Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Gorączka denga jest chorobą wirusową wywoływaną przez wirusa dengi (DENV) i przenoszoną przez komara Aedes aegypti lub komara tygrysiego A. albopictus.^1-2
• Gatunki komarów, które przenoszą wirusa, preferują życie na terenach lub w pobliżu terenów gęsto zaludnionych i miast. W przeciwieństwie do gatunków komarów, które przenoszą malarię, zwykle kąsają w ciągu dnia.
• Zakażenie wirusem dengi może mieć różny przebieg, od bezobjawowego lub niecharakterystycznej choroby gorączkowej, poprzez klasyczną gorączkę denga i gorączkę krwotoczną denga, aż po zespół wstrząsu dengi.¹
• Wirus dengi należy do rodzaju flawiwirusów; jest spokrewniony z wirusem żółtej gorączki oraz wirusem japońskiego zapalenia mózgu.
  • Wirus występuje w 4 serotypach, od DENV-1 do DENV-4.
  • Serotypy są genetycznie różne i mają różne właściwości antygenowe.
  • Przechorowanie dengi uodparnia tylko na dany serotyp; teoretycznie możliwe jest więc czterokrotne zakażenie.
• Pierwsza infekcja zwykle ma niewiele powikłań (klasyczna gorączka denga), natomiast ponowne zakażenie może prowadzić do gorączki krwotocznej denga i zespołu wstrząsu.

Epidemiologia

• Rozprzestrzenienie geograficzne – zobacz mapa Centers for Disease Control and Prevention (Ośrodków Zwalczania i Prewencji Chorób).
• Występuje 390 mln (95% przedział ufności [CI]: 284–528) zakażeń DENV rocznie, z czego około 96 mln (95% Cl: 67–136) daje objawy kliniczne.³
• W Polsce zapadalność na gorączkę denga (postać klasyczna lub krwotoczna) w 2022 roku wyniosła 0,06/100 tys., z czego 74% pacjentów wymagało hospitalizacji.⁴
• Częstość występowania wśród podróżnych:
  • częstość występowania wzrasta na obszarach endemicznych
  • większość turystów z Europy Zachodniej ulega zakażeniu w Azji Południowo-Wschodniej, zwłaszcza w Tajlandii, Malezji, Indonezji i na Filipinach^5-6
  • choroba często występuje także w Ameryce Południowej i Środkowej; m.in. w latach 2007/2008 doszło do epidemii w Brazylii
  • w tym regionie większość przypadków występuje zwykle w porze deszczowej między styczniem a majem.
• Gorączka denga jest obecnie jedną z najczęściej diagnozowanych tropikalnych chorób wirusowych w Europie i Ameryce Północnej.⁷
• W izraelskim badaniu prospektywnym ryzyko wynosiło około 0,3% na tydzień pobytu na obszarach endemicznych.⁸

Gorączka krwotoczna denga

• Gorączka krwotoczna denga jest częstą przyczyną przyjęć do szpitala na obszarach endemicznych; jest częstą przyczyną zgonu wśród dzieci w Azji Południowo-Wschodniej.
• Gorączka krwotoczna denga występuje najczęściej u dzieci poniżej 1. roku życia lub u dzieci między 7. a 15. rokiem życia; rzadko u dorosłych.⁷

