Informacje ogólne

Definicja

• Z reguły są to choroby zakaźne, które u dzieci są zwykle wywoływane przez wirusy.
• Badanie pacjentów z gorączką i wysypką skórną może być trudne ze względu na dużą liczbę rozpoznań różnicowych, w tym zarówno stanów łagodnych, jak i tych zagrażających życiu.¹
• Ponadto obraz kliniczny może się znacznie różnić; gorączka może występować przed wysypką, po niej lub w tym samym czasie.

Epidemiologia

• Szczepienia sprawiły, że wiele z możliwych chorób występuje rzadziej, ale wysypka skórna wraz z gorączką jest nadal stosunkowo powszechna.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Wcześniejsze stosowanie leków.
• Kontakt z osobami chorymi.
• Pobyt za granicą.

Groźne choroby wymagające leczenia

• Zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych.
• Posocznica.

ICD–10

• A38 Choroba zakaźna wywołana przez Streptococcus pyogenes [płonica].
• A39 Zakażenie wywołane przez Neisseria meningitidis.
• A48.3 Zespół wstrząsu toksycznego.
• A51.3 Kiła wtórna skóry i błon śluzowych.
• A69.2 Choroba z Lyme; rumień przewlekły wędrujący wywołany przez Borrelia burgdorferi.
• B00 Zakażenia wywołane przez wirus opryszczki [herpes simplex].
• B01 Ospa wietrzna (varicella).
• B02 Choroba zakaźna wywołana przez wirus herpes zoster (półpasiec).
• B05 Odra.
• B06 Różyczka.
• B08.2 Rumień nagły [choroba szósta].
• B08.3 Rumień zakaźny (choroba piąta).
• B08.4 Enterowirusowe pęcherzykowe zapalenie jamy ustnej z wypryskiem.
• B27 Mononukleoza zakaźna.
• I00–I02 Ostra choroba reumatyczna.
• L51 Rumień wielopostaciowy.
• L52 Rumień guzowaty.
• M30.3 Zespół śluzówkowo–skórno–węzłowy (choroba Kawasakiego).
• M32 Toczeń rumieniowaty układowy (TRU).
• R21 Rumień i inne nieswoiste wysypki skórne.

Diagnostyka różnicowa

Plamisto–grudkowe wysypki skórne

Odra

• Odra jest wywoływana przez wirus z rodzaju Morbillivirus i jest jedną z najbardziej zaraźliwych chorób z gorączką i osutką (wysypką).
• Zaczyna się zwykle gorączką, zapaleniem spojówek, nieżytem nosa, kaszlem i wysypką na błonie śluzowej jamy ustnej.
• Charakterystyczna dla odry nieswędząca osutka plamisto–grudkowa (brązowawo–różowe, zlewające się plamy na skórze) rozwija się w 3.–7. dniu od wystąpienia początkowych objawów. Zaczyna się na twarzy i za uszami i utrzymuje się przez 4–7 dni. 
• Odra może być groźną chorobą ze względu na potencjalne powikłania. Kobiety w ciąży mają zwiększony odsetek powikłań.
• Najskuteczniejszym środkiem zapobiegawczym jest szczepienie przeciwko odrze.

Różyczka

• Różyczka to choroba zakaźna, charakteryzująca się wysypką skórną, gorączką i powiększeniem węzłów chłonnych, wywoływana przez wirus różyczki.
• Początkowo łagodne objawy ogólne, stan podgorączkowy.
• 1–4 dni po wystąpieniu pierwszych objawów pojawia się drobnoplamista lub plamisto–grudkowa osutka, która zaczyna się na twarzy, rozprzestrzenia się na tułów i kończyny i znika po upływie 1–3 dni.
• Powiększone szyjne węzły chłonne, niekiedy reaktywne zapalenie stawów.
• Okres wylęgania 2–3 tygodnie, wysypka 2–3 dni, u niektórych pacjentów wysypka w ogóle nie występuje.
• W czasie ciąży różyczka może spowodować poronienie lub ciężkie uszkodzenie płodu. 
• Szczepionka przeciwko różyczce zawiera atenuowany żywy wirus i wchodzi w skład szczepionki skojarzonej przeciw odrze, śwince , różyczce (szczepionka MMR) oraz, w razie potrzeby, ospie wietrznej (szczepionka MMRV [niedostępna w Polsce]).

