Informacje ogólne

Definicja

• Stopa cukrzycowa, według definicji Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego¹, to zakażenie i/lub owrzodzenie i/lub destrukcja tkanek głębokich stopy (np. kości) spowodowane uszkodzeniem nerwów obwodowych i/lub naczyń stopy o rożnym stopniu zaawansowania.
• Podział na postać:
• neuropatyczną
• naczyniową
• mieszaną. 
• Stopa Charcota - kostne i stawowe zmiany wtórne do neuropatii; synonimy: neuroosteoartropatia cukrzycowa (diabetic neuropathic osteoarthropathy – DNOAP), artropatia neurogenna, neuroartropatia Charcota.
• Nazwa pochodzi od Jeana–Martina Charcota (neurologa, 1825–1893), który jako pierwszy opisał tę chorobę.

Klasyfikacja

• Klasyfikacja stadiów zaawansowania neuroosteoartropatii cukrzycowej według Levina:
  • stadium 1 – ostre: stopa zaczerwieniona, obrzęknięta, ucieplona, badanie RTG może być prawidłowe
  • stadium 2 – zmiany kostno–stawowe, złamania
  • stadium 3 – deformacja stopy: ewentualnie płaskostopie, później stopa kołyskowa
  • stadium 4 – dodatkowe zmiany stopy w okolicy podeszwowej.

Epidemiologia

• 7–10 nowych przypadków rocznie na 100 000 osób.
• Przeważnie występuje u osób pomiędzy 50. a 60. rokiem życia (po co najmniej 10 latach trwania cukrzycy).²
• Obustronne występowanie w nawet 30% przypadków.³

Etiologia i patogeneza

• Neuropatia cukrzycowa jest najważniejszą przyczyną rozwoju stopy Charcota, ale geneza tej choroby jest wieloczynnikowa.
• Inne czynniki:
  • miejscowa osteopenia⁴ (w następstwie neuropatii autonomicznej z miejscową hiperperfuzją kości i aktywacją osteoklastów)
  • niedokrwienie (angiopatia)
  • miejscowa reakcja zapalna⁵
  • zaburzenia równowagi mięśniowej (w następstwie neuropatii ruchowej) 
  • niezauważone mikrourazy (brak odczuwania bólu z powodu neuropatii czuciowej); w efekcie dochodzi do postępujących okołostawowych złamań obciążeniowych.
• Z powodu braku odczuwania bólu niestabilny szkielet stopy ze złamaniami jest narażony na dodatkowe obciążenia, łuk stopy zapada się i goi w nieprawidłowym ustawieniu.
  • Klasyczna stopa suszkowata (suszka = dawny przyrząd do suszenia atramentu), stopa typu rocker–bottom (kołyskowa): pięta i przedstopie są ustawione wysoko.
• Destrukcja, a następnie rekonstrukcja kości to 2 procesy kształtujące obraz kliniczny.⁶

Czynniki predysponujące

• Cukrzyca z neuropatią i/lub niedokrwieniem kończyn dolnych.
• Inne przyczyny polineuropatii, np. nadużywanie alkoholu.
• Niewłaściwa higiena stóp.
• Nieodpowiednie obuwie.

Zapobieganie

• Według wytycznych konsultantów krajowych w dziedzinie medycyny rodzinnej i diabetologii⁷ zaleca się, aby w praktyce lekarza rodzinnego podejmować działania zapobiegające zespołowi stopy cukrzycowej.
• Zapobieganie zespołowi stopy cukrzycowej:
  • codzienna ocena stóp przez pacjenta/opiekuna
  • oglądanie stóp przez lekarza podczas każdej wizyty
  • przynajmniej raz w roku – badanie w kierunku zaburzeń czucia i niedokrwienia w obrębie kończyn dolnych
  • edukacja chorego dotycząca czynników ryzyka oraz metod prewencji zespołu stopy cukrzycowej
  • zachęcanie i edukacja dotycząca higieny stóp, odpowiedniego obuwia, wkładek, skarpet
  • wykonywanie lub kierowanie do zabiegów podiatrycznych (np. obcinanie paznokci, usuwanie modzeli).

