% pacjentów z piodermią zgorzelinową owrzodzenie występuje w wyniku urazów skóry.

ICD–10

• L88 Ropne zgorzelinowe zapalenie skóry.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie zasadniczo opiera się na obrazie klinicznym, jeśli można wykluczyć inne choroby.
• Biopsje mogą nie zidentyfikować konkretnych cech diagnostycznych, ale są pomocne w wykluczeniu innych schorzeń, takich jak nowotwory złośliwe, zakażenia lub zapalenie naczyń skóry.

Diagnostyka różnicowa

• Zakażenia
  • zakażenia bakteryjne, prątkowe, grzybicze, wirusowe lub pasożytnicze.
• Choroby nowotworowe:
  • rak płaskonabłonkowy
  • chłoniak skórny
  • owrzodzenie naczyniowe: żylne lub tętnicze
  • zespół antyfosfolipidowy.
• Choroby układowe:
  • toczeń rumieniowaty układowy
  • reumatoidalne zapalenie stawów
  • choroba Behçeta
  • choroba Wegenera
  • zespół Sweeta
    • Charakteryzuje się gorączką o nagłym początku i rumieniową, grudkową wysypką.
    • U pacjentów występuje leukocytoza, a biopsja skóry wykazuje gęsty naciek neutrofili.
    • Zespół Sweeta i piodermia mogą występować u pacjenta w tym samym czasie, ponieważ oba schorzenia należą do grupy dermatoz neutrofilowych.¹⁰

Wywiad lekarski

• Pacjenci z piodermią zgorzelinową często porównują pierwszą zmianę do bolesnego ukąszenia przez owada: pierwotna zmiana to mała czerwona grudka lub krosta, która ostatecznie przekształca się w większą wrzodziejącą zmianę.
• Głównym objawem jest ból.
  

  Piodermia zgorzelinowa z typowym podważonym brzegiem
• Mogą występować bóle stawów i zmęczenie.
• Diagnostyka w kierunku choroby układowej
  • Należy wyjaśnić, czy współistnieje choroba układowa, ponieważ ma to miejsce u około 50% pacjentów.
  • Piodermia zgorzelinowa może wystąpić przed ujawnieniem się choroby układowej, w jej trakcie lub po jej wystąpieniu.
  • Często obecnymi chorobami towarzyszącymi są przewlekłe choroby zapalne jelit, zapalenie wielostawowe i choroby hematologiczne (białaczka).

Badanie fizykalne

• Istnieją różne postaci choroby:
  
  • klasyczna piodermia zgorzelinowa
  • piodermia zgorzelinowa okołostomijna
  • piodermia zgorzelinowa krostkowa
  • piodermia zgorzelinowa pęcherzowa
  • piodermia zgorzelinowa wegetatywna.
• Szczegółowe informacje można znaleźć w sekcji Etiologia i patogeneza. 

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Morfologia krwi w celu wyjaśnienia, czy występują objawy podstawowej choroby układowej.
• Hb, OB, CRP, leukocyty, płytki krwi, ewentualnie badanie rozmazu krwi, próby wątrobowe (GGTP, ALP, AST, ALT), elektroforeza, mocz.

Diagnostyka specjalistyczna

• Biopsja
  • Biopsja może nie zidentyfikować specyficznych cech diagnostycznych, ale może pomóc wykluczyć inne schorzenia, takie jak nowotwory złośliwe, zakażenia lub zapalenie naczyń skóry.
• Posiew
  • W celu wykluczenia ewentualnego zakażenia.
• Ewentualnie badanie szpiku kostnego
  • W celu wykluczenia możliwej choroby hematologicznej.
• Inne badania krwi
  • Test na obecność przeciwciał zapalenia wątroby.
  • Test VDRL, przeciwciała przeciw cytoplazmie neutrofilów, czas częściowej tromboplastyny, przeciwciała antyfosfolipidowe.
• Badania obrazowe
  • RTG klatki piersiowej.
  • Kolonoskopia w celu wykluczenia nieswoistego zapalenia jelit.
  • Ewentualnie angiografia lub USG dopplerowskie w przypadku podejrzenia niewydolności tętniczej lub żylnej.

Wskazania do skierowania do poradni dermatologicznej

• Konieczne jest natychmiastowe skierowanie do specjalisty dermatologa w celu wczesnego rozpoczęcia leczenia.

Leczenie

Cele leczenia

• Zapobieganie progresji.
• Ograniczenie powstawania blizn.

Ogólne informacje o leczeniu

• Nie istnieje swoista terapia, a dostępnych jest tylko kilka badań z grupami kontrolnymi dotyczących terapii.
• Większość lekarzy stosuje rozłożone w czasie podejście, które obejmuje zarówno miejscowe, jak i ogólnoustrojowe formy terapii.
• Przy chorobie ograniczonej miejscowo¹²
  • W przypadku łagodnej, miejscowej piodermii zgorzelinowej zaleca się początkowo leczenie miejscowymi glikokortykosteroidami o silnym działaniu, cyklosporyną lub takrolimusem, również miejscowo.
  • Jeśli efekt nie jest zadowalający, następuje przejście na terapię układową. Ewentualnie przed rozpoczęciem bardziej agresywnej terapii immunomodulującej można podjąć próbę leczenia dapsonem lub minocykliną.
• W przypadku rozległej choroby¹²
  • W przypadku zaawansowanej choroby wskazane jest leczenie ogólnoustrojowe.
  • Zaleca się początkowe leczenie glikokortykosteroidami układowymi.
  • Jako alternatywną terapię pierwszego rzutu można zastosować cyklosporynę z glikokortykosteroidami układowymi lub bez nich.
  • Często stosuje się wysokie dawki glikokortykosteroidów lub niskie dawki cyklosporyny. Badanie z randomizacją i grupą kontrolną nie wykazało różnicy w skuteczności obu terapii.¹³
  • Różne inne leki immunosupresyjne/biologiczne były już stosowane z różnym skutkiem. Leczenie jest zasadniczo empiryczne, a wybór terapii często opiera się na doświadczeniu zdobytym w tej dziedzinie.¹⁰
  • Istnieją doniesienia z badań klinicznych i opisów przypadków, że osiągnięto dobre wyniki w przypadku inhibitorów TNF-alfa, a także wykazano skuteczność infliksymabu.¹⁴
  • Glikokortykosteroidy są zalecane jako leczenie pierwszego wyboru, a infliksymab jako leczenie drugiej linii.¹
• Nie ma dowodów na to, że konkretna dieta wpływa na przebieg choroby.

