Definicja: Grupa zoonoz wywoływanych przez riketsje. Przenoszenie przez ukąszenia wszy, pcheł, roztoczy lub kleszczy. Około Do tej pory znanych jest 20 gatunków patogennych dla człowieka.
Częstość występowania: Występują na całym świecie, a ich rozmieszczenie geograficzne zależy od gatunku.
Objawy: Typowe objawy to ostre napady gorączki, ból głowy, bóle mięśni i wysypka skórna.
Wyniki: W przypadku zakażenia przenoszonego przez kleszcze lub roztocze często powstaje czarny strup wokół miejsca ugryzienia lub ukłucia. Inne objawy różnią się w zależności od gatunku.
Diagnostyka: Rozpoznanie choroby opiera się głównie na wywiadzie lekarskim. Potwierdzenie przez wykrycie za pomocą PCR, w razie potrzeby również za pomocą testów na obecność przeciwciał.
Leczenie: Antybiotykoterapia, zwykle doksycyklina.
informacje ogólne
O ile nie zaznaczono inaczej, artykuł został oparty na tych źródłach.1-2
Definicja
Grupa zoonoz wywoływanych przez riketsje.
Zakażenie powoduje gorączkę, ból głowy i silne bóle mięśni, często w połączeniu z wysypką skórną i miejscową martwicą.
Przenoszenie przez ukąszenia/ukłucia wszy, pcheł, roztoczy lub kleszczy
dur wysypkowy, znany również pod nazwami klasyczny dur wysypkowy lub choroba Brilla i Zinssera, wywoływany przez Rickettsia prowazekii, wektor: wszy ludzkie główny rezerwuar: człowiek
Dur plamisty (wektor: kleszcze, z wyjątkiem ospy riketsjowej)
dur plamisty Gór Skalistych (gorączka plamista Gór Skalistych), wywoływana przez Rickettsia rickettsii
dur guzkowy śródziemnomorski/śródziemnomorska gorączka plamista, wywoływana przez Rickettsia conorii
dur kleszczowy afrykański, wywoływany przez Rickettsia africae
dur kleszczowy syberyjski, wywoływany przez Rickettsia siberica
dur kleszczowy „Queensland” wywoływany przez Rickettsia australis
ospa riketsjowa (wektor: roztocze), wywoływana przez Rickettsia akari
japoński dur plamisty wywoływany przez Rickettsia japonica
zespół limfadenopatii odkleszczowej (TIBOLA): R. slovaca (Europa, zwłaszcza Europa Środkowa)
R. helvetica
Częstość występowania
U ok. 2–4% osób powracających z podróży z gorączką, które wymagają hospitalizacji, można podejrzewać zakażenie Rickettsia.
W niektórych krajach w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat rozpoznano kilka przywleczonych przypadków m.in. klasycznego duru wysypkowego, gorączki plamistej Gór Skalistych i syberyjskiego duru kleszczowego3.
Rozkład geograficzny
Dur plamisty
Dur endemiczny (dur mysi) występuje na obszarach tropikalnych i subtropikalnych.
Klasyczny dur wysypkowy występuje w biedniejszych regionach na wyżynach Ameryki Południowej, Afryki, Azji i Ameryki Północnej.
Przypadki przywleczenia go do Europy są niezwykle rzadkie.
Dur plamisty
Dur wysypkowy Gór Skalistych występuje na półkuli zachodniej, głównie w południowo-wschodnich stanach USA (600–1200 przypadków rocznie w USA). Odnotowano również przypadki w Kanadzie, Meksyku, Panamie, Kostaryce, Kolumbii, Argentynie i Brazylii.
Dur guzkowy śródziemnomorski/śródziemnomorska gorączka plamista występuje w krajach śródziemnomorskich, Afryce, Indiach i południowo-zachodniej Azji.
Dur kleszczowy afrykański występuje w Afryce Subsaharyjskiej.
