Co to są słabo gojące się owrzodzenia nóg?

Owrzodzenia żylne nóg to rany lub owrzodzenia na podudziu, tj. poniżej kolana, zwykle w okolicy kostki, które nie goją się w ciągu 8 tygodni. Przyczyną jest zwykle osłabienie żył nóg (niewydolność żylna).

Pierwszymi oznakami są często ścieńczenie skóry i przebarwienia na nogach. Może również wystąpić swędzący wyprysk. Owrzodzenie może pojawić się samoistnie lub po urazie i ma następujące typowe cechy:

• Jest zwykle zlokalizowane po wewnętrznej stronie dolnej jednej trzeciej nogi, powyżej kostki.
• Może mieć od kilku milimetrów do kilku centymetrów długości i szerokości.
• Rana jest sącząca, często o nieregularnych brzegach i płytka.
• Może być pokryta żółtawo-białymi strupami włóknika. 
• Noga jest opuchnięta i zwykle widoczne są powierzchowne żylaki.
• Ból może mieć różną intensywność, czasami pojawiają się dodatkowo nocne skurcze.

Przewlekła niewydolność żylna dotyka około 5% populacji i aż 10% osób starszych. U około 10% pacjentów z przewlekłą niewydolnością żylną rozwija się owrzodzenie nóg. Ryzyko wystąpienia owrzodzeń nóg w ciągu całego życia wynosi 1–2%. W krajach zachodnich częstotliwość występowania owrzodzeń zwiększa się wraz ze wzrostem średniej długości życia i czynnikami ryzyka, takimi jak palenie, nadwaga i cukrzyca. Starsze kobiety są szczególnie podatne na owrzodzenia żylne nóg.

Około 80% wszystkich owrzodzeń nóg jest spowodowanych osłabieniem żył. Przyczynami pozostałych są cukrzycą typu 1 i cukrzycą typu 2 lub choroba tętnic i zwężenie małych tętnic (owrzodzenia tętnic). Owrzodzenia tętnicze zwykle występują na grzbiecie stopy i palcach nóg.

Przyczyny

Układ żylny nóg składa się z żył głębokich i powierzchownych, które transportują krew w górę nogi. Istnieją połączenia poprzeczne między żyłami powierzchownymi a głębszymi. Krew przepływa przeważnie z żył powierzchownych do żył głębokich. Aby zapewnić przepływ krwi w górę naczyń krwionośnych, żyły w podudziu i udzie mają zastawki żylne, które kierują krew w górę. Kiedy używamy mięśni nóg, na przykład podczas chodzenia, mięśnie wokół żył głębokich ściskają się i pomagają przemieszczać krew w górę.

Z czasem zastawki żylne w nogach stają się słabsze. Nie są już w stanie zamykać się i zapobiegać wstecznemu przepływowi krwi (w dół nogi). Powoduje to wzrost ciśnienia w żyłach. To jeszcze bardziej osłabia system zastawek i mogą pojawić się żylaki. Zwiększone nagromadzenie krwi w żyłach podudzia i uda powoduje wyciek płynu z żył do tkanek. Stopy i nogi puchną, a przepływ krwi do skóry zmniejsza się. Stwarza to ryzyko powstawania owrzodzeń. Jeśli dojdzie do zranienia, warunki gojenia są gorsze niż normalnie, ponieważ dopływ krwi jest upośledzony.

Zakrzepy krwi w nogach (zakrzepica żył głębokich) i powierzchowne zapalenia żył również prowadzą do zmniejszenia przepływu krwi, co zwiększa ryzyko obrzęku i owrzodzeń nóg. Inne czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia niewydolności żylnej i owrzodzeń nóg to podeszły wiek, dziedziczne predyspozycje do żylaków, ciąże mnogie, długotrwałe przebywanie w pozycji stojącej, siedzący tryb pracy, nadwaga i urazy.

Objawy

Pacjenci z owrzodzeniami żylnymi nóg zwykle cierpią z powodu uczucia ciężkości nóg — dyskomfort może nasilać się w ciągu dnia i w ciepłe dni. Nogi są opuchnięte i mogą być widoczne żylaki. Owrzodzenie jest zwykle zlokalizowane na podudziu, powyżej kostki. Większość pacjentów odczuwa ból w różnym stopniu. Swędzenie, sączenie się z rany i uczucie mrowienia nie są rzadkie. Dodatkowo mogą wystąpić nocne skurcze.

