Streszczenie
- Definicja: Przewlekła, postępująca, zapalna, prawdopodobnie autoimmunologiczna choroba skóry, zwykle zlokalizowana w okolicy anogenitalnej. Objawy pozagenitalne występują rzadziej. Możliwe złośliwienie w przypadku objawów anogenitalnych i nieodpowiedniej terapii.
- Epidemiologia: Szacowana chorobowość waha się od 0,1% u dzieci do 3% u kobiet powyżej 80. roku życia. Może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej u kobiet po menopauzie.
- Objawy: Typowe dolegliwości to świąd, ból, pęknięcia, blizny, dyspareunia i ewentualnie ból spowodowany zrostami. Możliwy jest przebieg bezobjawowy, jednak im starsza pacjentka, tym większe prawdopodobieństwo, że objawy będą obecne.
- Badanie fizykalne: Na wargach sromowych i łechtaczce mogą pojawiać się białe blaszki; błona śluzowa pochwy jest niezmieniona. Biała, zgrubiała skóra z obrzękiem warg sromowych mniejszych w następstwie drapania. W późniejszym stadium choroby pojawia się „skóra przypominająca pergamin” i ewentualnie mnogie plamy. Stan ten może prowadzić do zrostów i bliznowacenia. Przewlekłe owrzodzenia i uniesione obszary należy ocenić pod kątem nowotworu złośliwego.
- Diagnostyka: Rozpoznanie na podstawie objawów klinicznych, ewentualnie uzupełnione o biopsję, zwłaszcza w przypadku podejrzenia nowotworu złośliwego. Parametry laboratoryjne zwykle nieswoiste.
- Leczenie: Wczesne i konsekwentne leczenie silnymi miejscowymi glikokortykosteroidami może zapobiec postępowi choroby i powikłaniom, takim jak bliznowacenie i rozwój nowotworu złośliwego. Inhibitory kalcyneuryny są leczeniem drugiego wyboru. Obecnie nie stosuje się już kremów zawierających estrogeny.
Informacje ogólne
Definicja
- Synonimy tej choroby to liszaj twardzinowy (lichen sclerosus) narządów moczowo–płciowych, marskość sromu, liszaj biały.
- Liszaj twardzinowy i zanikowy jest przewlekłą, postępującą, zapalną chorobą skóry, zwykle zlokalizowaną w okolicy anogenitalnej.
- Skóra na pozostałej części ciała rzadko ulega uszkodzeniu.1
- Objawy obejmują świąd, ból (ból sromu) i zmiany skórne, które mogą być białe, czerwone, obrzęknięte lub owrzodzone.
- Przedmiotem dyskusji są czynniki wyzwalające i czynniki ryzyka, które u osób predysponowanych genetycznie ostatecznie prowadzą do reakcji autoimmunologicznej za pośrednictwem komórek T na błonie śluzowej odbytu i narządów płciowych:
- hormony
- urazy
- zakażenia
- leki.
- U 20–30% kobiet z liszajem twardzinowym występują inne choroby autoimmunologiczne skóry, jelit, tarczycy lub stawów.
- W przypadku niewłaściwego leczenia może dojść do bliznowacenia i zwiększenia ryzyka wystąpienia miejscowych nowotworów złośliwych (rak płaskonabłonkowy).
- Objawy pozagenitalne liszaja twardzinowego występują w 6–20% przypadków.
- Liszaj twardzinowy pozagenitalny zwykle przebiega bezobjawowo i bez zwiększonego ryzyka rozwoju nowotworu.
Epidemiologia
- Szacowana chorobowość waha się od 0,1% u dzieci do 3% u kobiet powyżej 80. roku życia.
- Choroba może wystąpić w każdym wieku, ale ryzyko wzrasta wraz z wiekiem.
- Większość przypadków występuje po menopauzie.2
- Opisano 2 szczyty manifestacji – przed okresem dojrzewania i po menopauzie – co wskazuje na udział czynników hormonalnych.3
- Stosunek płci wynosi zwykle od 1:3 do 1:10, przy czym częstość występowania jest większa u kobiet.
- Liszaj twardzinowy w okolicy narządów płciowych może również występować u mężczyzn i jest odpowiedzialny za dużą część nabytych stulejek.
- W jednym z badań liszaj twardzinowy stwierdzono u 1,7% wszystkich pacjentek, które zgłosiły się do gabinetu ginekologicznego.2
Etiologia i patogeneza
- Dokładne przyczyny choroby nie są znane.