Dur kleszczowy syberyjski występuje na Syberii, w Mongolii, północnych Chinach i Australii.
Dur kleszczowy „Queensland” występuje w Australii.
Ospa riketsjowa występuje w Stanach Zjednoczonych, Rosji, Korei, Afryce i Japonii.
Japoński dur plamisty występuje w Japonii.
Przywleczenie duru plamistego na inne obszary Europy jest możliwe ze względu na zmiany klimatyczne lub, na przykład, za pośrednictwem psów, które są zabierane w podróże do obszarów endemicznych.
Dobry przegląd riketsjoz występujących w Europie i ich wektorów można znaleźć na stronie poświęconej riketsjozom European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC).
Etiologia i patogeneza
Riketsjoza to zakażenie małymi, obligatoryjnie wewnątrzkomórkowymi bakteriami zwanymi riketsjami.
Na całym świecie zidentyfikowano ponad 30 gatunków, w tym ok. 20 gatunków patogennych dla ludzi.
Wszystkie riketsjozy są zoonozami, przenoszonymi na ludzi z innych ssaków przez wszy, pchły lub kleszcze.
Przenoszenie
Dur plamisty
Patogeny są wchłaniane przez wszy zarażonych osób podczas ssania i wydalane z kałem.
Przedostają się do organizmu ludzkiego przez wcieranie, na przykład przez drapane drobnych uszkodzeń skóry.
Zakażenie jest również możliwe poprzez wdychanie skażonych odchodów wszy.
Choroba nie przenosi się z człowieka na człowieka.
Riketsjozy z grupy duru wysypkowego w Europie, Azji i Afryce
Głównym rezerwuarem są gryzonie i psy, a dla R. japonica również gady.
Przenoszenie następuje za pośrednictwem różnych gatunków kleszczy, które przekazują patogeny transowarialnie następnemu pokoleniu, a zatem są również rezerwuarem patogenów.
R. conorii (śródziemnomorski dur wysypkowy) jest przenoszony przez ukąszenie kleszcza Rhipicephalus sanguineus.
R. helvetica przez Ixodes ricinus
R. slovaca przez Dermacentor marginalis
R. africae przez Amblyomma hebraeum i A. variegatum
R. australis przez Ixodes holocyclus
R. sibirica przez Dermacentor i Haemaphysalis
R. japonica przez H. flava, H. longicornis, D. taiwanensis i I. ovatus
Riketsjozy z grupy duru wysypkowego w Ameryce
Głównym rezerwuarem są gryzonie, niedźwiedzie, rysie i psy.
Patogen jest przenoszony przez ukąszenia kleszczy z rodzaju Dermacentor.
Dur kleszczowy afrykański jest przenoszony przez kleszcze bydlęce i występuje u osób odwiedzających obszary wiejskie w Afryce Subsaharyjskiej.
Wielu pacjentów zakaża się podczas safari i chodzenia w wysokiej trawie.
Na szczególnie wysokie ryzyko są narażeni myśliwi.
Kleszcze z rodzaju Amblyomma są bardzo agresywne i mogą wkłuć się w skórę kilkakrotnie.
Dur guzkowy śródziemnomorski przenoszony jest przez kleszcze psie, występuje u osób podróżujących do regionów miejskich w krajach śródziemnomorskich, na Bliskim Wschodzie, w Indiach i niektórych częściach Afryki.
Większość pacjentów zakaża się poprzez bliski kontakt z zakażonymi psami (poprzez zabawę, głaskanie).
Dur endemiczny (dur mysi) jest przenoszony przez pchły szczurze i występuje w rzadkich przypadkach u podróżujących w regionie śródziemnomorskim.
Czynniki predysponujące
Ryzyko zakażenia istnieje w następujących sytuacjach:
aktywność w bliskim kontakcie z przyrodą (pracownicy leśni, personel wojskowy, obozowicze, myśliwi)
przebywanie w uboższych krajach
Patogeneza
U ludzi riketsje rozwijają się głównie w komórkach śródbłonka małych naczyń krwionośnych.