Etiologia i patogeneza

• Wirus dengi:
  • Wirus dengi należy do rodziny flawiwirusów i jest blisko spokrewniony z wirusem żółtej gorączki, wirusem japońskiego zapalenia mózgu i wirusem Zika
  • wyróżnia się 4 serotypy (od DENV-1 do DENV-4), które są blisko spokrewnione, ale mają różne właściwości antygenowe; zakażenie powoduje dożywotnią odporność jedynie na odpowiedni serotyp.¹
• Transmisja:
  • Wirus dengi przenoszony jest przez ukąszenia komarów z gatunku Aedes aegypti (komar egipski) i A. albopictus (komar tygrysi)
  • komary Aedes mogą wykorzystywać do składania jaj i rozwoju larw nie tylko naturalne zbiorniki wodne, ale także sztuczne, niewielkie zbiorniki wodne, które powstają np. w zużytych oponach, puszkach po konserwach, itp.
  • w przeciwieństwie do komara przenoszącego malarię, komar Aedes kąsa głównie w ciągu dnia; żyje przez większość czasu w pomieszczeniach zamkniętych na terenach miejskich
  • Ukąszenie komara Aedes jest niebolesne; jednak w przeciwieństwie do ukąszenia komara malarycznego zazwyczaj powoduje świąd
  • choroba występuje przez cały rok, ale najczęstsza jest w aktywnym okresie występowania komarów (gdy jest gorąco), w czasie pory deszczowej lub krótko po niej.
• Brak bezpośredniego przenoszenia z człowieka na człowieka.
  • Człowiek jest żywicielem ostatecznym wirusa; żywicielami mogą być również małpy.
  • Zakażenie nie jest przenoszone bezpośrednio z człowieka na człowieka, a jedynie za pośrednictwem zakażonych komarów.
• Gorączka krwotoczna denga i zespół wstrząsu dengi:
  • charakterystyczne dla tych postaci choroby są ostre i często wyraźne wybroczyny; objawy kliniczne: spadek ciśnienia tętniczego, obrzęki obwodowe, wodobrzusze i wysięk w jamie opłucnej, jednak nasilone krwawienia są rzadkie
  • gorączka krwotoczna denga i zespół wstrząsu dengi są częstymi przyczynami przyjęć do szpitala; wśród dzieci w Azji Południowo-Wschodniej postaci te są częstymi przyczynami zgonów
  • gorączka krwotoczna denga występuje najczęściej u dzieci poniżej 15. roku życia, rzadziej u dorosłych⁷
  • występuje głównie u osób zakażonych po raz drugi, po zakażeniu innym serotypem lub po przeniesieniu przeciwciał w łonie matki
  • przyjmuje się, że tendencja do krwawienia wynika z faktu, że 4 serotypy częściowo reagują ze sobą krzyżowo, bez wytwarzania przeciwciał neutralizujących krzyżowo; skutkuje to nadmierną aktywacją cytokin.
• Ponowne zakażenie⁹:
  • badania epidemiologiczne wykazały, że największym ryzykiem wystąpienia gorączki krwotocznej denga lub zespołu wstrząsu dengi obarczone jest wtórne zakażenie innym serotypem dengi niż zakażenie pierwotne
  • dlatego ciężkie zachorowania występują przede wszystkim u pacjentów na obszarach hiperendemicznych, gdzie jednocześnie występuje kilka serotypów DENV.

Czynniki predysponujące

• Pobyt na obszarach endemicznych.
• Następujące czynniki mają istotne znaczenie dla globalnego wzrostu zachorowalności⁷:
  • zwiększona gęstość zaludnienia i geograficzne rozprzestrzenianie się komara
  • zawodne systemy nawadniania
  • narastający problem utylizacji odpadów
  • zwiększony zasięg wirusów w związku z rozwojem ruchu lotniczego
  • rosnąca gęstość zaludnienia na obszarach miejskich.
• WHO szacuje, że wzrost temperatury na świecie o 1,0–3,5°C może zwiększyć tempo przenoszenia wirusa poprzez skrócenie cyklu rozwojowego komarów; może się to przyczyniać do dodatkowych 20 000–30 000 zgonów rocznie.¹⁰
  • Zaobserwowano zwiększone lokalne występowanie komarów tygrysich również w Europie Środkowej.
• Choroby współistniejące, takie jak choroba sercowo-naczyniowa, cukrzyca lub alergie mogą zwiększać ryzyko rozwoju gorączki krwotocznej denga.