Leczenie farmakologiczne

Leczenie rany

• Celem jest stworzenie optymalnego lokalnego środowiska dla gojenia się ran.
• Preferowane są materiały opatrunkowe, które utrzymują wilgotne środowisko.
• Należy unikać urazów.

Leczenie miejscowe

• Silne miejscowe glikokortykosteroidy – ewentualnie stosowane okluzyjnie – mogą w niektórych przypadkach prowadzić do remisji.
• Triamcynolon można wstrzykiwać w brzeg rany w ramach monoterapii lub jako dodatek do leczenia układowego.¹⁵
• Wykazano skuteczność takrolimusu stosowanego miejscowo w postaci maści 0,1% lub 0,03% u pacjentów z piodermią okołostomijną.

Glikokortykosteroidy układowe

• U większości pacjentów do wywołania remisji wymagane jest leczenie układowe. Często na wczesnym etapie wprowadza się glikokortykosteroidy podawane doustnie.
• Prednizolon jest lekiem z wyboru i jest początkowo podawany w wysokich dawkach (60–120 mg).^7,16
• W przypadku leczenia wysokimi dawkami istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji niepożądanych. Należy między innymi rozważyć dodatkowe podanie środka chroniącego kości.
• Szybką poprawę odnotowano u ciężko chorych pacjentów, którzy otrzymywali 1 g metyloprednizolonu dziennie dożylnie w ramach leczenia uderzeniowego przez 3–5 dni.^16-17

Cyklosporyna

• Leki immunosupresyjne są stosowane w celu ograniczenia stosowania glikokortykosteroidów i/lub gdy piodermia jest często oporna na leczenie.
• Jeśli glikokortykosteroidy nie są skuteczne, najczęstszą alternatywą jest cyklosporyna.
• Istnieje kilka doniesień o dobrej odpowiedzi klinicznej na cyklosporynę w małych dawkach.
• Większość pacjentów wykazuje poprawę kliniczną w ciągu 3 tygodni przy dawce 3–5 mg/kg m.c. na dobę.
• Cyklosporyna wiąże się z kilkoma poważnymi reakcjami niepożądanymi, w tym nefrotoksycznością, nadciśnieniem tętniczym i zwiększonym ryzykiem wystąpienia nowotworów złośliwych. Nie odnotowano takich reakcji niepożądanych w związku ze stosowaniem niskich dawek w leczeniu piodermii.^16,18

Inne leki immunosupresyjne

• Azatiopryna stosowana w monoterapii lub w skojarzeniu z glikokortykosteroidami przyniosła zmienne wyniki.¹⁶
• Takrolimus był również stosowany układowo, a 2 ośrodki, w których pacjenci otrzymywali 0,1–0,3 mg/kg m.c., zgłosiły trwały efekt.¹⁹

Inhibitory czynnika martwicy nowotworów alfa (TNF–alfa)

• U pacjentów z piodermią odnotowano odpowiedź na infliksymab, przeciwciało monoklonalne przeciwko czynnikowi martwicy nowotworów alfa (TNF–alfa).
• Zaleca się terapię indukcyjną dawką 5 mg/kg m.c. w tygodniach 0, 2 i 6, a następnie dalsze leczenie w razie potrzeby.¹
• Zaleca się jednoczesne podawanie azatiopryny i infliksymabu – terapia sprawdzona w przypadku choroby Leśniowskiego–Crohna.²⁰
• Etanercept również wydaje się być skuteczny.²¹

Inne zalecenia terapeutyczne

• Jeśli to możliwe, należy unikać leczenia chirurgicznego ze względu na zwiększone ryzyko zaostrzenia choroby.

Zapobieganie

• Pielęgnacja owrzodzeń.
• U pacjentów z obecnością chorób predysponujących istotne jest niezwłoczne prawidłowe leczenie stanów zapalnych skóry.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• U większości pacjentów zachorowalność i ryzyko szybkiej progresji są wysokie.
• Dolegliwości często obejmują ból, który może wymagać stosowania środków przeciwbólowych.

Powikłania

• Blizny.

Rokowanie

• Rokowanie w przypadku piodermii zgorzelinowej jest ogólnie dobre, ale możliwe są nawroty i często występują blizny.
• Wczesne leczenie może zmniejszyć bliznowacenie, a pacjenci często nie potrzebują dalszej interwencji terapeutycznej w późniejszym okresie. Jednak niektórzy pacjenci nie reagują dobrze na leczenie.
• Przypadki zgonów są rzadkie, ale mogą wystąpić w wyniku powiązanych chorób lub leczenia.

Dalsze postępowanie

• Pacjenci powinni poddawać się regularnym badaniom kontrolnym w celu monitorowania terapii i oceny gojenia zmiany skórnej.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Piodermia zgorzelinowa.

Ilustracje