Prowadzi to do zapalenia naczyń, martwicy komórek, zakrzepicy w naczyniach, wysypki skórnej i dysfunkcji narządów.
Objawy występują w bardzo zróżnicowanym nasileniu.
Czynniki, od których zależy zjadliwość, nie są znane4.
ICD-10
A75 Dur wysypkowy
A77 Dur plamisty [riketsjoza przenoszona przez kleszcze]
A78 Gorączka Q
A79 Inne choroby wywołane przez Rickettsia
Diagnostyka
O ile nie wskazano inaczej, cała sekcja opiera się na następujących źródłach:
Riketsjoza przenoszona przez kleszcze i roztocze często powoduje powstawanie strupa (zmiana pokrytą czarną skorupą z przylegającym zaczerwienieniem w miejscu inokulacji).
W afrykańskim durze odkleszczowym często widocznych jest kilka strupów5.
U pacjentów z widocznym strupem oraz typowym wywiadem dotyczącym podróży i wywiadem lekarskim, rozpoznanie riketsjozy jest bardzo prawdopodobne.
Rozpoznanie potwierdza się za pomocą swoistych metod, takich jak PCR ze strupa lub krwi lub poprzez wykrycie przeciwciał riketsji w surowicy.
Diagnostyka różnicowa
U pacjentów, u których nie występuje strup, możliwe jest wiele rozpoznań w ramach diagnostyki różnicowej:
Dobry przegląd możliwych przyczyn gorączki nieznanego pochodzenia można znaleźć na stronie NIH.
Wywiad lekarski
Okres inkubacji wynosi 5–10 dni.
Dur wysypkowy (typhus exanthematicus) rozpoczyna się nagle silnym bólem głowy i kończyn, dreszczami i szybko rosnącą wysoką gorączką.
Gorączka może utrzymywać się przez 10–14 dni.
wyraźne złe samopoczucie i senność
Zwykle w 4.–6. dniu choroby pojawia się uogólniona osutka.
Rozprzestrzenia się szybko, nie obejmuje tylko twarzy oraz powierzchni dłoni i stóp.
Początkowo różowe, niezlewające się plamki, blednące pod naciskiem, później rozwija się ciemnoczerwona, zlewająca się osutka grudkowa, czasami z wybroczynami.
Typowe jest zajęcie OUN (senność, osłupienie, zapalenie mózgu).
Badanie przedmiotowe
Okres inkubacji wynosi 5–10 dni.
Ostre napady gorączki
Ból głowy
Bóle mięśni
Często uogólniona wysypka skórna
Wysypka ma postać pęcherzykową w afrykańskim durze odkleszczowym i plamistą lub plamisto-grudkową w innych riketsjozach.
Riketsjoza przenoszona przez kleszcze i roztocza często powoduje powstawanie strupa (zmiana pokryta czarną skorupą z przylegającym rumieniem w miejscu inokulacji).
W afrykańskim durze odkleszczowym często widocznych jest kilka strupów.
Dur guzkowy śródziemnomorski
uogólniona osutka plamisto-grudkowa (również na twarzy, dłoniach i stopach), strup, zapalenie węzłów chłonnych
Badanie uzupełniające
Diagnostyka mikrobiologiczna
Ricketsje można wykryć poprzez izolację patogenu, test serologiczny, PCR DNA i wykrywanie immunologiczne w próbce tkanki6.
Rozpoznanie można potwierdzić za pomocą swoistych metod, takich jak PCR ze strupów lub krwi.
Czułość PCR jest ograniczona i wynosi maksymalnie ok. 75%.