ICD–10

• M14.6 Artropatia związana z chorobami neurologicznymi.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Należy zakładać, że u pacjentów z neuropatią cukrzycową i ostrym obrzękiem stopy występuje stopa Charcota, chyba że to rozpoznanie zostanie następnie wykluczone.
• W przypadku podejrzenia klinicznego należy wykonać badanie rentgenowskie stopy w trzech płaszczyznach pod obciążeniem.
  • Jeżeli wynik jest w normie albo przy podejrzeniu ropnia: rezonans magnetyczny (RM).

Diagnostyka różnicowa

• Zakażenie tkanek miękkich, ropowica.
• Uraz.
• Krwiak.
• Zakrzepica żył głębokich (ZŻG).
  • Stopie Charcota czasami towarzyszy obrzęk limfatyczny aż do poziomu kolana.
• Zapalenie kości i szpiku (osteomyelitis). 
• Zapalenie stawów:
  • dna moczanowa
  • reumatoidalne zapalenie stawów
  • łuszczycowe zapalenie stawów
  • septyczne zapalenie stawów
  • reaktywne zapalenie stawów.
• Złamanie z innej przyczyny.

Wywiad lekarski

• Pacjent z neuropatią (cukrzycową).

Ostra stopa Charcota

• Zazwyczaj (pod)ostry obrzęk i wzmożone ucieplenie stopy.
  • Skutek złamania przeciążeniowego (stress fracture) szkieletu stopy.
• Ból może być obecny, ale jest rzadki ze względu na neuropatię.
• Mogą występować nieswoiste objawy, takie jak niepokój, mrowienie i uczucie niestabilności.
• Nie można ustalić, czy doszło do poważnego urazu.
  • Objawy mogą pojawić się w związku z aktywnością, która dodatkowo obciąża stopę, np. wyjątkowo długie spacery. 
• Często występuje po długotrwałym unieruchomieniu i związanym z tym osłabieniu szkieletu stopy, np. po interwencji chirurgicznej w obrębie stopy.

Przewlekła stopa Charcota

• Postępujące (mikro)złamania szkieletu stopy, w konsekwencji uszkodzenie architektury stopy z deformacjami, nieprawidłowym obciążeniem, a ostatecznie z owrzodzeniami uciskowymi na skórze.
  • Zazwyczaj płaskostopie i ostatecznie charakterystyczna stopa suszkowata, stopa typu rocker–bottom.
• Owrzodzenia uciskowe oraz zakażenia skóry i kości (zapalenie kości i szpiku – osteomyelitis) mogą sprawić, że wymagana jest amputacja.
  • Zobacz artykuł cukrzycowe owrzodzenia stóp.

Badanie fizykalne

• Należy ocenić:⁸
  • biomechanikę stopy (kształt, deformację, ruchomość w stawach)
  • skórę (ciągłość, obrzęk, kolor, zgrubienia, modzele, otarcia, zadrapania)
  • stan neurologiczny (badanie czucia wibracji, ucisku, bólu, temperatury, odruch ze ścięgna Achillesa)
  • stan naczyń (badanie tętna na tętnicy grzbietowej stopy, piszczelowej tylnej, podkolanowej i udowej)
  • obuwie pacjenta. 
• W ostrym stadium istnieje uderzający kontrast między znacznie obrzękniętą, zaczerwienioną i ucieploną stopą (obraz zapalny), a względnym brakiem objawów odczuwanych przez pacjenta.
• U wszystkich pacjentów występuje neuropatia.
  

  Monofilament
• Rozpoznanie z użyciem monofilamentu Semmesa–Weinsteina (o ucisku 10 g), ewentualnie uzupełnione badaniem odczuwania wibracji. Włókno należy przykładać pionowo do skóry i przytrzymać przez blisko 2 sekundy, przyciskając do powierzchni skóry. Należy dociskać tak mocno, aby włókno się wygięło. Pacjent nie powinien widzieć, kiedy i gdzie jest ono przykładane. Unikać obszaru z twardą skórą.
  