Rumień nagły 

• Gorączka trzydniowa, wysypka różowa, wywoływana przez ludzkiego herpeswirusa typu 6.
• U dzieci w wieku poniżej 3 lat.
• Gorączka, nieżyt nosa, kaszel, ból głowy i brzucha przez 3–4 dni, następnie nagły spadek temperatury.
• Po 3–5 dniach gorączki temperatura spada samoistnie, pojawia się osutka drobnoplamisto–grudkowa, która ustępuje w ciągu 1–2 dni.
  • Wysypka często jest blada i trudno ją dostrzec.
• Okres wylęgania od 1 do 3 tygodni, wysypka jest krótkotrwała.

Rumień zakaźny

• Zakażenie ludzkim parwowirusem B₁₉.
• Najczęściej dotyczy dzieci w wieku 3–12 lat, ale może wystąpić również u dorosłych.
• Objawy: gorączka niewysoka (stany podgorączkowe), ból gardła, utrata apetytu, ból brzucha.
• Po ustąpieniu gorączki wysypka z rumieniem na policzkach; nos i broda pozostają niezajęte; jasnoczerwona, plamisto–grudkowa, zlewająca się wysypka, siatkowata do girlandowatej na tułowiu.
• Ewentualnie powiększone węzły chłonne szyjne i towarzyszące zapalenia stawów.
• Wysypka może utrzymywać się dłużej (tygodnie), z różnym nasileniem i wtedy często towarzyszy jej świąd.
• Poważne konsekwencje w ciąży; obumarcie płodu w przypadku około 5% zakażeń w pierwszych 20 tygodniach ciąży, często poronienia samoistne na wczesnych etapach ciąży.
• U 30–50% kobiet w ciąży z ostrą postacią zakażenia przebieg jest bezobjawowy.
• Ewentualnie powiększone węzły chłonne szyjne i towarzyszące zapalenia stawów.

Płonica

• Ostre zakażenie paciorkowcami beta–hemolizującymi (Streptococcus pyogenes), zwłaszcza u dzieci i młodzieży w wieku od 5 do 15 lat.
  • Wysiękowe zapalenie migdałków i gardła, wysoka gorączka, nasilone złe samopoczucie.
• Badania fizykalne:
  
  • Intensywnie czerwona błona śluzowa gardła, malinowy język.
  • Osutka w przebiegu płonicy (wywołana przez egzotoksynę erytrogenną), grudki z małymi plamkami występujące od 1. lub 2. dnia choroby, zaczynające się w górnej połowie ciała.
  • Pod wpływem ucisku zmiany osutkowe na krótko znikają.
  • Osutka przypomina wyglądem skórę po kłuciu szczotką ryżową; w okolicy pachwin i pach ma charakter wybroczyn układających się linijnie.
  • Wolny od wysypki trójkąt usta–nos (tzw. trójkąt Fiłatowa) oraz dłonie i podeszwy stóp.
  • Osutka ustępuje po 6–9 dniach. 
  • Łuszczenie skóry: najpierw twarzy, następnie kolejno tułów i kończyny.
• Okres wylęgania wynosi od 1 do 5 dni.

Osutka polekowa

• Działanie niepożądane leczenia farmakologicznego, prowadzące do reakcji skórnej w postaci osutki (wysypki), w wyniku mechanizmów immunologicznych lub nieimmunologicznych.
• U 10–20% pacjentów w szpitalu i 1–5% pacjentów w praktyce lekarza rodzinnego występują znaczne działania niepożądane spowodowane leczeniem farmakologicznym.
• Objawy: wysypka skórna, najczęściej świąd, ewentualnie gorączka.
• Najczęstsza reakcja na leki: osutka plamisto–grudkowa.
• Wysypkę skórną może również powodować leczenie antybiotykami, zwykle amoksycyliną, zakażenia wirusem Epsteina–Barr.

COVID–19

• Opisano stosunkowo szeroki zakres objawów dermatologicznych, ale są one ogólnie rzadkie (0,2–1,2%).
• Należą do nich swędzące wysypki, podobne do odry, grudki, zaczerwienienie i wysypka przypominająca pokrzywkę, a także pęcherze skórne.
• W rzadkich przypadkach opisywano poważne zaburzenia krążenia w kończynach aż do gangreny.
• Występowanie tych objawów skórnych obserwowano zarówno na początku choroby (jeszcze przed innymi objawami), jak i w późniejszym jej okresie.

