Informacje ogólne

Definicja

• Zmiany chorobowe w jamie ustnej dzielą się na ostre, podostre i przewlekłe.
• Najczęściej są to zakażenia wirusowe, bakteryjne lub grzybicze, rzadziej nowotwory łagodne lub złośliwe.^1-2

Epidemiologia

• Do najczęstszych zmian chorobowych jamy ustnej należą kandydoza jamy ustnej, nawracająca opryszczka wargowa oraz aftowe zapalenie jamy ustnej.
•  Rak jamy ustnej i gardła występuje rocznie u około 17 na 100 000 osób, dwukrotnie częściej u mężczyzn.

Rozważania diagnostyczne

• Występowanie licznych zmian w jamie ustnej jest często objawem chorób ogólnustrojowych.
• Często zmianom w błonie śluzowej jamy ustnej towarzyszą zmiany skórne.
• Zmiany nowotworowe (nowotwory łagodne i raki) w jamie ustnej mogą mieć postać białych lub rumieniowatych plam, owrzodzeń lub guzów¹. Większość z nich to rak płaskonabłonkowy.

ICD-10

• B00. Zakażenia wywołane przez wirus opryszczki [herpes simplex]
• B08.5 Enterowirusowe pęcherzykowe zapalenie gardła
• B26 Świnka (nagminne zapalenie ślinianek przyusznych)
• B37 Kandydoza
• C06 Nowotwór złośliwy innych i nieokreślonych części jamy ustnej
• K04 Choroby miazgi i tkanek okołowierzchołkowych
• K05 Zapalenie dziąsła i choroby przyzębia
• K06 Inne choroby dziąseł i bezzębnego wyrostka zębodołowego
• K11 Choroby gruczołów ślinowych
  • K11.5 Kamica ślinianek
• K12 Zapalenie jamy ustnej i choroby pokrewne
• K13 Inne choroby śluzówki warg i jamy ustnej
• K14 Choroby języka
• K50 Choroba Leśniowskiego-Crohna [odcinkowe zapalenie jelita]
• L51 Rumień wielopostaciowy
• L98.0 Ziarniniak ropny

Diagnostyka różnicowa

Choroby zakaźne/zapalenia

Opryszczkowe zapalenie gardła (herpangina)

• Ostre zapalenie błony śluzowej jamy ustnej i migdałków podniebiennych z gorączką oraz grudkami i pęcherzykami na podniebieniu miękkim, języczku podniebiennym i przednich łukach podniebiennych, ewentualnie także na migdałkach.
  

  Opryszczkowe zapalenie gardła (herpangina)
• Przyczyna: zakażenie wirusem
  • głównie wywołane przez wirusy Coxsackie typu A
  • również przez wirusy Coxsackie typu B, EBV 71 lub inne enterowirusy
  • Występuje głównie u dzieci, jest niegroźne i ustępuje samoistnie.

Zapalenie jamy ustnej wywołane przez Candida

• Czynniki predysponujące to m.in.:
  • leczenie glikokortykosteroidami
  • antybiotykoterapia
  • zaburzenia odporności
  • zbyt małe wydzielanie śliny
  • stan po przeszczepach
  • protezy
    

    Grzybica języka
  • radioterapia
• Typowy obraz kliniczny
  • białe, częściowo zmywalne/usuwalne naloty na błonie śluzowej języka, policzków i przedsionka jamy ustnej
  • objawy towarzyszące: ból, uczucie pieczenia, zaburzenia smaku oraz zapalenie kącików ust (cheilitis angularis)
  • Może również występować w postaci zmian zanikowych błony śluzowej.
• Powikłania
  • zakażenie inwazyjne z mikroropniami w różnych narządach aż do przebiegu septycznego (bardzo rzadko)
  • rozprzestrzenianie się na krtań i gardło

Afty, zapalenie jamy ustnej

• Afty to częste zmiany, które występują głównie u dzieci i młodych dorosłych.
• Nawracające, powierzchowne, miękkie, białe pęcherze lub nadżerki zlokalizowane na języku, podniebieniu, dnie jamy ustnej lub wewnętrznej stronie policzków lub warg.
  