- Możliwa predyspozycja genetyczna, u około 10% pacjentów z liszajem twardzinowym choroba występuje w rodzinie.4-5
- Pod względem patogenetycznym podejrzewa się procesy autoimmunologiczne na poziomie komórek T (i B).6-7
- W nawet 70% przypadków powstają autoprzeciwciała przeciwko ECM1 (białko macierzy zewnątrzkomórkowej–1), ale przypuszczalnie jako epifenomen bez znaczenia patogenetycznego.
- U pacjentek z liszajem twardzinowym obserwuje się wyższą zapadalność na choroby autoimmunologiczne, takie jak łysienie plackowate, bielactwo, zaburzenia tarczycy i niedokrwistość złośliwa.6
- Znaczenie czynników hormonalnych (rozregulowanie hormonów płciowych) i możliwa przyczyna zakaźna (Borrelia? EBV [wirus Epsteina–Barr]? HPV? HCV?).
- Jako czynniki wyzwalające rozważane są powtarzające się urazy, w tym drapanie oraz niektóre leki.
- Opisano związek z toczniem rumieniowatym układowym oraz podobieństwa histologiczne z twardziną ograniczoną.
Klasyfikacja kliniczna
- Stopień 1:
- małe (1–3 cm), niestwardniałe, w większości bezobjawowe, białawe blaszki
- brak znaczącego zaniku nabłonka powierzchniowego, stosunek płciowy możliwy bez dyskomfortu.
- Stopień 2:
- duże, umiarkowanie swędzące, lekko stwardniałe, białawe blaszki o ostrym lub nieostrym odgraniczeniu, na sromie i/lub odbycie
- zanik skóry (zanik struktur powierzchniowych) i błony śluzowej sromu (wargi sromowe mniejsze, łechtaczka)
- możliwy niewielki ból podczas stosunku (dyspareunia).
- Stopień 3:
- duże, swędzące i lekko bolesne białawe blaszki o błyszczącej powierzchni
- wyraźny zanik struktur powierzchniowych zajętych obszarów
- początkowe blizny warg sromowych mniejszych i większych, dyspareunia.
- Stopień 4:
- późne stadium z bliznowaceniem i obkurczaniem się całych biało–porcelanowych obszarów o tępych, łatwo ulegających urazom powierzchniach
- wybroczyny koloru od czerwonego do niebiesko–czarnego, rozległe blizny i zrosty warg sromowych większych z wargami sromowymi mniejszymi
- subtotalne zwężenie narządu rodnego
- dyspareunia lub całkowita apareunia
- zwężenie ujścia zewnętrznego cewki moczowej, ewentualnie z odwróceniem strumienia moczu, bolesnymi pęknięciami lub rozległymi nadżerkami
- możliwe jest rzadko występujące zwężenie odbytu z bólem szczeliny odbytu.
- Marskość sromu: bliznowata faza końcowa z pogrubieniem skóry i błon śluzowych. W 1–5% przypadków rak płaskonabłonkowy.
ICD–10
- L90 Zanikowe choroby skóry.
- L90.0 Liszaj twardzinowy i zanikowy.
- L90.4 Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn.
- L90.5 Stany bliznowacenia i włóknienia skóry.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Typowy obraz kliniczny.
- U dorosłych czasami konieczne jest potwierdzenie przez biopsję (UWAGA: nie wykonywać u dzieci – traumatyczne doświadczenie!).
Diagnostyka różnicowa
- Łuszczyca.
- Liszaj (czerwony) płaski.
- Liszaj prosty przewlekły z objawami ze strony sromu i pochwy.
- Nowotwór sromu.
- Bielactwo.
- Kandydoza.
Wywiad lekarski
- Typowe dolegliwości to świąd i ból w okolicy narządów płciowych, głównie u kobiet powyżej 50. roku życia.
- Typowe zmiany na skórze i błonach śluzowych w zależności od stadium (patrz wyżej).
- W miarę postępu choroby narasta zanik skóry i błon śluzowych, zwiększając dyskomfort.
- Skóra jest wrażliwa, mogą pojawić się bolesne pęknięcia.
- W późniejszych stadiach blizny i zrosty warg sromowych.
- Ból i trudności podczas stosunku płciowego oraz, w ciężkich przypadkach, podczas mikcji i defekacji.
- U niektórych pacjentek przebieg bezobjawowy (we wczesnych stadiach)– rozpoznanie jest stawiane przypadkowo podczas rutynowego badania ginekologicznego.
