Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Obecność gorączki u osoby, która przebywała w regionach tropikalnych lub subtropikalnych.
• Możliwe przyczyny to: gruźlica, toksoplazmoza, cytomegalia, HIV oraz wiele innych chorób zakaźnych, w tym choroby tropikalne.
• Szczególne znaczenie ma 5 chorób zakaźnych, które zalicza się do chorób tropikalnych:
  • malaria tropikalna (wywołana przez Plasmodium falciparum)
  • malaria trzeciaczka (wywołana przez Plasmodium vivax lub Plasmodium ovale)
  • dur brzuszny
  • dur rzekomy
  • gorączka denga.

Epidemiologia

• Zachorowalność na niektóre choroby, takie jak gorączka denga, afrykańska gorączka kleszczowa oraz malaria, wzrasta, prawdopodobnie z powodu zwiększonej liczby osób podróżujących na duże odległości. Inne choroby stały się rzadsze, np. szigeloza.
• W latach 2020–2021 w wyniku ograniczeń w podróżowaniu związanych z COVID–19, odnotowano znaczny spadek zachorowań na choroby podróżnych.

Kryteria diagnostyczne

• W przypadku osób powracających z podróży zagranicznej należy również uwzględnić patogeny, które nie występują endemicznie wyłącznie w regionach tropikalnych lub subtropikalnych.
• Większość chorób, w tym wywołana przez Plasmodium vivax malaria, gorączka nawrotowa i riketsjozy, mają zwykle dobre rokowania, nawet jeśli nie są leczone.
• Kilka chorób, takich jak malaria tropikalna, pozajelitowa pełzakowica (ameboza) oraz dur brzuszny, może przybrać ostry, ciężki przebieg i może zagrażać życiu. Z tego powodu diagnostyka pierwotna powinna być ukierunkowana na te choroby.
  • Zakażenie pierwotniakiem wywołującym malarię jest możliwe pomimo przeprowadzonej profilaktyki. Obraz kliniczny, oprócz epizodów gorączkowych, może być nietypowy, np. z biegunką i objawami mózgowymi.
• Jakie szczepienia chorzy przyjęli przed wyjazdem? Czy stosowali odpowiednią profilaktykę przeciwmalaryczną?

Powody wizyty u lekarza

• W łagodniejszych przypadkach osoby dotknięte chorobą często nie uważają wizyty u lekarza za konieczną. Z tego powodu wiele przypadków chorób podróżnych prawdopodobnie nie jest zgłaszanych.
• Częstym powodem wizyty u lekarza jest uporczywa biegunka lub inne objawy ze strony przewodu pokarmowego, gorączka oraz zmiany skórne.

Niebezpieczne choroby wymagające leczenia

• Malaria tropikalna, dur brzuszny i pozajelitowa pełzakowica (ameboza).
• Malaria tropikalna musi być wykluczona u wszystkich gorączkujących pacjentów, którzy w ciągu ostatnich 4 miesięcy przebywali na obszarach endemicznych.
• Przy zakażeniu P. vivax lub P. ovale nawroty malarii mogą pojawiać się jeszcze przez kilka lat (do 2 lat w przypadku P. vivax oraz do 5 lat w przypadku P. ovale) od pierwotnego zakażenia.

ICD–10

• R50 Gorączka o innej lub nieznanej przyczynie.
  • R50.9 Gorączka, nieokreślona.

Diagnostyka różnicowa

Dur brzuszny i dur rzekomy

• Zobacz artykuł dur brzuszny i dur rzekomy.
• Choroby bakteryjne wywołane przez Salmonella typhi lub Salmonella paratyphi.
• Choroby te są rozpowszechnione na całym świecie, ale najczęściej występują na subkontynencie indyjskim, w Azji Południowo–Wschodniej i w tropikalnych regionach Afryki.
• Okres wylęgania duru brzusznego wynosi zwykle 8–14 dni, ale może też wynosić do 3 miesięcy, a duru rzekomego 1–10 dni.
• Obraz kliniczny
  • Wzdęcia, zaparcia, biegunka (rzadko), przedłużająca się gorączka, suchy kaszel, względna bradykardia, zaburzenia świadomości (splątanie, senność) i często wyraźnie pogorszenie stanu ogólnego. 
  • Powiększenie wątroby i śledziony, powiększenie szyjnych węzłów chłonnych.
  • Różowa plamisto–grudkowa wysypka na skórze klatki piersiowej lub nadbrzusza jest rzadkim, ale typowym objawem klinicznym.
  • W przypadku braku leczenia, możliwe są powikłania w postaci senności i krwawień jelitowych.
• Rozpoznanie
  • Posiewy krwi, moczu i kału.
  • Jeśli posiew daje wynik ujemny, przydatne może być badanie serologiczne.
• Leczenie
  • Leczenie należy rozpocząć jak najszybciej.
  • W leczeniu stosuje się fluorochinolony (np. ciprofloksacynę). Alternatywnie można zastosować ampicylinę/ amoksycylinę/ cholramfenikol. Fluorochinolonów nie należy stosować u dzieci, które leczy się cefalosporynami.