  Afta
• Morfologia jest zróżnicowana. Afty są wyraźnie odgraniczone i otoczone zapalną, zaczerwienioną obwódką.
• Przeważnie ustępują samoistnie w ciągu 1–2 tygodni.

Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej

• Wysoce zakaźne zakażenie wirusowe (wywoływane głównie przez wirusy z grupy Coxackie, ale także inne enterowirusy) z owrzodzeniami jamy ustnej oraz wysypką na dłoniach i podeszwach stóp.
• Na dłoniach i stopach obecne są zmiany o charakterze czerwonych grudek i szarych pęcherzyków, o cienkich ścianach, na rumieniowym podłożu.
• W ustach tworzą się stosunkowo duże, ale względnie nieliczne bolesne pęcherzyki.
• W ciągu kilku dni następuje samoistna poprawa.

Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej

Rumień wielopostaciowy

• Ostra, samoistnie ustępująca, polimorficzna, zapalna choroba skóry
  • zwykle poinfekcyjna (często HSV-1)
  • rzadziej także wywołana lekami
• Zmiany skórne zlokalizowane są zwykle symetrycznie po stronie prostowników lub na powierzchniach zewnętrznych i wewnętrznych dłoni, podeszwach stóp i błonach śluzowych.
• Może być plamisty, grudkowy, pokrzywkowy lub pęcherzowy.
• Zazwyczaj zmiany skórne mają charakter rumieniowych plam, które powiększając się tworzą obrączkowate ogniska rumieniowo-obrzękowe. W części centralnej pojawiają się zmiany krwotoczne, martwicze lub pęcherzowe, dając obraz tzw. tarczy strzelniczej lub tęczówki.³
• Samoistnie ustępujący przebieg trwający 2–4 tygodni, może nawracać.⁴

Zapalenie przyzębia (parodontitis), zapalenie dziąseł (gingivitis)

• Czynnik predysponujący: niedostateczna higiena jamy ustnej
• Objawy: nieświeży oddech, wrażliwe dziąsła, które łatwo krwawią podczas szczotkowania
• Skutki: poluzowanie i utrata zębów

Zakażenie wirusem opryszczki zwykłej

• Najczęściej wirus opryszczki zwykłej typu 1 (HSV-1)
• Ostre opryszczkowe zapalenie błony śluzowej jamy ustnej i dziąseł występuje głównie u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 5 lat.
  

  Opryszczka zwykła wargowa
• Osoby chore skarżą się na ból, nie chcą jeść, są osłabione, czasami pojawia się gorączka, a obwodowe węzły chłonne są powiększone i bolesne.
• We wczesnym stadium zmiany pęcherzykowe widoczne są w jamie ustnej na błonie śluzowej, języku, wargach i dziąsłach.
• Choroba ustępuje w ciągu 7–14 dni.
• Mogą wystąpić nawroty, nie zawsze pełnoobjawowe i najczęściej w postaci opryszczki wargowej. Choroba może również występować w postaci zmian wewnątrz jamy ustnej, zwykle na błonie śluzowej tylnej części podniebienia jako nawracająca opryszczka wewnątrzustna.⁵

Choroby gruczołów ślinowych/języka

Ostre lub przewlekłe zapalenie ślinianki

• Zapalenie gruczołów ślinowych
  • ostre zakażenie bakteryjne lub wirusowe
  • Patogenami bakteryjnymi mogą być gronkowce lub paciorkowce.
  • Patogenami wirusowymi mogą być wirus Epsteina-Barr, wirus opryszczki B6 lub wirus świnki.
    

    Świnka
• Przewlekłe zapalenie z powodu niedrożności
  • kamica ślinianki
  • zwężenia przewodów wyprowadzających (pozapalne, anomalie anatomiczne, urazowe lub nowotworowe)
  • zaburzenia autoimmunologiczne: zespół Sjögrena lub zespół Heerfordta

Kamica ślinianek

• Tworzenie kamieni związane jest z zastojem śliny i może być wynikiem działania czynników predysponujących, takich jak: zwężenie lub zdwojenie przewodów wyprowadzających, skład samej śliny, przewlekłe stany zapalne gruczołów ślinowych, odwodnienie.
• Podczas jedzenia lub w innych sytuacjach, które stymulują wydzielanie śliny, pojawia się wrażliwy na ucisk obrzęk i ból. Obrzęk może utrzymywać się przez pewien czas.
• W 85% przypadków dotyczy ślinianki podżuchwowej, w 15% przypadków — ślinianki przyusznej.
• Kamień może być wyczuwalny.