Wirusy ECHO

• Wirusy ECHO, czyli Enteric Cytopathic Human Orphan Viruses, należą do enterowirusów.
• Małe plamki pojawiające się najpierw na twarzy.
• Podobne do różyczki.
• Węzły chłonne szyjne niepowiększone.

Gorączka reumatyczna

• Dziś już rzadka, wywołana immunologicznie choroba wtórna po zakażeniu gardła beta–hemolizującymi paciorkowcami.
• Miano antystreptolizyny jest podwyższone.
• Do postawienia rozpoznania muszą być spełnione 2 kryteria większe lub 1 kryterium większe i 2 kryteria mniejsze (według Jonesa).
• Kryteria większe:
  
  • zapalenie serca
  • zapalenie wielostawowe
  • pląsawica mała
  • rumień obrączkowaty (brzeżny)
  • guzki podskórne.
• Kryteria mniejsze
  • bóle stawów
  • gorączka
  • podwyższone wartości OB i CRP
  • EKG: wydłużony odstęp PQ lub PR.

Zakażenie meningokokowe

• Rzadka, ale bardzo ciężka choroba.
• 

  Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, wybroczyny
  Powinno być brane pod uwagę we wszystkich niejasnych obrazach klinicznych, którym towarzyszy nagłe pogorszenie stanu ogólnego, wysypka i gorączka.
• Początkowe objawy są różnorodne i mogą obejmować ból głowy, gorączkę, pogorszenie ogólnego stanu fizycznego, sztywność karku i pleców, wybroczyny (wylewy krwi do skóry) i miejscowy ból.
• U około 2/3 pacjentów z meningokokowym zapaleniem opon mózgowo–rdzeniowych przy przyjęciu do szpitala wykrywa się zmiany skórne: osutka plamisto–grudkowa lub wybroczynowa albo rozległa plamica piorunująca z martwicą skóry.
• Jeśli istnieje podejrzenie zapalenia opon mózgowo–rdzeniowych lub zapalenia mózgu, osoby chore powinny zostać natychmiast przyjęte do szpitala.
• Chorobę rozpoznaje się na podstawie objawów klinicznych i analizy płynu mózgowo–rdzeniowego po nakłuciu lędźwiowym.
• Szybkie rozpoczęcie leczenia w przypadku podejrzenia bakteryjnego zapalenia opon mózgowo–rdzeniowych jest bardzo ważne i wpływa na rokowanie.
• Profilaktyka antybiotykowa jest zalecana dla wszystkich osób narażonych na bliski kontakt z chorym oraz dla personelu medycznego, który ma kontakt z wydzielinami z dróg oddechowych pacjentów.
• Szczepienie przeciwko meningokokom typu B jest zalecane wszystkim dzieciom po 2 m.ż. Ponadto dostępne i zalecane są szczepionki chroniące przed innymi grupami serologicznymi (A, C, W135, Y).

Borelioza z Lyme

• 

  Rumień wędrujący
  Choroba zakaźna wywoływana przez krętki Borrelia; przenoszona przez kleszcze.
• Główne objawy we wczesnym stadium: rumień pojawiający się nagle, rzadko również gorączka; kilka tygodni później ból głowy, ewentualnie gorączka i deficyty neurologiczne, wysypka może utrzymywać się przez kilka tygodni.
• Wysypka skórna (rumień wędrujący): zaczerwieniony kolisty, pierścieniowaty wykwit, płaski lub lekko uniesiony, rośnie obwodowo (wędruje).
• Na wczesnych etapach zwykle nie są konieczne żadne dodatkowe badania, później może być konieczne badanie serologiczne.
• Stosowanie antybiotyków we wszystkich stadiach choroby.

