Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Mikronaczyniowe powikłanie cukrzycy
• Utrata wzroku (zmniejszenie ostrości widzenia lub pogorszenie innych funkcji wzroku) z powodu zmian naczyniowych związanych z cukrzycą (patrz rozdział Etiologia i patogeneza).

Klasyfikacja retinopatii 

• Retinopatia nieproliferacyjna (prosta) (nonproliferative diabetic retinopathy - NPDR)
  • mikrotętniaki, poszerzenie i zmiana średnicy żył, krwotoki siatkówkowe, wysięki twarde i miękkie, obrzęk
• Retinopatia proliferacyjna (proliferative diabetic retinopathy - PDR)
  • tworzenie nowych naczyń krwionośnych z własnego układu krwionośnego siatkówki
• Makulopatia
  • retinopatia nieproliferacyjna z krwotokami, mikrotętniakami, wysiękami i obrzękiem w obrębie plamki żółtej

Częstość występowania

• Współczynnik chorobowości retinopati cukrzycowej w przebiegu:
  
  • cukrzycy typu 1: około 25%
  • cukrzycy typu 2: około 10-15%
• Współczynnik chorobowości makulopatii cukrzycowej w przebiegu:
  
  • cukrzycy typu 1: do 10%
  • cukrzycy typu 2: około 6%
• Wyraźna zależność wskaźnika retinopatii od czasu trwania choroby
• <3 lat: około 2%
• 3–10 lat: około 8%
• >10 lat: około 25%

Etiologia i patogeneza

• Utrata wzroku jest spowodowana następującymi zmianami naczyniowymi:
  • patologicznie zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych
  • postępująca niedrożność naczyń włosowatych z niedokrwieniem i proliferacją naczyń (nieuporządkowane tworzenie nowych naczyń siatkówki) z późnymi skutkami w postaci krwotoku do ciała szklistego, trakcyjnego odwarstwienia siatkówki i jaskry neowaskularnej 
• Z rozwojowego punktu widzenia, siatkówka jest uważana za wysuniętą ku przodowi część mózgu.
  • Raz zniszczone elementy neuronalne nie mogą się zregenerować.
  • Czynniki szkodliwe prowadzą do nieodwracalnego uszkodzenia funkcji wzrokowych.
• W cukrzycy typu 1 typowa jest zazwyczaj neowaskularyzacja (retinopatia proliferacyjna), a w cukrzycy typu 2 makulopatia (retinopatia nieproliferacyjna).¹

Retinopatia

• Zmiany w siatkówce są spowodowane niedokrwieniem tkanki siatkówki w wyniku mikroangiopatii w tętniczkach przedwłośniczkowych, naczyniach włosowatych i żyłkach zawłośniczkowych siatkówki.
• Patogeneza
  • Retinopatia cukrzycowa zaczyna się od zwiększonej przepuszczalności naczyń, co stopniowo prowadzi do ich niedrożności i niedokrwienia.
  • Niedokrwienie prowadzi do uwalniania polipeptydów neowaskularnych, które stymulują miejscową proliferację naczyń krwionośnych w siatkówce/tarczy nerwu wzrokowego i naczyniówce (tęczówka i kąt komory).
  • Makulopatia lub obrzęk plamki żółtej jest spowodowany zniesieniem funkcji naczyń włosowatych i zwiększoną ich przepuszczalnością.

Wyniki badań okulistycznych w przebiegu retinopatii

• Mikrotętniaki
  • miejscowe rozszerzenie ścian naczyń włosowatych
  • często pierwsze klinicznie wykrywalne objawy retinopatii
  • widoczne jako małe czerwone plamki w okolicy skroniowej plamki żółtej (odwracalne) 
• Krwawienia
  • widoczne w siatkówce w kształcie kępek lub płomieni
  • często związane z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• Twarde wysięki
  • żółte, woskowe, stosunkowo ostro odgraniczone osady
  • na brzegach obszarów z przewlekłym obrzękiem, często jako okrągły wzór wokół uszkodzonego naczynia
  • Upośledzenie widzenia, gdy twarde wysięki obejmują plamkę żółtą.
  • Odwracalne, jeśli uszkodzenie naczyń jest leczone.
• Obrzęki siatkówki
  • spowodowane przeciekiem mikronaczyniowym
  • Pojawiają się jako szarawe obszary zgrubienia siatkówki.
  • Mogą wyglądać jak torbiele (przypominające kształtem pąki) na plamce żółtej i powodować znaczne ograniczenie widzenia.
• Niedokrwienie siatkówki
  • Typowe ogniska „kłębków waty”: białe plamki z lekko rozmytymi granicami, będącymi mikrozawałami.

