Informacje ogólne

• O ile nie zaznaczono inaczej, artykuł został oparty na następujących źródłach.^1-2

Definicja

• Grupa zoonoz wywoływanych przez riketsje.
• Zakażenie powoduje gorączkę, ból głowy i silne bóle mięśni, często w połączeniu z wysypką skórną i miejscową martwicą.
• Przenoszenie przez ukąszenia/ukłucia wszy, pcheł, roztoczy lub kleszczy

Klasyfikacja

• Grupa durów wysypkowych (wektor wszy i pchły)
  • dur endemiczny (dur mysi), wywoływany przez Rickettsia typhi, wektor: pchły szczurze
  • dur wysypkowy, znany również pod nazwami klasyczny dur wysypkowy lub choroba Brilla i Zinssera, wywoływany przez Rickettsia prowazekii, wektor: wszy ludzkie 
• Grupa gorączek plamistych  (wektor: kleszcze, z wyjątkiem ospy riketsjowej)
  • dur plamisty Gór Skalistych (gorączka plamista Gór Skalistych), wywoływana przez Rickettsia rickettsii
  • dur guzkowy śródziemnomorski/śródziemnomorska gorączka plamista, wywoływana przez Rickettsia conorii
  • dur kleszczowy afrykański, wywoływany przez Rickettsia africae
  • dur kleszczowy syberyjski, wywoływany przez Rickettsia siberica
  • dur kleszczowy „Queensland” wywoływany przez Rickettsia australis
  • ospa riketsjowa (wektor: roztocze), wywoływana przez Rickettsia akari
  • japoński dur plamisty wywoływany przez Rickettsia japonica
  • zespół limfadenopatii odkleszczowej (TIBOLA): R. slovaca (Europa, zwłaszcza Europa Środkowa)
    
  • R. helvetica

Częstość występowania

• U ok. 2–4% osób powracających z podróży z gorączką, które wymagają hospitalizacji, można podejrzewać zakażenie Rickettsia.
• W niektórych krajach w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat rozpoznano kilka przywleczonych przypadków m.in. klasycznego duru wysypkowego, gorączki plamistej Gór Skalistych i syberyjskiego duru kleszczowego³.

Rozkład geograficzny

• Grupa durów wysypkowych
  
  • Dur endemiczny (dur mysi) występuje na obszarach tropikalnych i subtropikalnych.
  • Klasyczny dur wysypkowy występuje w biedniejszych regionach na wyżynach Ameryki Południowej, Afryki, Azji i Ameryki Północnej.
  • Przypadki przywleczenia go do Europy są niezwykle rzadkie.  
• Grupa gorączek plamistych
  
  • Dur wysypkowy Gór Skalistych występuje na półkuli zachodniej, głównie w południowo-wschodnich stanach USA (600–1200 przypadków rocznie w USA). Odnotowano również przypadki w Kanadzie, Meksyku, Panamie, Kostaryce, Kolumbii, Argentynie i Brazylii. 
  • Dur guzkowy śródziemnomorski/śródziemnomorska gorączka plamista występuje w krajach śródziemnomorskich, Afryce, Indiach i południowo-zachodniej Azji.
  • Dur kleszczowy afrykański występuje w Afryce Subsaharyjskiej.
  • Dur kleszczowy syberyjski występuje na Syberii, w Mongolii, północnych Chinach i Australii.
  • Dur kleszczowy „Queensland” występuje w Australii.
  • Ospa riketsjowa występuje w Stanach Zjednoczonych, Rosji, Korei, Afryce i Japonii.
  • Japoński dur plamisty występuje w Japonii.
  • Przywleczenie duru plamistego na inne obszary Europy jest możliwe ze względu na zmiany klimatyczne lub, na przykład, za pośrednictwem psów, które są zabierane w podróże do obszarów endemicznych. 
• Dobry przegląd riketsjoz występujących w Europie i ich wektorów można znaleźć na stronie poświęconej riketsjozom European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC).