Język geograficzny

• 

  Język geograficzny (Lingua geographica)
  Lingua geographica to stan określany również jako język geograficzny, exfoliatio areata linguae lub pierścień wędrujący.
• Samoograniczające, przemieszczające się po błonie śluzowej języka nieregularne, czerwone, pozbawione brodawek plamy, dobrze odgraniczone od prawidłowej powierzchni języka. Zmiany mogą bardzo szybko zmieniać lokalizację, wzór i wielkość, mogą znikać i pojawiać się ponownie.
• Chorobowość wynosi do 3%.
• Występuje częściej w łuszczycy, atopowym zapaleniu skóry lub niedokrwistości Addisona-Biermera.
• Choroba jest niegroźna i nie wymaga leczenia; sporadycznie leczenie objawowe z powodu dokuczliwego pieczenia języka.

Język włochaty

• 

  Język czarny włochaty
  Czarny nalot na języku przypominający krótkie czarne włosy, zwykle zlokalizowany w tylnej i środkowej części języka, czasem obejmujący całą jego powierzchnię, składa się z przypominającej włosy plątaniny nadmiernie zrogowaciałych brodawek nitkowatych języka.
• Choroba występuje u osób intensywnie palących, na skutek działania czynników chemicznych, leków (zwłaszcza antybiotyków, glikokortykosteroidów, niektórych leków psychotropowych)⁶, niewłaściwej higieny jamy ustnej.

Leukoplakia włochata jamy ustnej

• Stan nazywany również językiem białym włochatym.
• Białe, zwykle bezobjawowe, trudne do usunięcia matowe złogi na bocznym brzegu języka i na jego spodniej powierzchni.
  

  Leukoplakia włochata jamy ustnej
• Zakażenie wirusem Epsteina-Barr
• Częste w zakażeniu wirusem HIV lub u pacjentów przyjmujących leki immunosupresyjne⁷

Przewlekłe nieswoiste zapalenia

• Choroba Leśniowskiego-Crohna to segmentowe, ziarniniakowe, pełnościenne zapalenie, które może obejmować cały przewód pokarmowy, od jamy ustnej do odbytu.
• Częstość występowania zmian w jamie ustnej w chorobie Leśniowskiego-Crohna waha się od 20 do 50% przypadków.
• Najczęstszą postacią są owrzodzenia aftowe.
• Inne typowe zmiany, które mogą wskazywać na chorobę Leśniowskiego-Crohna: przerost dziąseł, charakterystyczny obraz „kostki brukowej”, zapalenie błony śluzowej dziąseł, obrzęk warg z pionowymi bruzdami, głębokie liniowe owrzodzenia błony śluzowej policzka i/lub warg, bruzdy w linii środkowej wargi.⁸

Manifestacja chorób skóry

• Obserwuje się zmiany skórne okołoustne związane z zakażeniem wirusem opryszczki wargowej, okołoustnym zapaleniem skóry, wypryskiem łojotokowym oraz trądzikiem różowatym.
• Wysypka może być częścią obrazu klinicznego, m. in. w przebiegu odry, ospy wietrznej, liszaja płaskiego oraz rumienia wielopostaciowego.

Guzy i nowotwory

Wał podniebienny lub żuchwowy

• Wały są łagodnymi, nienowotworowymi wyroślami kostnymi (egzostozy), które powstają ze struktur korowych podczas rozwoju embrionalnego zarodka.
• Czasami błędnie uznaje się je za zmianę złośliwą.
• Wał wzdłuż linii środkowej podniebienia twardego to wał podniebienny (torus palatinus), a wał w części językowej żuchwy — wał żuchwowy (torus mandibularis).
• Częstość występowania wału: ok. 12–14%
• Usunięcie wału nie zawsze jest konieczne, ale często niezbędne w celu dopasowywaniu protezy.⁹

Ziarniniak ropotwórczy

• Ziarniniak ropotwórczy jest szybko rosnącą zmianą, która prawdopodobnie powstaje w odpowiedzi na miejscowe podrażnienie (np. zła higiena jamy ustnej, wystające wypełnienia zębów, uraz).
  