Czynniki predysponujące

• Czynniki ryzyka retinopatii cukrzycowej:
• czas trwania cukrzycy 
• hiperglikemia 
• nadciśnienie tętnicze  
• nefropatia cukrzycowa
• zmiany hormonalne (ciąża, dojrzewanie)
• palenie tytoniu (w przebiegu cukrzycy typu 1)
• płeć męska

ICD-10

• H36.0 Retinopatia cukrzycowa
• E10.30+ H36.0* Cukrzyca typu 1 z makulopatią/retinopatią
• E11.30+ H36.0* Cukrzyca typu 2 z makulopatią/retinopatią

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Zalecane regularne okulistyczne badania przesiewowe, koordynowane przez prowadzących lekarzy rodzinnych lub diabetologów.
• Wykrywanie specyficznych zmian, takich jak mikrotętniaki, wysięki i krwotoki w siatkówce w przebiegu cukrzycy

Diagnostyka różnicowa

• Inne zmiany naczyniowe w siatkówce na tle miażdżycy uogólnionej
• Zaćma
• Nadciśnienie tętnicze (retinopatia nadciśnieniowa)
• Zakrzepica żył centralnych siatkówki

Wywiad

• Choroba przez długi czas przebiega bezobjawowo, ponieważ retinopatia początkowo nie wpływa na ostrość widzenia.
  • Dlatego ważne jest badanie przesiewowe.
• Późniejsza utrata wzroku o różnym nasileniu

Sygnały ostrzegawcze wskazujące na powikłania siatkówkowe

• Pogorszenie ostrości wzroku, któremu nie można zaradzić poprzez zmianę korekcji.
• Trudności w czytaniu aż do utraty zdolności czytania
• Zaburzenia postrzegania barw
• Ogólne pogorszenie widzenia pod postacią rozmytego obrazu
• Zniekształcone widzenie (metamorfopsja)
• „Mroczki” przed okiem z powodu krwotoków do ciała szklistego aż do ślepoty z powodu utrzymujących się krwotoków do ciała szklistego lub w przypadku trakcyjnych odwarstwień siatkówki.

Wczesne (przejściowe) pogorszenie (powrót do euglikemii)

• Wczesna progresja retinopatii u <5% pacjentów w ciągu pierwszych 12 miesięcy po poprawie wyrównania metabolicznego
  • W dłuższej perspektywie pozytywny wpływ poprawy stężenia glukozy we krwi przeważa nad negatywnym.
• Występowanie przede wszystkim przy:
  • długim czasie trwania cukrzycy (>10 lat)
  • długotrwale źle kontrolowanym stężeniu glukozy we krwi (HbA1c >10%)
  • występującej wcześniej retinopatii 

Badanie przedmiotowe (u specjalisty)

• Badanie okulistyczne
  • ostrość widzenia
  • przedni odcinek oka
  • dno oka w badaniu lampą szczelinową (z rozszerzoną źrenicą)
  • ciśnienie wewnątrzgałkowe w ciężkiej retinopatii nieproliferacyjnej lub proliferacyjnej, w neowaskularyzacji tęczówki
• Optyczna koherentna tomografia komputerowa (OCT): opcjonalna w diagnostyce różnicowej makulopatii lub obowiązkowa w przypadku makulopatii cukrzycowej wymagającej leczenia.
  • metoda nieinwazyjna
  • Umożliwia ilościową analizę zarówno samoistnego przebiegu makulopatii cukrzycowej, jak i odpowiedzi (lub jej braku) na leczenie.
• Angiografia fluoresceinowa w niektórych sytuacjach zaawansowanej retinopatii cukrzycowej lub makulopatii.

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Badania podczas standardowych kontroli cukrzycy typu 1 lub cukrzycy typu 2
  • koordynacja regularnych badań okulistycznych i ukierunkowane przypomnienia dla pacjentów

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Diagnozowaniem i monitorowaniem przebiegu retinopatii cukrzycowej zajmują się okuliści.
• Zaleca się regularne badania przesiewowe w kierunku retinopatii cukrzycowej^2-3:
  • w przebiegu cukrzycy typu 1: corocznie po 5 latach trwania cukrzycy
  • w przebiegu cukrzycy typu 2 u pacjentów bez retinopatii: w momencie rozpoznania, a następnie co roku, w przypadkach niepowikłanych co 2 lata
    • w początkowej fazie retinopatii nieproliferacyjnej: 2 razy w roku, w zaawansowanej co 3 miesiące
  • Jeśli występują oznaki rozpoczynającej się retinopatii, kontrole powinny być przeprowadzane indywidualnie w krótszych odstępach czasu.
  • ciąża i połóg: natychmiast po potwierdzeniu ciąży, następnie co 1 miesiąc (niezależnie od zaawansowania retinopatii)
  • Podczas intensyfikacji leczenia insuliną (CSII, ICT) i agonistami receptora GLP-1 należy zwrócić szczególną uwagę na zaostrzenie retinopatii.
  • krótkoterminowe monitorowanie okulistyczne przed planowanym i po szybkim lub znacznym obniżeniu stężenia glukozy we krwi (ryzyko przejściowego pogorszenia retinopatii: wczesne pogorszenie)