Etiologia i patogeneza

• Riketsjoza to zakażenie małymi, obligatoryjnie wewnątrzkomórkowymi bakteriami zwanymi riketsjami.
• Na całym świecie zidentyfikowano ponad 30 gatunków, w tym ok. 20 gatunków patogennych dla ludzi.
• Wszystkie riketsjozy są zoonozami, przenoszonymi na ludzi z innych ssaków przez wszy, pchły lub kleszcze.

Transmisja

• Dur wysypkowy
  • Patogeny są wchłaniane przez wszy zarażonych osób podczas ssania i wydalane z kałem.
    • Przedostają się do organizmu ludzkiego przez wcieranie, na przykład przez drobne uszkodzenia skóry.
    • Zakażenie jest również możliwe poprzez wdychanie skażonych odchodów wszy.
    • Choroba nie przenosi się z człowieka na człowieka.
• Riketsjozy z grupy gorączek plamistych w Europie, Azji i Afryce
  
  • Głównym rezerwuarem są gryzonie i psy, a dla R. japonica również gady.
  • Przenoszenie następuje za pośrednictwem różnych gatunków kleszczy, które przekazują patogeny transowarialnie następnemu pokoleniu, a zatem są również rezerwuarem patogenów.
• Riketsjozy z grupy gorączek plamistych w Ameryce
  
  • Głównym rezerwuarem są gryzonie, niedźwiedzie, rysie i psy. 
  • Patogen jest przenoszony przez ukąszenia kleszczy z rodzaju Dermacentor.
• Dur kleszczowy afrykański jest przenoszony przez kleszcze bydlęce i występuje u osób odwiedzających obszary wiejskie w Afryce Subsaharyjskiej.
  
  • Wielu pacjentów ulega zakażeniu podczas safari i chodzenia w wysokiej trawie.
  • Na szczególnie wysokie ryzyko są narażeni myśliwi.
  • Kleszcze z rodzaju Amblyomma są bardzo agresywne i mogą wkłuć się w skórę kilkakrotnie.
• Dur guzkowy śródziemnomorski przenoszony jest przez kleszcze psie, występuje u osób podróżujących do regionów miejskich w krajach śródziemnomorskich, na Bliskim Wschodzie, w Indiach i niektórych częściach Afryki.
  • Większość pacjentów ulega zakażeniu poprzez bliski kontakt z zakażonymi psami (poprzez zabawę, głaskanie).

Czynniki predysponujące

• Ryzyko zakażenia istnieje w następujących sytuacjach:
  • aktywność w bliskim kontakcie z przyrodą (pracownicy leśni, personel wojskowy, obozowicze, myśliwi)
  • przebywanie w uboższych krajach

Patogeneza

• U ludzi riketsje rozwijają się głównie w komórkach śródbłonka małych naczyń krwionośnych.
  • Prowadzi to do zapalenia naczyń, martwicy komórek, zakrzepicy w naczyniach, wysypki skórnej i dysfunkcji narządów.
• Objawy występują w bardzo zróżnicowanym nasileniu.
• Czynniki, od których zależy zjadliwość, nie są znane⁴.

ICD-10

• A75 Dur wysypkowy
• A77 Dur plamisty [riketsjoza przenoszona przez kleszcze]
• A78 Gorączka Q
• A79 Inne choroby wywołane przez Rickettsia

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Wywiad lekarski: napady gorączki, ból głowy, bóle mięśni i/lub (uogólniona) wysypka skórna
• Riketsjoza przenoszona przez kleszcze i roztocze często powoduje powstawanie strupa (zmiana pokrytą czarną skorupą z przylegającym zaczerwienieniem w miejscu inokulacji).
  • W afrykańskim durze odkleszczowym często widocznych jest kilka strupów⁵.
• U pacjentów z widocznym strupem oraz typowym wywiadem dotyczącym podróży i wywiadem lekarskim, rozpoznanie riketsjozy jest bardzo prawdopodobne.
• Rozpoznanie potwierdza się za pomocą swoistych metod, takich jak PCR ze strupa lub krwi lub poprzez wykrycie przeciwciał w surowicy.

