Informacje ogólne

• Więcej informacji można znaleźć również w artykule Choroby przenoszone drogą płciową w seksie między mężczyznami.

Definicja

• Skrót STD (Sexually Transmitted Diseases) oznacza choroby przenoszone drogą płciową.
• Choroba przenoszona drogą płciową w węższym znaczeniu: ICD rozdział A50–A64
• W szerszym znaczeniu, STD również obejmuje:
  • wirusowe zapalenie wątroby
  • HIV/AIDS

Częstość występowania

• Retrospektywne badanie przeprowadzone w gabinetach ginekologicznych w latach 2013–2015 z udziałem łącznie ponad 1 miliona pacjentek wykazało, że zakażenia wywołane przez Chlamydia to najczęstsza choroba przenoszona drogą płciową z chorobowością wynoszącą 0,59%¹.
• Podobne badanie przeprowadzone w gabinetach urologicznych w tym samym okresie z udziałem ponad 300 000 mężczyzn wykazało następujące wskaźniki chorobowości:
  • STD w sumie (tylko ICD rozdziały A50–A64): 1,25 %
  • brodawki analno-genitalne: 0,64 %
  • chlamydie: 0,36 %
  • rzeżączka: 0,12 %
  • zakażenie analno-genitalne wirusami opryszczki: 0,09 %
  • rzęsistkowica: 0,05 %
  • kiła: 0,03 %

Diagnostyka

• W przypadku stosunków seksualnych z osobami z krajów o wysokim standardzie opieki medycznej
  • Ryzyko chorób przenoszonych drogą płciową jest najwyższe w przypadku rzeżączki i zakażeń wywołanych przez Chlamydia (u kobiet, u mężczyzn) 
  • Mniej powszechne są kiła i HIV.
• W przypadku stosunków seksualnych z osobami z krajów o niskim standardzie opieki medycznej:
  • zwiększone ryzyko wrzodu miękkiego, ziarnicy wenerycznej, ziarniniaka pachwinowego, kiły i HIV
• Niektóre zakażenia przenoszone drogą płciową są bezobjawowe nawet w 90% przypadków, np. zakażenia:
  
  • Chlamydia trachomatis
  • Neisseria gonorrhoea
  • Wirus opryszczki zwykłej
  • Trichomonas vaginalis

Przyczyna konsultacji

• Niektórzy pacjenci konsultują się z lekarzem przed podróżą.
• Wielu pacjentów szuka pomocy medycznej po odbyciu stosunku płciowego bez zabezpieczenia, obawiając się, że mogli ulec zakażeniu
• Niektórzy pacjenci szukają pomocy medycznej, ponieważ zauważają u siebie objawy choroby.
  • na przykład limfadenopatia w pachwinie

Współzakażenia

• Współzakażenia są powszechne, należy rozważyć możliwość jednoczesnego występowania wielu zakażeń.

ICD-10

• A50–A64: Zakażenia przenoszone głównie drogą płciową
  • A51 Kiła wczesna
  • A52 Kiła późna
  • A53 Kiła utajona nieokreślona, wczesna i późna
  • A54 Rzeżączka
  • A55 Ziarnica weneryczna wywołana przez Chlamydia
  • A56 Inne choroby przenoszone drogą płciową wywołane przez Chlamydia
  • A57 Wrzód weneryczny
  • A58 Ziarniniak pachwinowy
  • A60 Opryszczkowe [herpes simplex] zakażenie okolicy anogenitalnej
  • A63 Inne choroby przenoszone głównie drogą płciową, niesklasyfikowane gdzie indziej
• B15–B19: wirusowego zapalenia wątroby
  • B15 Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu A
  • B16 Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B
  • B17 Inne ostre wirusowe zapalenie wątroby
    • B17.1 Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C
• B20–B24: Choroba wywołana przez ludzki wirus upośledzenia odporności [HIV]

Różicowanie

Powszechne zakażenia

• Częste zakażenia przenoszone drogą płciową zostały opisane w osobnych artykułach (zobacz tam).
• Zakażenie wywołane przez Chlamydia (u mężczyzn, u kobiet)
• rzeżączka
• kiła
• Rzęsistkowe zapalenie pochwy i cewki moczowej 
• Ziarnica weneryczna pachwin
• Miękki wrzód weneryczny (wrzód miękki)
• Opryszczka narządów płciowych (u kobiet, u mężczyzn)
• Zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV)
• wirusowe zapalenie wątroby typu B
• zapalenie wątroby typu C
• Zakażenie HIV i AIDS

