Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Ludzie są żywicielami 3 różnych gatunków wszy¹:
  • wszy głowowej (Pediculus humanus capitis)
  • wszy odzieżowej (Pediculus humanus corporis)
  • wszy łonowej (Phthirus pubis).
• Ponieważ wesz głowowa nie występuje w naszych szerokościach geograficznych jako wektor czynników chorobotwórczych, „infestacja wszą głowową" jest jedynie infestacją (kolonizacją), a nie zakażeniem patogenem.

Epidemiologia

• Wszy głowowe:
  • najczęstsza parazytoza w wieku dziecięcym
  • u dzieci rozpoczynających szkołę wskaźnik infestacji 1 % 
  • w Europie Środkowej rytm sezonowy ze szczytem od połowy września do końca października²
  • znacznie częstsze u dziewcząt:
    • prawdopodobną przyczyną są dłuższe włosy u dziewcząt.
• Wszy odzieżowe:
  • brak wiarygodnych danych dotyczących rozpowszechnienia i zapadalności
  • rzadkie w krajach uprzemysłowionych
  • częstsze występowanie w miejscach pobytu z bliskim kontaktem fizycznym i niskimi standardami higieny.
• Wszy łonowe:
  • stosunkowo częste w Europie Środkowej, zwłaszcza przy złych warunkach higienicznych.

Etiologia i patogeneza

Wszy głowowe

• Infestacja wszą głowową nie jest związana z brakiem czystości, ponieważ wszy głowowej nie eliminuje się poprzez mycie włosów zwykłym szamponem.
• Patogeny:
  • duży bezskrzydły owad o wielkości 2–3 mm
• Cykl życia:
  • Składa jaja na włosach.
  • Larwy wylęgają się po około 7–8 dniach od złożenia jaj.
  • Osiągają dojrzałość płciową po około 9–11 dniach.
  • Zapłodnione samice zwykle przytwierdzają owalne jaja o długości 0,8 mm (o widocznych chitynowych otoczkach, nazywane również gnidami) do włosów w pobliżu skóry głowy za pomocą substancji nierozpuszczalnej w wodzie.
• Droga zakażenia:
  • głównie bezpośrednio przez kontakt włosy do włosów
  • pośrednio poprzez przedmioty, które mają kontakt z owłosieniem na głowie i są używane wspólnie w krótkim odstępie czasu (grzebienie, szczotki do włosów, nakrycia głowy).
• Przenoszenie chorób:
  • wszy głowowe nie przenoszą chorób i innych patogenów w naszych szerokościach geograficznych.
• Długość życia:
  • 4 tygodnie
  • oddzielone od żywiciela giną w ciągu 2 dni.

Wszy odzieżowe

• Patogeny:
  • o wielkości około 4 mm.
• Cykl życia:
  • jaja składane we włóknach odzieży, skąd migrują na ciało.
• Droga zakażenia:
  • bliski kontakt fizyczny w złych warunkach higienicznych
  • wspólne użytkowanie ubrań, zwłaszcza ręczników.
• Przenoszenie chorób:
  • wszy odzieżowe mogą przenosić inne patogeny:
    • Rickettsia prowazekii: tyfus plamisty
    • Rickettsia mooseri: tyfus mysi
    • Bartonella quintana: gorączka wołyńska (gorączka okopowa, gorączka pięciodniowa)
    • Borrelia recurrentis: gorączka powrotna.

Wszy łonowe

• Patogeny:
  • dużo mniejsza niż wesz odzieżowa i trudniejsza do zauważenia
  • infestacja głównie obszarów z apokrynowymi gruczołami potowymi, takimi jak włosy łonowe i pachowe.
• Droga zakażenia:
  • niemal zawsze przez bliski kontakt z ciałem, np. podczas stosunku seksualnego
  • transmisja jest też możliwa poprzez wspólne użytkowanie materacy, pościeli lub łóżka (mniejsze znaczenie).
• Przenoszenie chorób:
  • w przypadku stwierdzenia wszy we włosach łonowych należy przeprowadzić badania przesiewowe w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową.³

Czynniki predysponujące

• Wszy głowowe²:
  • gęsto zaludnione miejscowości
  • zagęszczenie w gospodarstwie domowym
  • dłuższe włosy
  • płeć żeńska
  • brązowy kolor włosów.
• Wszy odzieżowe: 
  • bliski kontakt w niehigienicznych warunkach 
    • np. w czasie wojny i w schroniskach dla uchodźców.
      
• Wszy łonowe:
  • bliski kontakt fizyczny, zwłaszcza stosunek seksualny.