Rumień wysiękowy wielopostaciowy

• 

  Rumień wysiękowy wielopostaciowy
  Rumień wysiękowy wielopostaciowy (Erythema exudativum multiforme, EM) to ostra, samoograniczająca się, zapalna, polimorficzna choroba skóry, prawdopodobnie spowodowana reakcją nadwrażliwości związaną z zakażeniami lub, w rzadszych przypadkach, lekami.
• Nie jest rzadka, chorobowość poniżej 1%.
• Objawy: nagłe pojawienie się symetrycznej, rumieniowej zmiany skórnej, często podobne epizody w przeszłości, w ciężkich przypadkach możliwa gorączka.
• Badanie fizykalne:
  • wysypka skórna, szczególnie po stronie wyprostnej kończyn, na dłoniach, podeszwach i błonach śluzowych
  • zwykle rozmieszczona symetrycznie
  • typowe są zmiany w kształcie przypominającym tarczę strzelniczą – różowe wykwity z ciemniejszym środkiem, w którym mogą się tworzyć pęcherzyki.
• Ewentualnie potwierdzenie rozpoznania przy pomocy biopsji skóry.
• Choroba ustępuje samoistnie, ale może nawracać.
• Pacjenci z ciężkim zespołem Stevensa–Johnsona i ciężką toksyczną nekrolizą naskórka wymagają intensywnej opieki medycznej.

Choroba Kawasakiego

• Układowe zapalenie naczyń o nieznanej przyczynie, z wysoką gorączką, występujące głównie u dzieci.
• Chorobę rozpoznaje się klinicznie – gorączka trwająca dłużej niż 5 dni i występują 4 z 5 następujących objawów:
  • Zapalenie spojówek: obustronne zapalenie spojówek bez wysięku.
  • Wysypka na błonach śluzowych: zmiany w obrębie błon śluzowych jamy ustnej i gardła, lakierowane usta, suche spierzchnięte wargi, truskawkowy język.
  • Zmiany na kończynach – ostre: obrzęk lub rumień dłoni i stóp – przewlekłe: łuszczenie się skóry, głównie na palcach rąk i nóg, rozpoczynające się w 2.–3. tygodniu.
  • Osutka: najczęściej na tułowiu, polimorficzna, niepęcherzykowa.
  • Powiększenie szyjnych węzłów chłonnych: >1,5 cm, przeważnie jednostronne.
• Standardowe leczenie polega na dożylnym podawaniu immunoglobulin w połączeniu z ASA podawanym doustnie, a u dzieci z grupy wysokiego ryzyka dodatkowo glikokortykosteroidów.

Kiła wtórna skóry i błon śluzowych

• 

  Kiła wtórna
  Przenoszona drogą płciową choroba zakaźna, wywoływana przez krętki Treponema pallidum.
• Bez leczenia i po wygojeniu się zmiany pierwotnej.
  • Po 9–12 tygodniach następuje faza wtórna z bakteriemią, objawami ogólnymi, takimi jak gorączka oraz bardzo szerokim i zmiennym spektrum objawów skórnych i w obrębie błon śluzowych.
• Zazwyczaj na początku występuje, zwłaszcza na tułowiu, często ledwo rozpoznawalna przypominająca odrę osutka bez swędzenia, a następnie swoiste osutki i wysypki na błonach śluzowych o dużej zmienności.
• W przypadku podejrzenia klinicznego lub w celu wykluczenia kiły.
  • Test przesiewowy swoisty dla patogenu – odpowiednie są:
    • Test aglutynacji cząstek na obecność Treponema pallidum (TPPA).
    • Test hemaglutynacji na obecność Treponema pallidum (TPHA).
    • Test aglutynacji lateksowej na obecność Treponema pallidum (TPLA).
    • Inne poliwalentne testy immunologiczne.
  • W razie podejrzenia bardzo wczesnej kiły pierwotnej: dodatkowo oznaczenie swoistych przeciwciał IgM.
  • W przypadku ujemnego wyniku testu diagnostycznego i wykrycia IgM oraz w przypadku utrzymywania się podejrzenia: powtórzyć oba testy po 2 tygodniach.
  • W przypadku reaktywnego testu przesiewowego – należy wykonać alternatywny test potwierdzający diagnozę.
    