Riketsjozy

• Zobacz artykuł riketsjozy.
• Choroby bakteryjne wywołane przez namnażające się wewnątrzkomórkowo, gram–ujemne ziarniaki.
• Poza epidemicznym durem brzusznym, wszystkie riketsjozy to zoonozy przenoszone na inne ssaki za pośrednictwem wszy, pcheł i kleszczy.
• Większość przypadków riketsjozy u podróżnych stanowi afrykańska gorączka kleszczowa wywodząca się z południowej części Afryki.
• Bakterie te wywołują zapalenie naczyń krwionośnych.
• Obraz kliniczny
  • gorączka, bóle mięśni i wysypka skórna.
• Rozpoznanie
  • retrospektywnie na podstawie badania serologicznego.
• Leczenie
  • w przypadku podejrzenia riketsjozy rozpoczyna się leczenie doksycycliną.
• Afrykańska gorączka kleszczowa ma bardzo dobre rokowanie, ale inne zakażenia riketsjami mogą mieć ciężki przebieg.

Gorączka Q

• Zobacz artykuł gorączka Q.
• Choroba bakteryjna wywoływana przez Coxiella burnetii, które namnażają się wewnątrzkomórkowo, taksonomicznie zaliczają się je riketsji, a według najnowszych badań biologii molekularnej wykazują bliskie pokrewieństwo z legionellami.
• Zoonoza występująca na całym świecie, powszechna między innymi w południowej Europie.
• Ludzie ulegają zakażeniu głównie poprzez wdychanie aerozoli wydzielanych przez zwierzęta domowe lub gospodarskie zwierzęta hodowlane – często owce lub kozy.
  • Wysoce zakaźna jest szczególnie tkanka łożyskowa. Wiele przypadków choroby można przypisać kontaktowi z nowo narodzonymi zwierzętami, takimi jak jagnięta.
• Okres inkubacji wynosi około 3 tygodnie.
• Obraz kliniczny
  • Zróżnicowane objawy; na pierwszy plan wysuwają się izolowane epizody gorączki, atypowe zapalenie płuc i ziarniniakowe zapalenie wątroby.
  • U około 20% osób dotkniętych chorobą rozwija się osutka plamisto–grudkowa na tułowiu.
• Badanie histologiczne wątroby i szpiku kostnego ujawnia niewielkie ziarniniaki.
• Leczenie
  • Leczenie tetracyklinami, ryfampicyną lub fluorochinolonami
    • Ograniczenia w stosowaniu fluorochinolonów według wytycznych Europejskiej Agencji Leków: należy zachować szczególną ostrożność u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Nie łączyć z glikokortykosteroidami. Niezalecane jako leczenie pierwszego rzutu w zakażeniach o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu.
  • W przypadku rozpoznania zapalenia płuc w zakażeniach Coxiella burnetii jako lek pierwszego wyboru zalecana jest doksycyklina. Alternatywą są moksifloksacyna lub lewofloksacyna.
• Rokowanie jest na ogół dobre. Jednak u pacjentów z obniżoną obroną immunologiczną oraz u osób ze współwystępującymi chorobami serca może rozwinąć się przewlekła postać choroby z m.in. ciężkim zapaleniem wsierdzia.

