Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Dziedziczna nietolerancja fruktozy (hereditary fructose intolerance - HFI) jest genetycznym zaburzeniem metabolizmu fruktozy wywołanym zmianami w genie o nazwie ALDOB.¹
• Przyczyną jest zaburzenie czynnościowe aldolazy fruktozo-1-fosforanowej, znanej również jako aldolaza B.² 
• Od dziedzicznej nietolerancji fruktozy należy odróżnić podobne obrazy kliniczne, które są często mylone w powszechnie stosowanej terminologii: 
  • fruktozuria samoistna:
    • Zazwyczaj nie powoduje żadnych objawów.
    • Niedobór fruktokinazy wątrobowej prowadzi do zwiększonego stężenia fruktozy we krwi po spożyciu fruktozy, sacharozy lub sorbitolu.
    • Dziedziczenie jest również autosomalne recesywne.³ 
  • zespół złego wchłaniania fruktozy:
    • znacznie częstsze występowanie choroby
    • Niewielkie ilości fruktozy są nadal tolerowane.
    • zaburzenie transportera GLUT-5
    • zmniejszona zdolność wchłaniania fruktozy w jelicie cienkim -> Niewchłonięta fruktoza jest osmotycznie aktywna i metabolizowana przez bakterie w okrężnicy.
    • Objawy obejmują również dolegliwości żołądkowo-jelitowe.
    • Terapia polega na zmianie diety. Zazwyczaj nie jest konieczne całkowite unikanie fruktozy.⁴

Częstość występowania

• Szacuje się, że dziedziczna nietolerancja fruktozy występuje z częstością 1–9/100 000.
  • Rzeczywista częstość występowania może być nieco wyższa, ponieważ wiele osób chorych nieświadomie unika słodyczy, które wywołują objawy choroby. 
• W jednym z badań wykazano, że współczynnik chorobowości dziedzicznej nietolerancji fruktozy wynosi 1:26 000.⁵

Etiologia i patogeneza

• Przyczyną jest zaburzona funkcja aldolazy B.⁶
• Podstawę rozwoju choroby stanowią patogenne warianty w genie ALDOB. 
• Choroba jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny. 
  • Potomstwo osób chorych zawsze dziedziczy jedną ze zmienionych kopii genu ALDOB.
    • U potomstwa osób chorych może ona się powtórzyć tylko wtedy, gdy partner/ka chorego jest również nosicielem wariantu ALDOB powodującego chorobę. 
  • W większości przypadków rodzice osób chorych są heterozygotycznymi nosicielami niedoboru ALDOB i sami nie zapadają na tę chorobę.
    • U heterozygotycznych nosicieli opisano tendencję do hiperurykemii.⁷ 
  • Zgodnie z autosomalnym, recesywnym wzorem dziedziczenia, u dzieci rodziców będących bezobjawowymi nosicielami choroby, występuje 25% prawdopodobieństwo jej wystąpienia.² 
• Aldolaza B fizjologicznie katalizuje rozkład fruktozo-1,6-bisfosforanu do fosforanu dihydroacetonu (DHAP) i gliceraldehydo-3-fosforanu, jak również rozkład fruktozo-1-fosforanu do DHAP i gliceraldehydu.⁸ 
  • Powstałe produkty przemiany materii są wykorzystywane do glikolizy lub glukoneogenezy. 
• Jeśli etap ten zostanie zakłócony, dochodzi do nagromadzenia fruktozo-1-fosforanu i fruktozo-1,6-bisfosforanu.^2,8 
• Zakłócenie glikolizy i glukoneogenezy prowadzi do hipoglikemii. 
• Fruktoza jest naturalnym cukrem, stosowanym jako słodzik w produktach spożywczych, obecnie także częściej w preparatach dla niemowląt.
• Sorbitol (metabolizowany do fruktozy) i sacharoza (składająca się jako dimer z jednej cząsteczki alfa-glukozy i jednej beta-fruktozy) znajdują się w wielu produktach spożywczych.²

Czynniki predysponujące

• Zmiany w genie ALDOB
  
  • Dziedziczenie ma charakter autosomalny recesywny.^2,9

ICD-10

• E74 Inne zaburzenia przemian węglowodanów
  • E74.1 Zaburzenia przemian fruktozy