Rzadsze zakażenia

Wywiad lekarski

• Wywiad dotyczący podróży
  • Jakie choroby występują obecnie w kraju, do którego pacjent podróżował?
  • Jaki jest status oporności?
    • Na przykład w Azji coraz bardziej rozpowszechnione są szczepy rzeżączki oporne na cefalosporyny 3. generacji i azytromycynę. 
• Jakie rodzaje stosunku? Z osobą z grupy ryzyka? Bez prezerwatywy?
• Kiedy?
  • Pierwsze objawy mogą pojawić się do 6 miesięcy po narażeniu.
  • Kiła wtórna może pojawić się kilka miesięcy później ze zmianami układowymi, wysypką skórną, łysieniem, limfadenopatią, zapaleniem wątroby i nefropatią.
  • Ostre zakażenie HIV może objawiać się limfadenopatią z gorączką.
  • HTLV-1 może prowadzić do niedowładu spastycznego lub białaczki do 20 lat po narażeniu.
• Wypływ wydzieliny: cewka moczowa? pochwa?
  • rzeżączka? chlamydie (u kobiet, u mężczyzn)?
    • w przypadku braku odpowiedzi na antybiotykoterapię: ew. dodatkowe badanie w kierunku rzęsistkowego zapalenia pochwy i Mycoplasma genitalium 
  • Więcej informacji w artykule:
    • wydzielina z cewki moczowej u mężczyzn
    • wydzielina z pochwy
    • ostre zapalenie szyjki macicy
    • przewlekłe zapalenie szyjki macicy
• Dyzuria?
  • na przykład przy rzeżączce
  • więcej informacji można znaleźć w sekcji Dyzuria u kobiet, Dyzuria u mężczyzn.
• Wrzody: genitalne? analne? okołoodbytnicze? w jamie ustnej?
  • opryszczka zwykła (zobacz Opryszczka narządów płciowych u kobiet i Opryszczka narządów płciowych u mężczyzn)
  • kiła?
    • wrzody jamy ustnej (ulcus durum) u około połowy zakażonych osób
    • Wrzody pojawiają się średnio 3 tygodnie po narażeniu, ale w niektórych przypadkach nawet do 3 miesięcy później.
  • rzeżączka?
  • Ziarniniak pachwinowy (zobacz wyżej)?
• Limfadenopatia pachwinowa
  • Rzeżączka? W szczególności u mężczyzn: u 40% pacjentów występuje bolesna limfadenopatia pachwinowa.
  • Ziarnica weneryczna pachwin?
• Ból podczas wypróżniania lub stosunku płciowego?
• Brodawki narządów płciowych?
  • kłykciny płaskie przy kile?
  • kłykciny kończyste przy zakażeniu HPV?
• Ból brzucha, ból pleców?
  • często przy zakażeniach wywołanych przez Chlamydia (u kobiet, u mężczyzn), rzeżączce, chłoniakach wenerycznych, ziarniniakach pachwinowych

Badanie fizykalne

• Dokładna obserwacja zewnętrznych narządów płciowych
• Obserwacja i badanie palpacyjne lokalnych węzłów chłonnych
• W przypadku podejrzenia choroby układowej należy przeprowadzić ogólne badanie przedmiotowe.
• Objawy, które mogą wskazywać na zakażenie przenoszone drogą płciową w danych sytuacjach ryzyka to:
  • dyzuria z wydzieliną z cewki moczowej lub bez niej (u kobiet, u mężczyzn)
  • wydzielina pochwowa
  • wrzód (anogenitalny, jamy ustnej)
  • inne zmiany skórne w okolicy anogenitalnej
  • wysypka (tzw. „Rash“, wysypka na błonach śluzowych)
  • powiększenie węzłów chłonnych w okolicy pachwiny
  • acykliczne krwotoki z pochwy/krwawienie kontaktowe
  • ból podbrzusza (ból miednicy) u kobiet z dyspareunią i bez niej
  • zespół odbytu i odbytnicy (krwawienie z odbytu, ból podczas defekacji, wydzielina)
• Próby wątrobowe (więcej informacji można znaleźć w artykule Zapalenie wątroby typu B).
• Swoiste badania w zależności od podejrzeń klinicznych (zobacz artykuły na temat poszczególnych chorób przenoszonych drogą płciową).

Badanie uzupełniające 

Pacjenci bezobjawowi

• Bakteriologia

  • Diagnostyka molekularna (Bakteriologia):

    • Test amplifikacji kwasów nukleinowych (NAAT / PCR) na obecność Neisseria gonorrhoeae (rzeżączka) oraz Chlamydia trachomatis z próbki pierwszej porcji porannego moczu (u mężczyzn) lub wymazu z pochwy / szyjki macicy (u kobiet). W przypadku określonych praktyk seksualnych zaleca się również wymazy z gardła i odbytu.

• Diagnostyka serologiczna
  • Kiła: Testy serologiczne (np. VDRL, TPHA/FTA-ABS).

  • HIV: Test combo 4. generacji (antygen p24 + przeciwciała).

  • Wirusowe zapalenie wątroby typu B (HBV): Oznaczenie HBsAg oraz anty-HBc (u osób nieszczepionych).

  • Wirusowe zapalenie wątroby typu C (HCV): Oznaczenie przeciwciał anti-HCV (zalecane przesiewowo u każdego dorosłego, a szczególnie u osób po kontakcie z krwią, zażywających substancje dożylnie lub podejmujących zachowania seksualne wysokiego ryzyka).

Pacjenci objawowi

• Osoby wykazujące objawy kliniczne powinny zostać niezwłocznie skierowane do odpowiednich specjalistów z zakresu dermatologii i wenerologii, ginekologii lub urologii.