Leptospiroza

• Zobacz artykuł leptospiroza.
• Choroba bakteryjna wywoływana przez krętki (bakterie o spiralnym kształcie) Leptospira interrogans.
• Choroba ta jest prawdopodobnie najbardziej rozpowszechnioną zoonozą na świecie i występuje endemicznie w dużej części Europy.
• Do zakażenia dochodzi najczęściej poprzez wodę skażoną przez krętki Leptospira, które najczęściej dostają się do organizmu przez niewielkie zmiany skórne.
• W Europie problem dotyczy niektórych grup zawodowych, np. w rolnictwie, rybołówstwie i gospodarce odpadami. U osób podróżujących do zakażenia dochodzi czasem poprzez nietypowe aktywności, takie jak speleologia, rafting lub podczas wędrówek. Na terenach endemicznych epidemie występują niekiedy po powodziach.
• Okres inkubacji wynosi około 10 dni (1–3 tygodnie).
• Obraz kliniczny
  • wysoka gorączka, bóle mięśni, zapalenie spojówek, bóle brzucha i pogorszenie stanu ogólnego 
  • sporadycznie obserwuje się przebieg dwufazowy z przejściowym spadkiem temperatury po 4–7 dniach
  • w ciężkich przypadkach rozwija się niewydolność wątroby, niewydolność nerek i sporadycznie samoistne krwawienia.
• Rozpoznanie
  • 1. tydzień: posiew moczu, krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego na specjalnych podłożach.
  • Następnie przeprowadza się badanie serologiczne.
• Leczenie
  • W przypadku łagodnego przebiegu choroby
    • doksycyklina doustnie 100 mg 2 x na dobę przez 7 dni, ewentualnie ampicylina 500 mg 4 x na dobę lub amoksycylina 500 mg 4 x na dobę
    • ewentualnie azytromycyna 1 g pierwszego dnia, następnie 500 mg co 24 godziny przez 2 dni.
  • W przypadku ciężkiego przebiegu choroby
    • penicylina dożylnie 1,5 miliona j.m. 4 x na dobę lub ceftriakson dożylnie 1 g 1 x na dobę przez 7 dni
    • podczas antybiotykoterapii można spodziewać się reakcji Jarischa–Herxheimera, dlatego należy uważnie monitorować tętno i ciśnienie tętnicze u pacjentów otrzymujących leczenie dożylne.

Gorączka nawrotowa (dur powrotny) przenoszony przez wszy

• Zobacz artykuł gorączka nawrotowa.
• Choroby bakteryjne wywoływane przez różne gatunki Borrelia.
• Do transmisji dochodzi poprzez wszy (epidemiczna gorączka nawrotowa) lub kleszcze (endemiczna gorączka nawrotowa).
  • Gorączka nawrotowa przenoszona przez wszy występuje głównie na wysoko położonych obszarach Etiopii, Rwandy i Burundi, przy czym najbardziej narażone są populacje najbiedniejsze.
  • Endemiczna gorączka nawrotowa występuje powszechnie w krajach tropikalnych i subtropikalnych, w tym w całej Afryce Północnej oraz w części Hiszpanii. Odnotowano sporadyczne przypadki zarażeń wśród turystów.
• Okres wylęgania wynosi 5–15 dni.
• Obraz kliniczny
  • ostry początek z wysoką gorączką, bólem głowy i bólem mięśniowym
  • po kilku dniach temperatura ciała normalizuje się samoistnie, ale po 2–7 dniach następuje nawrót z ponownym wzrostem temperatury.
• Rozpoznanie
  • badanie mikroskopowe rozmazu krwi.
• Leczenie
  • pojedyncza dawka tetracykliny, doksycykliny lub erytromycyny 
    • tetracyklina w tabletkach 500 mg, doksycyklina 200 mg lub erytromycyna w kapsułkach 500 mg
  • pojedyncza dawka benzylopenicyliny.
• Gorączka nawrotowa przenoszona przez kleszcze
  • tetracyklina, doksycyklina lub erytromycyna, ewentualnie chloramfenikol
    • tetracyklina w tabletkach 250 mg: 4 x na dobę 2 tabletki (0,5 g) przez 7 dni lub
    • doksycyklina 100 mg: 2 x na dobę 1 tabletka przez 7 dni lub
    • erytromycyna w kapsułkach 250mg: 4 x na dobę 2 kapsułki (0,5 g) przez 7 dni.
• Rokowanie jest ogólnie dobre.