Leczenie

Cele leczenia

• Uniknięcie lub ograniczenie zauważalnego pogorszenia widzenia
  • zapobieganie powstawaniu cukrzycowych zmian siatkówki 
  • ograniczenie progresji istniejących zmian siatkówki 
• Interwencje, takie jak intensywna kontrola stężenia glukozy we krwi i ciśnienia tętniczego, mogą zmniejszyć zapadalność na retinopatię cukrzycową, ale nie zawsze zapobiegają utracie wzroku.⁴

Leczenie przez lekarza rodzinnego

• Najważniejszym postepowaniem są kontrola glikemii do uzyskania wartości zbliżonych do normy oraz normalizacja ciśnienia tętniczego.
• Zobacz również Leczenie cukrzycy typu 1 i typu 2 i nadciśnienia tętniczego.

Kontrola glikemii

• Chociaż nie ma wątpliwości co do korelacji między stanem metabolizmu w cukrzycy (HbA1c) a występowaniem i nasileniem retinopatii^5-6, w żadnym z dużych badań klinicznych przeprowadzonych u pacjentów z cukrzycą, z wyjątkiem badania UKPDS⁵, nie stwierdzono istotnej redukcji klinicznie istotnych punktów końcowych w postaci pogorszenia wzroku, ślepoty i konieczności laseroterapii w przebiegu chorób oczu, w wyniku interwencji podejmowanych przez lekarzy rodzinnych.
  • W badaniu UKPDS nie zaobserwowano dodatkowo wpływu na punkty końcowe takie jak utrata ostrości widzenia wzgl. utrata wzroku, jednakże w intensywnie leczonej grupie przeprowadzono mniejszą liczbę laseroterapii.
• W przeglądzie Cochrane przeanalizowano siłę wpływu intensywnej redukcji redukcji stężenia glukozy u pacjentów z cukrzycą typu 2.⁷
  • Częstość występowania retinopatii i fotokoagulacji była niższa w przypadku zintensyfikowanej terapii, ale wiązała się z podwojeniem ryzyka hipoglikemii.
• Próg wartości HbA1c sprzyjający rozwojowi lub progresji retinopatii nie jest znany.
  • W przypadku cukrzycy typu 1, istnieje wykładnicza zależność między HbA1c a retinopatią; w przypadku cukrzycy typu 2 istnieje zależność liniowa.
  • HbA1c poniżej 7% nie wyklucza powikłań siatkówkowych, a niektórzy pacjenci z utrzymującym się podwyższonym poziomem HbA1c nie są dotknięci retinopatią.

Kontrola ciśnienia tętniczego

• Współczynnik zapadalności na retinopatię można zmniejszyć o 20% w ciągu 4–5 lat dzięki optymalnemu leczeniu ciśnienia tętniczego.⁸
  • Nie udowodniono hamowania progresji już istniejącej retinopatii przez leczenie hipotensyjne.
• Obecnie nie można podać zaleceń dotyczących konkretnych leków przeciwnadciśnieniowych.
  • W badaniach wykazano, że leczenie blokerami receptora angiotensyny (kandesartan), może zmniejszyć zapadalność na retinopatię u pacjentów z cukrzycą typu 1 bez nadciśnienia tętniczego.⁹
    • Leczenie nie przyczyniło się jednak do zmniejszenia progresji wcześniej istniejącej retinopatii.
  • Choć niektóre badania wykazały opóźnienie progresji retinopatii przy stosowaniu inhibitorów ACE, inne tego nie potwierdziły.⁸

Leczenie hipolipemizujące?

• Badania epidemiologiczne sugerują, że dyslipidemia zwiększa ryzyko retinopatii cukrzycowej.^10-11
• Jak dotąd brak jednak jednoznacznych danych z randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych dotyczących wpływu leków obniżających stężenie lipidów.

Leczenie przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe

• ASA
  • Nie wpływa na przebieg retinopatii cukrzycowej.
  • Obecność retinopatii nie jest przeciwwskazaniem do kardioprotekcyjnego stosowania ASA (ryzyko krwotoku do siatkówki nie jest zwiększone).
• Klopidogrel
  • brak wpływu na drobne krwawienia
• Acenokumarol/warfaryna
  • znacznie zwiększone ryzyko krwawienia w zaawansowanej retinopatii
• NOAC
  • brak danych dotyczących ryzyka krwawienia w retinopatii cukrzycowej

Specjalistyczne leczenie okulistyczne

• Retinopatia cukrzycowa i/lub makulopatia powinny być monitorowane i leczone przez okulistów odpowiednio do stopnia zaawansowania choroby.

