Ogólne informacje nt. cukrzycy typu 2

• Terminem cukrzycy typu 2 określa się postać cukrzycy, którą wyróżnia insulinooporność w połączeniu z postępującym, bardziej względnym niż bezwzględnym niedoborem insuliny.
• Z punktu widzenia lekarza rodzinnego, oprócz opcji terapeutycznych pojawia się również kwestia możliwej profilaktyki cukrzycy i jej makro- i mikronaczyniowych powikłań.
  • Wcześnie zdiagnozowana cukrzyca typu 2 może zostać poddana długotrwałej remisji dzięki konsekwentnym interwencjom dotyczącym stylu życia, takim jak zwiększona aktywność fizyczna i zmiany w diecie.
  • Zobacz także artykuł Pierwotna profilaktyka chorób układu sercowo-naczyniowych.

Częstość występowania

• Zapadalność
  • W skali roku cukrzycę typu 2 rozpoznaje się w Europie u około 600 na 100 000 osób.
• Współczynnik chorobowości 
  
  • około 7-10 %
  • W grupie wiekowej do 40. roku życia cukrzyca typu 2 występuje jedynie sporadycznie.
  • Od około 50. roku życia współczynnik chorobowości znacznie wzrasta, by osiągnąć szczyt w wieku 75–85 lat.
• Tendencja wzrostowa ^1-2
• W ostatnich 30 latach częstość występowania wzrosła wielokrotnie.
  • Prawdopodobnie jest to spowodowane postępującym starzeniem się społeczeństwa, spadkiem aktywności fizycznej oraz coraz częściej występującą nadwagą lub otyłością.
• Częściowo przyczynę stanowią też zmienione od 1997 roku wartości referencyjne.
  • Wartość graniczna stężenia glukozy na czczo przy której rozpoznaje się cukrzycę została obniżona ze 140 mg/dl (7,8 mmol/l) do 126 mg/dl (7,0 mmol/l).
• W ostatnim czasie współczynnik chorobowości wydaje się zmniejszać.³ 
• W skali świata na cukrzycę typu 2 w 1980 roku chorowało około 108 milionów ludzi, w w 2014 już 422 miliony dorosłych.⁴
• Status społeczny
• Cukrzyca typu 2 występuje rzadziej u osób z wysokim statusem socjoekonomicznym.

Aktualne dane naukowe

Badania interwencyjne dotyczące zmiany stylu życia

• Kluczowa kwestia korzyści płynących nie tylko z wykrywania wczesnych postaci cukrzycy, ale także z działań profilaktycznych, została oceniona w kilku badaniach przeprowadzonych około 20 lat temu, których wyniki są nadal aktualne:
  • Artykuł fińskich badaczy opublikowany w 2001 roku wykazał, że zapadalność na cukrzycę w grupie ryzyka można zmniejszyć o 58% w ciągu 4 lat poprzez intensywną interwencję dotyczącą stylu życia.⁵
    • U osób z nadwagą lub otyłością, w średnim wieku i z upośledzoną tolerancją glukozy, zalecenia dotyczące znaczącej zmiany stylu życia spowodowały zmniejszenie skumulowanej zapadalności na cukrzycę z 23% (grupa kontrolna) do 11% (grupa interwencyjna) po 4 latach.
  • Wyniki te zostały potwierdzone w badaniu przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych (Diabetes Prevention Program).⁶
    • Porównano intensywny program zmian stylu życia z opieką standardową i profilaktycznym stosowaniem metforminy (2 x 850 mg) lub placebo.
    • Po 2,8 roku odnotowano o 58% mniej przypadków cukrzycy przy modyfikacji stylu życia w porównaniu z placebo.
    • Leczenie metforminą również zmniejszyło częstość występowania cukrzycy, ale skuteczność była mniejsza w porównaniu do programu intensywnych zmian stylu życia.