Bruceloza

• Zobacz artykuł bruceloza.
• Chorobę bakteryjną mogą wywołać 4 różne gatunki Brucella.
• Rezerwuarem tej zoonozy jest bydło, owce, świnie i kozy.
• Okres wylęgania jest długi i trwa co najmniej kilka tygodni, często nawet 3–6 miesięcy.
• Obraz kliniczny
  • Występuje długotrwały, zwykle nieznaczny wzrost temperatury, utrzymujący się przez kilka tygodni. Gorączka może przejściowo ustąpić i pojawić się ponownie (febris undulans); ponadto objawy uogólnione w postaci bólu kończyn i mięśni, utraty apetytu, bólu głowy i utraty masy ciała.
• Rozpoznanie
  • Posiewy krwi i szpiku kostnego. Próbki muszą być oznaczone jako „Podejrzenie brucelozy”, ponieważ istnieje ryzyko zakażenia w laboratorium!
  • Alternatywnie można przeprowadzić badanie serologiczne.
• Leczenie powinni prowadzić lekarze specjaliści.

Gorączka denga

• Zobacz artykuł gorączka denga.
• Chorobę wirusową wywołuje wirus dengi, który jest przenoszony przez komary egipskie Aedes aegypti lub komary tygrysie Aedes albopictus.
• Gorączka denga jest najczęstszą na świecie chorobą wirusową przenoszoną przez owady. Rocznie odnotowuje się około 100 milionów przypadków stwierdzonych w tropikach i subtropikach.
• W Europie Zachodniej i USA jest to najczęściej diagnozowana choroba wirusowa zawleczona z krajów tropikalnych. Szczególnie często występuje po podróży do Azji Południowo–Wschodniej, Ameryki Środkowej i na wyspy Pacyfiku.
• Okres wylęgania wynosi 2–7 dni.
• Obraz kliniczny
  • Klasyczna gorączka denga jest łagodną, grypopodobną chorobą, której towarzyszy nasilony ból mięśni i często swędząca, odropodobna wysypka.
  • Gorączka krwotoczna denga jest poważną, zagrażającą życiu chorobą charakteryzującą się wstrząsem hipowolemicznym, samoistnym krwawieniem i wybroczynami.
  • Możliwe długotrwałe, poinfekcyjne dolegliwości, takie jak depresja, trudności z koncentracją i zmęczenie.
• Rozpoznanie stawia się retrospektywnie na podstawie badania serologicznego (przeciwciała IgM dodatnie od 4. dnia) lub PCR.
• Leczenie ma charakter wyłącznie objawowy.

Gorączka muchy piaskowej

• Choroba wirusowa wywoływana przez różne gatunki buniawirusów i przenoszona przez muchy piaskowe z rodzaju Phlebotomus.
• Muchy piaskowe występują endemicznie w półroczu letnim w pasie od Hiszpanii do Indii.
• Europejscy pacjenci często ulegają zakażeniu w krajach śródziemnomorskich, takich jak Cypr czy Włochy.
• Okres wylęgania jest krótki i trwa 3–6 dni.
• Obraz kliniczny
  • Ostry przebieg choroby z wysoką gorączką, zapaleniem spojówek, bólami mięśni, bólami głowy i sporadycznie surowiczym zapaleniem opon mózgowo–rdzeniowych.
• Rozpoznanie stawia się retrospektywnie na podstawie badania serologicznego.
• Swoiste leczenie przeciwwirusowe nie jest dostępne.

Malaria

Malaria tropikalna

• Choroba pierwotniakowa wywołana przez Plasmodium falciparum.
• Malaria tropikalna jest najpowszechniejszą chorobą pasożytniczą na świecie.
• Występuje głównie w tropikalnych krajach Afryki, ale także w części Ameryki Łacińskiej i Azji Południowo–Wschodniej.
• Występowanie na całym świecie: około 230 milionów przypadków rocznie, z czego około 0,4 miliona zakończonych zgonem.
• Okres wylęgania wynosi zwykle 2–4 tygodnie, w bardzo rzadkich przypadkach ponad 3 miesiące.
• Obraz kliniczny
  • nieperiodyczne epizody gorączki o nieregularnym przebiegu
  • w późnych stadiach ciężkiej choroby malarycznej w obrazie klinicznym dominują niewydolność wielonarządowa, napady padaczkowe, śpiączka oraz obrzęk płuc.
• Rozpoznanie stawia się za pomocą szybkiego testu wykrywającego antygeny pierwotniaka. Ponadto należy pobrać próbkę mikroskopową w postaci grubej kropli i cienkiego rozmazu krwi.
• Leczenie należy konsultować ze specjalistami od tropikalnych chorób zakaźnych.
• Leczenie pierwszego wyboru niepowikłanej malarii tropikalnej stanowi 3–dniowa terapia skojarzona oparta na pochodnych artemizyny (artemisinin–based combination therapy – ACT) – brak rejestracji w Polsce.
• Leczenie alternatywne
  • atowakwon z proguanilem.
• W ciężkim przebiegu lekiem pierwszego rzutu jest artesunat podawany parenteralnie (alternatywnie artemeter lub chinina).
• Bez leczenia rokowanie jest niekorzystne, zwłaszcza u osób nieuodpornionych.
  • Malaria tropikalna (P. falciparum) jest jedną z niewielu chorób tropikalnych, które powodują zgony w krajach uprzemysłowionych.