Diagnostyka różnicowa

• • gorączki denga
  • malaria:
  • grypa
  • różne inne choroby zakaźne

Wywiad lekarski

• Okres inkubacji wynosi 5–10 dni.
• Dur wysypkowy (typhus exanthematicus) rozpoczyna się nagle silnym bólem głowy i kończyn, dreszczami i szybko rosnącą wysoką gorączką.
  • Gorączka może utrzymywać się przez 10–14 dni.
  • wyraźne złe samopoczucie i senność
  • Zwykle w 4.–6. dniu choroby pojawia się uogólniona osutka.
    • Rozprzestrzenia się szybko, nie obejmuje tylko twarzy oraz powierzchni dłoni i stóp.
    • Początkowo różowe, niezlewające się plamki, blednące pod naciskiem, później rozwija się ciemnoczerwona, zlewająca się osutka grudkowa, czasami z wybroczynami.
    • Typowe jest zajęcie OUN (senność, osłupienie, zapalenie mózgu) .

Badanie przedmiotowe

• Często uogólniona wysypka skórna
  • Wysypka ma postać pęcherzykową w afrykańskim durze odkleszczowym i plamistą lub plamisto-grudkową w innych riketsjozach.
• Riketsjoza przenoszona przez kleszcze i roztocza często powoduje powstawanie strupa (zmiana pokryta czarną skorupą z przylegającym rumieniem w miejscu inokulacji).
• W afrykańskim durze odkleszczowym często widocznych jest kilka strupów.
• Dur guzkowy śródziemnomorski
  
  • uogólniona osutka plamisto-grudkowa (również na twarzy, dłoniach i stopach), strup, zapalenie węzłów chłonnych 

Badanie uzupełniające

Diagnostyka mikrobiologiczna

• Riketsje można wykryć poprzez hodowlę (hodowla – jest trudna i wykonywana tylko przez wyspecjalizowane laboratoria,  ⁶.
• Rozpoznanie można potwierdzić za pomocą swoistych metod, takich jak PCR ze strupów lub krwi.
  • Czułość PCR jest ograniczona i wynosi maksymalnie ok. 75%.
  • O ile to możliwe, do PCR wykorzystuje się tylko próbki pobrane na wczesnym etapie przebiegu choroby i przed rozpoczęciem antybiotykoterapii, ponieważ czułość znacznie zmniejsza się po rozpoczęciu leczenia i pod wpływem własnych przeciwciał pacjenta.
• W przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu po zakończeniu leczenia antybiotykami należy przeprowadzić badanie kontrolne PCR płynu mózgowo-rdzeniowego.
• Badania serologiczne 
  • IgM, IgG 
  • Serokonwersja następuje najwcześniej po 10–14 dniach, a w przypadku afrykańskiego duru odkleszczowego często nawet później (po 3–4 tygodniach).
• Należy korzystać z usług laboratoriów mających specjalistyczne doświadczenie. 

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Skierowanie w przypadku podejrzenia choroby/chorób

Obowiązek zgłaszania

• Podejrzenie lub rozpoznanie riketsjozy  podlega zgłoszeniu  na druku ZLK–1 (w formie elektronicznej lub papierowej).

Leczenie

Cel terapii

• Wyleczenie zakażenia.

Ogólne informacje o leczeniu

• Wszystkie gatunki Rickettsia są wrażliwe na tetracykliny i chloramfenikol. Terapią pierwszego rzutu jest doksycyklina.
• Leczenie zwykle prowadzi do spadku temperatury w ciągu 48–72 godzin.
• Leczenie jest zwykle zalecane jeszcze do 48–72 godzin po ustąpieniu objawów
• Aminoglikozydy, penicyliny i kotrimoksazol są nieskuteczne.