Wpływ na choroby wtórne do cukrzycy

• Wyżej wymienione badania pokazują, że w pierwszej kolejności można osiągnąć opóźnienie zachorowania na cukrzycę.
  • W badaniu Look-AHEAD przeanalizowano korzyści wynikające z redukcji masy ciała i zwiększonej aktywności fizycznej – nawet przy skutecznej utracie masy ciała poprawiły się tylko parametry metaboliczne.⁷
  • Badanie przerwano po 9,6 roku z powodu braku jakichkolwiek zmian w częstości występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych. Jednak mniej pacjentów w grupie interwencyjnej wymagało stosowania leków obniżających stężenie glukozy.
• Nie udowodniono dotychczas, że zmiana stylu życia może zredukować zachorowanie na choroby wywołane przez cukrzycę.
  • Jest ona jednak zalecana, ponieważ dzięki niej można uniknąć przyjmowania leków przeciwcukrzycowych lub zredukować ich ilość.

Środki profilaktyczne

Informacje ogólne

• WHO wymienia następujące interwencje dotyczące stylu życia jako skuteczne w zapobieganiu lub opóźnieniu wystąpienia cukrzycy typu 2⁴:
• osiągnięcie i utrzymanie zalecanej masy ciała
• aktywność fizyczna: co najmniej 30 minut umiarkowanej aktywności fizycznej przez większość dni
  • Większa aktywność fizyczna, jeśli celem jest utrata masy ciała.
• zdrowa dieta z unikaniem cukrów prostych i nasyconych kwasów tłuszczowych
  • np. powstrzymywanie się od picia słodzonych napojów gazowanych
• zaprzestanie palenia tytoniu

Zalecenia dla pacjentów

• W celu uzyskania oczekiwanych efektów, sam pacjent powinien również odgrywać aktywną rolę w terapii.
• Zalecenia dietetyczne w połączeniu z aktywnością fizyczną zdają się przynosić lepsze efekty niż same rekomendacje dotyczące odżywiania.⁸
• Zmniejszenie masy ciała  i aktywność fizyczna przyczyniają się do poprawy jakości życia i redukują konieczność przyjmowania leków u osób z cukrzycą typu 2.⁷

Znaczenie odżywiania

• Zalecenia żywieniowe obowiązujące dla populacji ogólnej można stosować również u pacjentów z cukrzycą typu 2.
  • Nie ma uniwersalnej diety cukrzycowej.
  • Brak dowodów na korzyści z interwencji żywieniowej w odniesieniu do punktów końcowych związanych z cukrzycą.
  • Wszystkie osoby z cukrzycą powinny być edukowane w zakresie ogólnych zasad prawidłowego żywienia w cukrzycy przez osoby do tego uprawnione.
  • Szczegółowe zalecenia dietetyczne powinny być indywidualizowane w zależności od potrzeb i możliwości pacjenta.
  • Osoby z cukrzycą typu 2 powinny być edukowane w zakresie kontroli wielkości porcji oraz udziału węglowodanów w poszczególnych posiłkach i całej diecie.
• Bilans kaloryczny
  • Osoby z nadwagą lub otyłością (BMI >25) powinny ograniczyć ilość przyjmowanych kalorii i zwiększyć zużycie energii, dzięki czemu wskaźnik BMI będzie się znajdował w zalecanym zakresie (wskaźnik BMI dla osób dorosłych: 18,5–24,9 kg/m²).
  • Zalecenie ograniczenia przyjmowania kalorycznych produktów spożywczych, zwłaszcza zawierających tłuszcze nasycone i cukry proste, zazwyczaj wspomaga proces redukcji masy ciała bez konieczności określania dokładnych wartości kalorycznych.
• Tłuszcze
  • Nasycone kwasy tłuszczowe i nienasycone kwasy tłuszczowe typu trans powinny dostarczać poniżej 10% łącznej dziennej liczby kalorii.
  • Dobrym źródłem tłuszczy są oleje roślinne bogate w proste, nienasycone kwasy tłuszczowe.
• Białka
  • Pacjenci bez cech nefropatii mogą przyjmować 10–20% dziennej dawki kalorii w postaci białka.
  • W przypadku osób z cukrzycą typu 2, u których występuje jawna nefropatia lub pierwsze objawy tej choroby, brak jest wystarczających dowodów, by można było określić dokładne zalecenia dotyczące ograniczenia ilości spożywanego białka.
• Węglowodany
  • Zaleca się spożywanie pokarmów bogatych w błonnik i o niskim indeksie glikemicznym (IG).
    • IG to wartość oznaczająca wzrost stężenia glukozy we krwi po dostarczeniu do organizmu 50 g przyswajalnych węglowodanów wraz z pożywieniem.
    • Dane są określane w procentach i odnoszą się do powierzchni pod krzywą stężenia glukozy we krwi dla substancji referencyjnej, która odpowiada spożyciu 50 g węglowodanów w postaci glukozy lub białego pieczywa.
• Sól
  • Osobom z cukrzycą typu 2 – a także w populacji ogólnej – należy zalecić ograniczenie spożycia soli kuchennej do poniżej 5 g na dobę.
• Alkohol
  • Dopuszcza się umiarkowane spożywanie alkoholu w ilości nieprzekraczającej 20 g etanolu dziennie dla kobiet i 30 g dziennie dla mężczyzn.
  • Pacjenci leczeni insuliną powinni, z uwagi na potencjalne ryzyko ciężkiej i długotrwałej hipoglikemii, spożywać alkohol wraz z posiłkiem zawierającym węglowodany.
• Błonnik
  • Osoby chorujące na cukrzycę typu 2 należy zachęcać do spożywania naturalnych produktów spożywczych będących źródłem błonnika.
  • Włączenie do diety większej ilości błonnika z pożywienia wpływa na lepszą kontrolę cukrzycy, uzyskanie poprawy lipidogramu oraz zmniejsza ryzyko przedwczesnego zgonu.⁹