O ile to możliwe, do PCR wykorzystuje się tylko próbki pobrane na wczesnym etapie przebiegu choroby i przed rozpoczęciem antybiotykoterapii, ponieważ czułość znacznie zmniejsza się po rozpoczęciu leczenia i pod wpływem własnych przeciwciał pacjenta.
W przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu po zakończeniu leczenia antybiotykami należy przeprowadzić badanie kontrolne PCR płynu mózgowo-rdzeniowego.
Badania serologiczne
IgM, IgG metodą ELISA, IFT, CFT
Serokonwersja następuje najwcześniej po 10–14 dniach, a w przypadku afrykańskiego duru odkleszczowego często nawet później (po 3–4 tygodniach).
Należy korzystać z usług laboratoriów mających specjalistyczne doświadczenie.
Wskazania do skierowania do specjalisty
Skierowanie w przypadku podejrzenia choroby/chorób
Leczenie
O ile nie wskazano inaczej, cała sekcja opiera się na następujących źródłach:
Cel terapii
Wyleczenie zakażenia.
Ogólne informacje o leczeniu
Wszystkie gatunki Rickettsia są wrażliwe na tetracykliny i chloramfenikol. Terapią pierwszego rzutu jest doksycyklina.
Leczenie zwykle prowadzi do spadku temperatury w ciągu 48–72 godzin.
Leczenie jest zwykle zalecane jeszcze do 48–72 godzin po ustąpieniu objawów .
Aminoglikozydy, penicyliny i kotrimoksazol są nieskuteczne.
Leczenie farmakologiczne
Klasyczny schemat leczenia: 2 x dobę 100 mg doksycykliny doustnie
dzieci >8 lat: 2 mg/kg masy ciała
W przypadku afrykańskiego duru odkleszczowego zwykle wystarcza leczenie trwające od 3 do 5 dni.
Inne riketsjozy wymagają leczenia przez 7–14 dni.
W większości przypadków leczenie można prowadzić doustnie. Ciężko chorzy pacjenci powinni otrzymywać doksycyklinę dożylnie.
Nie przyjmować tabletek na pusty żołądek (podrażnienia błony śluzowej).
Należy zwrócić uwagę na fototoksyczność tetracyklin (odpowiednia ochrona przeciwsłoneczna).
Leczenie w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu wywołane przez riketsje leczy się doksycykliną (100–200 mg/dobę, początkowo dożylnie, po ustabilizowaniu doustnie) lub tetracykliną (20–30 mg/kg/dobę doustnie lub 10–20 mg/kg m.c./dobę dożylnie).
alternatywy: ryfampicyna, azytromycyna (w czasie ciąży) lub cyprofloksacyna
czas trwania terapii: 7–10 dni, co najmniej przez 1 dzień po ustąpieniu gorączki
Jeśli istnieją przeciwwskazania do stosowania doksycykliny, można podać cyprofloksacynę (2 x 500–750 mg) lub azytromycynę (1 g pierwszego dnia, a następnie 1 x 500 mg).
Europejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w stosowania fluorchinolonów: szczególna ostrożność u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek; nie łączyć z glukokortykosteroidami; niezalecane jako leczenie pierwszego rzutu w zakażeniach o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu.
W ciężkich przypadkach wskazany może być również prednizolon. Ważne jest, aby ustabilizować równowagę płynów i elektrolitów.
Profilaktyka
Unikać ukąszeń kleszczy w tropikalnej Afryce i roztoczy w Azji Południowo-Wschodniej, używając środków odstraszających owady i odpowiedniej odzieży.
Dokładne zbadanie powierzchni ciała pod kątem możliwego narażenia i usunięcie nosicieli
Szczepionka jest zasadniczo dostępna, ale powinna być zarezerwowana dla grup osób szczególnie zagrożonych (personel medyczny na obszarach endemicznych lub osoby zatrudnione w specjalnych laboratoriach).
Zakłada się, że 100 mg doksycykliny na dobę jako profilaktyka malarii zapewnia również pewną ochronę przed riketsjami.