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Wskazówki z wywiadu lekarskiego 
• Potwierdzenie w molekularnym badaniu genetycznym 
• Ewentualnie biopsja wątroby 

Diagnostyka różnicowa

• Inne schorzenia powodujące dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego i niedostateczny przyrost masy ciała u małych dzieci, np. celiakia
• Inne postaci nietolerancji fruktozy
  • zespół złego wchłaniania fruktozy (FM)
• Dyspepsja czynnościowa
• Zespół jelita drażliwego

Wywiad lekarski

• Skargi/informacje dotyczące choroby^2,6,8-9:
  • dolegliwości żołądkowo-jelitowe po spożyciu fruktozy, sorbitolu, sukralozy lub sacharozy; bóle brzucha, brak apetytu, wzdęcia, gazy, nudności, wymioty
  • dodatni wywiad rodzinny, np. chore rodzeństwo
  • początek objawów po wprowadzeniu żywności zawierającej fruktozę (np. owoce u niemowląt), często w związku z odstawieniem od piersi
  • odczyn poszczepienny: niektóre szczepionki zawierają sacharozę (np. Rotarix i Rotateq przeciwko rotawirusom, Bexsero przeciwko meningokokom, M-M-R-VAXPRO przeciwko odrze/śwince/różyczce, Pentaxim, Hexacima, itp.) 
  • U noworodków otrzymujących sacharozę jako środek przeciwbólowy mogą wystąpić objawy do hipoglikemii włącznie. 
  • niewyjaśnione, powtarzające się hipoglikemie 
• Wiele produktów spożywczych dla niemowląt na bazie soi zawiera sacharozę, która również może powodować objawy, ponieważ fruktoza powstaje w procesie rozkładu sacharozy.
• Wiele chorych dzieci odmawia spożywania słodyczy po wystąpieniu wywołanych przez nie objawów chorobowych we wczesnym okresie życia. Ważny może być wywiad żywieniowy, który ujawnia niechęć do poszczególnych pokarmów.
• Stopień, w jakim osoby chore tolerują niewielkie ilości fruktozy, zależy prawdopodobnie od resztkowej aktywności aldolazy B. 
• W niektórych przypadkach dziedziczna nietolerancja fruktozy jest rozpoznawana dopiero w wieku dorosłym.¹⁰ 

Badanie fizykalne

• Wymioty, pocenie się, dolegliwości żołądkowo-jelitowe, takie jak ból brzucha, powiększenie wątroby lub wodobrzusze, żółtaczka, krwawienia z powodu zaburzeń czynności wątroby. 
  
  • Upośledzenie glukoneogenezy i glikolizy prowadzi do ostrej hipoglikemii: w konsekwencji mogą wystąpić napady drgawek, a nawet śpiączka.
• Przewlekłe zaburzenie wzrostu 
• U dzieci, których stan pogarsza się po spożyciu fruktozy, często występuje przyspieszony oddech z powodu kwasicy.⁹

Badania uzupełniające

• U pacjentów, którzy nigdy nie byli narażeni na fruktozę, wyniki badań są prawidłowe.
• Charakterystyczne nieprawidłowości metaboliczne w badaniach laboratoryjnych²: 
  • hipoglikemia
  • kwasica mleczanowa
  • hipofosfatemia
  • hiperurykemia
  • hipermagnezemia
  • hiperalaninemia
• Badanie moczu
  
  • Zmiany w wydalaniu elektrolitów lub aminokwasów mogą wskazywać na chorobę.⁹

Diagnostyka specjalistyczna

• Diagnostyka genetyczna^2,5
  • Rozpoznanie można potwierdzić za pomocą molekularnego badania genetycznego genu ALDOB. 
• Biopsja wątroby:
  • zmniejszona aktywność aldolazy-B
  • możliwa alternatywa w przypadku prawidłowego wyniku badania genetycznego i utrzymującego się podejrzenia HFI² 
• Nie należy wykonywać doustnego testu fruktozowego (wodorowy test oddechowy), ponieważ może to wywołać poważne objawy.

Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

• W przypadku podejrzenia choroby

Leczenie

Cele leczenia

• Ustąpienie objawów poprzez eliminację fruktozy z diety

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie polega na wyeliminowaniu z diety fruktozy, sorbitolu, sukralozy i sacharozy. 
• Konieczne jest edukowanie osób chorych i ich rodziców/opiekunów, ponieważ identyfikacja wszystkich źródeł fruktozy nie jest łatwa, np. w odniesieniu do stosowania leków, suplementów diety czy syropów.^2,6 
  • Nawet żywność oznaczona jako bezcukrowa może zawierać fruktozę. 
  • Podejrzewając chorobę, należy jak naszybciej zalecić unikanie fruktozy w diecie. 
  • Nawet śladowe ilości fruktozy w diecie mogą powodować przewlekłą kwasicę i zaburzenia wzrostu.⁹
  • Odpowiednia dieta powinna być ustalona z dietetykiem klinicznym, a jej stosowanie wymaga stałego monitorowania.
  • Konsekwentne przestrzeganie terapii dietetycznej jest konieczne, aby zapobiec uszkodzeniom, zwłaszcza w okresie dzieciństwa. 
  • Ze względu na niewielkie spożycie owoców i warzyw, należy zadbać o odpowiednią suplementację witamin.² 
• W sytuacjach nagłych pomocna może być bransoletka lub karta identyfikacyjna z informacjami o chorobie.
• W celu wykluczenia możliwych powikłań, po postawieniu rozpoznania należy przeprowadzić następujące badania: 
  • okulistyczne 
  • funkcja wątroby w celu oceny jej uszkodzenia: enzymy wątrobowe, krzepliwość, albumina, bilirubina 
  • badanie nefrologiczne: ocena czynności nerek, elektrolity 
• Wielospecjalistyczne leczenie istniejących powikłań 
• Leczenie ostrych objawów (ostra hipoglikemia): leczenie objawowe na miejscu zdarzenia, a następnie w szpitalu; dożylnie glukoza, wspomagające leczenie zaburzeń czynności wątroby
• Listę dozwolonych i zabronionych cukrów można znaleźć np. na stronie Narodowego Centrum Edukacji Żywieniowej.

Leczenie farmakologiczne

• Nie istnieje żadne leczenie farmakologiczne.⁹
• Ostre pogorszenie (np. napady drgawek, śpiączka, niewydolność wątroby i nerek) jest leczone objawowo w ramach hospitalizacji (dożylne wlewy glukozy, leczenie kwasicy metabolicznej, itp.)
• Suplementacja witamin w celu zapobiegania objawom ich niedoboru (należy przyjmować bezcukrowe tabletki multiwitaminowe).^2,9

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Ważne jest wczesne rozpoznanie choroby, ponieważ pacjenci z nietolerancją fruktozy mogą prowadzić zdrowe życie, jeśli ich dieta zostanie dostosowana na wczesnym etapie choroby.
• Nieleczona choroba może prowadzić do poważnych schorzeń, zwłaszcza wątroby i nerek.
• Należy regularnie kontrolować czynność wątroby i nerek.² 

Powikłania

• Nawet niewielkie odstępstwa od ścisłej diety mogą wpływać na wzrost dziecka poprzez wywołanie przewlekłej kwasicy ogólnoustrojowej.⁹
• Późna diagnoza może powodować marskość wątroby z towarzyszącymi zaburzeniami czynnościowymi.
• Choroba może prowadzić do hipoglikemii i związanych z nią powikłań.^2,9

Rokowanie

• Nieleczona choroba może prowadzić do zgonu.²
• Opóźnione lub nieodpowiednie leczenie może prowadzić do uszkodzenia narządów, zwłaszcza wątroby i nerek.
• Zaburzenia wzrostu są powszechne w tej chorobie.
• Przy wczesnej diagnozie i właściwej diecie rokowanie jest na ogół dobre.⁹

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• Potrzeba opieki dietetyka klinicznego
• Poradnictwo genetyczne dla osób chorych oraz dla ich rodziców/opiekunów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Nietolerancja fruktozy
• Dzienniczek żywieniowy