ICD-10

• A90 Gorączka denga [denga klasyczna].
  • A91 Gorączka krwotoczna denga.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Na obszarach endemicznych głównie w oparciu o rozpoznanie kliniczne.
  • Może obejmować objawy grypopodobne o różnym nasileniu. Przy nawracającym zakażeniu, na ogół objawy kliniczne są cięższe, często z typową wysypką skórną.
  • Gorączkę denga należy szczególnie podejrzewać u osób powracających z podróży do krajów tropikalnych, zwłaszcza w przypadku gorączki z osutką, wzrostem transaminaz i/lub splenomegalią.
• NS1 (białko niestrukturalne 1):
  • wykrywane między 1. a 9./10. dniem¹¹
  • ekspresja w przypadku wszystkich 4 serotypów.
• Wzrost stężenia przeciwciał – podwyższone miano dopiero po około 5 dniach choroby (IgM) i po 10–14 dni choroby (IgG).
• Cztery główne objawy gorączki krwotocznej denga:
  • Zwiększona przepuszczalność naczyń krwionośnych (wybroczyny).
  • Gorączka.
  • Krwawienia.
  • Znaczna małopłytkowość (100 000 komórek/mm³ lub mniej).

Diagnostyka różnicowa

• Grypa.
• Zakażenie wirusem Zika.
  
  • Występuje na obszarach tropikalnych i zbliżonych do tropikalnych, subtropikalnych. Duże ogniska choroby wystąpiły w Ameryce Południowej i Środkowej, Mikronezji i innych krajach wyspiarskich Pacyfiku.
  • Przeniesienie następuje poprzez ukąszenia komarów. Głównym wektorem jest przenoszący żółtą gorączkę komar tygrysi (Aedes aegypti).
  • Objawy: gorączka, przemijające bóle stawów i mięśni oraz osutka plamisto-grudkowa.
  • Zwykle łagodny przebieg choroby; czas trwania 2–7 dni, samoistne wyzdrowienie.
  • W czasie ciąży wirus Zika może prowadzić do wad rozwojowych u płodu.
• Riketsjowe gorączki guzkowe.
• Inne choroby tropikalne:
  • malaria
  • choroba wywołana wirusem Chikungunya
  • bruceloza
  • dur powrotny
  • rzadko:
    • żółta gorączka
    • japońskie zapalenie mózgu
  • więcej w artykule Gorączka u osób powracających z krajów tropikalnych.

Wywiad 

• Objawy kliniczne wahają się od samoistnie ustępującej gorączki denga do krwotocznej gorączki denga z zespołem wstrząsu, w którym śmiertelność jest wysoka.
• Ryzyko ciężkiej choroby jest znacznie większe przy ponownym zakażeniu niż przy pierwszym zakażeniu DENV.

Klasyczna gorączka denga

• Okres wylęgania: 2–14 dni, zwykle 4–7 dni.
• Zakażenie może być bezobjawowe lub z towarzyszącymi niecharakterystycznymi objawami.
• Niemowlęta i dzieci poniżej 15. roku życia:
  • mogą mieć niepowikłaną chorobę gorączkową z plamisto-grudkową osutką.
• Dzieci powyżej 15. roku życia oraz dorośli:
  • klasyczna gorączka denga przebiega jako choroba grypopodobna z wysoką gorączką, dreszczami, bólem głowy, wrażliwością na światło, wysypką skórną, bólem mięśni i stawów
  • brak bólu gardła i kaszlu pomaga odróżnić ją od zakażenia grypowego¹²
  • początek choroby jest często gwałtowny; ze względu na silne bóle za oczami, bóle pleców i kończyn, choroba ta nazywana jest również „gorączką łamania kości” (breakbone fever)^1,7
  • początkowa faza gorączkowa trwa zwykle 5–7 dni; po niej często następuje faza remisji trwająca od kilku godzin do 2 dni
  • osutka występuje u około połowy pacjentów (patrz sekcja badanie fizykalne); pojawia się po kilku dniach, trwa zwykle 2–4 dni i może jej towarzyszyć świąd i łuszczenie się skóry¹³
  • u niektórych pacjentów występują łagodne dolegliwości ze strony dróg oddechowych i przewodu pokarmowego.
• Przebieg choroby po ponownym zakażeniu:
  • ostra choroba rzadko trwa dłużej niż 1 tydzień, ale faza rekonwalescencji może być długa; często towarzyszy jej depresja oraz utrata włosów
  • według badania norweskiego, częste są powikłania poinfekcyjne: cztery tygodnie po ostrym przebiegu choroby obserwowano między innymi utratę włosów, depresję i zmęczenie odpowiednio w 45%, 50% i 100% przypadków
  • z reguły utrata włosów jest ostatnim objawem; zwykle pojawia się około 2 miesiące po powrocie do zdrowia i trwa około 1 miesiąc.