Przebieg, powikłania i rokowanie
O ile nie wskazano inaczej, cała sekcja opiera się na następujących źródłach:
Większość pacjentów z afrykańskim durem odkleszczowym doświadcza łagodnego i samoistnie ustępującego przebiegu choroby.
Inne riketsjozy mogą jednak w pojedynczych przypadkach powodować zagrożenie życia z niewydolnością wielonarządową i możliwym zejściem śmiertelnym.
Klasyczny dur wysypkowy
Przy wczesnym leczeniu rokowanie w przypadku duru wysypkowego (Typhus exanthematicus) jest dobre. Rekonwalescencja jest często bardzo długa. Śmiertelność w przypadku nieleczonej choroby wynosi około 10–40%.
choroba Brilla i Zinssera: występujący po latach, niezwiązany z wszawicą, nawrót duru wysypkowego i chorób przewlekłych, zwykle o łagodniejszym przebiegu
Dur guzkowy śródziemnomorski
Bez swoistej terapii znaczna część pacjentów po kilku dniach przestaje gorączkować.
W rzadkich przypadkach może dojść do zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, a w wyniku układowego zapalenia naczyń mogą wystąpić martwice skóry oraz uszkodzenia przewodu pokarmowego i nerek.
Śmiertelność w przypadku nieleczonej choroby jest niska (poniżej 3%); szczególnie zagrożeni są alkoholicy i osoby z chorobami serca.
Riketsjozy w Ameryce
Śmiertelność bez leczenia wynosi 20–80%, a przy odpowiednio wczesnym zastosowaniu leczenia antybiotykami około 3–5%. Po przebyciu zakażenia istnieje silna odporność.
Robinson MT, Satjanadumrong J, Hughes T, Stenos J, Blacksell SD. Diagnosis of spotted fever group Rickettsia infections: the Asian perspective. Epidemiol Infect. 2019 Oct 7;147:e286. www.ncbi.nlm.nih.gov
Abdad MY, Abou Abdallah R, Fournier PE, Stenos J, Vasoo S. A Concise Review of the Epidemiology and Diagnostics of Rickettsioses: Rickettsia and Orientia spp. J Clin Microbiol. 2018 Jul 26;56(8):e01728-17. www.ncbi.nlm.nih.gov
Jensenius M, Davis X, von Sonnenburg F, et al. Multicenter GeoSentinel analysis of rickettsial diseases in international travelers, 1996–2008. Emerg Infect Dis. 2009 Nov;15:1791–8. www.ncbi.nlm.nih.gov
Sexton DJ. Other spotted fever group rickettsial infections. UpToDate, last updated Oct 2022. www.medilib.ir
Raoult D, Fournier PE, Fenollar F, Jensenius M, et al. Rickettsia africae, a tick-borne pathogen in travelers to sub-Saharan Africa. NEJM 2001; 344: 1504-10. New England Journal of Medicine
Johnston V, Stockley JM, Dockrell D, et al. Fever in returned travellers presenting in the United Kingdom: recommendations for investigation and initial management. J Infect Dis 2009; 59: 1-18. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Askling HH, Lesko B, Vene S, et al. Serologic analysis of returned travelers with fever, Sweden. Emerg Infect Dis 2009; 15: 1805-8. PubMed
Autor*innen
Moritz Paar, Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Münster
Birgit Wengenmayer, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Freiburg
Definicja: Grupa zoonoz wywoływanych przez riketsje. Przenoszenie przez ukąszenia wszy, pcheł, roztoczy lub kleszczy. Około Do tej pory znanych jest 20 gatunków patogennych dla człowieka.
Choroby zakaźne
Riketsjozy
/link/6d448312f2884d838d04fd41ae63ef3f.aspx
/link/6d448312f2884d838d04fd41ae63ef3f.aspx
riketsjozy
SiteDisease
Riketsjozy
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no