ICD-10

• B85 Wszawica.
  • B85.0 Wszawica wywołana przez Pediculus humanus capitis.
    • Wszawica głowy.
  • B85.1 Wszawica wywołana przez Pediculus humanus corporis.
    • Wszawica ciała, inwazja wszy odzieżowej.
  • B85.2 Wszawica, nieokreślona.
  • B85.3 Wszawica łonowa. 
    • Infestacja przez: wszy łonowe, Phthirus pubis.
  • B85.4 Mieszana wszawica.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne 

Ogólne

• Diagnoza poprzez wykrycie poruszających się wszy.
• Przy wszach głowowych i łonowych:
  • systematyczne wyczesywanie zwilżonych włosów gęstym grzebieniem na wszy z wąskimi ząbkami
  • po każdym czesaniu należy dokładnie sprawdzić, czy na grzebieniu nie ma wszy (wytrzeć nad jasnym ręcznikiem).
  • UWAGA: wykrycie wszy łonowych u dzieci może świadczyć o wykorzystywaniu seksualnym!

Wszy głowowe

• Definitywne rozpoznanie infestacji żywymi wszami poprzez wykrycie co najmniej jednej poruszającej się wszy na głowie.

• • Samo wykrycie gnid we włosach nie jest wystarczające do potwierdzenia rozpoznania ani nie stanowi wskazania do leczenia.
    • Puste osłonki po jajach często stają się widoczne dopiero po kilku tygodniach od infestacji, a nawet po kilku miesiącach od wyciszenia kolonizacji.

Diagnostyka różnicowa

• Wyprysk łojotokowy.
• Świerzb.
• Pchły.
• Pluskwy.

Wywiad lekarski

• Wszy głowowe:
  • przyjmuje się, że infestacji przez wszy towarzyszy świąd skóry głowy. Objaw ten występuje jednak tylko u niektórych osób dotkniętych wszawicą:
    • objawy rozwijają się tylko u 14–36% dzieci z wszawicą głowową
  • klasyczne objawy (jeśli wystąpią):
    • intensywny świąd skóry głowy (najczęściej w okolicy potylicznej i skroniowej) wywołany ukłuciem wszy, z następstwami w postaci drapania (wykwity i tworzenie się strupów).⁴
• Wszy odzieżowe:
  • świąd i zaczerwienienie (na skutek ukąszeń) w miejscach, gdzie odzież ciasno przylega do ciała, szczególnie w miejscach noszenia bielizny
  • często wtórnie do zadrapań rozwijają się linijne nadżerki.⁴
• Wszy łonowe:
  • pacjenci zgłaszają świąd i „małe żyjątka" we włosach łonowych.

Badanie fizykalne

• Ruszające się wszy można wykryć gołym okiem.
  

  Wszy i gnidy
• Najczulszą metodą diagnostyczną jest wyczesanie zwilżonych włosów gęstym grzebieniem na wszy z wąskimi ząbkami.
  • Patrz rozdział Kryteria diagnostyczne.
• Świąd prowadzi do drapania, a w następstwie do uszkodzeń naskórka i powstawania strupów. Mogą wystąpić wtórne nadkażenia bakteryjne.
• Możliwe jest miejscowe powiększenie węzłów chłonnych:
  • reakcja węzłów chłonnych skóry głowy ma postać soczewkowatych guzków w skórze głowy.
• 

  Ukąszenia wszy za uchem
  Wszy odzieżowe:
  • jaja znajdują się głównie w szwach bielizny.
• Wszy łonowe:
  • zwłaszcza w owłosionych obszarach okolicy łonowej i okołoodbytniczej
  • w przypadku silnego świądu, w wyniku drapania może dojść do krwawień śródskórnych, widocznych są na skórze jako małe zasinienia, tzw. plamy błękitne (tâches bleues). 

Dalsze badania

• Nie są konieczne.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Leczenie mogą zazwyczaj prowadzić sami pacjenci i ich bliscy, więc kierowanie do specjalistów nie jest konieczne.

Leczenie

Cele leczenia

• Usunięcie wszy.
• Zapobieganie dalszemu przenoszeniu.

Ogólne informacje o terapii

• Definitywnym wskazaniem do terapii jest wyłącznie wykrycie żywej wszy.
  
  • Bez wykrycia żywych wszy wskazanie do terapii — np. w przypadku znacznych dolegliwości — należy ocenić szczególnie starannie.
• Czesanie diagnostyczne ma również działanie terapeutyczne.
• W przypadku indeksowym zaleca się szybkie badanie i leczenie tylko osób mieszkających w gospodarstwie domowym oraz u osób kontaktowych, które utrzymują relacje społeczne zbliżone do rodzinnych.