Badanie fizykalne
- Przedpokwitaniowy/dziecięcy liszaj twardzinowy: symetryczne, białawe, błyszczące blaszki, typowy kształt cyfry 8 wokół warg sromowych większych i odbytu. Często niewielki świąd, czasami przypadkowe rozpoznanie. „Rozwierająca się pochwa” przy synechii (sklejaniu się) warg sromowych mniejszych.
- Popokwitaniowy liszaj twardzinowy/liszaj twardzinowy u dorosłych
- Zazwyczaj silny świąd i nasilający się ból (podczas stosunku płciowego).
.
Liszaj twardzinowy - Początkowo skóra może wydawać się biała, pogrubiona, często z zadrapaniami. Wargi sromowe mniejsze mogą być obrzęknięte.
- Stopniowo pojawia się charakterystyczna cienka, biała i pomarszczona „skóra pergaminowa”.
- Skóra jest wrażliwa; łatwo pojawiają się siniaki i wybroczyny.
- W przypadku zrośnięcia warg sromowych mniejszych, ujście pochwy może się zmniejszyć.
- Wargi sromowe mniejsze i łechtaczka mogą prawie zaniknąć.
- Błona śluzowa pochwy nie jest zajęta.
- Zazwyczaj silny świąd i nasilający się ból (podczas stosunku płciowego).
Diagnostyka laboratoryjna w praktyce lekarza rodzinnego i opiece specjalistycznej
- Brak specjalistycznych badań laboratoryjnych, które z całą pewnością potwierdzałyby rozpoznanie.
- Ukierunkowane testy autoimmunologiczne mogą być przydatne, jeśli podejrzewa się chorobę autoimmunologiczną.
- Autoprzeciwciała przeciwko ECM1 (białko macierzy zewnątrzkomórkowej–1) są wykrywalne u 60–70% pacjentów, wykonuje się je jedynie w badaniach klinicznych i nie są obecnie stosowane w diagnostyce wstępnej.
- Oznaczenie ANA i anty–dsDNA w celu wykluczenia (współistniejącego) tocznia rumieniowatego.
- TSH, w razie potrzeby fT4, ewentualnie przeciwciała przeciwtarczycowe.
- Biopsja
- Biopsja sromu, zwłaszcza jeśli obecne są owrzodzenia lub ziarniniaki sugerujące nowotwór złośliwy.
- Histologia
- Liszaj twardzinowy charakteryzuje się zanikiem naskórka, hialinizacją powierzchownej skóry i naciekiem limfocytarnym.
Wskazania do skierowania do specjalisty
- Rozpoznanie może być trudne, szczególnie we wczesnych stadiach choroby – skierowanie do dermatologa lub ginekologa.
- Przy hiperkeratotycznych blaszkach lub nadżerkach, które (już) nie reagują na leczenie, podejrzenie złośliwego charakteru choroby.
Leczenie
Cele leczenia
- Wyleczenie lub złagodzenie dolegliwości.
- Zatrzymanie progresji choroby.
Ogólne informacje o leczeniu
- Stosowanie miejscowych środków higieny i terapia glikokortykosteroidami.
- Silne miejscowe steroidy łagodzą objawy, zapobiegają progresji i odwracają zmiany histologiczne.8
- Czas trwania leczenia zależy od nasilenia zmian i odpowiedzi na leczenie.
Zalecenia dla pacjentek
- Pacjentki powinny unikać nadmiernego wysuszania skóry po myciu lub kąpieli.
- Należy stosować kremy lub roztwory nawilżające.
- Należy przestrzegać dokładnej higieny, unikać czynników drażniących i alergenów, a także obcisłej odzieży. Należy nosić bieliznę bawełnianą.
- Abstynencja seksualna
- Może być wskazana przez pewien czas, jeśli stosunek seksualny nasila świąd i dyskomfort.
Leczenie farmakologiczne
- Klobetazol
- Lek pierwszego wyboru.8-9
- Leczenie początkowe: stosować 1 x dziennie do momentu uzyskania poprawy (zwykle 12 tygodni), a następnie zmniejszyć dawkę.
- Czasami konieczne są długotrwałe terapie ze stosowaniem leku raz w tygodniu.
- W przypadku ostrych rzutów: 1–2 x dziennie przez kilka tygodni, a następnie zmniejszyć dawkę.
- Alternatywnie: mometazon.
- Inhibitory kalcyneuryny (pimekrolimus i takrolimus) są terapią drugiego wyboru.
- Efekt terapeutyczny jest słabszy niż w przypadku terapii glikokortykosteroidami.
- Uwaga: stosowanie pozarejestracyjne w przypadku liszaja twardzinowego (zatwierdzone tylko dla wyprysku atopowego)!