Malaria trzeciaczka (P. vivax lub P. ovale)

• Wywołana przez Plasmodium vivax lub Plasmodium ovale, które występują głównie na obszarach tropikalnych i subtropikalnych, głównie w Azji Południowej, coraz częściej także w Afryce, rzadziej w Ameryce Środkowej i Południowej.
• Okres wylęgania wynosi zwykle kilka tygodni, ale może też trwać nawet kilka lat.
• Obraz kliniczny
  • początkowo występują nieregularne epizody gorączki, później niekiedy pojawia się jednorodny obraz kliniczny z dreszczami i wzrostem temperatury co 48 godzin.
• Leczenie pierwszego rzutu niepowikłanej malarii trzeciaczki
  • ACT lub
  • chinina.
• Leczenie alternatywne
  • atowakwon z proguanilem (w przypadku malarii trzeciaczki stosowanie pozarejestracyjne).
• Profilaktyka nawrotu choroby
  • późniejsze leczenie prymachiną w celu eradykacji hipnozoitów w wątrobie, aby zapobiec nawrotom
    • przed podaniem prymachiny należy wykluczyć niedobór dehydrogenazy glukozo–6–fosforanowej (oznaczenie enzymatyczne EDTA z krwi).
• Rokowania są dobre.
  • choroba rzadko trwa dłużej niż kilka tygodni, jeśli nie jest leczona, ale mogą występować nawroty.
• Więcej szczegółów można znaleźć w artykule malaria.

Leiszmanioza trzewna

• Zobacz artykuł leiszmanioza.
• Tę chorobę pierwotniaczą wywołują Leishmania donovani lub Leishmania infantum, które są przenoszone przez muchówki (moskity).
• Zoonoza, której głównym rezerwuarem są psy. Występuje endemicznie na znacznych obszarach tropikalnych i subtropikalnych, w tym w krajach śródziemnomorskich.
• Roczna zapadalność na świecie: około 500 000 przypadków.
• Zawleczona leiszmanioza trzewna rzadko występuje w Europie Środkowej, ale sporadycznie zdarzają się przypadki zachorowań po pobycie w krajach śródziemnomorskich, zwłaszcza w Hiszpanii.
• Okres wylęgania jest długi, często trwa kilka miesięcy.
• Obraz kliniczny
  • Przewlekłemu, ciężkiemu i postępującemu przebiegowi choroby z gorączką i objawami ogólnymi towarzyszy ciężka splenomegalia i niekiedy powiększenie wątroby.
• Rozpoznanie
  • Badania krwi wykazują charakterystyczną pancytopenię (niedokrwistość, leukopenię i trombocytopenię) oraz wyraźny wzrost poliklonalnych przeciwciał IgG.
  • Rozpoznanie stawia się na podstawie badania cytologicznego lub histologicznego szpiku kostnego i śledziony oraz badań serologicznych.
  • Jako alternatywę można rozważyć posiew aspiratu szpiku kostnego.
• Leczenie powinni prowadzić lekarze specjaliści.