Gorączka krwotoczna denga

• W rzadkich przypadkach gorączka denga może rozwinąć się w gorączkę krwotoczną denga, w której dominują krwawienia w obrębie skóry i błon śluzowych.
• Występuje zwykle u dzieci poniżej 15. roku życia i przeważnie u rdzennych mieszkańców Ameryki Południowej i Azji Południowo-Wschodniej.
• Zaczyna się od wysokiej gorączki i objawów ogólnych, analogicznie do niepowikłanej gorączki denga.
• Faza krytyczna występuje po 3–4 dniach, równocześnie ze spadkiem temperatury.
  • Wysypka wybroczynowa i krwotoki z przewodu pokarmowego.
  • Jednoczesna hepatomegalia, często także niewydolność krążenia.
  • Wodobrzusze i wysięk opłucnowy.
• Ponowne zakażenie innym serotypem wirusa dengi może predysponować do rozwoju gorączki krwotocznej lub zespołu wstrząsu dengi.^7,14
  • W przypadku pierwszych zachorowań, ciężki przebieg choroby jest rzadki.

Badanie fizykalne

• Zaczerwienienie twarzy:
  • często w ciągu pierwszych 24–48 godzin
• Zmiany skórne:
  • połowa pacjentów rozwija typowe zmiany skórne, które odróżniają dengę od malarii, żółtej gorączki oraz grypy
  • istnieją 2 różne rodzaje zmian skórnych: początkowo występuje rumień rozproszony, następnie w 3. lub 4. dniu choroby pojawia się plamisto-grudkowa lub szkarlatynowa osutka
  • wysypka trwa od 2 godzin do kilku dni, niekiedy później następuje łuszczenie skóry
  • osutka wskazuje na fazę rekonwalescencji i nie postępuje do powikłań krwotocznych.
• Wybroczyny:
  • sporadycznie bezpośrednio przed krytycznym spadkiem temperatury pojawiają się wybroczyny, które mogą być uogólnione
    
    • w tym samym czasie występuje również małopłytkowość
  • wybroczyny pojawiają się najpierw na powierzchniach grzbietowych dłoni i stóp, a następnie rozprzestrzeniają się na ramiona, nogi, tułów i szyję, ale rzadko na twarz
  • skłonność do krwawień, wybroczyny, krwawe wymioty lub krew w stolcu wskazują na rozwój gorączki krwotocznej denga.
• Rozwój wstrząsu:
  • krwawienia, obrzęki, spadek ciśnienia tętniczego oraz zaburzenia świadomości wskazują na rozwój zespołu wstrząsu dengi.
• Dalsze wyniki badań:
  • inne odchylenia w wynikach badań mogą obejmować limfadenopatię, hepatomegalię, nastrzyknięte spojówki i stan zapalny gardła.

Badania uzupełniające

• Badania krwi:
  • typowe są leukopenia i małopłytkowość
  • poza tym można stwierdzić nieznacznie podwyższoną aktywność transaminaz (GOT, GPT)
• Próba Rumpla-Leedego (próba opaskowa)⁷:
  • jest dodatnia u 50–80% pacjentów z gorączką denga, ale tylko u mniej niż 5% pacjentów z malarią 
  • małożyć mankiet do pomiaru ciśnienia tętniczego na ramię; utrzymywać ciśnienie w połowie między ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym przez 5 minut (jest to bolesne dla pacjenta); następnie należy policzyć liczbę wybroczyn widocznych na powierzchni 2,5 cm x 2,5 cm w zgięciu łokciowym; dodatnia próba wykaże powyżej 20 wybroczyn.