- Również ze względu na potencjalnie rakotwórczy mechanizm działania obu substancji, powinny być one stosowane wyłącznie jako środek rezerwowy.
- Aktualnie nie stosuje się już kremów z estrogenem lub testosteronem.8
- W rzadkich przypadkach konieczne jest leczenie ogólne.8
Wytyczne: Liszaj twardzinowy – leczenie8
- Początkowe leczenie liszaja twardzinowego polega na stosowaniu silnych lub bardzo silnych miejscowych glikokortykosteroidów przez 3 miesiące.
- W przypadku wielu pacjentów uzasadnione (a często konieczne) jest długotrwałe leczenie trwające kilka lub nawet kilkadziesiąt lat, nawet przy skąpoobjawowej manifestacji choroby.
- Wykazano, że indywidualnie dostosowane długotrwałe leczenie kortyzonem 2 x w tygodniu przez 5 lat, skutkowało lepszym zmniejszeniem objawów (z 93,3% do 58%) i zapobiegało powstawaniu blizn (z 3,4% do 40%) u pacjentek, które prawidłowo przestrzegały schematu leczenia w porównaniu z pacjentkami częściowo go przestrzegającymi.10
- 30 g bardzo silnie działającej maści steroidowej, np. propionian klobetazolu 0,05%, zwykle wystarcza do leczenia liszaja twardzinowego narządów płciowych u dorosłych przez co najmniej 3 miesiące – u dzieci nie został on dostatecznie zbadany, ale stosowanie powinno być znacznie ograniczone. Ze względu na mniejsze ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, u dzieci stosowanie 2 x w tygodniu przez 2 kolejne dni furoinianianu mometazonu może być lepszym wyborem niż propionian klobetazolu (można oczekiwać, że nie wystąpią działania niepożądane lub będą one niewielkie).
- Leczenie inhibitorami kalcyneuryny (takrolimus i pimekrolimus) jest terapią drugiego wyboru, efekty terapeutyczne są słabsze niż w przypadku miejscowych glikokortykosteroidów.
- Badanie kontrolne jest zwykle zalecane 3 miesiące po wstępnym leczeniu, a następne wizyty planowane są w zależności od nasilenia choroby i indywidualnych okoliczności. Niezależnie od objawów, badanie kontrolne powinno być przeprowadzane co 6–12 miesięcy przez kilka lat, a nawet częściej, jeśli objawy wskazują na raka – edukacja pacjenta i skierowanie.
- Leczenie hormonami płciowymi, zwłaszcza testosteronem, nie jest już stosowane, ponieważ jest nieskuteczne lub mniej skuteczne niż leczenie glikokortykosteroidami i powoduje więcej działań niepożądanych.
- Leczenie układowe/ogólne jest rzadko wskazane (przypadki oporne na leczenie).
- Skuteczne leczenie etretynianem (0,5–1 mg/kg m.c./dobę) przez 14–18 tygodni, a następnie dawką podtrzymującą 0,26 mg/kg m.c. na dobę, opisano w 2 małych badaniach z randomizacją.
- Retinoidy, takie jak etretynian są teratogenne (ryzyko 30%) oraz nefro– i hepatotoksyczne.
- Etretynian został wycofany z lecznictwa z powodu akumulacji w organizmie.
- W niektórych przypadkach stosowano cyklosporynę w dawce 3–4 mg/kg m.c. na dobę przez 3 miesiące lub metotreksat w dawce 10–15 mg na tydzień przez 6–8 miesięcy– jednak spektrum reakcji niepożądanych cyklosporyny z nefrotoksycznością (10–50%) i wzrostem ciśnienia tętniczego (15–40%) ogranicza możliwość długotrwałego stosowania.
- Postępowanie niefarmakologiczne
- Oprócz leczenia farmakologicznego, zaleca się wielokrotne codzienne stosowanie produktów zmiękczających/pielęgnujących skórę (tłuste maści, np. parafina/wazelina w równych częściach, bezzapachowa) przed kontaktem z wodą lub moczem i po nim.
- Podczas mycia okolic narządów płciowych należy zwracać uwagę, aby używać niewielkiej ilości mydła i aby skóra nie uległa uszkodzeniu przez zbyt intensywne mycie lub wycieranie.
- Nie zaleca się płukania sromu/pochwy ani stosowania nawilżanych chusteczek toaletowych.
- Należy pamiętać, że czynnikiem wyzwalającym może być zbyt obcisła bielizna/odzież i aktywność sportowa obciążająca skórę odbytu i narządów płciowych (np. zalecane jest miękkie siodełko rowerowe).