Nieproliferacyjna retinopatia cukrzycowa (NPDR)

• Laseroterapia panretinalna nie powinna być zalecana w przypadku łagodnej lub umiarkowanej NPDR.
• W przypadku ciężkiej NPDR, u niektórych pacjentów wysokiego ryzyka, można rozważyć laserową koagulację panretinalną.

Proliferacyjna retinopatia cukrzycowa (PDR)

• W przypadku PDR należy wykonać panretinalną koagulację laserową.
• Jeśli ogniskowa i panretinalna koagulacja laserowa jest wskazana w przypadku PDR z cukrzycowym obrzękiem plamki żółtej bez zajęcia dołka, najpierw należy wykonać laseroterapię w sposób ukierunkowany na makulopatię, a następnie laseroterapią panretinalną PDR.
• W przypadku niewchłaniającego się krwotoku do ciała szklistego lub zagrażającego lub istniejącego trakcyjnego centralnego odwarstwienia siatkówki, należy zaproponować usunięcie ciała szklistego (witrektomię).

Cukrzycowy obrzęk plamki żółtej

• Ogniskowa koagulacja laserowa może być proponowana w przypadku klinicznie istotnego cukrzycowego obrzęku plamki bez zajęcia dołka, który zagraża ostrości widzenia.
• W przypadku cukrzycowego obrzęku plamki z zajęciem dołka, doszklistkowe podawanie leków powinno być proponowane głównie z inhibitorami VEGF (vascular endothelial growth factor), jeśli morfologiczny obraz plamki sugeruje pozytywny wpływ tej terapii na widzenie (dolna granica ostrości wzroku 0,05).
• W przypadku niewystarczającej odpowiedzi lub braku odpowiedzi na doszklistkowe leczenie inhibitorami VEGF, można zaproponować doszklistkową terapię steroidami.
• Terapię lekami podawanymi doszklistkowo należy przerwać, jeżeli ocena morfologiczna i czynnościowa nie pozwala oczekiwać poprawy widzenia.
• W cukrzycowym obrzęku plamki z zajęciem dołka, laseroterapia może być zaproponowana jako alternatywa dla iniekcji doszklistkowej, ze względu na niższy koszt i mniejsze działania niepożądane, pomimo mniejszych korzyści, jeśli miejsca przecieku są łatwo dostępne do koagulacji laserowej.
• W przypadku pacjentów spełniających kryteria kwalifikacji, leczenie inhibitorami VGEF i desametazonem w iniekcjach doszklistkowych jest finansowane przez NFZ w ramach programu lekowego B.70.¹²

Zaopatrzenie w powiększające pomoce okulistyczne

• Jeśli doszło do utraty zdolności czytania przy użyciu zwykłych pomocy optycznych, należy przy ustabilizowanym stężeniu glukozy we krwi i wynikach badań wzroku, zastosować optyczne lub nawet elektroniczne powiększające narzędzia optyczne.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Stopniowy, długo bezobjawowy
• W przypadku cukrzycy typu 2 retinopatia może być obecna już w momencie rozpoznania, podczas gdy w przypadku cukrzycy typu 1 zwykle pojawia się dopiero po kilku latach choroby.

Powikłania

• Krwotok w ciele szklistym w retinopatii proliferacyjnej 
  • Pojawia się nagle i bez bólu.
  • Krew zwykle ulega absorpcji w ciągu kilku tygodni, ale retinopatia proliferacyjna może powodować nawracające krwawienia i postępującą utratę wzroku.
• Odwarstwienie siatkówki
• Makulopatia
• Zaćma
  • Zmiany w soczewkach rozwijają się u pacjentów z cukrzycą wcześniej i szybciej postępują.
• Pierwotna przewlekła jaskra z otwartym kątem przesączania
• Rubeoza tęczówki (proliferacja naczyń w obrębie tęczówki) i jaskra neowaskularna
  • Występują, gdy w tęczówce i kącie przesączania w komorze przedniej tworzą się nowe naczynia.
• Utrata wzroku

Rokowanie

• Rokowanie zależy od uzyskania kontroli glikemii i ciśnienia tętniczego
• Ślepota związana z cukrzycą jest obecnie dzięki nowym opcjom leczenia bardzo rzadka.

Dalsze postępowanie

• Patrz rozdział Badania przesiewowe.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• Znaczenie odpowiedniej kontroli cukrzycy i ciśnienia tętniczego
• Regularne badania okulistyczne, nawet jeśli nie występują żadne dolegliwości.

Ilustracje