Zaprzestanie palenia tytoniu

• Osobom palącym należy zalecić zmianę nawyków w tym zakresie, zaproponować pomoc w rzuceniu palenia oraz systematycznie kontrolować postępy.
• UWAGA: W pierwszym roku po zaprzestaniu palenia wartość HbA1c wzrasta niezależnie od ewentualnego przyrostu masy ciała o średnio 0,21% i normalizuje się w ciągu 3 lat.¹⁰
• Dodatkowe informacje znajdują się w artykule Zaprzestanie palenia tytoniu.

Znaczenie aktywności fizycznej

• Zalecenia dotyczące aktywności fizycznej, które odnoszą się do populacji ogólnej, mają również zastosowanie u pacjentów z cukrzycą typu 2.
  • Wyżej wymienione badania pokazują, że ruch skuteczniej zapobiega rozwojowi cukrzycy niż leki obniżające stężenie glukozy we krwi.
• Zwiększenie codziennej aktywności
  • spacery na zakupy
  • korzystanie ze schodów
  • spacery lub jazda rowerem do pracy
• Zwiększenie aktywności sportowej
  • szybsze spacery
  • wycieczki rowerowe
  • pływanie, gimnastyka w wodzie
  • gimnastyka, ćwiczenia rozciągające
  • trening siłowy
• Częstość i intensywność
  • Zaleca się co najmniej 30 minut aktywności dziennie. Można ją jednak podzielić na bloki o długości przynajmniej 10 minut.
  • Częstotliwość i czas trwania aktywności są ważniejsze niż jej intensywność.
  • Najbardziej odpowiednią formą wysiłku w grupie osób z cukrzycą typu 2 w wieku >65. roku życia i/lub z nadwagą, jest szybki (do zadyszki) marsz 3–5 razy w tygodniu (około 150 minut/tydzień).
• Wpływ aktywności fizycznej¹¹
  • Aktywność fizyczna pozwala zwiększyć przyswajanie glukozy przez komórki, a zwłaszcza przez komórki mięśni, niezależnie od insuliny i redukcji masy ciała.
    • Mechanizm działania zwiększa się wraz ze wzrostem aktywności fizycznej.
    • Efekt jest najbardziej widoczny u pacjentów, którzy dotychczas nie byli prawie wcale aktywni fizycznie.
  • Zwiększenie aktywności fizycznej pozwala obniżyć wartość HbA1c. Treningi wytrzymałościowe i siłowe dają prawdopodobnie podobne rezultaty.
  • Nie udowodniono korzyści płynących z aktywności fizycznej w zmniejszaniu częstości występowania powikłań cukrzycy.¹²
    • Aktywność fizyczna może jedynie zmniejszyć zapotrzebowanie na leki przeciwcukrzycowe.