    • Test kiłowy FTA Abs – badanie serologiczne o dużej czułości i swoistości.
    • IgM/IgG–ELISA.
    • IgG/IgM–Western Blot.
    • W przypadku testu przesiewowego TPPA/TPHA w celu potwierdzenia również wykonać poliwalentny test immunologiczny i odwrotnie: w przypadku przesiewowego badania immunologicznego również TPPA/TPHA.
  • Jeśli wynik testu potwierdzającego jest pozytywny
    • Ilościowe oznaczenie parametrów dotyczących zakaźnego aktywnego okresu kiły: przeciwciała kardiolipinowe, IgM swoiste dla krętków.
• Leczenie
  • Penicylina jest lekiem pierwszego rzutu we wszystkich stadiach choroby; alternatywnie należy stosować doustną doksycyklinę i można stosować ceftriakson dożylnie.
  • Ewentualnie można rozważyć prednizolon przed pierwszym podaniem antybiotyku w celu uniknięcia reakcji Jarischa–Herxheimera (ostrej reakcji z objawami ogólnymi takimi jak gorączka, dreszcze, bóle głowy).

Zespół wstrząsu toksycznego

• Zespół wstrząsu toksycznego (Toxic shock syndrome, TSS) jest wywoływany przez bakterie wytwarzające egzotoksyny, najczęściej czynnikiem wyzwalającym jest zakażenie gronkowcowe lub paciorkowcowe.
  • TSS związany z menstruacją przypisuje się stosowaniu wysoce chłonnych tamponów.
• Występowanie: rzadko, zapadalność znacznie spadła.
• Objawy: nagła wysoka gorączka, hipotensja, rozsiana rumieniowa osutka plamista, wymioty, biegunka o rzadkiej konsystencji, ból gardła, bóle mięśni i głowy u osób wcześniej w większości zdrowych.
• Wstrząs i niewydolność wielonarządowa mogą wystąpić we wczesnym stadium choroby.
• Możliwe badania dodatkowe: wykrywanie Staphylococcus aureus.
• Leczenie: antybiotyki, leczenie przeciwwstrząsowe.

Mononukleoza

• Może jej towarzyszyć osutka plamisto–grudkowa, szczególnie w przypadku przyjmowania amoksycyliny.
• Należy brać ją pod uwagę u starszych dzieci i młodzieży w przypadku gorączki, zmęczenia, nudności, bólu gardła i powiększenia szyjnych węzłów chłonnych.

Mykoplazmowe zapalenie płuc

• Może mu towarzyszyć łagodna rumieniowa osutka plamisto–grudkowa.

Pęcherzykowe wysypki skórne

Ospa wietrzna

• 

  Pierwotne zakażenie wirusem VZV (ospa wietrzna)
  Zakażenie wirusem ospy wietrznej i półpaśca (Varicella zoster virus, VZV).
• Choroba rozpoczyna się swędzącą wysypką i gorączką trwającą przez 3–5 dni.
  • Gorączka rzadko przekracza 39°C.
• Wysypka: najpierw plamisto–grudkowa, następnie pęcherzykowa, potem krostkowa, a po 24–48 godzinach pojawiają się strupki.
  • Zmiany skórne (grudki, pęcherzyki, strupy) mogą pojawiać się w różnych stadiach rozwoju na różnych częściach ciała — „gwiaździste niebo”.
• Okres wylęgania: 2 tygodnie, czas trwania: od 1 do 3 tygodni.
• Szczepienie przeciwko ospie wietrznej jest zalecane u wszystkich dzieci i młodzieży.
• W Polsce szczepienie przeciwko ospie jest obowiązkowe w niektórych grupach dzieci i młodzieży zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych.²

Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej (hand, foot and mouth disease, HFMD)

• 

  Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej (hand, foot and mouth disease – HFMD)
  Zwykle wywoływana przez wirusy Coxsackie, może występować w postaci mniejszych epidemii.
• Choroba zakaźna, w której występuje wysypka w jamie ustnej, na dłoniach i stopach.
• Małe czerwone plamki, grudki; często pęcherzyki otoczone zmienioną rumieniowo (zaczerwienioną) skórą.
• Względnie duże, ale nieliczne pęcherzyki w jamie ustnej, które pękają i powodują owrzodzenia.
• Spontaniczna poprawa w ciągu kilku dni

Półpasiec

• Zakażenie skóry wirusem ospy wietrznej i półpaśca (Varicella zoster virus, VZV); występuje ból i pęcherzykowa wysypka skórna ograniczona do jednego lub kilku dermatomów.
• Zapadalność wynosi około 4 przypadki na 1000 osób rocznie.
  

  Półpasiec
   
• Objawy: początkowo ograniczony, piekący ból, po kilku dniach wysypka pęcherzykowa i ewentualnie gorączka.
• Obraz kliniczny: jednostronna wysypka pęcherzykowa w obrębie jednego dermatomu.