  Ziarniniak ropotwórczy
• Rozwija się zmiana o wielkości 1–3 cm w postaci rumieniowego, niebolesnego, gładkiego guza, który często delikatnie krwawi przy dotyku.
• Często występuje w okresie ciąży. 
• Zmianę należy wyciąć i zbadać histologicznie w celu wykluczenia nowotworu złośliwego.
• Często występują nawroty.¹⁰

Śluzowiak

• Powstaje zwykle na skutek urazu przewodów odprowadzających gruczołów śluzowych, a także na skutek nawracających lub przewlekłych stanów zapalnych tych przewodów, w wyniku czego dochodzi do pozakomórkowego zastoju wydzieliny.
  

  Śluzowiak
• Klinicznie śluzowiak prezentuje się jako niebieskawy, kulisty, zmienny guzek błony śluzowej.
• Najczęściej zlokalizowany jest pod językiem.
• Leczenie¹¹
• miejscowe wycięcie chirurgiczne z badaniem histopatologicznym
• laseroterapia

Włókniak

• Włókniak zbudowany jest z hiperplastycznej włóknistej tkanki łącznej, która rozwinęła się w odpowiedzi na miejscowe podrażnienie lub uraz po ugryzieniu.
• Włókniaki to bezobjawowe, umiarkowanie twarde, różowawe guzki o szerokiej lub szypułowatej nasadzie i gładkiej powierzchni.
• Stosuje się leczenie chirurgiczne. Nawroty są rzadkie.
• Zaleca się badanie histopatologiczne usuniętej tkanki.¹²

Rogowacenie białe, rogowacenie różowe lub rak jamy ustnej

• We wczesnym stadium zmiany nowotworowe mogą być niecharakterystyczne i bezobjawowe.
• Zmiana początkowo może mieć postać białej lub czerwonej plamki, która następnie ulega owrzodzeniu i ostatecznie przekształca się w endo- lub egzofityczny guz.
• Rogowacenie białe lub rogowacenie różowe jamy ustnej
  • Występuje w postaci białej lub czerwonej plamki lub nalotu, których pod względem klinicznym i patologicznym nie można powiązać z żadną chorobą.
  • Występuje podwyższone ryzyko zezłośliwienia.¹³

Rak jamy ustnej

• Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem.
• W około 90% przypadków jest to rak płaskonabłonkowy.
• Najczęściej zlokalizowany jest na języku, w dnie jamy ustnej i dolnej wardze.
  

  Rak płaskonabłonkowy
• U nawet 40% pacjentów węzły chłonne szyjne są zajęte już w momencie wstępnego rozpoznania, pomimo klinicznie niebudzących zastrzeżeń wyników badania przedmiotowego.
• Istotną rolę odgrywa wczesna identyfikacja zmiany.
• Skierowanie do specjalistów w celu dalszej diagnostyki zaleca się w przypadku pacjentów, u których stwierdza się poniższe zmiany, utrzymujące się dłużej niż 2 tygodnie:
• • białe lub czerwone plamy na błonie śluzowej jamy ustnej w dowolnym miejscu
  • obecność ubytku błony śluzowej lub owrzodzenia
  • obrzęk w okolicy jamy ustnej
  • poluzowanie zębów o niejasnej przyczynie, niezwiązane z chorobą przyzębia
  • utrzymujące się, zwłaszcza jednostronne, uczucie ciała obcego
  • dysfagia lub ból podczas przełykania
  • trudności w mówieniu
  • zmniejszona ruchomość języka
  • drętwienie języka, zębów lub wargi
  • krwawienie niejasnego pochodzenia
  • obrzęk szyi
  • cuchnący oddech
  • zmiana zgryzu
• Zażywanie tytoniu i nadmierne spożywanie alkoholu są dwoma głównymi czynnikami ryzyka i odgrywają główną rolę w 75% przypadków raka jamy ustnej.
• Leczenie raka jamy ustnej obejmuje: leczenie chirurgiczne, radioterapię i chemioterapię jako leczenie zasadnicze lub w skojarzeniu, w zależności od stadium.
• Pięcioletnie przeżycie we wczesnym stadium (T1/T2) raka jamy ustnej wynosi ok. 70%, w przypadku wykrycia późnego (T3/T4) — ok. 43%.¹⁴