Środki ostrożności podczas uprawiania aktywności fizycznej przez osoby z cukrzycą

• Hipoglikemia
  • Aktywność fizyczna pozwala poprawić wrażliwość na insulinę. Efekt ten utrzymuje się niekiedy nawet przez wiele godzin po zakończeniu aktywności.
  • U pacjentów przyjmujących leki hipoglikemizujące przed treningiem, może zaistnieć konieczność spożycia szybko wchłaniających się węglowodanów w trakcie treningu oraz po jego zakończeniu.
  • Dlatego podczas aktywności sportowej zawsze należy mieć przy sobie szybko przyswajalne węglowodany, np. w postaci cukru trzcinowego.

Prewencja pierwotna chorób sercowo-naczyniowych w cukrzycy

• W ramach pierwotnej profilaktyki, bezwzględne ryzyko chorób sercowo-naczyniowych powinno być głównym czynnikiem wpływającym na podejmowane decyzje.
• Do jego obliczenia należy zastosować algorytm oceny ryzyka.
• W przypadku pacjentów w wieku 40–69 lat z cukrzycą typu 2, bez miażdżycowej choroby naczyń i/lub ciężkiego uszkodzenia narządowego, do oszacowania ryzyka sercowo-naczyniowego używa się algorytmu SCORE2-Diabetes.¹³

Zalecenia dotyczące cukrzycy

• Badanie w kierunku cukrzycy należy przeprowadzać raz na 3 lata u każdej osoby powyżej 45. roku życia.
• Badanie przesiewowe w kierunku cukrzycy powinno się przeprowadzić (niezależnie od wieku) co roku u osób:
  
  • z nadwagą lub otyłością (BMI ≥25 kg/m² i/lub obwód w talii ≥80 cm u kobiet albo ≥94 cm u mężczyzn)
  • z cukrzycą występującą w rodzinie (rodzice bądź rodzeństwo)
  • mało aktywnych fizycznie
  • z grupy środowiskowej lub etnicznej częściej narażonej na cukrzycę
  • u których w poprzednim badaniu stwierdzono stan przedcukrzycowy
  • u kobiet z przebytą cukrzycą ciążową
  • U kobiet, które urodziły dziecko o masie ciała >4000 g.
  • z nadciśnieniem tętniczym
  • z dyslipidemią
  • u kobiet z zespołem policystycznych jajników
  • z chorobą układu sercowo-naczyniowego
• Badanie przesiewowe w kierunku zwiększonego wydalania albumin z moczem należy wykonywać raz w roku u osób z cukrzycą typu 2 od momentu rozpoznania choroby oraz u wszystkich osób z cukrzycą ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym.
• Okulistyczne badanie przesiewowe w kierunku retinopatii cukrzycowej u pacjentów z cukrzycą typu 2 należy przeprowadzić w chwili rozpoznania choroby, a następnie z indywidualnie ustaloną przez okulistę częstotliwością, w zależności od już stwierdzonych nieprawidłowości.
• U dzieci badania przesiewowe (OGTT lub HbA1c) w celu wykrycia cukrzycy typu 2 należy wykonać po rozpoczęciu dojrzewania lub po 10. roku życia, u których BMI wynosi ≥85. centyla dla wieku i płci oraz występują czynniki ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2.
• Należy obliczyć ryzyko chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów chorujących na cukrzycę.
  • Protekcja sercowo-naczyniowa jest jednym z celów leczenia cukrzycy.

Leczenie niefarmakologiczne

• W stosownych przypadkach należy zapewnić doradztwo w zakresie aktywności fizycznej, odżywiania i zaprzestania palenia.
• Należy przy tym uwzględnić czynniki społeczne i psychologiczne, a także status socjoekonomiczny.
• Wszystkich pacjentów należy zachęcać do regularnej aktywności fizycznej (efektów można się spodziewać już przy 15 minutach ćwiczeń o umiarkowanej intensywności dziennie lub 90 minutach takich ćwiczeń na tydzień).
• Zaleca się całkowite zaprzestanie palenia papierosów.
• Warto zadbać o zróżnicowane odżywianie, wprowadzając elementy diety śródziemnomorskiej. Trzeba przy tym w miarę możliwości ograniczyć ilość spożywanych tłuszczów nasyconych. Dzienne spożycie soli kuchennej nie powinno przekraczać 5 g. Zaleca się także ograniczenie ilości spożywanego alkoholu.