Zakażenie opryszczką zwykłą

• Wirus opryszczki typu I i II.
• Choroba o ostrym przebiegu, zwłaszcza u dzieci
• Występują nawracające ogniska małych zgrupowanych pęcherzyków na rumieniowym podłożu, często w okolicy ustno-wargowej lub narządów płciowych.
  

  Opryszczka zwykła wargowa
• Pierwotne zakażenie wirusem HSV (Herpes simplex virus) w dzieciństwie (opryszczkowe zapalenie dziąseł i jamy ustnej) często powoduje obrzęk węzłów chłonnych szyi, gorączkę, dreszcze, utratę apetytu i drażliwość.
• Czas trwania około 2 tygodnie.
• Pierwotne zakażenie opryszczką narządów płciowych powinno być leczone lekami przeciwwirusowymi.

Toczeń rumieniowaty układowy (TRU)

• Toczeń rumieniowaty układowy (TRU) jest przewlekłym, nawracającym zaburzeniem autoimmunologicznym, które może wpływać na każdy narząd.
• Przebieg choroby jest bardzo zmienny i waha się od łagodnego do ciężkiego.
  • Typowe objawy dotyczą głównie skóry, układu mięśniowo–szkieletowego, nerek i ośrodkowego układu nerwowego.
• Wykwity skórne i/lub owrzodzenia błon śluzowych występują w przebiegu choroby u około 75% pacjentów.
  

  Toczeń rumieniowaty układowy
• Typowy jest również rumień na twarzy w kształcie motyla.
• Objawy: zmęczenie, gorączka, utrata apetytu i utrata masy ciała.
• Leczenie podstawowe: leki przeciw malarii, uzupełnione NLPZ i glikokortykosteroidami w fazach zwiększonej aktywności TRU.
• W cięższych przypadkach stosuje się również leki cytostatyczne/immunosupresyjne (cyklofosfamid, metotreksat, azatiopryna, cyklosporyna, mykofenolan mofetylu) lub leki biologiczne (rytuksymab, belimumab).

Guzkowa wysypka skórna

Rumień guzowaty

• 

  Rumień guzowaty (Erythema nodosum)
  Forma zapalenia tkanki podskórnej (panniculitis), która przebiega z martwicą podskórnej tkanki tłuszczowej lub stanem zapalnym przegród łącznotkankowych skóry.
  • Często związany z chorobą ogólnoustrojową.
• Pierwsze objawy rumienia guzowatego często obejmują bolesne wykwity na kończynach dolnych, zwykle poprzedzoną gorączką, osłabieniem i bólem stawów.
• Współczynnik chorobowości: 1–5/100 000.
• Objawy: na początku guzki na podłożu rumieniowym, głównie na przedniej części kończyn dolnych – podudzi.
• Badanie fizykalne: rumieniowe (niebieskawo–czerwone), tkliwe, nieostro odgraniczone, lekko uniesione nacieki guzowate o średnicy 3–7 cm, zlokalizowane głęboko w tkance podskórnej i bardzo wrażliwe na ucisk.
• Z uwagi na ewentualną chorobę podstawową wskazane są badania krwi, prześwietlenie klatki piersiowej i biopsja zmiany guzowatej.
• W dużej części przypadków (30–50%) nie jest możliwe dokładne określenie czynnika wyzwalającego.
• Zazwyczaj ustępuje samoistnie, ewentualnie leczenie choroby podstawowej.

Zespoły gorączek nawrotowych

• Istnieją zespoły gorączek nawrotowych, w których procesy autozapalne prowadzą do napadowych okresów systemowego zapalenia (np. dziedzicznych zespołów gorączek nawrotowych), które czasem wiążą się z objawami skórnymi.
  
  • Rodzinna gorączka śródziemnomorska prowadzi do wysypki przypominającej różę.
  • Gorączka okresowa związana z hipergammaglobulinemią D objawia się osutką plamisto–grudkową.
  • Gorączka okresowa związana z defektem receptora dla czynnika martwicy nowotworów (tumor necrosis factor receptor associated periodic syndrome, TRAPS) może wskazywać się z bolesną, czerwoną osutką.
  • Przewlekły niemowlęcy zespół neurologiczno–skórno–stawowy (chronic infantile neurologic, cutaneous and articular, CINCA).
  • Zespół Muckle'a–Wellsa i rodzinna zimna pokrzywka (familial cold autoinflammatory syndrome, FCAS), charakteryzują się do osutką pokrzywkową.
• Diagnostyka dziedzicznych zespołów gorączek nawrotowych obejmuje oznaczenie immunoglobuliny D, w razie potrzeby dodatkowe molekularne badania genetyczne.