Postępowanie i zalecenia

Owrzodzenia narządów płciowych: Pobranie wymazu z dna owrzodzenia do badania genetycznego (PCR) w kierunku:

• Wirusa opryszczki zwykłej (HSV-1 i HSV-2).

• Kiły (Treponema pallidum).

• Wrzodu miękkiego (Haemophilus ducreyi).

• Ziarnicy wenerycznej (LGV) i donowanozy (w przypadku podróży do rejonów endemicznych/tropikalnych).

• Diagnostyka w kierunku HIV po ewentualnym narażeniu i w przypadku jakichkolwiek podejrzeń klinicznych
• Nadzór nad partnerami seksualnymi: Konieczność poinformowania wszystkich partnerów/partnerek seksualnych (zarówno z miejsca zamieszkania, jak i poznanych podczas podróży) z odpowiedniego okienka czasowego w celu poddania ich diagnostyce i ewentualnemu leczeniu.

Konsultacja przed wyjazdem

• Edukacja: poradnictwo dotyczące bezpieczniejszego współżycia (safer sex), prawidłowego stosowania prezerwatyw oraz czynników ryzyka STI podczas podróży długodystansowych.
• Doradztwo w zakresie szczepień
  • Szczepionka na zapalenie wątroby typu B jest szczepionką wskazaną dla osób dorosłych z wysokim ryzykiem zakażenia, które nie były szczepione jako dzieci lub młodzież. Obejmuje to również ryzyko seksualne, takie jak zmiana partnerów seksualnych lub kontakt seksualny z nosicielami wirusa HBs-Ag oraz, w stosownych przypadkach, ryzyko podczas podróży poza Europę.
  • Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A jest szczepieniem wskazanym dla osób o zachowaniach seksualnych o wysokim ryzyku zakażenia (zwłaszcza w przypadku praktyk oralno-analnych).
  • Szczepienie przeciwko zakażeniom wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) jest standardowym szczepieniem dla wszystkich dziewcząt i chłopców w wieku 9–14 lat, 
  • Moze być również podawane osobom dorosłym, zwłaszcza z grup ryzyka 
    • Więcej informacji na temat szczepień przeciwko HPV dla dziewcząt, chłopców i dorosłych można znaleźć w artykule Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV).

 HIV: profilaktyka poekspozycyjna (PEP)

• Więcej informacji można znaleźć w artykule Zakażenie HIV i AIDS.
• Profilaktyka poekspozycyjna (PEP – Post-Exposure Prophylaxis) polega na przyjmowaniu leków antyretrowirusowych w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia wirusem HIV po potencjalnym narażeniu.
• Kluczowy jest czas: Terapię PEP należy rozpocząć jak najszybciej po ryzykownym zdarzeniu (najlepiej w ciągu 2-24 godzin), maksymalnie do 72 godzin. Po tym czasie skuteczność leków drastycznie spada. Standardowy kurs leczenia trwa 28 dni.
• Czynniki wpływające na ryzyko transmisji HIV:
  • miana wirusowego
  • praktyk seksualnych (stosunek analny wysokie ryzyko, stosunek oralny niskie ryzyko)
  • Obecność owrzodzeń lub stanów zapalnych narządów płciowych (np. kiła, opryszczka, rzeżączka) znacząco ułatwia wniknięcie wirusa HIV 

Stosunek płciowy z osobą zakażoną wirusem HIV

• Stosunek bez zabezpieczenia (np. w wyniku pęknięcia prezerwatywy) aktywny lub bierny, pochwowy lub analny z osobą, o której wiadomo, że jest zakażona HIV:
  • Należy zalecić PEP, jeśli pacjent źródłowy jest nieleczony lub jeśli miano wirusowe wynosi >1000 kopii/ml, a także jeśli nie można określić statusu leczenia.
  • Należy proponować PEP, jeśli miano wirusowe pacjenta źródłowego wynosi 50–1000 kopii/ml.
  • Nie ma wskazań do PEP, jeśli pacjent źródłowy jest skutecznie leczony (miano wirusowe <50 kopii ml).

Jeśli status HIV partnerów/partnerek seksualnych jest nieznany

• Zaproponować PEP:
  • Po stosunku analnym lub pochwowym bez zabezpieczenia (łącznie z gwałtem i innymi formami przemocy seksualnej), jeśli istnieje zwiększone prawdopodobieństwo, że u partnerki seksualnej/partnera seksualnego może występować nieznane lub nieleczone zakażenie HIV, np. .
    • przy stosunkach płciowych między mężczyznami 
    • U osób heteroseksualnych, jeśli partnerzy seksualni aktywnie zażywają narkotyki dożylne, pochodzą z regionu o wysokiej chorobowości HIV (np. Afryka Subsaharyjska) lub są biseksualni.
• Brak wskazań do PEP w następujących przypadkach:
  
  • stosunek oralny
    • niezależnie od statusu partnera (zarówno aktywny, jak i bierny seks oralny oraz połykanie nasienia – wyjątkiem są świeże, krwawiące rany w jamie ustnej w połączeniu z ejakulacją).
  • pocałunki
  • kontakt wirusa HIV z nieuszkodzoną skórą