Leczenie farmakologiczne

• Klasyczny schemat leczenia: 2 x dobę 100 mg doksycykliny doustnie
  • dzieci >8 lat: 2 mg/kg masy ciała
  • W przypadku afrykańskiego duru odkleszczowego zwykle wystarcza leczenie trwające od 3 do 5 dni.
  • Inne riketsjozy wymagają leczenia przez 7–14 dni.
  • W większości przypadków leczenie można prowadzić doustnie. Ciężko chorzy pacjenci powinni otrzymywać doksycyklinę dożylnie.
  • Nie przyjmować tabletek na pusty żołądek (podrażnienia błony śluzowej).
  • Należy zwrócić uwagę na fototoksyczność tetracyklin (odpowiednia ochrona przeciwsłoneczna).
• Leczenie w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu
  • Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu wywołane przez riketsje leczy się doksycykliną (100–200 mg/dobę, początkowo dożylnie, po ustabilizowaniu doustnie) lub tetracykliną (20–30 mg/kg/dobę doustnie lub 10–20 mg/kg m.c./dobę dożylnie).
  • alternatywy: ryfampicyna, azytromycyna (w czasie ciąży) lub cyprofloksacyna
  • czas trwania terapii: 7–10 dni, co najmniej przez 1 dzień po ustąpieniu gorączki
• Jeśli istnieją przeciwwskazania do stosowania doksycykliny, można podać cyprofloksacynę (2 x 500–750 mg) lub azytromycynę (1 g pierwszego dnia, a następnie 1 x 500 mg).
  • Europejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w stosowania fluorchinolonów: szczególna ostrożność u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek; nie łączyć z glukokortykosteroidami; niezalecane jako leczenie pierwszego rzutu w zakażeniach o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu.
• W ciężkich przypadkach wskazany może być również prednizolon. Ważne jest, aby ustabilizować równowagę płynów i elektrolitów.

Profilaktyka

• Unikać ukąszeń kleszczy w tropikalnej Afryce i roztoczy w Azji Południowo-Wschodniej, używając środków odstraszających owady i odpowiedniej odzieży.
• Dokładne zbadanie powierzchni ciała pod kątem możliwego narażenia i usunięcie nosicieli
• Szczepionka nie jest dostępna, 
• Zakłada się, że 100 mg doksycykliny na dobę jako profilaktyka malarii zapewnia również pewną ochronę przed riketsjami.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Powikłania duru wysypkowego (Typhus exanthematicus) obejmują uszkodzenie naczyń krwionośnych, wtórne bakteryjne zapalenia płuc lub zapalenie mięśnia sercowego.

Rokowanie

• Większość pacjentów z afrykańskim durem odkleszczowym doświadcza łagodnego i samoistnie ustępującego przebiegu choroby.
• Inne riketsjozy mogą jednak w pojedynczych przypadkach powodować zagrożenie życia z niewydolnością wielonarządową i możliwym zejściem śmiertelnym.
• Klasyczny dur wysypkowy
  • Przy wczesnym leczeniu rokowanie w przypadku duru wysypkowego (Typhus exanthematicus) jest dobre. Rekonwalescencja jest często bardzo długa. Śmiertelność w przypadku nieleczonej choroby wynosi około 10–40%.
  • choroba Brilla i Zinssera: występujący po latach, niezwiązany z wszawicą, nawrót duru wysypkowego i chorób przewlekłych, zwykle o łagodniejszym przebiegu 
• Dur guzkowy śródziemnomorski
  
  • Bez swoistej terapii znaczna część pacjentów po kilku dniach przestaje gorączkować.
  • W rzadkich przypadkach może dojść do zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, a w wyniku układowego zapalenia naczyń mogą wystąpić martwice skóry oraz uszkodzenia przewodu pokarmowego i nerek.
  • Śmiertelność w przypadku nieleczonej choroby jest niska (poniżej 3%); szczególnie zagrożeni są alkoholicy i osoby z chorobami serca.
• Riketsjozy w Ameryce
  
  • Śmiertelność bez leczenia wynosi 20–80%, a przy odpowiednio wczesnym zastosowaniu leczenia antybiotykami około 3–5%. Po przebyciu zakażenia istnieje silna odporność .

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Riketsjozy