Gorączka i wysypka skórna u osób powracających z krajów tropikalnych

• Zobacz artykuł gorączka u osób powracających z krajów tropikalnych.
• Riketsjozy: w riketsjozie u 50–70% osób dotkniętych chorobą występuje osutka plamisto–grudkowa zlokalizowana na tułowiu i proksymalnej części kończyn, bez zmian na twarzy, dłoniach i podeszwach stóp.
• W riketsjozach przenoszonych przez kleszcze, takich jak śródziemnomorska gorączka plamista czy afrykańska gorączka kleszczowa, w miejscu ukąszenia często tworzy się czarna, pokryta strupem niebolesna rana.
• W przypadku gorączki denga pojawia się niekiedy swędząca odropodobna osutka, która może przejść w wybroczyny.
• Różowa wysypka jest typowa, choć rzadka, w durze plamistym i durze rzekomym.
• Wybroczyny i zmiany krwotoczne mogą występować w gorączce denga, zakażeniu meningokokami i wirusowych gorączkach krwotocznych.
• Wysypka skórna plamisto–grudkowa i wybroczyny mogą również wystąpić w chorobie wywołanej wirusem Chikungunya.

Wywiad lekarski

Na co należy zwrócić szczególną uwagę?

Jak zaczęła się choroba?

• U dzieci: wcześniejsze przeziębienie, wysypka skórna po ustąpieniu gorączki.
• Szybki postęp: odra, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Gdzie po raz pierwszy pojawiła się wysypka?

• Na czole, poniżej linii włosów, za uszami: odra.
• Na twarzy: różyczka, rumień zakaźny, wirus ECHO.

Świąd

• W razie wystąpienia: ospa wietrzna.

Stan ogólny

• Wyraźne pogorszenie stanu ogólnego: ciężka choroba zakaźna, np. zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych.

Status szczepień

Badanie fizykalne

Ogólny stan fizyczny

• Czy dana osoba wygląda na chorą?
• Badanie pod kątem odwodnienia, gorączki i wysypki skórnej.
• Zmiany w jamie ustnej.

Objawy ostrzegawcze

• Sztywność karku.
• Wybroczyny lub plamica.
• Uwypuklone ciemiączko u niemowląt.
• Zaburzenia czucia.
• Wyraźnie pogorszony stan ogólny.

Badania uzupełniające

W gabinecie lekarza rodzinnego

• CRP, leukocyty, OB, ewentualnie morfologia krwi z rozmazem.¹
• Szybki test na obecność paciorkowców grupy A i ewentualnie wymaz z gardła w przypadku podejrzenia płonicy.
• Badania serologiczne w kierunku wirusów.
• Ewentualne skierowanie na biopsję.

Dalsze postepowanie i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Wskazania do hospitalizacji

• W przypadku podejrzenia posocznicy (wybroczyny), sztywności karku (zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych) oraz ciężkiego odwodnienia i znacznego pogorszenia stanu ogólnego.

Dodatkowe informacje

• Zobacz również artykuł choroby skóry: rozpoznanie wzrokowe.

Ilustracje

Toczeń rumieniowaty układowy

Odra, faza wysypki

Ospa wietrzna, zbliżenie

Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej.

Zakażenie wirusem opryszczki typu 1.

Niealergiczna wysypka po szczepieniu MMR (nieszkodliwa, nie wymaga specjalnych środków ostrożności przy kolejnym szczepieniu. Ewentualna wysypka po szczepieniu pojawia się najczęściej po 5–12 dniach).

Różyczka

Gorączka trzydniowa (rumień nagły).

Rumień zakaźny.

Rumień zakaźny

Płonica

Płonica, język malinowy

Źródła

Piśmiennictwo

Opracowanie

• Tomasz Tomasik (redaktor)
• Anna Pachołek (recenzent)
• Thomas M. Heim (recenzent/redaktor)
• Monika Lenz (recenzent/redaktor)