  Stopa Charcota (Źródło: Wikimedia commons)
• Deformacje stóp i zmiany skórne:
• charakteryzują się zapadnięciem łuku stopy, w najgorszym przypadku z wytworzeniem wypukłości podeszwowej (stopa kołyskowa lub deformacja suszkowa)
• tworzenie modzeli na kości w połączeniu z neuropatią prowadzi do powstawania owrzodzeń uciskowych.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Wysokie wartości HbA1c jako wskaźnik cukrzycy, która przez dłuższy czas nie była odpowiednio kontrolowana. Źle kontrolowana cukrzyca podwyższa ryzyko neuropatii.

Diagnostyka specjalistyczna

• RTG:
  • Badanie rentgenowskie stopy w 3 płaszczyznach z obciążeniem.
  • W pierwszych tygodniach wyniki są często prawidłowe
    • ostrej stopy Charcota nie można wykluczyć na podstawie badania RTG.
  • Można obserwować poszerzenie przestrzeni międzystawowych, cechy resorpcji kości, osteolizę, osteopenię, podwichnięcia w stawach stopy, nadżerki kostne, fragmentację i przemieszczenie kości, fuzję dużych fragmentów kostnych, sklerotyzację.⁶
• RM:
  • Wskazane w przypadku klinicznego podejrzenia, gdy wynik badania RTG jest w normie.⁹
  • Przedstawia typowy obraz kości, jak w złamaniu przeciążeniowym.
• Scyntygrafia kości:
  • W razie potrzeby w ramach diagnostyki różnicowej przy podejrzeniu zapalenia kości i szpiku (ostremyelitis).

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Natychmiastowe skierowanie na badanie radiologiczne w przypadku podejrzenia choroby.¹⁰
• W przypadku potwierdzenia rozpoznania pacjentów ze stopą Charcota należy kierować do poradni specjalistycznej ze względu na złożoność diagnostyki i leczenia.
• Według Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego efektywne leczenie zespołu stopy cukrzycowej możliwe jest jedynie w wielodyscyplinarnej poradni.¹

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Leczenie

Cele leczenia

• Najważniejszy środek terapeutyczny to unieruchomienie i odciążenie stopy w celu uniknięcia dalszych urazów układu kostno–stawowego.
•  Kluczową rolę odgrywa wczesne rozpoznanie.
• Rozpoznanie w odpowiednim czasie i odciążenie dają szansę na pełne wyzdrowienie.

Ogólne informacje o leczeniu

• Przy podejrzeniu stawu Charcota należy natychmiast unieruchomić stopę. Szybkie unieruchomienie stopy zapobiega jej deformacji oraz utracie funkcji podporowych.⁶
• W razie podejrzenia klinicznego należy jak najszybciej odciążyć stopę opatrunkiem gipsem lub butem pneumatycznym (np. Aircast – z komorami powietrznymi).
• Stopę należy odciążać, nawet jeśli wynik badania RTG jest ujemny, aż do momentu wykluczenia stopy Charcota w badaniu RM.

Leczenie zachowawcze

Odciążenie

• Repozycja ewentualnych złamań lub podwichnięć.
• Odpoczynek w łóżku, wózek inwalidzki, kule, gips przez co najmniej 12 tygodni.¹¹
  • Czasami konieczne jest leczenie trwające 4–8 miesięcy, sporadycznie do 2 lat.
  • Czas unieruchomienia zależy od tempa stabilizacji zmian i ustępowania stanu ostrego.⁶
• Wykonanie specjalnego gipsowego opatrunku odciążającego podudzia w konstrukcji warstwowej (Total Contact Cast) lub specjalnej szyny Aircast.
  • W przypadku opatrunku gipsowego należy prowadzić regularne kontrole (co 1–2 tygodnie, w razie dolegliwości natychmiast) pod kątem optymalnego dopasowania i urazów uciskowych.
• Można zachować aktywność fizyczną bez obciążania stopy, jeżdżąc na rowerze ergometrycznym.
  • W ten sposób można częściowo zapobiec zmniejszeniu gęstości kości spowodowanym unieruchomieniem.¹²
• Stopniowe, ponowne obciążanie powinno nastąpić dopiero po normalizacji objawów klinicznych i potwierdzeniu stabilizacji kostnej.
• Podczas leczenia jednej stopy należy unikać przeciążania stopy pierwotnie niezmienionej.