Ostre nasilenie się bólu, zwiększone zaczerwienienie wokół rany lub zwiększone sączenie może oznaczać, że rozwija się zakażenie rany.

Leczenie

Najważniejsze zasady leczenia owrzodzeń żylnych nóg to:

• Zakładanie pończoch i bandaży uciskowych
• Poprawa mobilności i ruchu
• Trzymanie nóg w górze
• Zmniejszenie masy ciała u osób z nadwagą czy otyłością
• Zrównoważona i zdrowa dieta
• Przeszczep skóry u wybranych pacjentów
• Chirurgia żył u wybranych pacjentów

Co można zrobić we własnym zakresie przy obrzęku nóg?

• Zmniejszenie obrzęku nóg pończochami podtrzymującymi lub uciskowymi
• Staranna pielęgnacja skóry — regularne nawilżanie nóg kremem nawilżającym
• Unikanie uszkodzeń skóry i urazów
• Regularna aktywność fizyczna
• Unoszenie nóg podczas odpoczynku i, jeśli to możliwe, podniesienie nóg łóżka o kilka centymetrów Pomaga to zmniejszyć obrzęk nóg podczas porannego wstawania.

Leczenie kompresyjne

Bandaże uciskowe są stosowane w celu ułatwienia odprowadzania krwi z podudzi. Ciśnienie wewnątrz naczyń krwionośnych zmniejsza się, a obrzęk nóg ustępuje. Zapobiega to powstawaniu owrzodzeń, a istniejące rany goją się szybciej i lepiej. Chodzenie i ćwiczenia stóp są również korzystne, ponieważ poprawiają krążenie krwi w nogach i zmniejszają obrzęk. Podczas siedzenia należy unosić nogi, np. na krześle lub stołku.

Owijanie bandaża uciskowego wymaga praktyki, ponieważ musi on ściśle przylegać. Jeśli jest zbyt luźny, przepływ krwi nie ulegnie poprawie. Jeśli jest zbyt ciasny, może być niewygodny i bolesny. Niewłaściwe bandażowanie może powodować odleżyny.

Istnieje wiele różnych rodzajów bandaży uciskowych. Wszystkie bandaże uciskowe należy owijać od nasady palców stóp do miejsca tuż poniżej tylnej części kolana (2 cm poniżej kolana).

Po 1–2 tygodniach należy zmienić bandaż na specjalną pończochę uciskową na owrzodzenia żylne nóg.

Leczenie uciskowe należy kontynuować jeszcze przez kilka tygodni po zagojeniu się rany. Pomaga to zmniejszyć (wysokie) ryzyko nawrotu owrzodzeń.

Trwałe opatrunki

Do ciągłego leczenia uciskowego stosuje się opatrunek składający się z kilku warstw wraz z opaskami uciskowymi. Opatrunek powinien być wystarczająco ciasny, aby uciskać żyły i utrzymywać obrzęk pod kontrolą. Opatrunek jest zwykle zmieniany raz w tygodniu. Ten rodzaj kompresji jest najczęstszym sposobem leczenia owrzodzeń żylnych.

Opatrunki wymienne

W przypadku kompresji zakładanej codziennie na nowo nosi się opatrunek tylko w ciągu dnia. Ten rodzaj opatrunku jest obecnie rzadko stosowany. Elastyczny bandaż jest owijany wokół nogi w kształcie spirali lub ósemki każdego poranka. Kompresja (ucisk) powinna być największa w okolicy stopy i zmniejszać się w kierunku do góry. Samodzielne prawidłowe założenie opatrunku uciskowego jest trudne, zazwyczaj potrzebna jest pomoc. 

Pielęgnacja ran

Ogólnie rzecz biorąc, rana powinna być ponownie opatrywana możliwie jak najrzadziej, najlepiej raz w tygodniu. W przeciwnym razie może wystąpić ryzyko oderwania się nowo utworzonej tkanki pokrywającej ranę.

Miejscowe zakażenie rany

Jeśli pojawią się oznaki zakażenia rany, takie jak nowy, silny ból, zwiększone zaczerwienienie wokół rany lub nadmierne sączenie z owrzodzenia, często konieczne jest opatrywanie rany przez wykwalifikowaną pielęgniarkę. Podczas zmiany opatrunku ranę można oczyścić sterylnymi roztworami, często warto również pobrać wymaz z rany. Wszystkie trudno gojące się rany zawierają bakterie, zwykle gronkowce lub paciorkowce. Ostre zakażenie (róża przyranna lub ropowica) należy natychmiast leczyć antybiotykami doustnymi. 