Diagnostyka specjalistyczna

• Wykrywanie patogenów i serologia:
  • wykrycie patogenu we krwi metodą PCR jest możliwe tylko w ciągu pierwszych 4–5 dni od wystąpienia objawów
  • białko NS1 dengi jest wykrywalne przez około 9–10 dni od początku gorączki
  • immunoglobuliny (również jako szybki test):
    • IgM od około 5. dnia choroby
    • IgG od 10. do 14. dnia choroby.

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• W większości przypadków zalecana jest konsultacja ze specjalistami w dziedzinie chorób zakaźnych lub medycyny tropikalnej w trybie pilnym. Diagnostyka różnicowa innych chorób tropikalnych (takich jak malaria, dur plamisty) jest trudna.
• W przypadku podejrzenia gorączki krwotocznej denga lub zespołu wstrząsu dengi pacjenta należy niezwłocznie hospitalizować.

Obowiązek zgłaszania

• Podejrzenie lub rozpoznanie wirusowej gorączki krwotocznej podlega zgłoszeniu na druku ZLK-1 (w formie elektronicznej lub papierowej).

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie objawów i zapewnienie leczenia wspomagającego.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie objawowe; brak specyficznego leczenia.
• W przypadku niepowikłanej gorączki denga:
  • wyłącznie leczenie objawowe; brak swoistego leczenia przeciwwirusowego
  • podawanie płynów, w razie potrzeby dożylnie
  • w razie potrzeby paracetamol jako środek przeciwbólowy (ASA jest przeciwwskazany)
  • stopniowe zwiększanie poziomu aktywności w fazie rekonwalescencji.
• W przypadku gorączki krwotocznej denga:
  • konieczna jest hospitalizacja i leczenie płynami dożylnymi, ewentualnie także preparatami krwiopochodnymi oraz ewentualnie dalsze działania w ramach intensywnej terapii.
• W przypadku podróży⁹:
  • większość turystów z krajów nieendemicznych jest w grupie bardzo niskiego ryzyka zachorowania na gorączkę krwotoczną denga, ponieważ nie byli wcześniej narażeni na zakażenie wirusem dengi
  • wyjątkiem mogą być imigranci z obszarów endemicznych, którzy później wracają do kraju pochodzenia oraz osoby, które często podróżują do takich krajów.

Farmakoterapia

• Leczenie środkami przeciwbólowymi i w razie potrzeby przeciwgorączkowymi:
  • dorośli: paracetamol 1g 3–4 x na dobę
  • dzieci: paracetamol (w zawiesinie 24 mg/ml) 15 mg/kg m.c. 3 x na dobę.
• W przypadku płynoterapii:
  • ścisłe monitorowanie bilansu płynów poprzez wielokrotne badania hematokrytu, ciśnienia tętniczego, tętna i objętości moczu.

Zapobieganie

Profilaktyka ukąszeń komarów

• Dla podróżujących do obszarów endemicznych ważne jest, aby unikać ukąszeń komarów.
• W przeciwieństwie do komara przenoszącego malarię, który jest aktywny wieczorem i w nocy, Aedes aegypti może ukąsić o każdej porze, zwłaszcza w pomieszczeniach i w zacienionych miejscach.
• Komar rozwija się szczególnie w rejonach miejskich, dlatego ryzyko zakażenia istnieje również w dużych miastach.
• Należy nosić odzież ochronną.
  • Ciemne ubranie wierzchnie z długimi rękawami, długie spodnie i skarpety.
• Należy używać środków owadobójczych/środków odstraszających owady, które zawierają dietylotoluamid (DEET).
  • Należy je stosować również w ciągu dnia; w razie pocenia nacierać kilka razy na dobę, zgodnie z zaleceniami producenta.
  • Należy zachować szczególną ostrożność zarówno poza miastami, jak i w mieście, zwłaszcza wczesnym rankiem i o zmierzchu.
• Moskitiery:
  • należy spać pod moskitierami nasączonymi permetryną, a także spryskiwać nią ubrania.
• Ewentualnie rozpylić w miejscu zamieszkania środek odstraszający owady.
• Lokalne środki to między innymi osuszanie zbiorników wodnych i opryskiwanie miejsc lęgowych komarów środkami owadobójczymi.
• Podczas podróży należy stosować się do zaleceń lokalnych władz sanitarnych.