Ameboza pozajelitowa

• Zobacz artykuł pełzakowica (ameboza).
• Tę chorobę  wywołuje pierwotnak - pełzak czerwonki Entamoeba histolytica, który jest rozpowszechniony na całym świecie, ale dominuje na obszarach tropikalnych.
• Amebowe zapalenie jelita grubego może być powikłane ropniami pozajelitowymi, zlokalizowanymi najczęściej w prawym płacie wątroby.
• Obraz kliniczny, patrz ropień wątroby.
  • Nieswoisty z utratą masy ciała, gorączką i dyskomfortem pod prawym łukiem żebrowym.
• Rozpoznanie
  • Tylko 20% osób dotkniętych chorobą wydala cysty w stolcu, ale przeciwciała są wykrywalne u 95%.
• Leczenie
  • Metronidazol 10 mg/kg m.c. 3 x na dobę (maksymalnie 800 mg 3 x na dobę) dożylnie lub doustnie przez 10 dni.
  • Terapia uzupełniająca lekiem aktywnym w świetle jelita – paromomycyną: 500 mg 3 x na dobę (25–30 mg/kg m.c. na dobę) w 3 pojedynczych dawkach (2 kapsułki 250 mg 3 x na dobę) doustnie przez 7–10 dni.
  • Interwencja chirurgiczna jest rzadko konieczna.

Wywiad 

Podróż w wywiadzie

• Duże znaczenie ma szczegółowy opis podróży:
  • Duże miasto, obszar wiejski, tereny nadmorskie?
  • Czy pacjenci byli zakwaterowani wraz z miejscową ludnością i czy jedli to samo jedzenie?
  • Kontakt ze słodką wodą, komarami, pchłami, wszami lub kleszczami?

Szczepienia i profilaktyka malarii

• Zobacz także sekcję zapobieganie.
• Jakie szczepienia zostały wykonane przed wyjazdem?
  • Dzięki odpowiednim szczepieniom przeciwko zapaleniu wątroby typu A, zapaleniu wątroby typu B oraz żółtej gorączce można wykluczyć te choroby.
  • Szczepionki przeciwko durowi brzusznemu wywołują jedynie tymczasową odporność u około 60% zaszczepionych.
  • Szczepienie przeciwko polio, błonicy i odrze w dzieciństwie często zapewnia niewystarczającą ochronę u dorosłych, chyba że zastosowano szczepienie przypominające.
  • Osoby urodzone w krajach rozwijających się często nie mają odpowiedniej ochrony poszczepiennej.
    • Są jednak w stanie wytworzyć naturalną, częściową odporność na wiele chorób zakaźnych.
• Czy osoba dotknięta chorobą przyjmowała profilaktykę malarii zgodnie z zaleceniami?
  • W jakim stopniu osoba dotknięta chorobą chroniła się przed komarami za pomocą repelentów i moskitier?
  • Ani profilaktyka malarii za pomocą leków, ani inne środki zapobiegawcze nie zapewniają 100% ochrony.

Kontakty seksualne

• Kontakt seksualny z lokalnymi mieszkańcami?
• Ryzyko chorób przenoszonych drogą płciową: czy używano prezerwatyw?
• Zobacz też artykuł turystyka a choroby przenoszone drogą płciową.

Czas pomiędzy potencjalnym narażeniem a pierwszymi objawami?

• Większość znanych chorób tropikalnych ma określony okres wylęgania. Znajomość tych okresów może dostarczyć ważnych wskazówek co do rozpoznania.

Krótki, mniej niż 1 tydzień

• Gorączka denga, do 10 dni.
• Gorączka muchy piaskowej.

Średni, 1–4 tygodnie

• Dur brzuszny.
• Dur rzekomy.
• Riketsjozy.
• Gorączka Q.
• Żółta gorączka.
• Leptospiroza.
• Gorączka nawrotowa.
• Malaria tropikalna, P. falciparum.
• Trypanosomatoza.
• Japońskie zapalenie mózgu.

Długi, ponad 4–5 tygodni do kilku lat

• Bruceloza.
• Malaria trzeciaczka.
• Leiszmanioza trzewna.
• Pozajelitowa pełzakowica (ameboza), ropień wątroby.
• HIV.
• Ostra ogólnoustrojowa schistosomatoza.
• Borelioza.
• Leiszmanioza.
• Gruźlica.
• Wirusowe zapalenie wątroby.