Wszy głowowe

Leczenie miejscowe substancjami zwalczającymi pasożyty

• Środki przeciwko wszom głowowym nie zabijają wszystkich jaj i, w zależności od środka i jego zastosowania, larwy mogą nadal wylęgać się po pierwszym zabiegu, zatem należy bezwzględnie powtórzyć leczenie środkiem przeciwko wszom głowowym w niewielkim odstępie czasowym.
• Zatwierdzone środki do stosowania miejscowego:
  
  • dimetykon 92% płyn do stosowania na skórę głowy:
    
    • dane producenta: środek jest odpowiedni dla wszystkich grup wiekowych od niemowlęctwa, może być również stosowany w okresie ciąży i karmienia piersią
    • ze względu na działanie czysto fizyczne (zmniejszenie napięcia powierzchniowego) nie należy oczekiwać działania teratogennego ani fetotoksycznego, a stosowanie miejscowe jest możliwe w okresie ciąży i laktacji; dlatego jest to lek z wyboru, ale pod warunkiem starannego rozważenia stosunku korzyści do ryzyka
    • wetrzeć płyn we włosy i pozostawić na 1 godzinę
    • następnie dokładnie wyczesać grzebieniem do usuwania wszy, aby usunąć uduszone wszy.
    • następnie umyć włosy zwykłym szamponem
    • powtórzyć leczenie po 8–10 dniach
    • wykazano, że dimetykon jest co najmniej tak samo skuteczny jak permetryna, ale prawdopodobnie mniej drażniący⁵
      • niektórzy autorzy opowiadają się więc za preferowanym stosowaniem dimetykonu i odradzają stosowanie permetryny
  • dimetykon i nerolidol w postaci płynnego żelu:
    • dla dzieci od 6 miesięcy
    • równomiernie nałożyć na suche włosy taką ilość żelu, aby skóra głowy była całkowicie pokryta, a włosy nasączone
    • wmasować żel we włosy palcami lub za pomocą zwykłego grzebienia dokładnie rozprowadzić go od nasady aż po końce włosów
    • pozostawić na co najmniej 15 minut
    • spłukać zwykłym szamponem
    • powtórzyć leczenie po 8–10 dniach
  • permetryna 0,5% płyn do wcierania:
    • stosowanie u niemowląt poniżej 2 miesiąca życia nie jest zalecane, u dzieci poniżej 3. roku życia tylko pod ścisłą kontrolą lekarza
    • nie zaleca się stosowania w okresie ciąży
    • roztwór wmasować we włosy i pozostawić na 30–45 minut
    • spłukać czystą wodą
    • wyczesać włosy za pomocą grzebienia do usuwania wszy
    • przez pierwsze 3 dni po zastosowaniu nie należy stosować szamponu
    • powtórzyć leczenie po 8–10 dniach
    • w miarę możliwości należy nosić jednorazowe rękawiczki, aby uniknąć niepotrzebnego kontaktu ze skórą
    • z reguły ta neurotoksyczna substancja jest dobrze tolerowana. Wzbudza jednak kontrowersje ze względu na możliwe wchłanianie, nadwrażliwość oraz powikłania neurologiczne po przypadkowym spożyciu i ewentualnie zwiększone ryzyko białaczki.²

Wyczesywanie na mokro

• Wyczesywanie na mokro z użyciem odżywki do włosów i grzebienia do usuwania wszy w 4 sesjach w dniach 1., 5., 9. i 13. skutkowało odwszeniem u 57% leczonych dzieci.
• Pierwsza sesja ma na celu usunięcie dorosłych wszy, kolejne mają na celu usunięcie wyklutych później larw.

Zalecany schemat leczenia w przypadku połączenia obu metod

• Dzień 1: wykonać zabieg środkiem zwalczającym pasożyty, a następnie wyczesać na mokro.
• Dzień 5: wyczesać na mokro w celu usunięcia wcześnie wyklutych larw, zanim staną się ruchliwe.
• Dzień 8, 9 lub 10: ponownie wykonać zabieg środkiem zwalczającym pasożyty, aby zabić późno wykluwające się larwy.
• Dzień 13: badanie kontrolne poprzez wyczesywanie na mokro
• Dzień 17: ewentualnie końcowa kontrola poprzez wyczesywanie na mokro.