Osoby, które już wcześniej chorowały na gorączkę denga

• Występuje u nich zwiększone ryzyko zachorowania na postać krwotoczną w przypadku ponownego zakażenia i dlatego powinny zachować szczególną ostrożność i zapobiegać ukąszeniom komarów.
  • Krwotoczny przebieg choroby jest jednak bardzo rzadko opisywany wśród turystów.

Szczepienie

• Od października 2018 roku zatwierdzona jest szczepionka czterowalentna skierowana przeciwko wszystkim 4 serotypom wirusa dengi.
  
  • Rejestracja obejmuje osoby w wieku 9–45 lat, które mieszkają na obszarze endemicznym i miały wcześniej potwierdzone laboratoryjnie zakażenie DENV.
  • Wobec osób, które żyją w obszarze endemicznym poza Unią Europejską, obowiązują przepisy certyfikacji danego kraju.
  • Zastosowanie u podróżnych stanowi zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi (off label).
• Schemat szczepienia obejmuje 3 dawki szczepionki (0–6–12 miesięcy).
• Skuteczność:
  • badania kliniczne przeprowadzone w 5 krajach azjatyckich dotyczące szczepionki czterowalentnej, wykazało 56% redukcję zachorowań w wyniku szczepienia (Ib)¹⁵
    
    • osoby zaszczepione należały do grupy wiekowej od 2 do 14 lat; otrzymały łącznie 3 dawki: po 0, 6 i 12 miesiącach.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Klasyczna gorączka denga jest ustępującą samoistnie chorobą gorączkową.
• Gorączka krwotoczna denga
  • Również w tej postaci rokowanie jest na ogół dobre, ale faza rekonwalescencji może być długa.
  • W rzadkich przypadkach może być śmiertelna.

Powikłania

• W fazie ostrej, w rzadkich przypadkach może dojść do aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, upośledzenia widzenia, zapalenia mięśnia sercowego i innych ciężkich powikłań. Ciężkie krwotoki występują również przy pierwszych zakażeniach.
• Aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wymaga specjalistycznego leczenia we współpracy z neurologami.¹⁶
• Problemy poinfekcyjne:
  • długotrwałe dolegliwości poinfekcyjne mogą obejmować zmęczenie, zaburzenia koncentracji oraz depresję, utrzymujące się przez wiele miesięcy po zakażeniu, szczególnie u osób dorosłych.

Rokowanie

• U osób wcześniej zdrowych rokowanie jest dobre.
• Gorączka denga zwykle ustępuje samoistnie; śmiertelność wynosi poniżej 1%.
• Odporność:
  • choroba prowadzi do powstania trwałej odporności przeciwko danemu serotypowi (typ 1–4), ale nie do odporności krzyżowej.
• Gorączka krwotoczna denga i zespół wstrząsu dengi:
  • rokowanie jest zależne od profilaktyki lub wczesnego wykrywania i leczenia wstrząsu¹¹
  • śmiertelność waha się między 2,5% a 5%, ale przy optymalnym intensywnym leczeniu można ją zmniejszyć do około 1%.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Ważne jest zapobieganie ukąszeniom komarów.
• Komar Aedes aegypti jest aktywny również w ciągu dnia, szczególnie rano i pod wieczór.
• Komary rozprzestrzeniają się także na terenach miejskich, zwłaszcza w pobliżu otwartych zbiorników wodnych, również np. w beczkach na deszczówkę, stawach lub kałużach.
• W przypadku niejasnej gorączki na obszarach tropikalnych, zawsze należy zasięgnąć porady lekarza. Kwas acetylosalicylowy jest przeciwwskazany.
• Z reguły łagodna choroba; możliwy długi okres rekonwalescencji.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Gorączka denga