Kontakt z różnymi chorobami zakaźnymi (przykłady)

• Jedzenie poddane niewystarczającej obróbce cieplnej
  • cholera, niedurowa salmonelloza, dur brzuszny.
• Nieuzdatniona woda
  • cholera, zapalenie wątroby typu A, niedurowa salmonelloza, dur plamisty.
• Niepasteryzowane przetwory mleczne
  • bruceloza, gruźlica.
• Kontakt z wodą słodką
  • leptospiroza, schistosomatoza.
• Kontakt seksualny
  • kiła, rzeżączka, wirusowe zapalenie wątroby typu B, HIV.
• Zwierzęta
  • bruceloza, dżuma, gorączka Q, wścieklizna, tularemia.
• Owady – komary
  • gorączka denga, malaria.
• Owady – kleszcze
  • riketsjozy.
• Owady – zajadkowate (Reduviidae) (pluskwiaki drapieżne)
  • trypanosomatoza amerykańska.
• Owady – muchy tse–tse
  • trypanosomatoza afrykańska.
• Kontakt z osobami chorymi
  • zakażenie meningokokowe, gruźlica, wirusowe gorączki krwotoczne.

Przebieg gorączki

• Szybki wzrost temperatury z dreszczami co 48 godzin wskazuje na malarię trzeciaczkę (P. vivax), ale zwykle nie występuje.
• Przebieg gorączki z 2 szczytami i chwilowym spadkiem temperatury obserwuje się w gorączce denga oraz leptospirozie.
• Epizody gorączkowe na przemian z kilkoma dniami bez gorączki są charakterystyczne dla gorączki nawrotowej.
• Utrzymująca się wysoka gorączka jest typowa w durze brzusznym lub durze rzekomym.

Badanie fizykalne

Ogólne

• Ogólny stan fizyczny.
• Ogólny stan narządów
  • Bradykardia w obecności gorączki może wskazywać na dur brzuszny lub riketsjozę.

Ukierunkowane

• Oczy
  • Objawy zapalenia spojówek: leptospiroza.
• Jama brzuszna
  • Splenomegalia jest typowa w mononukleozie, malarii, trzewnej leiszmaniozie, durze brzusznym lub brucelozie.

Wysypka skórna

• W riketsjozie u 50–70% osób dotkniętych chorobą występuje osutka plamisto–grudkowa zlokalizowana na tułowiu i proksymalnej części kończyn, bez zmian na twarzy, dłoniach i podeszwach.
• W riketsjozach przenoszonych przez kleszcze, takich jak śródziemnomorska gorączka plamista czy afrykańska gorączka kleszczowa, w miejscu ukąszenia często tworzy się czarna, pokryta strupem i niebolesna rana (strup).
• W gorączce denga pojawia się niekiedy swędzący odropodobny rumień, który w nasilonym przebiegu przechodzi w wybroczyny.
• Różowa wysypka jest typowa, choć rzadka, w durze brzusznym i durze rzekomym.
• Petocje, wybroczyny, i krwotoki mogą występować w gorączce denga, zakażeniu meningokokami i wirusowych gorączkach krwotocznych.

Limfadenopatia

• Miejscowa limfadenopatia
  • zakażenia bakteryjne: bartonelloza (choroba kociego pazura), dżuma, zakażenie wywołane przez gronkowce, zakażenie wywołane przez paciorkowce, gruźlica, tularemia, dur plamisty
  • zakażenia pasożytnicze: trypanosomatoza afrykańska, trypanosomatoza amerykańska, filarioza, toksoplazmoza.

Zagrażające życiu przyczyny gorączki i objawów ze strony ośrodkowego układu nerwowego

• Zakażenie bakteryjne
  • ostre bakteryjne zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych, gorączka jelitowa (dur brzuszny i dur rzekomy), sepsa meningokokowa.
• Zakażenie wirusowe
  • japońskie zapalenie mózgu, wścieklizna, żółta gorączka, wirusowa gorączka krwotoczna (gorączka krwotoczna ebola, choroba marburska, gorączka Lassa).
• Zakażenie pasożytnicze
  • trypanosomatoza afrykańska, malaria tropikalna (Plasmodium falciparum).

Badania uzupełniające

Diagnostyka i leczenie odbywa się w specjalistycznych ośrodkach chorób zakaźnych i/lub medycyny tropikalnej, dysponujących odpowiednimi narzędziami diagnostycznymi i lekami.

Diagnostyka malarii

• Najwyższy priorytet ma badanie mikroskopowe w „grubej kropli” oraz standardowe badanie rozmazu krwi.
  • W przypadku stwierdzenia cienkich pierścieni lub gametocytów w kształcie banana, wynik ten wskazuje na zakażenie Plasmodium falciparum.