Wszy łonowe

• Cały rozdział opiera się na tym odniesieniu.³
• Wszy łonowe leczy się tymi samymi środkami co wszy głowowe, ale wyczesywanie nie jest konieczne.
• Leczenie miejscowe powinno obejmować wszystkie obszary ciała zaatakowane przez wszy łonowe.
• Jaja należy dodatkowo usuwać za pomocą pęsety. 
• Zabieg powtórzyć po 7–10 dniach.
• Ubrania, pościel, ręczniki itp. należy wyprać w pralce w temperaturze co najmniej 50 stopni, a następnie wysuszyć lub szczelnie zamknąć w workach foliowych na co najmniej 3 dni.
• Noszenie czystej bielizny i odzieży od początku leczenia.
• Golenie okolic łonowych nie jest konieczne.
• Należy również wykonać kontrolę u partnerów seksualnych z ostatnich 3 miesięcy.

Farmakoterapia³

• Leczeniem pierwszego wyboru jest permetryna 1% krem (zmyć po 10 minutach), powtórzyć po 7–10 dniach.
• Pyretrum pozyskiwany z wyciągu z kwiatów złocieni w połączeniu z butanolanem piperonylu (zmyć po 10 minutach), powtórzyć po 7–10 dniach.
• Powtórzenie leczenia jest konieczne, ponieważ u 40% pacjentów infestacja utrzymuje się jeszcze 10 dni po pierwszym zabiegu.

Wszy odzieżowe

• Farmakoterapia:
  • doustna iwermektyna: u dorosłych jednorazowo 200 mcg/kg masy ciała.
    • Uwaga: zastosowanie pozarejestracyjne!
• Odzież i bielizna:
  • uprać w temperaturze co najmniej 60°C i/lub
  • przechowywać bez dostępu powietrza (np. zamknięte w szczelnym worku) w temperaturze pokojowej przez 14 dni.
• Higiena ogólna i osobista:
  • nie należy używać w szczególności wspólnych ręczników!

Uczęszczanie do placówek środowiskowych

• Działania wykluczające osoby dotknięte wszawicą głowy z obiektów użyteczności publicznej zwykle nie mają wpływu na skuteczne zwalczanie infestacji wszą głowową.
  • Już samo wyczesywanie diagnostyczne wyklucza z dużą pewnością dalsze rozprzestrzenianie się wszy, więc zakazu uczęszczania do placówek zwykle nie jest konieczny.
  • „Alarm wszowy" w przedszkolach czy szkołach jest zwykle nieuzasadniony i najczęściej przynosi efekt odwrotny do zamierzonego.
  • Natomiast ukierunkowana diagnostyka u członków rodziny i bliskich osób w grupach dziecięcych jest wskazana i wystarczająca.

Zapobieganie

• Należy unikać bliskiego kontaktu cielesnego, zwłaszcza kontaktu włosy do włosów.
• Nie należy używać wspólnych ubrań, ręczników ani nakryć głowy.
• Czesanie na mokro włosów dzieci w wieku przedszkolnym i uczęszczających do szkoły podstawowej pod nadzorem rodziców, wykonywane doraźnie, ale w regularnych odstępach czasu przez cały rok, nie jest skomplikowane, a każdy pojedynczy przypadek przyczynia się do skutecznej kontroli epidemiologicznej wszawicy głowy.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Większość pacjentów pozostaje bezobjawowa mimo infestacji wszami głowowymi.

Powikłania

• Zakażenie nałożone ran po zadrapaniach.
• Przenoszenie chorób przez wszy odzieżowe i łonowe.

Rokowanie

• Połączenie substancji zwalczających pasożyty i wyczesywania na mokro prowadzi do całkowitej eradykacji wszy głowowej u niemal 100% pacjentów.

Dalsze postępowanie

• Zakończenie cyklu leczenia można stwierdzić jedynie poprzez wyczesywanie diagnostyczne, w którym nie wykryto żadnych żywych wszy, 7–14 dni po zastosowaniu ostatniego skutecznego środka.
• Aby zapewnić skuteczność leczenia, należy przeprowadzić dwa kolejne wyczesywania w odstępach tygodniowych.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Wesz głowowa jest niegroźnym pasożytem zewnętrznym człowieka.
• Nie wykazuje szczególnych cech epidemicznych, nie przenosi patogenów i u większości osób po infestacji wywołuje co najwyżej łagodne objawy.
• Wszawica może jednak wywoływać silnie negatywne odczucia nie tylko wśród osób dotkniętych chorobą, ale także u specjalistów (entomofobia).
• Można temu przeciwdziałać jedynie poprzez ukierunkowaną i opartą na dowodach edukację oraz racjonalne działania lub powstrzymanie się od działań, które nie znajdują uzasadnienia.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Wszy.

Ilustracje