Po zakończeniu unieruchomienia pierwotnego

• Stopniowe przejście na specjalnie dostosowane obuwie ortopedyczne:
  • leczenie przejściowe z zastosowaniem dynamicznej ortezy podudzia
  • następnie but wykonany na miarę, uwzględniający deformacje stopy (zlecenie w ramach NFZ wystawia lekarz specjalista, m.in. ortopeda, neurolog, diabetolog).

Farmakoterapia

• Farmakoterapia o udokumentowanej skuteczności nie jest dostępna.
• Próby leczenia następującymi środkami w większości przypadków kończyły się niepowodzeniem:⁵
  • bisfosfoniany (efekt wątpliwy, uwaga: zastosowanie off–label, pozarejestracyjne!)
  • kalcytonina
  • glikokortykosteroidy
  • inhibitory TNF–alfa.

Leczenie chirurgiczne

• Zabiegi operacyjne wykonuje się w okresie stabilizacji zmian po unieruchomieniu.⁶
  • Zbyt wczesna interwencja chirurgiczna może zakończyć się niepowodzeniem (np. nieuzyskaniem stabilizacji zmian kostnych, nawrotem deformacji, zakażeniem czy – w dalszej przyszłości – deformacją stopy powodującą owrzodzenie).
• Wskazania do leczenia chirurgicznego:
  • (pod)ostre zwichnięcia lub złamania ze zwichnięciem: otwarta repozycja i stabilizacja wewnętrzna oraz opatrunek gipsowy lub zespolenie zewnętrzne
  • możliwe lub jawne owrzodzenie z powodu ucisku kości od wewnątrz: usunięcie egzostozy lub artrodeza korekcyjna
  • utrzymująca się niestabilność: artrodeza
  • ciężka deformacja górnego stawu skokowego z niestabilnością: artrodeza.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Dzięki wczesnej diagnozie i odpowiedniemu odciążeniu możliwy jest pełen powrót do zdrowia.
• Współwystępujące zaburzenia krążenia opóźniają gojenie.
• Nawroty występują u około 1/3 chorych, zwłaszcza gdy wprowadzi się zbyt wcześnie ponowne obciążenie.

Powikłania

• Deformacje stóp (zniekształcenie).
• Przewlekłe owrzodzenia spowodowane nieprawidłowym obciążeniem przy deformacjach stóp i egzostozach.
• Infekcja tkanek miękkich.
• Zapalenie kości i szpiku kostnego (osteomyelitis).
• Amputacja.

Rokowanie

• 90% przypadków stopy Charcota można leczyć zachowawczo i w warunkach ambulatoryjnych.
• Leczenie zachowawcze i/lub chirurgiczne pozwala na zachowanie kończyny w ponad 90% przypadków.
• Leczenie należy ukierunkować na potencjalnie modyfikowalne czynniki ryzyka, takie jak nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, palenie papierosów oraz podwyższony wskaźnik BMI, a celem powinna być odpowiednia kontrola metaboliczna cukrzycy.
  • W zależności od wieku i celu terapii poziom HbA1c powinien wynosić od 6,5 do 8,5%.

Dalsze postępowanie

• Pacjentów należy zaliczyć do grupy wysokiego ryzyka nawrotu powikłań w obrębie stóp i wymagają oni dokładnych badań kontrolnych stóp prowadzonych nie rzadziej niż co 3 miesiące.
  
  • Szkolenie pacjentów w zakresie samodzielnego rozpoznawania nawrotu choroby.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Stopa Charcota.

Ilustracje

Monofilament: Włókno należy przykładać pionowo do skóry i przytrzymać przez blisko 2 sekundy, przyciskając do powierzchni skóry. Należy dociskać tak mocno, aby włókno się wygięło. Pacjent nie powinien widzieć, kiedy i gdzie jest ono przykładane. Unikać obszaru z twardą skórą

Stopa Charcota, stadium 1

Stopa Charcota, lewa

Stopa Charcota (Źródło: Wikimedia commons, Charcots fot. Wikimedia commons: dzięki uprzejmości dr Muzammila Irshada; https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Diabetic_Charcot_Foot_Deformity.jpg)