Rutynowe badania krwi

• Hb, CRP, leukocyty, OB, płytki krwi, różnicowa morfologia krwi (eozynofilia), glukoza, ALP, GGTP, AST, ALT.
• Leukocytoza
  • Występuje m.in. w leptospirozie i pozajelitowej pełzakowicy (amebozie).
  • Często obserwowana w durze brzusznym, brucelozie, riketsjozie, gorączce Q i innych wewnątrzkomórkowych zakażeniach bakteryjnych.
• Trombocytopenia jest charakterystyczna dla malarii, ale także dla zakażenia HIV, gorączki denga i leiszmaniozy trzewnej.
• Hipoglikemia jest nierzadko obserwowana w ciężkiej malarii tropikalnej.
• Lekko podwyższony poziom transaminaz jest częstym, ale nieswoistym objawem.

Diagnostyka mikrobiologiczna

• Posiewy krwi.
• Posiew moczu i kału w celu wykrycia bakterii.

Testy serologiczne

• Dostępne są liczne różne metody badań serologicznych, ale w ostrych przypadkach dają one często wyniki ujemne, z wyjątkiem gorączki denga (patrz wyżej).
• W przypadku podejrzenia ostrego zakażenia HIV wczesne rozpoznanie może umożliwić oznaczenie antygenu jako uzupełnienie testu przesiewowego na obecność przeciwciał.
  • W przypadku gdy stosuje się nowoczesne testy przesiewowe IV. generacji, które wykazują poza przeciwciałami także antygeny HIV, pewniejsze wykrywanie możliwe jest z reguły już po maksymalnie 6 tygodniach.
  • Więcej informacji można znaleźć w artykule zakażenie HIV i AIDS.

Diagnostyka specjalistyczna

• W przypadkach przedłużającej się gorączki o niejasnym pochodzeniu u osób powracających z tropików, należy rozważyć wykonanie biopsji szpiku kostnego lub wątroby do badania mikroskopowego lub histologicznego.
  • Badanie histologiczne może ujawnić charakterystyczne zmiany, np. w gruźlicy pozapłucnej, gorączce Q i leiszmaniozie trzewnej, a także dostarczyć informacji o przyczynach niezakaźnych, takich jak chłoniak czy sarkoidoza.
• Wskazane może być również badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej oraz w razie potrzeby uzupełniająca tomografia komputerowa:
  • potwierdzenie ropnia wątroby przy pełzakowicy (amebozie) pozajelitowej
  • potwierdzenie powiększenia węzłów chłonnych wewnątrzbrzusznych i wodobrzusza w gruźlicy układu pokarmowego
  • umiarkowanie powiększona śledziona w malarii i durze plamistym
  • znacznie powiększona śledziona w leiszmaniozie trzewnej.

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku osób powracających z krajów tropikalnych z ostrym początkiem gorączki i pogorszeniem stanu zdrowia, lub jeśli istnieje podejrzenie malarii, pacjentów należy natychmiast kierować do gabinetu/poradni przyklinicznej (chorób zakaźnych lub medycyny tropikalnej).

Wskazania do hospitalizacji

• Ciężki przebieg choroby.
• Do kwarantanny w przypadku chorób mogących stanowić zagrożenie epidemiczne.

Zapobieganie

Środki ogólne

• Na obszarach o niedostatecznych standardach higieny w zakresie wody pitnej:
  • gotować lub dezynfekować wodę pitną
  • unikać jedzenia skorupiaków i sałatek
  • owoce i warzywa (które nie są obrane) myć zdezynfekowaną wodą
  • unikać kąpieli w basenach i potencjalnie skażonych zbiornikach wodnych, nie należy brodzić w stojącej wodzie.
• Unikać ukąszeń owadów i kleszczy:
  • repelenty
  • odzież ochronna
  • siatki chroniące przed owadami, moskitiery.
• Unikanie kontaktów seksualnych bez zabezpieczenia.
• Unikanie bliskiego kontaktu z potencjalnie zakażonymi zwierzętami (np. bezpańskie psy, nietoperze).
• W przypadku gorączki o niejasnym pochodzeniu należy natychmiast wykonać badanie krwi.
• W razie konieczności profilaktyka malarii.

Szczepienia podróżne