Inne opcje leczenia
- Zabieg chirurgiczny
- Zarezerwowany dla pacjentów z potwierdzonym nowotworem śródnabłonkowym lub potwierdzonym rakiem płaskonabłonkowym.
- W przypadku zwężenia ujścia pochwy, wskazana może być waginoplastyka.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Przewlekły i/lub nawracający.
Powikłania
- Przy niewłaściwie prowadzonym leczeniu, w 3–5% wszystkich przypadków może dojść do rozwoju raka płaskonabłonkowego.
Rokowanie
- Przy odpowiednim leczeniu rokowanie jest dobre.
- Jednak w zaawansowanych stadiach intensywny ból może zaburzać funkcje seksualne.
- Liszaj twardzinowy zwykle dobrze i szybko reaguje na leczenie glikokortykosteroidami.
- Czasami konieczna jest długotrwała terapia.
Dalsze postępowanie
- Badanie kontrolne jest zwykle zalecane 3 miesiące po wstępnym leczeniu, a następnie w zależności od nasilenia choroby.
- Niezależnie od objawów, badanie kontrolne powinno być przeprowadzane co 6–12 miesięcy przez okres wielu lat lub częściej, zwłaszcza jeśli pojawi się podejrzenie raka.
- W przypadku zmian, które nie ustępują po leczeniu miejscowym, należy wykonać biopsję.
Informacje dla pacjentów
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Ilustracje
.
Liszaj twardzinowy. Początkowo skóra może wydawać się biała, pogrubiona i podrażniona; wargi sromowe mniejsze mogą być obrzęknięte
Liszaj twardzinowy. Hiperplazja komórek płaskonabłonkowych ma wygląd nieswoisty: pogrubione asymetryczne obszary i zmiany koloru z białego na szary
Liszaj twardzinowy i zanikowy jest przewlekłą, postępującą, zapalną chorobą skóry, zwykle zlokalizowaną w okolicy anogenitalnej. Choroba rzadko występuje również na skórze innych części ciała
Źródła
Wytyczne
- 2021 European guideline for the management of vulval conditions. JEADV 2022, 36, 952-72. DOI
Piśmiennictwo
- O'Conell T.X., Nathan L.S., Satmary W.A., Goldstein A.T. Non-neoplastic epithelial disorders of the vulva, Am Fam Physician 2008, 77: 321-6, PubMed
- Goldstein A.T., Marinoff S.C., Christopher K., Srodon M. Prevalence of vulvar lichen sclerosus in a general gynecology practice, J Reprod Med 2005, 50: 477-80, PubMed
- Ellis E. and Fischer G. Prepubertal-onset vulvar lichen sclerosus: The importance of maintenance therapy in long-term outcomes, Pediatr Dermatol 2015, doi: 10.1111/pde.12597, DOI
- Shirer J.A., Ray M.C. Familial occurrence of lichen sclerosus et atrophicus. Case reports of a mother and daughter, Arch Dermatol 1987, 123: 485-8, PubMed
- Meyrick Thomas R.H., Kennedy C.T. The development of lichen sclerosus et atrophicus in monozygotic twin girls, Br J Dermatol 1986, 114: 377-9, PubMed
- Meyrick Thomas R.H., Ridley C.M., McGibbon D.H., Black MM. Lichen sclerosus et atrophicus and autoimmunity-a study of 350 women, Br J Dermatol 1988, 118: 41-6, PubMed
- Oyama N., Chan I., Neill S.M., et al. Development of antigen-specific ELISA for circulating autoantibodies to extracellular matrix protein 1 in lichen sclerosus, J Clin Invest 2004, 113: 1550-9, PubMed
- Kirtschig G., Becker K., Günthert A., et al. Evidence-Based (S3) Guideline on (Anogenital) Lichen Sclerosus, J Eur Acad Dermatol Venereol, 22.07.2015, EPub Ahead of Print, doi:10.1111/jdv.13136, DOI
- Bornstein J., Heifetz S., Kellner Y. et al: Clobetasol dipropionate 0.05% versus testosterone propionate 2% topical application for severe vulvar lichen sclerosus, Am J Obstet Gynecol 1998, 178: 80-4, PubMed
- Lee A., Bradford J., Fischer G. Long-term Management of Adult Vulvar Lichen Sclerosus: A Prospective Cohort Study of 507 Women, JAMA Dermatol., 10.2015, 151(10): 1061-7, www.ncbi.nlm.nih.gov
Opracowanie
- Katarzyna Kosiek (recenzent)
- Tomasz Tomasik (redaktor)
- Caroline Beier (recenzent/redaktor)