Źródła

Wytyczne

• Araszkiewicz A., Bandurska-Stankiewicz E., Borys S. et al. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą 2024. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, Curr Top Diabetes, 2023, 4(3-4): 1 - 155. https://ptdiab.pl/zalecenia-ptd/zalecania-aktywni-czlonkowie-2024 (dostęp: 17.12.2024)
• Mastalerz-Migas A., Czupryniak L., Fabian W., et al. Wytyczne rozpoznawania i leczenia cukrzycy dla lekarzy rodzinnych Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, Lekarz POZ, 2022; 8(4): 229-52, termedia.pl 

Piśmiennictwo

1. Araszkiewicz A., Bandurska-Stankiewicz E., Borys S. et al. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą 2024. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, Curr Top Diabetes, 2023, 4(3-4): 1 - 155, ptdiab.pl
2. Popławska-Kita A. "Stopa cukrzycowa" w Kaszuba A., Szepietowski J., Adamski Z. (red.). Dermatologia geriatryczna T. 2. Lublin: Wydawnictwo CZELEJ, 2016, 329-43, czelej.com.pl
3. Rogers L.C., Frykberg R.G., Armstrong D.G., et al. The Charcot Foot in Diabetes, J Am Podiatr Med Assoc 2011, 101(5): 437-46, meridian.allenpress.com
4. Petrova N.L., Foster A.V., Edmonds ME. Calcaneal bone mineral density in patients with Charcot neuropathic osteoarthropathy: differences between Type 1 and Type 2 diabetes, Diabet Med 2005; 22: 756-61, PubMed
5. Jeffcoate W.J., Game F., Cavanagh P.R. The role of proinflammatory cytokines in the cause of neuropathic osteoarthropathy (acute Charcot foot) in diabetes, Lancet 2005, 366: 2058-61, PubMed
6. Koblik T. "Neuroosteoartropatia Charcota" w Moczulski D., Czupryniak L. (red.). Wielka Interna Diabetologia, Medical tribune, 2023, podyplomie.pl
7. Mastalerz-Migas A., Czupryniak L., Fabian W., et al. Wytyczne rozpoznawania i leczenia cukrzycy dla lekarzy rodzinnych Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, Lekarz POZ. 2022, 8(4): 229-52, www.termedia.pl
8. Koblik T. Wczesne wykrywanie stopy cukrzycowej, Diabetologia Praktyczna 2008, 9(1): 48-53, journals.viamedica.pl
9. Chantelau E., Richter A., Schmidt Grigoriadis P. et al. The diabetic charcot foot: MRI discloses bone stress injury as trigger mechanism of neuroarthropathy, Exp Clin Endocrinol Diabetes 2006, 114: 118-23, PubMed
10. Baglioni P., Malik M., Okosieme O.E. Acute Charcot foot, BMJ 2012, 344: e1397, BMJ (DOI)
11. Pinzur M.S., Lio T., Posner M.. Treatment of Eichenholtz stage I Charcot foot arthropathy with a weightbearing total contact cast, Foot Ankle Int 2006, 27: 324-9, PubMed
12. Hastings M.K., Sinacore D.R., Fielder F.A. et al. Bone mineral density during total contact cast immobilization for a patient with neuropathic (Charcot) arthropathy, Phys Ther 2005, 85: 249-56, PubMed
13. Jones K.B., Maiers Yelden K.A., Marsh J.L. et al. Ankle fractures in patients with diabetes mellitus, J Bone Joint Surg Br 2005, 87: 489-95, PubMed
14. Holstein P., Lohmann M., Bitsch M. et al. Achilles tendon lengthening, the panacea for plantar forefoot ulceration? Diabetes Metab Res Rev 2004, 20: 37-40, PubMed
15. Fabrin J., Larsen K., Holstein P.E. Long-term follow-up in diabetic Charcot feet with spontaneous onset, Diabetes Care 2000, 23: 796-800, PubMed
16. Larsen K., Fabrin J., Holstein P.E. Incidence and management of ulcers in diabetic Charcot feet, J Wound Care 2001, 10: 323-8, PubMed

Opracowanie

• Tomasz Tomasik (recenzent)
• Adam Windak (redaktor)
• Małgorzata Marczewska (recenzent/redaktor)
• Lino Witte (recenzent/redaktor)