Zasady leczenia rany

• Podudzie i ranę myje się pod bieżącą wodą o temperaturze ciała.
• Grube, żółte obszary z martwą tkanką należy zeskrobać.
• Można podać miejscowy środek znieczulający w postaci maści bezpośrednio na ranę pół godziny przed jej oczyszczeniem lub zeskrobaniem pęsetą i nożyczkami.
• Jeśli zabieg jest bolesny pomimo znieczulenia, należy zastosować szybko działające, silne środki przeciwbólowe.
• Zaleca się stosowanie wilgotnych okładów, gdyż przyspieszają one gojenie się rany i w wielu przypadkach łagodzą miejscowy ból rany.
• Najlepsze są opatrunki, które można delikatnie usunąć ze skóry.

Miejscowe leczenie owrzodzeń nóg

W nowoczesnym leczeniu ran stosuje się różne rodzaje nakładek na ranę. Mogą pozostać na ranie do tygodnia, ale należy je zmienić, gdy przestaną wchłaniać płyn i zaczną przeciekać. Skórę na krawędzi rany chroni się przez oszczędne smarowanie maścią cynkową. Poza raną należy zastosować krem nawilżający.

Leczenie chirurgiczne

Chirurgia naczyniowa może poprawić gojenie się ran u pacjentów, którzy mają uszkodzone tylko żyły powierzchowne. U pacjentów leczonych zabiegiem chirurgicznym w połączeniu z leczeniem uciskowym rzadziej występują nawroty.

Przeszczepy skóry można stosować przy bardzo dużych owrzodzeniach, w przypadku których inne środki nie doprowadziły do wyleczenia.

Ogólne wskazówki

• Należy zadbać o zbilansowaną i zdrową dietę.
• Ruch powinien być regularny.
• Należy unikać długotrwałego stania lub siedzenia.
• Zimne prysznice i regularne unoszenie nóg zapobiegają obrzękom.
• Zadbaj o właściwą masę ciała! W przypadku nadwagi należy ją zredukować.
• Brak bólu, stresu i dobry sen są ważne, ponieważ bezsenność, ból i depresja niekorzystnie wpływają na zdolność organizmu do gojenia się ran.

Terapia zapobiegawcza

W przypadku zwiększonego ryzyka wystąpienia owrzodzeń nóg ważne jest stosowanie pończoch podtrzymujących lub uciskowych. Takie ryzyko występuje w przypadku:

• obrzęku nóg
• żylaków
• wysypki na nogach spowodowanej zaburzeniami powrotu krwi żylnej, tzw. wyprysków grawitacyjnych
• ciąży z rozwojem obrzęku nóg i żylaków

Osobom, które miały zakrzepy krwi w nogach lub owrzodzenia, zaleca się stosowanie pończoch uciskowych przez całe życie.

Rokowania

Czas gojenia się owrzodzeń żylnych nóg jest zwykle dość długi; otwarte rany mogą utrzymywać się od kilki tygodni do nawet kilku lat. Często pojawiają się nawroty. W przypadku prawidłowego leczenia, ostre owrzodzenia całkowicie goją się w 70–80% przypadków.

Codzienne noszenie pończoch uciskowych zmniejsza ryzyko powstawania nowych owrzodzeń. Właściwy rodzaj pończoch uciskowych ustalany jest wspólnie z personelem medycznym.

Dodatkowe informacje

• Cukrzyca typu 1
• Cukrzyca typu 2
• Tętnicze owrzodzenia nóg i stóp
• Żylaki
• Zakrzepica żył głębokich
• Odleżyny (wrzód odleżynowy)
• Wskazówki dotyczące zbilansowanej diety
• Aktywność fizyczna: lekarstwo dla ciała i ducha
• Nadwaga i zmniejszenie masy ciała — jak to zrobić?
• Owrzodzenie żylne podudzi — informacje dla lekarzy

Autorzy

• Martina Bujard, dziennikarz naukowy, Wiesbaden
• Aleksandra Kucharska-Janik, lekarz rezydent, Oddział Okulistyczny MSSW (edytor)