Ilustracje

Opryszczka wargowa

Świnka

Język geograficzny

Kandydoza jamy ustnej (zdjęcie dzięki uprzejmości Jamesa Heilmana)

Opryszczkowe zapalenie gardła (herpangina) (James Heilman, Wikimedia Commons)

Rak płaskonabłonkowy (zdjęcie dostarczone przez Klausa D. Petera)

Leukoplakia włochata jamy ustnej (pobrano z: P. Altmeyer, Online Encyclopaedia Dermatology, Venereology and Environmental Medicine).

Afta

Ziarniniak ropotwórczy

Język czarny włochaty

Śluzowiak

Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej

Źródła

Piśmiennictwo

1. Gonsalves WC, Chi AC, Neville BW. Common oral lesions: Part II. Masses and neoplasia. Am Fam Physician 2007; 75: 509-12. PubMed
2. Gonsalves WC, Chi AC, Neville BW. Common oral lesions: Part I. Superficial mucosal lesions. Am Fam Physician 2007; 75: 501-7. PubMed
3. Zalewska-Janowska A, Błaszczyk H. Dermatologia w gabinecie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. PZWL 2021
4. Trayes KP, Love G, Studdiford JS. Erythema Multiforme: Recognition and Management. Am Fam Physician. 2019 Jul 15;100(2):82-88. www.aafp.org
5. Usatine RP, Tinitigan R. Nongenital herpes simplex virus. Am Fam Physician 2010; 82: 1075-82. www.aafp.org
6. Gurvits GE, Tan A. Black hairy tongue syndrome. World J Gastroenterol. 2014 Aug 21;20(31):10845-50. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
7. Alramadhan SA, Bhattacharyya I, Cohen DM, Islam MN. Oral Hairy Leukoplakia in Immunocompetent Patients Revisited with Literature Review. Head Neck Pathol. 2021 Sep;15(3):989-993. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
8. Katsanos KH, Torres J, Roda G, Brygo A, Delaporte E, Colombel JF. Review article: non-malignant oral manifestations in inflammatory bowel diseases. Aliment Pharmacol Ther. 2015 Jul;42(1):40-60. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
9. García-García AS, Martínez-González JM, Gómez-Font R, Soto-Rivadeneira A, Oviedo-Roldán L. Current status of the torus palatinus and torus mandibularis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010 Mar 1;15(2):e353-60. www.medicinaoral.com
10. Sharma S, Chandra S, Gupta S, Srivastava S. Heterogeneous conceptualization of etiopathogenesis: Oral pyogenic granuloma. Natl J Maxillofac Surg. 2019 Jan-Jun;10(1):3-7. www.ncbi.nlm.nih.gov
11. Sadiq MSK, Maqsood A, Akhter F, Alam MK, Abbasi MS, Minallah S, Vohra F, Alswairki HJ, Abutayyem H, Mussallam S, Ahmed N. The Effectiveness of Lasers in Treatment of Oral Mucocele in Pediatric Patients: A Systematic Review. Materials (Basel). 2022 Mar 26;15(7):2452. www.ncbi.nlm.nih.gov
12. Sangle VA, Pooja VK, Holani A, Shah N, Chaudhary M, Khanapure S. Reactive hyperplastic lesions of the oral cavity: A retrospective survey study and literature review. Indian J Dent Res. 2018 Jan-Feb;29(1):61-66. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
13. Holmstrup P. Oral erythroplakia-What is it? Oral Dis. 2018 Mar;24(1-2):138-143. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
14. Wolff K-D, Follmann M, Nast A: Clinical practice guideline: The diagnosis and treatment of oral cavity cancer. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(48): 829–35. www.aerzteblatt.de

Autorzy

• Honorata Błaszczyk, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Poradnia Lekarzy Rodzinnych w Łodzi (recenzent)
• Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
• Franziska Jorda, Dr n. med., specjalista w dziedzinie chirurgii trzewnej, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Kaufbeuren